Common Anorectal Disease - Prince of Songkla...
Transcript of Common Anorectal Disease - Prince of Songkla...
1
Common Anorectal Disease
���������� �� �������� ����
Anorectal pain Rectal bleeding Anal mass Pruritus ani
���������� ��� �������� ���������� � ��� ������� � ��� �!���� ��"#� $%��� � ������&$�'�� �!��� � ��($)*������ ��� �!��� � ��(�����*+���&$�'�� �!��� �),� � � ������ ��� �!��� -"+����.����!/��)������������$�� ���� ��$��$�0��� �&�.(����� �1 �),���1��1������ $�*+��� �� �!�*� &��� $�0�$�*+��$)2����� ����,��+��(� � �� ��"�1������ �),��!) �� ��#��(+��������)����(#�3 $�&�� ����4 �� �������$�� $%��� �-*#�� �,� ������,� �$�� � ��%�� �(#�"#�$!�2�� ��� �!��� !�*�� ��!���� �$*+����4 �� �&�.(����� ������ �5(�� !�*�� � .���1� -"+����.���)�!�$�&�� ����$.��&�$%*#��),$�� � ����$�*#�$�*+���&$�'�� �!��� $�&�� ��3 ) ��)� �$�*#�!��������� �!��� �),$�&����� �!����(������$�) ���� ���� ��(#���3 �����������(+��������� � �$�� ���� $�0��� �&�.(����� ���#� ��� �($(������), 35 �(+� � �$!)� �(#�(. $!��� ��� �&�.(����� �1
���������� !"�#�$%&'(" )*+,��"-./�2
������ !�*� rectum *�)3 1.�.����(+���$�*+��� � � sigmoid colon $�&+����� � sacral promontory
.&#�.���(+��&$�'�(+�� � levator ani muscle -"+��,���)��1��� �!)��$�0� anal canal ���1� rectum � ���,� ' 12-15 $-��&$���
����%�#����.����� rectum $�0� longitudinal muscle 1���( taenia �), rectum 1���( mesentery,
sacculations �����#� appendicae epiploicae rectum �( 3 lateral curves *� .������),)� � convex 1��� ��� .����) � convex 1��� �-� �
rectal mucosa � ���&$�'!� ����"#� $�(���� valves of Houston ���.����!/��(��,� ' 3 ��� ���� rectum ���$�0� 3 .��� *� upper, middle �), lower part (����(+ 1)
2
���� 1 ����������������������� ���������3
rectum � ������ �!�� �����,��� sacrum, coccyx, levator ani m., coccygeal m., medial sacral
vessels �), sacral n. plexus �� �!�� ��� rectum �����% ��&���� urinary bladder, ureter, vas deferens, seminal vesicles �),
prostate �����!/&��&���� uterus, fallopian tubes, ovaries �),.�������� posterior vaginal wall
������� ��� anal canal *�)3 1.�.����(+$�&+����� � anal verge :"� anorectal ring �( � �� ���,� ' 4 $-��&$��� -"+� anorectal ring $�0����)� ���� puborectalis muscle �),. � �: )3 1��� �� ������ ��� �!��� ��� anorectal ring ����.����� dentate line 1-1.5 $-��&$���
anal verge $�0��������,!�� � anoderm ��� perianal skin anoderm $�0� squamous epithelium �(+�($.����,. ��3 ���� � ���� � secondary skin
appendage -"+�1����� hair follicle, sebaceous gland �), sweat gland dentate line !�*� pectinate line $�0� true mucocutaneous junction ������&$�' 1-1.5 $-��&$���
$!�*� anal verge �,�, 6-12 �&))&$���$!�*� dentate line $�0� transitional zone -"+� squamous epithelium ��� anoderm $�)(+��$�0� cuboidal �), columnar epithelium ���(+.��
anal canal :��)���������� internal �), external sphincter ��� internal sphincter $�0��)� �$�*#�-"+����� � � circular smooth muscle ��� rectum $�0� involuntary muscle
external sphincter ��,������� voluntary striated muscle 3 .��� *� subcutaneous, superficial �), deep group
��&$�'�,!�� � internal �), external sphincter $�(���� intersphincteric plane $�0� fibrous tissue -"+����� � � longitudinal smooth muscle ��� rectum � �$�(���(�%*+�!�"+��� conjoined longitudinal muscle
3
columns of Morgagni ��,������� mucosa �(+!� ����"#� ��,� ' 8-14 ��� � ����$!�*� dentate line ��&$�'�� �)� ��,!�� � column of Morgagni ���),��� *� anal crypt ; ��� anal crypt ��,������� anal gland -"+��� ���%�#� submucosa �),�(����&����$�� 1��� intersphincteric plane (����(+ 2) ��� anal gland $�0�. $!���(+.3 �/���� �$�&� anorectal abscess �), fistula in ano
���� 2 ������������������������2
"��#����"��"�����$ � Anorectal pain
� � �����(+�� �!���$�0�� � ��(+����!�$�&� � ��3 /�),������ ��3 $�&�%(�&���,�3 ������������� ��� �1��2� � �������. � �:�!�� ��&�&�5���� �(+� ����� � ����� ��� �!���� �� �-����,���&�),������ �� �1�� $�*+��� ����),�� �()��4',$5 ,�(+����� �������1�4 (����(+ 3)
�� �!�����&$�'�(+�����+3 ��� dentate line �($.����,. ���� � ����."�$�2���� �����#�! �. $!������� ��������&$�'�(# ����������. � �:����3 �!��� � ����."�$�2����1��%��$��6 �������'(�(+. $!������� �����(+�� �!���$!�*������&$�' dentate line !�*���&$�'1.���� -"+�$�*+���)3 1.���.����(#1���($.����,. ���� � ����."�$�2���� ���$�0� � ����."����� ��"�!�*���� �����#��"�$�0�� �� ���� �����3 �!����(+��������� � ����."�$�2����
4
���� 3 ��������%& � anorectal pain ��"�����$ �5
���'�������� ��-����,���&.&+��� �����1��(# *� )��4',���� ���� �,�,$�) ���� � ���� � �:(+ �3 �!����(+
��� .&+��(+��,�����!��(� � ����� ��"#� $%��� �$���:� ����� �, � �1�!�*�� � <�&����� �����$= � � ��(+$�(+�������*+�� $%�� $)*������ ��� �!��� !�*� ������� ��� �!��� �� ��,�3 ���4
- )��4',���� � ���� $%�� � � �����!)��"#�� ��,���!�� � � ����$�0���� !�*����$�*#���� � � �����*#��!�*���>�� ���!����� ���$!�*������ �:� ����� �,1��.�� (tenesmus) � � �����(+.����?����� �$�)(+����)��� � �!�*�� �$ )*+��1!�7
- �,�,$�) ���� � �$�2���� $%��� � �������',:� ����� �, !�*�� � ����!)��� �:� ����� �, � � �����(+$�0�1��� � !�*���� ��(� � ��������� �!)��� �:� ����� �,$�0�%�+����!�*�$�0���� � � �����(+1��.����?����� �:� ����� �, � � �����(+���$�&��"#�$�) �) � *�6
- �3 �!����(+��� $%�������&$�'������� �!��� ��&$�'� ��� �!��� ���)"�������� �!��� !�*�����(+��,�������� - ��,���&� ��($=.����?�� ��� �!���6 !�*�� �.3 $�2� � �� ��������$��� ��� �!��� ��,���&� �.��:� ����� �,!�*�� ��%��&#��*�)������� �,��'(������� � �1����������&$!����,����,�����&$�'�����!�*��� �!��� - � � ��(+$�(+�������*+�� $%�� � �����!�*�$)*������ ��� �!��� )��4',������� �, � �:(+��� �:� ����� �, $�0���� - �� ��,�3 ��� ��������(+�(;��&�� �� ��� �+3 $%����������&�$%*#� HIV ��������� �,$�2�$�2�$)*��� �!�*��� �,$�2������#3 $!)*�� ��,���&� �1������ �5 ����.(� ���� ��,���&� �1����������&$!����,����,�����&$�'������),�� �!���
