"COMPARATIVE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY AND

PHARMACOTHERAPY FOR CHILDHOOD ANXIETY DISORDERS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-

ANALYSIS."

Wang, Z., et al. (2017)

JAMA Pediatr 171(11): 1049-1056.

Uppfräschning om nätverksmetaanalys

■ Frågan om vilken/a behandling/ar som är bäst är väsentlig för en kliniker när man ska informera om och välja behandling

■ Att jämföra «mellan tummen och pekfingret» blir godtyckligt och osäkert

■ Problemet med sådana jämförelser är flera

– Olika skattningsskalor med olika mätegenskaper används

– Olika jämförelsegrupper har använts (ex. Väntelista, medicinsk placebo, psykologisk placebo, annan potentiellt effektiv behandling)

– Olika populationer har studerats vilka kan likna eller skilja sig från den/de man själv arbetar med

– Metodologiska skillnader gör att vissa studier är mer tillförlitliga än andra (jfr. Ciprianis nätverksmeta-analys)

Vilken behandling är bäst?

NÄR VI LÄSER OLIKA METAANALYSER OCH JÄMFÖR BEHANDLINGAR UNDRAR VI

■ När det finns många olika behandlingar (t.ex. LM) för samma problem (ex. depression)

■ När det inte finns studier som direkt parvis jämföralla behandlingarna

■ VID TADS/CAMS finns direkta jämförelser mellanKBT, fluoxetin/sertraline, combo och PBO

■ Vid OCD* finns direkt jämförelse mellan KBT, sertralin, COMBO och PBO men även KBT vsklomipramin och grupp-KBT och sertralin

■ “The technique borrows strength from indirect evidence to gain certainty about all treatment comparisons and allows for estimation of comparative effects that have not been investigated head to head in randomized clinical trials.”

3

TADS team (2007) Arch.Gen.Psychiatry 64(10): 1132-1143; Walkup (2008) New England Journal of

Medicine 359(26): 2753-2766; *Ivarsson (2015) Psychiatry Research 227(1): 93–103; Mills (2013) BMJ 346: f2914.

1. Nätverksgeometri

- En matematisk modell av samtligasamband ger möjlighet att skatta

- Jämförelser som inte gjorts iverkligheten (streckad linje)

- Säkrare skattningar av direktajämförelser som gjorts

- Missvisande resultat i enskildastudier kan förstärka eller försvagajämförelser

- Ger PBO större effekt på symptom genom vissa studier?

- Även ex. Psykologisk PBO kanfaktoreras in I modellen

- Inkoherens i en modell (ex.)

DLX = PBO, FLX > PBO, DLX = FLX

- Risk för typ 1 fel

- Risk för typ 2 fel

Figur från Cipriani (2016) Lancet 388 (10047).

Mills (2013) BMJ 346: f2914.

Flödesschema över ingående studier

■ Gargantuansk uppgift

■ I titel och abstract fattas ofta uppgifter om

– åldersgrupp,

– Typ av störning

– Typ av intervention

■ Definitionen/kriterier för störningar har

förskjutits och ändrats

– DSM III och DSM IV vattendelare

– Bruk av cut-off på skalor ger data

som är svåra att jämföra med

kliniska diagnoser

Styrkan med denna meta-analys och review

■ Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) statements

■ Alla relevanta databaser söktes igenom (MedLine, Cochrane etc.)

■ DSM ångeststörningar som grupp ingick, liksom alla typer av behandling

■ Oberoende bedömare – consensus diskussion löste diskrepanser

■ Man bedömde alla studier med GRADE systemet (samma som Socialstyrelsens riktlinjearbete

■ Cochrane Collaboration Risk of Bias tool

■ Kont. Data: standardized mean differences (SMDs) baserat på Cohen d med 95%CIs.

■ Kategoriska data: relative risks (RRs) med 95% CIs.

■ Network meta-analyses based on random effects meta-regression - Network consistency evaluerades

Bristande blindning är den vanligaste källan till bias

Man tog även med äldre RCT

Da Costa (2013)

CMI för vad?

Geller (2007)

Anx i ADHD

Gittelman-Klein

(1973) – SP??

Vad är Skolfobi?

Graae (1994) svår

ångeststörning &

BZD

Nätverksmetaanalys med parvisa skillnader mellan olika interventioner LM, CBT, COMBO …..

EX 1: SSRI är effektivare än PBO

Ex 2: SSRI är lika effektivt som KBT

Ha koll på -/+, om - är kolumnen effektivast

Ha koll på CI, anger om SMD är statistiskt signifikant

(CI inkluderar inte 0)

Nätverksmetaanalys med parvisa skillnader mellan olika interventioner LM, CBT, COMBO …..

COMBO hör högre SMD än KBT

och SSRI men skillnaden är inte

statistiskt signifikant

Ha koll på -/+, om - är kolumnen effektivast

Ha koll på CI, anger om SMD är statistiskt signifikant

(CI inkluderar inte 0)

Nätverksmetaanalys med parvisa skillnader mellan olika interventioner LM, CBT, COMBO …..

COMBO är effektivare än PBO

och

TAU (N.S.)

Ha koll på -/+, om - är kolumnen effektivast

Ha koll på CI, anger om SMD är statistiskt signifikant

(CI inkluderar inte 0)

Vad betyder nätverksmetaanalysen?