5
������(�$����� �������� ����(+��&$�'�����),���� �!����� ���&�(!�*�1�� $�*+��� �. $!����� acute anorectal
pain ����&�&�5��1��� �� � ����������������#�.���� ����� ���� $*+����! �����)5(�� ��(+� ��� �!��� � ����$.��������������$�*#�$�*+�!�*�$�0�AB����� �!��� � �!��$)*�� !�*�� ��&� � ��),$�� � ����$�*#�$�*+��(+� ��� �!��� � ������$�*#������&$�'���!�*��(+� ��� �!���4
! ���� �)� �$�*#�!������ �!���1����,%�� (patulous anal orifice) ��-����,���&$�*+��� �����$=� ��� �!��� !�*�� �.3 $�2� � �� ���������$��� ��� �!��� ���� ��(# ������ � ���2��������)� �$�*#��),$.����,. ��*+�� $�*+��� �� �$�&�� � degenerative neuromuscular process
! �� ���1��� � ��&����& ���� ������� ��� �!��������&#��*� (digital rectal examination)
���� � �������)$*+�! ����� ��1.�����),�� �!��� -"+�� ��� ������������)� �$�*#�!������ �!��� � ���$�2�� �� ����$.����$�*#�$�*+�!�*�AB����&$�'����� �!��� ��'(�(# ���!� � �.3 �/���� � )3 ; ����� �!���� ��� �!)���),�� ������ ������&$�'�(+ &��� $�0�AB���� $�*+��� �. $!�����AB� �� � �� ��� �!)��!�*��(� �)��) �1�.���� ������ � ���������&?( bimanual palpation *��%��&#��*��� ��� 2 �&#� *� �&#�%(#� ������� �!��� .����&#���C����(+�&�!����� ���� :� �(� � �$�2������ �(AB) �1�:"��(+�3 �!�����#�7
� ������$�*#�!�*���)��1.����!�*��� �!��� � ���������������1.����!�*��� �!��� -"+�$�&�� �������$�(��� �; ����!�*�� �$�&�AB����&$�'����� �!��� � �!��$)*���(+��&$�'�� �!��� !�*�� ������)��4',�&����&������� �,$%�� ���� �,��2������������ �!��� ���� �,$!)� �(���!�*�$)*���� �(�)&+�$!�2�$!�*��$�*#�� �$�0����
�����% � ���!� � �.3 �/�������)��!� ��� �(� � ���$�2�� �� ����$.��������)��!� � !�*� )3 1������)��!� ����),��2� �3 �!�.�.���� � �$�0��,$�2�����)��!� �
�����!/&� �� )3 �� �(� � �����(+� ���)��!�*�!�*��B���)����#�.���� �!�*�1�� $�*+��� �� � �����(+�� �!���� ��(. $!��� � ��� � ���($�%
��"+�"��,)"�$.���� ����'(�(+��������(� � ����� ����',�(+� ����� !�*���'(�(+.�.���� � ��� �!���� �%�&�1�� ���3 � ������ ��� �!��������&#��*� $�*+��� �$�0�� ��3 �!������������ ��"#��),1�������*���� ��������4 -"+�.���)�!�� ������&�&�5�����1��3 1������ � �� �)3 � � �),1��1�������)� ��(+����� � �� ����)� �1����� acute anal fissure, anorectal abscess �(+$!2�1��%��� �� ������� �� �; ������ �!��� thrombosed external hemorrhoid �), prolapsed strangulated internal hemorrhoid
! ���� ��&$�'�����),; ������� �!������& ��������������� �(� � �����(+�� �!��� . $!������ ����� ������(+�� �!���.������ 1.���� !�*�� �$�*#�$�*+�; ���������� �!���!�*�1.���� !�*�$�&�� � functional !�*�1���(. $!���(+���%�� -"+����$�&�����������(+�(; �,-"�$=�� !�*���'(�(+$�0� proctalgia fugax �), levator syndrome -"+�����1������ ������&�&�5��$&+�$�&����1�
� ��3 anoscopy !�*� proctoscopy ���. � �:�!�� ��&�&�5���� 1�� ��� ���3 ���� � ��,����,����),�3 !)��� ��(+�3 � ������ ��� �!��������&#��*��)���������1��$�2�� � ���1��. � �:�!�� ��&�&�5���� 1�� $�*+��� �� ��3 anoscopy � ��3 �!��������$�2����� ��"#� ��'(�(+�(� ����$.����1.�����),�� �!���!�*�� ����$.�!�*�$�0�AB��%����� �!��� ��.��$��$�*+���; ������1.�����),�� �!����� �(� �
6
���$.�������!�*��(��)!�*�1�� .��$���� �(�&�.(����� � !�*�$�*#����; ����� �!����(+. � �:�?&� �. $!������ � ����1��!�*�1��4
! ��(� ���$�2��(+�)� �$�*#� levator ani ���� ��(!�*�1���(� � � spasticity �!�.�.���� $�0� levator syndrome4
���� � ���2��������)� �$�*#�!������ �!��� ���� ��!����������&����� �!�������&#��*�������� ��'(�(+�� ������������)� �$�*#�!������ �!��� ���1���� ?&.; �*+�����&$�'����!�*�; ������� �!��� �!�.�.���� � ��(��/! � ��,����,. �!�*�$�&�� �� �����$=� ��� �!��� !�*�� �.3 $�2� � �� ���������$��� ��� �!��� ��"+����������.��� ��. � �:�� �!����� �����)� �$�*#�!������ �!���1��4
� � ��#��3 $�0������(� �$ ,$%*#� !�*�!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&$*+��!�1��� ��&�&�5�� �(+:������ anoscopy � �1��� � ��&����& $�*+��� �. $!������.����� ��&$�'�(+. � �:�����1�� !�*�$�&�
� � extrinsic disease processes �3 $�0�����1������ ������&�&�5��$&+�$�&����1�
������(����()���"��*���*4
! �� ��3 anoscopy 1��. � �:�?&� �. $!������ � ���� !�*��� ?&.; �(+1.�����),�� �!���-"+������ �� �����)3 1.��!/�.����(+����.���"#�1�$&+�$�&� ��,�3 �!�.������ flexible sigmoidoscopy
-"+�. � �:����)3 1.��!/�1��:"���&$�' descending colon !�*� splenic flexor colon ������ ���'(�3 $�0���������)3 1.��!/���#�!�� (colonoscopy) $%��� ��$�*#�����(+1.�����),�� �!���
��'(�(+���)��&$�'�� �!�� ���1.���� �(+�,��� 6-10 $-��&$���� ����� �!��� -"+�.�.���� �,$�0� solitary rectal ulcer ��,�3 �!��3 flexible sigmoidoscopy $*+���)��4',�����) !�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� � ���#��!��������$���:� ����� �,���',�(+:���)���%� � � ������)3 1.��*+�� ��)������� � ��� �!��� �),. � �:�&�&�5��; �, incomplete rectal prolapsed 1��
��'(�(+1��. � �:! . $!������ � �$�2����1�� ���3 � ����� )*+�$.(�� � �:(+.��!�*�$��-$��� ��&�$������&$�'����$%&��� � ���$5 ,�����!/&� $�*+��� �� ?&.; ������1��. � �:�3 �!�$�&�� � �������� �!���1�� ���� ��(#� ��:���#3 !�*�����$�*#������&$�'!�� ��,��� sacrum 1�� !�*������,��+�� chronic intramuscular abscess
! �� ������� �� �� ��� �!��������&#��*��),�3 � �.����)���� ��� �!����),)3 1.��!/����& � � ������&$�'� ��� �!���$�*#������#� � �$�&�� �; �,-"�$=�� !�*��(+�1������� � *�� �� �$.*+�����$.����,. � cauda equina !�*� peripheral pelvic pain pathways