■ SSRI och KBT har sannolikt jämförbara effektstorlekar när man ”faktorerat in” alla typer av ospecifika behandlingseffekter

■ Kombinationsbehandling – KBT + SSRI (=sertralin) har sannolikt något högre effektstorlek än KBT eller SRRI som monoterapi – men skillnaden kan vara samma eller betydande (icke-signifikant skillnad)

– KOMBO bör väljas baserat på prediktorer (Compton, 2014)

■ SAD: COMB > SRT = CBT = PBO (Schneider (2011 ???) SAFT bättre än CC)

■ SoP: COMB = SRT > CBT = PBO (SET-C: Beidel (2000, 2007) bättre än CC??)

■ GAD: COMB > CBT > SRT > PBO

– Högre ångestsymptom vid baseline (Global Parent Anxiety Severity Index (p< .02) och Global IE Anxiety Severity Index) (p < .01)var förenat med högre PARS poängvecka 12 oavsett behandling (COMB, CBT, SRT), dvs vid mkt hög ångestnivå kanCOMB vara att föredra framför mono-terapi

CAMS FU = CAMELS är nu publiceradRates of stable anxiety remission (defined rigorously as the absence of all DSM-IVTR

anxiety disorders across all follow-up years)

Särskilt viktigt eftersom ångestdiagnoserspontant skiftar från barndom ->tonår; SepAnx -> SocAnx,GAD, SocAnx -> GAD

Stabil remission 22%

Kroniskt ångestsjuka 30%

Återfall 48%

Beesdo ????

Utfall ochPrediktion

• Bara 20% i stabil remission

efter “state of the art”

behandling av de främsta

experterna är ett tecken på

att varken KBT, eller SSRI är

särskilt bra behandlingar

• SET-C ?

• SAFT?

• PsDyn SE ?

• Cognitive Bias training?

• Enbart CAMS non-respons

var förknippat med ökad risk

för kronisk sjukdom

Parvis prediction av FU respons grp

Remission snarare än Kronisk

CAMS respons bättre

Yngre bättre

Pojke med ångestsjd (bra)

God function trots ångestsjd (bra)

SocAnx som BL entry Dx (sämre)

Bättre fungerande familj (bättre)

Neg livshändelser ->FU (sämre)

Remission snarare än Relapse

Pojke med ångestsjd (bättre)

SocAnc som BL entry Dx (sämre)

Om Odds Ratio (OR) > 1 => större risk; OR <1 => mindre risk vara i remission group relativt kronisk/relapse grp

Vad betyder CAMELS i praktiken?

■ Vid Social Ångest behöver man vara extra uppmärksam på om behandlingen (KBT, SSRI eller COMBO) fungerar

■ Flickor med ångestsjukdom har kanske en allvarligare bakgrund till sin sjukdom än pojkar – märkligt

■ Sämre funktion är en allvarlig signal – viktigt att använda CGAS konsekvent i kliniken

• CAMS behandling RND (KBT/CC, sertralineller COMBO) spelade ingen roll förlångtidsutfallet

• Slutsats 1. val av 1:a behandling av mindre vikt

• Slutsats 2: vid non-respons till KBT ellerSSR eller COMBO behöver man göra enbedömning av vad som leder till svagtutfall: compliance, fam-ackomodation, undvikande, samsjuklighet?

Viktigt arbeta för att nå helst remission

men åtminstone respons (CGI-I bedöms

som mycket- eller väldigt mycket

förbättrad) vid 1:a behandling

Mild-måttligt ångestsyndrom

Måttligt – svårt ångestsyndrom

Svårbehandlat ångestsyndrom

vortioxetine och buspirone påverkar algoritmen marginellt*

Behandlings-algoritm:Klassiska Ångestsyndrom

KBT med exponering

Svag effekt

KBT m exp + SSRI

Svag effekt

Ba

sb

eh

an

dlin

g

Svag effekt

(KBT) + augmentera SSRI

Svag effekt

KBT + byt SSRI

GAD: byt till SNRI

SSRI + guanf.

SSRI + ANLSvag effekt

SSRI + annat*

Kolla kvaliteten på

KBT – EXP MÅ vara

prövad seriöst

Kolla kvaliteten på

KBT – EXP MÅ vara

prövad seriöst

Enl LMV & SocStyr. Behandlingsriktlinjer

Behandlings-algoritmen i praktiken*

■ KBT har god-måttlig effekt

– Tillräckligt många terapeuter ?

– Adekvat utbildade?

– Tillräcklig med antal sessioner

■ SSRI (ex. sertralin)

– Startdos 25-50 mg

– Doshöjning med 25 mg var 3-5 dag till tröskeldos nåtts (75 mg – 125 mg) och prövats i 2-3 veckor

– Vid svag eller ingen effekt doshöjning till maxdos 200 mg (+??) under 4-6 veckor eller till dess CGI-I = mycket/väldig mycket förbättrad

– Underhållsbehandling 100-150 mg tills utsättn kriterier uppfyllda

– Svag effekt – se algoritmen

Psykopedagogisk basbehandling förutsätts

ha prövats

Mätning av effekt med hjälp av validerade

skalor (SCARED, SCAS, …) och CGI-S/I

Eftersträva remission (=subkliniska eller

inga symptom)

Beakta att ångestsymptom kan skifta i sitt

nauturalförlopp (SepAnx -> SocAnx -> GAD)

* sfBUP vårdprogram ångest