�������()�� ��+��4
�� �(+�3 �!�$�&�� � ����� ��� �!���1����� Organic causes
Inflammatory conditions
Anorectal abscesses
Anal fistula
Proctitis
7
Crohn's
Ulcerative
Idiopathic
Radiation
Infectious
Pararectal inflammation
Prostatitis
Tubular ovarian abscess
Endometritis
Diverticular abscess
Pelvic appendicitis
Mechanical causes
Anal fissure
External hemorrhoidal thrombosis
Acute hemorrhoidal prolapse
Incomplete rectal prolapse (retroanal intussusception)
Descending perineum syndrome
Pelvic surgery
Pudendal neuropathy
Neoplastic causes
Benign tumors
Peripheral nerve
Muscle: anal sphincter or pelvis
Peripheral nerve muscle: anal sphincter or pelvis
Bone endometriosis: sacrum or pelvis
Malignant tumor: primary and metastatic
Rectum
Anus
Prostate
Cervix
Uterus
Ovary
Nerve: peripheral cauda equina
Bone
Pelvic muscle
8
Krukenberg tumor
Neurogenic causes
Multiple sclerosis
Peripheral neuropathy
Degenerative lumbosacral disk disease
Orthopedic causes
Coccygeal trauma
Sacropelvic fractures
Osteogenic tumors
Functional/idiopathic causes
Levator syndrome
Proctalgia fugax
Depression
Chronic idiopathic rectal pain
�������()��+�� �����,�� ������(-��"��& �+����"�����$ �.���/0��������� � � �����*#���)��$�) ���$�&�� � anorectal abscess � ��(1�� ��'(�(+$�0� perianal abscess ���
�$�*#�$�*+����!�*��������$�2���&$�'�� ����� �!��� ���',�(+ intersphincteric !�*� ischiorectal
abscess ���1���� � ����$.��� ���� ����'(�(+$�0�� ��3 �!�:� ����� �,�),��.. �,)3 � �1��8
� � ����� ��� �!)��������� �!��� *���&$�'�� ���,�������� ���1���(����!�*�� ����$.����$�*#�$�*+��!�$!2� ���$�0�)��4',$5 ,��� postanal space abscess
� � �����(+$�0�� ��"#�$�*+��(� � �1�!�*�� � ���.����?���� intersphincteric abscess9
� � �����(+$�&��"#�����(���,!�� �!�*�� �!)��� �:� ����� �,�����!/�!�*���2� �),$�0�� � �����!)�$!�*������(���(��(+��&$�'� ��� �!��� �), �����(�"#�!)��� �:� ����� �, ���$�&�� � anal fissure !�*� anal abrasion1
� � �����*#��(+$�&��"#�����(����� �),� � ��#�.����?����� �$���!�*������!��� �1����������� thrombosed external hemorrhoid �(� � ����� ���%��� 1-2 ������ � ���#� �����(�"#�1
� � ����������:� ����� �,������."�$!�*��:� �1��1��.�� ��#���(+1���(���� �, � � 1�:� ����� �,-#3 1���(���� �,���$&+� ���.����?������ inflammatory !�*� neoplastic condition ��� anorectum � � �����!)��(+ )� ����� �!�$��2� ���$�&�� � levator muscle spasm !�*� proctalgia fugax -"+����1������ ��&�&�5���&��� $�0�� � �����(+$�&�� ��� �&�.(����� ��),1������ ��� ������4 �� �&�.(����� ����1���3 $�0�
� � �����(+� �(+ rectum � �$�&�� �� ����������$.��$)*�����������$%&��� � !�*�� �����$�*#������&$�'!)�����1.���� ������������������ �(� � ��������"������&$�'�(#
� � �����(+��,�������� (coccygeal pain) ����� ��(+�(. $!��� � ����� �!��� �),������������ ��(+�(��,���&� �1����������&$!����� ligament !�*� periosteum ��� coccyx �),� � ��#� � �$�&�� �� ��(+�(� ����$.���� presacral cyst �3 �!�����(+ coccyx 1��$%�����9
9
��""/�5�
���4 � �. $!������� $%�� ��'($�0� anorectal abscess �!��� ����,� �!��� ���1�������!�� �D&%(��, ��$�����������)����(+�(;��&�� �� ��� �+3 $%����������&�$%*#� HIV �� $� !� � 1������ $ �(�3 ��� � �)��� steroid !�*�� ��;��&�� �� � �),��������(+�(��,���&1������ �5 ��.���&$�'�� �!��� ��������,���."����)�)���� �� �����( !)��� �1������ ��� ����,� �!��� "7
acute anal fissure ���4 ���� ��C�����1���!��(� � �������� �!�� $&+�� �� ! � �!������,� ���� �)1�� �*+��#3 � �� � ��%��� �!��������#3 ������'!;��& 40 ��= $-)$-(�. � ��!�� ���$� �����%������ ��)���! ���$�) 4 .��� !� ! �1��! �!�*���'($�0� chronic anal fissure �!����4 ����� ��� ����3 lateral internal sphincterotomy *�� �����)� �$�*#�!������ �!����� ������� �.��� ��)! ���$�) 3 .��� !� �(��� .�)��$�0�-#3 $(������), 1.3 1�� ���!�� �,� ����)���$&+�� ��(�������)3 1.�10
���������(�&?(���4 chronic anal fissure ����� �����,� ��),� � !) �%�&�$%�� � �)��� nitric oxide, botulinum toxin, calcium agonist, cholinergic agonist, alpha-adrenoceptor antagonist �), beta-adrenoceptor agonist $�0���� ��� �1��2� �� ������)�(+�(�������������� �)� ����4 ���1��$�0��(+�� ��� *���� .! ��+3 �),��� .�)��$�0�-#3 .����� � ��� ����3 lateral internal sphincterotomy11, 12
��'(�(+$�0� thrombosed external hemorrhoid �!��� ��� hemorrhoidectomy �������( ! ���������(� � ����� � !�*�$�0�� 1��$�&� 42-72 %�+���� $�*+��� �� ��� ���1������� � 1���� �� �� ��3 elective case �),%������$� � � ����1������( ��'(�(+$�0�1��� ��!�5(�� % $5 ,�(+�), evacuate clot 1���(+!�����������������13
� � �����(+$�&�� �$�*#����!�*�)3 1.����$.� �3 $�&�� ����4 �(+$5 ,����� ��#�� � ����4 chronic idiopathic perineal pain -"+�1����� proctalgia fugax (levator syndrome),
coccydynia, descending perineum syndrome �), chronic idiopathic anal pain ��#�� �� � �(+.3 �/ *�� ��!��3 )���� �),� ������&�&�5��$*+��*������ � � ����1��1���(. $!��� � ��� �,$�2�14
�(�&?(� � ����4 !) ��&?( $%�� � ���� � ��%��#3 ���� �������� ��!�� ) �����) � ���$� ��� ! �1���(�"#�� �5(� steroid $�� 1�����&$�'�(#6 !�*��3 direct nerve �), muscle blocks4, biofeedback ����% 1���(�(+� ����4 $!)� �(#1�� ���1���) $�*+��� �1�����. $!��� �$�&��� �(+%��$����+�$��
! ��(��,���&�������$�*#������������ ��,�3 �!�� $&+�� �� ! �!�*�� $!�2���,����� ����:� ����� �, $�*+��� �� �:� ����� �,�(+���& �3 �!�)�� � ����1��14
Rectal bleeding
� ��(+�($)*������ ��� �!���$!�*��$�0�� � �$�*������ ��( � ��&����& :"������ ���.����!/�1���%��� �,$�2� ��� �1��2� �� ��,$�0��� �(+�3 �!�$�0������ �:"����%(�&�1�� ��� ������&�&�5��$&+�$�&�����������(+�($)*������ ��� �!��� �(���:���,.� ��(+.3 �/ 2 ��,� � *� $*+��!�������� 1���%��� �,$�2� �),$*+�! . $!������ ��($)*�����
� ��(+�($)*������ ��� �!������ �$5(��)������&� '� � $�0�� �$�*���� ���!��������1������ ����4 ������������� � )
10
���(+�(#�,�)� �:"�$)*���(+���� ��� �!������$�*#���� ����&� '1��� �$�� ��#� hematochezia *�� ��($)*������ ������������� �, ����'(�(+��&� '$)*���(+���1��� � �),
��������(.�// '%(�(+���& �!�.�.���� �� $�0�$)*���(+���� �� �$�&�� ! �.���)� � ����$�0�15
outlet bleeding *� - $)*��.(���.��������,� 4%3 �, !�*����:���� �, - $)*������(+.����?����� �:� ����� �, - ������� �:� ����� �,1��$�)(+����)� - 1���(������$.(+������ �$�&� colorectal cancer �!�.�.���� $)*���(+������� ��� �!���!�*�1.����
suspicious bleeding
- � ��(+�($)*��.($��� !�*�$)*���.���������� �, !�*�$�0�$.������������ �, - � ��(+�(� �$�)(+����)����� ����:� ����� �, !�*�� ��(+�(������� ��� �!��� - �(������$.(+������ �$�&� colorectal cancer �!�.�.���� $)*��� ����� �1.����!�*�)3 1.��!/�.����(+����$!�*��"#�1�
��"+� ��$�&+����� �� ���,$�&� � ����������$)*���(+��� ����� ����.�// '%( ! ����&�( �������-(�1��� � 1������� �� � resuscitate ��� �$������� . � �:-����,���&�),������ �� ���� �),$�(��� �)3 �����#����1�� ��"6/�7"+�/(�
. � �:��,$�&���������(+��������� chronic rectal bleeding ���� 20 3 : �15
1. $)*������ � �$�� 1� 2. $)*���������� �1!� 3. )��4',���$)*���(+���$�0���� �1� ���� ����� �,!�*������ 4. .(���$)*��$�0���� �1� 5. $!2�$)*���(+1!� ����,� 4%3 �, ���:���� �, !�*������� �, 6. $)*���(+����(��&� '$�� 1� 7. � � �$�0�� ��"#�!�*�1�� 8. �(� � �������',:� ����� �,��������!�*�1�� 9. :� �(� � �������',:� ����� �,$�0�$5 ,$�) �(+�($)*�����!�*�1�� 10. �(�����*+��(+�� �!���!�*�1�� 11. :� �(�����*+��(+�� �!��� ���������)�� !�*����� �)���)��$�� 1�1�� 12. :� �(�����*+��(+�� �!��� �(� � �����(+��������!�*�1�� 13. )��4',� �:� ����� �,$�0���� �1� 14. �(�,1��(+$&+�$�)(+����)�1�!�*�1�� 15. ����$���:� ����� �,!�*�1�� ����� �1!� 16. $)*�����$5 ,$�) �(+����$���:� ����� �,!�*�1�� 17. $ ��(��/! � ��� �!���� ����!�*�1��
11
18. $ ��(��,���&$�0� polyp !�*��,$�2��(+)3 1.��),�� �!���� ����!�*�1�� 19. �(��,���& ��� ���$�0� polyp !�*��,$�2��(+)3 1.��),�� �!���!�*�1�� 20. .��; �����+�1�$�0���� �1�
!)��� ��(+�������1����� 3 : ��� ������#� 20 ��� �������. � �:���1���� $)*���(+����� �,�(. $!��� � ��,1� $�0���� outlet !�*� suspicious �),�����3 � ������&�&�5����� �1����1� (����(+ 4)
���� 4 ��������%& � rectal bleeding ��"�����$ �5
��"("�8"9� ���
������ �� �� ��� �!��� .��$������� �!���� �� � �$)*�� ����$�*#� ��)5(��(+����� �!��� � ���#��3 � ������ ��� �!��������&#��*� �), anoscopy � �)3 ���
������(����()���"��*���* ��'($�0� outlet bleeding �!��3 flexible sigmoidoscopy .����� suspicious bleeding �3
colonoscopy ���1�15
�������()��+�� �����,�� ������(-��"��& �+����"�����$ �.���/0���������1
��'(�(+$�0�$)*��.(���.�!��� ��� �!���� �!)��� �:� ����� �,��2� ���)��4',.(������� �,���& ���1���(� � ������������ ���� ��(����$�*#��*+����� ��� �!������',:� ����� �, �!� &�:"��� $)*���(+���� ��(. $!��� ��� �&�.(����� �!��� !�*�� � hypertrophied anal papilla $)*��.(���.���&� '$)2�����$�HI���&���,� 4%3 �,�(+�%��3 � �.,� ��� �!���!)��.&#�.��� �:� ����� �, ����(+)��4',���� �,�(+���& �������� � ����� ����',�),!)��� �:� ����� �, $�&�� � anal fissure !�*� anal abrasion $)*��.(��� )#3 ����� !�*���$�0�$�*#�$�(��������� �, �(�)&+�$!�2�$�� � ��������� � � tenesmus
�!� &�:"��� $�*#�����(+��&$�'�� �!����),1.���� $)*��.(���.� !�*� )#3 ����� �������� �:� ����� �,$!)� � ��(� � ����������� �(1�� !�*��(
��,���&1��������.(���4 ��&$�'�(#� �����!� &��� � �$�0�$)*���(+$�&�� �; �,)3 1.����$.�
12
������,� $)*���(+���� � prolapsed internal hemorrhoid !�*� external hemorrhoid �!����4 ���� ��3
hemorrhoidectomy ���! ����� � internal hemorrhoid �),�(��&� '1��� � � ����4 ���� ��!�� $&+�� �� ! � ��,�3 �!������,� ��#3 ����),�)1������&� '� �� !�*�� ����4 ���� �5(� sclerosing agent !�*��3 rubber band ligation ��&$�'!���&�.(����� ��(+�($)*�����
$)*���(+���� � hypertrophied anal papilla ! �1���(�"#�!)��� �1��� $&+�� �� ! � ��,�3 �!��3 excision -"+�. � �:�3 1������ �5(�� % $5 ,�(+�(+�� �!���
! �$�&�� � acute anal fissure �!����4 �����&?(��, ����, ��� � � � � �1���!��������!�*����� �,��2� �),�� ����3 lateral internal sphincterotomy ��'(�(+$�0� chronic anal fissure
! �$�0�$)*��� �$�*#������&$�'1.�����),�� �!����!����4 � �%�&����$�*#������#�� ��'($�0�)3 1.����$.��(+$�&�� �� ��&�$%*#� ���4 ���� ��!�� �D&%(��, ! �$�&�� �� �5 ��.���
��(��),��+����� 1���(�,$�2��)��$�0�-#3 �!�� �,� ��)����(+$ )*���!����� �,)*+� 1���3 ����� ����$�*+���1.�����),�� �!��� 1������ ELP.co
Anal mass
��������(+��������������(+�� �!��� ���$�� ���� $�0��� �&�.(����� � �),�( � �����)�� �,�) �$�0��� �,$�2�!�*�1�� �����(!�� �(+�!�� ��&�&�5���),�3 $�&�� ����4 �� �(+$!� ,.����1� ���'��������16
- : �$�*+���(+�3 $ ,������� $%�� �,�,$�) ��� ������ . $!���(+����� ���� � �$&+��� �������� � �$ )*+���(+$�� ����� ����� �!���������� � � ���� ; �,$)*����� � ��(�#3 !�*�!���1!) !�*��(� � � ����&$�'�����),������� �!��� - � �:(+���� �:� ����� �, � �$�)(+����)�)��4',� �:� ����� �, )��4',������� �, - ��,���&$�(+������ �����$= ���$5 ,��� ��&+����)����������$= � �����$=� ��� �!��� !�*�� �.3 $�2� � �� ��������$��� ��� �!��� �3 ������ ����� <�&����� �����$=�(+$.(+������ �$�0��� �&����� �$=.����?� �����#���,���&� �$�0��� �&����� �$=.����?��),� ����4 ����(� - �� ��,�3 ��� $%����������&�$%*#� HIV $�0����
������(�$����� ���� �����&$�'����� �!��� ������� �!���������������� �(+����. � �:����1����� �:��� ��� �!�
��������)�� ���������(+�(+�&�%&� � ��������� ��� �+3 !�*�����,� �-� ���� ��#�.���� ��!�!��$�� %&�!�� �� �%�1K.���$*+�� ����$!2��(+%��$�� ��������� �!������� � ������������������ �������� � �������) �16 - .��$��)��4',����&�!���������� �!��� �3 �!�����������), � �.����?���� anal verge � �� erythema � ��&����&���.(�&� � ��(�#3 !�*�!���1!) � ����) �),���! ����� ��&$�'��)�$ (��$%�� ��&$�' perineal body �), gluteal cleft
13
- ��)��4',������� $%�� � �������2� � ���$�2� �(��) � ��"��&��������$�*#�$�*+�����&$�'�� �$ (�� -"+�� �$�&�� �� �)��) ��������$�*#���� - ��'(�(+.�.��$�*#����%�&��� ���� ���������� �� ��,���*+���(+� ��(� ���,� �1����$�*#���� $%�� �����#3 $!)*����&$�'� !�(� ������%������� ����),��� $�0����
� ������ ��� �!��������&#��*� . � �:��� � �.����?��,!�� ������������� �!����),1.���� ����'(�(+�(� � ���������������$5 ,�(+� ��� �!��� .���)�!�� �����$�0�1�1������ � �
� �)3 � ��),�3 �!�1�������)�(+1��$(���!�*�1��:������ ��,�3 �!��3 � �����; ����� ��%�� % !�*�� .)�$*+��!�1��� ��&�&�5���(+:������
�.� anoscopy ���� � �������) $*+�����; ������� �!��� ���� �����! �),���� �),$�(��$�(+������&�.(����� ��(+���"#� � ����),�� ���� anal crypts � ��!���1!) ���$���������� ��� ��� � ������$�*#��(+�*+��������� !�*� � ��&����&���$�*+���1.�����),�� �!��� ! ������������ ����',���� �������&� ���������(�),����-#3 !)��� ��!�� % !�*�� .)� ������(����()���"��*���* ��'(�(+.�.��$�*#����%�&��� ���� $%�� squamous cell carcinoma, lymphoma, melanoma,
adenocarcinoma !�*� basal cell carcinoma !)��1���)%&#�$�*#��(+�������)�� ������$&+�$�&�$*+�����,�,����� ���1� $%��� ��3 colonoscopy �� adenocarcinoma �),� �����$��-$������ � ����� )*+�$.(�� � �:(+.��!�*�� ��3 $��-$��� ��&�$����$*+�! � ���,� ������ �(+���$�0����16
�������()��+�� �����,�� ������(-��"��& �+����"�����$ �.���/0��������� ! ������(+��(� � ���� !�*��(�#3 !�*�!���1!) �!�.�.���� �(. $!��� � �� ����$.� ��� �
�������� ��!� &�:"�$�*#���� ! �������%� �),1���(� � ���� � �������������� � ���� ��� ���� ��$�2��(+ ���$�0� ���1� � ��(1�� !�*�� � ��#�$!2�!���
1!)���� � � anal crypt ���',�3 anoscopy �!� &��� $�0�AB ���� �������1��$�� .����!/����$�0���(+ perianal !�*� ischiorectal space16
� ��������&$�'�� ����� �!��� ���1���(� � ���� �),�(��,���&$�0��� �&�.(����� �� ���� �!� &��� $�0� skin tag
! �1���������.; �,���& ���������*+��(+�� �!���$�*+�$���:� ����� �, � ��������� � �:� ����� �,.(���& ����($)*��.(���.�!��� �!)������ �,!�*�$ )*������ �,���� �������� ��)��$�� 1����� �!���$��!)��.&#�.��� �$���:� ����� �, !�*������%��*�����)�� �!� &�:"��� �&�.(����� �; ��� � ������ ��� �!��������&#��*�1��1������ �����&�.(����� �1��� �� �������� anoscopy
� ������������ ����� �!���!�*��(��,���&$�0��� �&�.(����� �; ������������ � ���#��(� � ��������(+������),�����������,���!�� �),� � ����.����?���� � ����������� ���� ����(� � �� ��(+.��������(+ 3 �), 4 �����(+����(.( )#3 �!� &�:"� thrombosed external hemorrhoid -"+�$�0� perianal hematoma17 �����(+ anoderm ���� �.���"#�1�1����:"��,��� dentate line � � ��#��&�!�����&$�'$!�*�����$)*��$�&�� �$�� � �� �� ������ .���)�!�$�&�� �����),�,� ��������$)*�� �),�($)*��1!)���� 16
14
� �������(+�� �!����������� � �����(+�� �!������',:� ����� �, �),�($)*�����.���&� '$)2�����$�HI���&���,� 4%3 �,�(+�%��3 � �.,� ��� �!��� !�*��(��,���&$�0��� ��)5(�� ��(+����� �!�������$�&� �!� &��� �����(+�����(+���� �!�����#�$�0� sentinel pie ! �$�0������(+. � �:$ )*+���(+$�� ���1�� � �$�0� hypertrophied anal papilla �(+�(�� ��!/�-"+�$�&�� �� ������ anal papillae �(+�,��� dentate line16
� ������)��4',$�0����� ��,� �������� �!��� !�*�$�0������!/� )� ������,!)+3 $�0���������� �!��� ���1���(� � ���� ���� � ��������� �!��� ��&$�'��������1��.,� � �(�#3 $!)*�� �),� ?&.; ����� ��3 �!��($)*�����1�����',���� � ������)��4',$�(�����1���(+.����*+���������,$= $%��� � %��� )�� �� % �& !�*���%���� � � ��(��,���&$�0��� �&����� �$=.����?�� ����!�*��(�)� �����$%*#� HIV $�0���� �!� &�:"�condylomata acuminata �����! �� �&����� �$=.����?�%�&��*+�� �), ������ ��������� $*+��!�� ����4 1���)�(�&+��"#�16, 18
! �$�0������(+��%� � !�*���'(�(+$�0���)$�*#����1��! � �(�)&+�$!�2� ��,�3 �!�!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� $�*+��� �� �$�0� squamous cell carcinoma, lymphoma, melanoma, adenocarcinoma
!�*� basal cell carcinoma ���$5 ,! �$�0�����.($����!�.�.�� melanoma ��� �1��2� �� �1���(.(1�� ! �$ ��(��,���&$�0�AB �'L.���� ����$�0��,�,$�) � �� �),���4 1��! ��!� &�:"�
adenocarcinoma �(+$�&�� � anal gland �����(+���"#�%� )��4',!����� )� ��(���$!)�����; ��� $�*+��!/��"#�������$��$�0���)�(!���
1!) � � ��#��(� � �$�2� �(��,���&� �$�0�AB�� ����� �!���� ���� ������ �� �� ������2���&$�'���21��������� �!��� � � )3 1��$�0������2�� (tract) ��%�#�1��������&�!��� � �������2�1��(+��$�M����� �!��� �!� &�:"��� ������#�$�0� external opening ���AB �'L.��� 1�� ��� � ��.� probe �(+!������� $�*+��� ��3 �!����������� �),$�&� false tract 1��16
�����(+����������� ��� � ���$�0���$=!/&� � ��������; �,��)��!���� �����*+�� ��� �!������',$���:� ����� �, ���,�,�������)��$�� 1�$��!�*�����)��1�� ��'(�(+$�0�� �� ��*+����� ��� �!����',�*�!�*�$�&� �),�������)��1��1�� $�0�����.(�����%���&�)*+� )� �$�*+���%���� � ���� $�0���������� �!��� ������ �� �������(+$�&�� �� �����������$�*+���)3 1.�$�0����)� (concentric fold) �!� &��� $�0� rectal procidentia -"+��� �� � prolapsed internal hemorrhoid �(+$�0������ ������=�( (radiated fold)19 (����(+ 5.1 �), 5.2)
15
���� 5.1
���� 5.2
���� 5.1 �� 5.2 ��������%& � anal mass ��"�����$ �5
������,�16
���4 anal abscess ����� ��� ����,� �!��� ����'(�(+$�0� perianal !�*� superficial
ischiorectal space . � �:�,� �1���(+!������� ���! �$�0�AB�(+-��-�����,�3 �!��� ����,� �!����(+!����� ����!/�
! �$�0��� �&�.(����� �!������,�,�(+ 2 !�*� 3 �),1���(; �,����-��� . � �:�!�� ����4 ����� ��&�� ����!���&�.(����� �!�*��� ��� hemorrhoidectomy
��'(�(+$�0� acutely thrombosed external hemorrhoid �(+$�0�� ������� 48-72 %�+���� �!��� ��� hemorrhoidectomy ���! �� ���� 48-72 %�+�����!�� ���$� ��� � $&+�� �� ! �
���?���% �&����� ��� thrombosed external hemorrhoid ����$)*�����),) �! �1��� 1 .��� !� ����'(�(+�������� �����$�*+�� � ����)�����)� �!�� ����4 ����� ���, ����, ��� � � �!� 3 ��,�3 � ���+��� � ���$� ��� �),� $&+�� �� ! �$*+��C������������13
16
������%(#��� ��� ��� excision hypertrophic anal papilla *�$*+�� ��3 � �.,� ��� � )� � ����."��(+1��.� � �),� �������� �$�*#����1��1��
������.����!/� hypertrophic anal papilla . � �:���4 1�����1������� �� ��� ��� ���4 � �.,� ���&$�'����!��( �!�� $&+�� �� ! �$*+����$� � � ��������
� ����4 condylomata acuminata *�� ��3 excision �), fulguration � ����4 ����� �� � podophyllin !�*� bichloroacetic acid ���1��1���)����'($�0������!/� �),���� 1��1����+�:"�$�*+��� �����(����� ������ �!����),%��� )���������� ���������(� %*+� imiquimod $�0�� � ��&$�'�(+$�0��� $*+�$&+�� �.�� �;��& ������$5 ,�(+20 � ��3 � �%����4 $.�&����� ��3 excision $*+��!�1���)� ����4 �(+�(�"#�
��'($�0�������2�$�0���) ���3 � �!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� ���.����!/����. � �:!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� ���� �5(�� % $5 ,�(+ ���� � ��#�! ��3 1��� ������!�� % $�� � �1�.��!)��!�*���� .)� !�*�� ������3 � ����� ultrasonography ��� ����� �),$�(��$�(+����� � ���2� �3 �!��� �),�&=� ��������
��,�3 �!��3 Lay-open fistulotomy ��� ����4 AB �'L.���$*+��C���������� �����)� �$�*#�!������ �!���; ���� ����'(�(+$�0�%�&��(+-��-���!�*�$�0�-#3 1��. � �:�3 fistulotomy 1�� ��,�3 �!��3 seton procedure ���� �$�0� cutting !�*� drain �21�� ��� �1��2� �"��,)"�1��$.���� � ��3 seton procedure �3 �!�$�&�� ��)�#����� �,�(+�&����& �(���� �,$)2�1��
� ��3 endorectal advancement flap $�0��(��&?(��� ����4 fistula �(+-��-���!�*���'(�(+$�0�-#3 ����3 � ��M� internal opening ���� flap �������1.������&$�'��)�$ (�� ��� �1��2� �$�0��&?(�(+�( � ������ ������ �����(+�(��,.�� �'�.��
���4 �� rectal procidentia ���� ��� ���-"+��3 1����#�� �� ��� ���!�� ����$*+����)3 1.��!/�.����(+�*�� ���� �������� �$�2���"�1.����$�� �����,��� sacrum !�*��� ���� ��� �!��� -"+�$�0�� ��� ����(+�� ��),�)��;����� � ��� ���� �%������� $�*+��� �. � �:�3 1������ ��!�� % $�� � �1�.��!)�� !�*�� �5(�� % $5 ,�(+ $�0��(+�&���������������$5 ,��'(�(+�(� �!���������)���������� -"+�. � �:�� �����)���������� �� �%��� )��1��$%�����19
Pruritus ani
$�0� � ����."�1��.� ��&�!����(+� ���$�*����1��1�� �3 �!������������$� 8
3 �� pruritus ani 1���%� 3 �&�&�5�� ���$�0�� � �-"+��(. $!��� ��� � �=�)����� � ������� ���.����!/�����), 50-90 1���� �. $!��13, 21 .&+�.3 �/ *�� ��!� 3 �&�&�5���(+:�������),� ����4 �(+$!� ,.� �����#�� ��&�� �� ����4 �(+���$�*+�� ����������(+���4 �)��1��1���) �����(� ���,$�&�-#3 �),�!�� ����4 �(+$!� ,.����1�
�1������), 1-5 �����,% �� ���% ��1��� ���� ���!/&� 4 $�� 21 ������%���� �� 50-60 �B8 � � � ���$�0� ���1� �����&$�'�(+$�0������� ��"#�$�*+��� � � � ��� ��"#��������������$� �3 �!��&�!������$�0���) �),�&�$%*#��� � �� 1�� � ��(+���$�0���)�(# �3 �!�$�&�����$)��� � (vicious cycle) ���� � � �� �),$� -"+��&+��3 �!�� � �$�0�� ��"#�22 $�0�. $!������ �Q� ���� �1��8
17
ANAL IRRITATION
CAUSE OBVIOUS NO CAUSE FOUND
Fistula in ano PRURITUS ANI
Hemorrhoid
Treadworm
)H.�IJ�)&K &�#-(L,MN&O��/P�� ����"�/."�!,��"-./�
���'�������� ��,���&$�0�.&+�.3 �/ %������ ����. $!��� �$�&��� 21, 22
- )��4',���� � � �� $�) �(+ �� .����?������'!;��&!�*� � �%*#� � � ��.����� ���$�0� ���1� � � � ���(+��&$�'�*+������ �� � - ���������� �:� ����� �, � ����)�3 � �.,� � . � ��!)�+�� �%��� )�� � ����$.�!�*�$�0���)�(+%��� )�� � ��($=.����?�� ��� �!��� - � ��%�� $%���)���� �D&%(��, 1����� tetracycline, quinidine colchicine, mineral oil8 � � ����� �!��� - � ������,� �� ! � � ��*+�� �K��#��(+�( 1���( $K�(� � �K.� !�*�� ��.�� �K�����$%�� 1�= �(� %����$)� �#3 % $ �*+���*+�� � ) 8 � ��*+�.�� ��.. �,.($��� - ��,$;����$.*#��� � �$.(��.(���$.*#��� �� ��.���� - )��4',� �����3 )��� � ; �, � �$ �(�� ����)!�*�-"�$=�� ����������23 ��� ��� � �� � �),R �,� �$=�4R�&� - systemic disease $%���� $� !� � �� 1�� �$�*#���� �� � �$�&��#3 �(������ �� ��� $.��$)*����.������!�*��(� !�*� multiple sclerosis -"+��3 �!��3 � �.,� ���&$�'�� �!���1��� � - ��,���&� ��&�$%*#��� $%�� � ?&$.���� � !��!���1�� $�&� !&�24 ��'�� $%*#�� - ��,���&� �$�0��� � ��� �!��� $%�� �� �&�.(����� � �� ��)����� �!��� AB �'L.��� )3 1.�!���� !�*�� ��($�*#������&$�'�� �!����),1.���� �� �����&$�'�� �!����),1.���� - ��,���&!����,�3 $�*�� � �5 ����.(���4 ��&$�'����$%&��� �
������(�$����� 1������$��(��)3 1.��������� ���!����������� � �(� !�*��(#�"#������� ����� ���� !�������
���(�.�.�� �$(��� �(������ � �($ �*+���*�� ���� ��(+�3 $�0�.3 !���� �$ ,$%*#�� ����$*+�.������! $%*#� !�*�� �!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� ����� �!������������� ����,� �-� ���$�� %&�)3 ��� !�*� prone jackknife22
18
������&�!���������� �!����� �()��4',���� ���� !�*�%���%*#��(+� ���� ���&!�*�1�� ���$5 ,�� �����8 ������ ����)"�!�*�1�� �( � ��&����&����&�!�����&$�'������� �!����(+ )� � )"�����&�!�����&$�'�*+������ �� �!�*�1��24 � ����!�*����� �,�(+�&����� � ���#��3 � ������ ��� �!��������&#��*� $*+���)��4',������� �, �),.������! occult blood ���� � ���2��������)� �$�*#�!������ �!��� ���� ��(#� ������� �� ������+�1�. � �:��,$�&�$�*+��� ����4 � �.,� �����������1��22 ����$)2��*�����������$*+�! � ��&�$%*#�� !�*��� �&�!����*+��24
���� ��(# ��.��$���������,$=; �������� $�*+��� �� ��(����� ����� �&����� �$=.����?� � ������� �� �����)��4',�&�!����(+�&����&�(+$�&�� �� �$� � � Washington Hospital Center
$�0� 4 �,�, *�21
�,�,�(+ 0 �&�!������& �,�,�(+ 1 �&�!������ ���$.� �,�,�(+ 2 white lichenified skin �,�,�(+ 3 lichenified skin !�*� coarse ridger skin !�*� ulcer � �� �$� � ���#� ���3 anoscopy $*+���,$�&������ ���� �!���
������(����()���"��*���* ! �� ������� �� �1��� � ��&����& ������$&+�$�&�������1��(#
- ����$)*��! �,����#3 � )�),$�)*���� - � ��3 $��-$���.����C�)3 1.��!/� !�*��3 sigmoidoscopy $*+�! �� �( proctitis, infection !�*� inflammatory bowel disease !�*�1�� ! �.�.�� ���3 � �$ ,$%*#� !�*�����%&#�$�*#�� �� ?&�&�� - �3 manometry $*+��� compliance � ����."����.������ rectal balloon ���� ��� � ) �����(+�&����&%�+� � �����)� �$�*#�!������ �!����� ��� �3 �!�$�&����� �,$)2�1��$)2����� �),$�&�� � � ��� �� 1��21 � �� �� ���� Caplan ���� ��3 patch test �������� �,���������� 27 � ���� �3 �!�$�&�� � � ��1������), 448
- ����������(+�*+�� �K �),.�.���� � ��(. $!��� �� �K �!��3 manometry �����),!)��� ��*+�� �K ��� !)��� ��*+�� �K� resting pressure )�)�21
- ! �� � ����� �,$�HI��� �$����!�*�.�.���� � ��(���� �,$)2� �!��3 saline infusion test ����.��#3 $�)*�. ��/$�� 1�� ��� �!����)���!���������)�#�� �:� ����� �,1�� ����"���&� '�#3 $�)*�. ��/�(+�������. � �:$�2�1����1.���� ! ����&� '�#3 $�)*�. ��/�(+$�2�1��1��$(�� 600 ml. *��� $�0� early leakage !�*��( soiling $�*+��� � ����&���1�� 1300 ml.21
- ��'(�(+�&�!����&����&�!�����&�!��� �%� WoodB lamp !�*�.������%&#�$�*#�� �� ?&�&�� $*+�� ��&�&�5�� - ����$)*��� � serology . � �:�&�&�5�� syphilis �),�� �&����� �$=.����?��*+��1��22 - ����! 1��� ?&$.���� �� �� ��3 scotch tape test22
19
��"��.�8Q/�)��R"�22
CDEFGHCIDJKLMNO pruritus ani PQRSTU
Personal hygiene Poor cleansing habits resulting in chronic exposure to residual
irritating feces; conversely, overmeticulous cleansing with
excessive rubbing and soap use
Diet Consumption of large volumes of liquids: coffee (caffeinated and
decaffeinated, coffee-containing products), chocolate, citrus,
spicy foods, tea, beer, and foods high in milk content; vitamin A
and D deficiencies
Anatomic compromise Obesity, deep anal clefts, excessive hair, tight-fitting clothing
(tight clothing or clothing that impairs adequate ventilation),
fistula, fissure, skin tags, prolapsing papilla, or mucosal prolapse
Systemic disease Jaundice, diabetes mellitus, chronic renal failure, iron deficiency,
thyrotoxicosis, myxedema, Hodgkin's lymphoma, polycythemia
vera
Gynecologic conditions Pruritus vulvae, vaginal discharge (endocervicitis, vaginitis)
Neoplasms Bowen's disease, extramammary Paget's disease,
squamous cell carcinoma, cloacogenic carcinoma,
rectal or polypoid lesions
Diarrheal states Irritable bowel syndrome, Crohn's disease,
chronic ulcerative colitis
Radiation Postirradiation changes
Psychogenic drugs Anxiety, neuroses, psychoses
Quinidine; colchicine; antibiotics (tetracycline); IV
hydrocortisone phosphate; ointments or creams
that contain "caine" drugs; and nonprescription
medications for personal hygiene such as per-
fumed soaps and ointments that may contain
20
alcohol, witch hazel, or other astringents
Dermatologic conditions Psoriasis, seborrheic dermatitis, atropic dermatitis. lichen
simplex, and lichen sclerosis;
Infections viruses[herpes simplex, cytomegalovirus, papilfomavirus;
bacteria[Staphyto coccus aureus, erythrasma, mixed infections;
fungi[derma tophytosis, candidiasis; parasites[pinworms,
scabies, pediculosis; spirochetes[syphilis
Idiopathic
8Ds ,MNTU'T.��"��.�8Q/� pruritus ani8
Diseases of the anorectum
Diabetes and dyscrasias
Diseases of gynecologic origin
Diarrheal states
Drugs
Diet and deficiency of vitamins
Dermatoses
Disposition of patient
������,� ! �$�&�� ��� � ��� �!��� -"+��1������), 258 $%���� �&�.(����� � �� ��)����� �!��� AB
�'L.��� !�*�$�*#�����(+�� �!���!�*�1.�����!��3 $�&�� ����4 � ��� ��#�� ��'(�(+ skin tag �� ��!/� �3 � �.,� �������� �!���� � �!�&� �' �� ��� excision ��� �1��2
� �� �� �="�4 ��� Jensen $��(��$�(��� � � ������������; �!)��� � excision skin tag ��� � � � ��! �����), 67 .������)���1��1������ ��� ���� � � ��! �����), 55 -"+�1���( � ������ ���� ��(���.3 �/� �.:&�&25
���4 � ?&$.���� � ����!������,� � mebendazole 100 �&))&���� ��#�$�(������ ���),�#3 !��� ���!�� ������ ����� � �),�3 � �.,� ��� �21
��� �1��2� ��������.����!/�1��. � �:! . $!���(+�����&�1�� (idiopathic pruritus ani) -"+���������)����(#�����(� ����4 �(+$�0��������(+%��$�� .�� � � ���+����� 1���%��� �,$�2� �),����� =�� � ������*���� ����4 � ��������$�0���� ��(
������:���,.� ����� ����4 *� � ��3 �!��&�!�����&$�'������� �!����!�� .,� � �( � �$�0��������� -"+��3 1������ ��!�����������4 � �.,� ���� �:������22
21
�����,� �� ! ��(+:������ ��� �K�����#��(+1���( $K�(� % � � ) %����$)� $�(��� ��)��S�)� �,$�*�$�= 2 .��� !� :� ! � �� �!��)��� �����,� ��!��1�� ���:� �(� � � ���)��$�0�-#3 ������ ���$5 ,� �K$�*+��� ���� � � � ��.����?������&� '� �K�(+�����,� �
�(+.3 �/ *������,����,���1���!��(� ���,����,����(+��&$�'�� �!��� ��� ��(+$�0�� ���!������,� �� ) � � �����)!�*� antihistamine $%�� diphenhydramine
hydrochloride (Benedryl) 25 mg. 4-6 ��#�/��� !�*� chlorpheniramine maleated 4 mg. �������24
� ��%�. �),) � silver nitrate � ������� �!��� -"+��)��;���),%���)�� � � ��1�� ����(���$.(� *�.(����&�� �$.*#��� �),�&#��*�24
�(� �� ��(+�)� �:"�� �5(�� % $5 ,�(+$*+�)�� � � �� � ��%� � �$�2� !�*�� �5(� methylene
blue $�� ��%�#�����&�!����3 ) �$.����,. ���� � ����."���&$�'������� �!��� ��� �1��2� �� �$�&�� �$�� � �����&�!��� �),�������������1���� ��)���� ����4 ���,�,� �26
! ���������!� � ������*���� ����4 �( ������4 1��! � ����"�4 ���������1� &� ���0������-�����1��2��.�������,� pruritus ani22
1. ���:���,.� ���� ����4 *�� ��3 �!���&$�'�� �!���.,� � �!�� �),�(; �,$�0��������� 2. �,!�� �� �� ��#3 �!�)� ��3 � �.,� ���&$�'�� �!��������#3 ��� �%�.����(+��&$�'������� �
!��� $�*+��� �.����(<�?&W$�0��� � �3 �!�$�&�� ��, �$ *�� � ���#�-���!��!�������� ��!������� !�*�$�� �����(+$�� ���!��!��27 ��� �!�$�&����:)��
3. !)��� �:� ����� �,��� ��#� ��������� 1���3 � �.,� ���&$�'�� �!���1��.,� � 1���(���� �,!)�$!)*� !�*�%*#��5, &.�������� ��%��� �(+1���(.����.������)��S�)�-�� �),1���&#�$=4�� �!��&��� �!�������$�0�$�) � � !)(�$)(+��� ��%���,� 4%3 �,$�*+��� ��3 �!�$�&�� ��, �$ *���(+�&�!��� :� 1���3 � �.,� ���� ��(�)������(���� �,$)2����� �!�.��� ��� �!��� �����#3 ���� 120 �&))&)&�� ����)��� ����
4. �����$%� �),����$�� ��� �!��%�.3 )($)2���M��(+ anal crease ���.3 )( ���(�� �$)2���(+1���3 �!����."��3 / � ������C�$�2�!�*���C��� �����.3 )( ! ����,!�� ����)3 .(%*#��5, ��,�3 �!�$�)(+�������!��
5. �%���������#3 ����$�0�$�) 20 � �( %���)�� � � ��1�� ��� �.�.���!�*��#3 � �*+��)�1����#3 �),��+����� !)���%���� 1��$%2������ �!������!��
6. � � ��!����� �,$�0������!/��),�&+�����$.�� $*+��(+�,1��:� ����� �,�� ��� �!���1��.,��� ���1���( mechanical !�*� chemical trauma -"+��3 1����� - �!��&�� $&+�� �� ! � - �&�� � ��(+�(� �� � �),�*+��#3 !�*��#3 �)1�����), 8-10 ���� - !)(�$)(+��� ! ��(+�3 �!�:� ����� �,$!)� !�*�$�&���� $%�� � � ) � ! ��.$�2� � �K��#��(+�(�),1���( $K�(� $�(��� :�+� �� ��� �+� �� �),� ! ��(+�3 �!�$�&��> -
7. :� $� ������',!)�� ��,�3 �!��.�:���*��� AC � 8. �(��� .�)��$�0�-#3 1������ 9. $�*+��(� � ��&����&1�� �$�&� ������� $*+����� ����4 �(+:������$!� ,.����1�
22
10. ! �1���3 � �.,� ��� �!������ �:���&?( �),�3 �!��� �!����!����� ��(�)�� ����(� � � ��� �� hydrocortisone cream ; ����� ����)�������
��������*������,� ��%�������(+�(� � � ��� ������&�� �� � � 2 ��#�/.��� !� :� �(� � ��(�"#��!��&�� �
� � ���� 3-4 .��� !� �(+.3 �/ *���� !������������� ���$5 ,��������(+� steroid cream $�*+��� �� �� ���,�,� ��3 �!�$�&� skin atrophy �),�&�$%*#�$�0� secondary pruritis !�*� burn 1��21
23
Evaluation of the Normal IBD, anal canal/ pelvic tumors, deep perianal abscess,functional/ idiopathic causes, levator syndrome
complaint of Inspection
anorectal pain Abnormal Anal margin tumors, descending perineum syndrome, thrombosed external hemorrhoid, acute hemorrhagic prolapse,
perianal abscess, anal fissure, anal fistula
Anal ultrasound
Normal Perianal abscess, degenerative neurologic disease, functional/ idiopathic causes, levator syndrome Treatment
Anoscopy
Abnormal Fissures, tumors anal canal, inflammatory processes of the anorectum, prolapsing internal hemorrhoids
Directed Anorectol Endoscopy
history examination Normal Hemorrhoids, fissure, fistula, extraintestinal pelvic tumors or abscesses, functional idiopathic cause, degenerative
Proctoscopy neurologic diseases
Abnormal Inflammatory conditions of the rectum, incomplete rectal prolapse, tumor distal rectum
Normal Anal canal tumors, IBD, functional/ idiopathic causes, degenerative neurologic disease
External
Abnormal Ischiorectal abscess, fissure, anal margin tumors, thrombosed external hemorrhoid
Palpation Depression
Normal
Internal
Abnormal Pelvic abscess, prostatitis, pelvic inflammatory disease, intersphincter abscess, deep posterior anal abscess,
tumors anal canal/ distal rectum, tumors (extracolonic) pelvis, IBD, degenerative neurologic disease, levator
syndrome, incomplete rectal prolapse
IBD= inflammatory bowel disease
1���*� �����#�.���������()��1��2�� anorectal pain4
24
Lateral internal Outlet bleeding Suspicious bleeding
sphincterotomy
Anal fissure Anoscopy flexible sigmoidoscopy Anoscopy
Ulcerated external Cause found Cause not found Rigid proctoscopy
hemorrhoid Colonoscopy
Internal Treat
hemorrhoid
Prolapse Bleeding stops Bleeding continues
Proctitis Follow up
Neoplasm Inflammatory Diverticular Neoplasia Rectal Benign
bowel disease disease prolapse anorectal
disease
CrohnBs colitis Ulcerative colitis Benign Malignant
Treat appropriately
1���*� �����#�.���������()��1��2�� chronic rectal bleeding15
Chronic rectal bleeding
25
Anal mass
Abscess Incision and drainage
Pain
Exam under Thrombosed Excision
anesthesia external
hemorrhoid Conservative
History Inspection Palpation
Condyloma Excision
Fulgeration
No pain Neoplasm Biopsy
Anoscopy Hypertrophied Excision
anal papilla
Conservative
Fistula Fistulotomy
Seton
Advancement flap
1���*� �����#�.���������()�� �����,�1��2�� anal mass16
Diagnosis Evaluation Treatmant
26
Diabetes
Renal failure
Jaundice
Lymphoma
Myeloproliferative disorders
Culture/ O&P exam
Anoscopy Sigmoidoscopy Biopsy
Serology
Scrapings/ exam by magnification
Scotch-tape test
WoodBs lamp exam
IBD Coffee Deep gluteal cleft Bowens Treatment
Obesity PagetBs
Hirsutism
Topical and Chemical exposure Cloacogenic
oral medications Irritant soaps Squamous Fistula
Mechanical cleansing Fissure
Viral Bacterial Parasitic Fungal Psoriasis Hemorrhoids
Seborrheic dermatitis Sphincter incompetence
IBD= inflammatory bowel disease
O&P= Ova & parasites
1���*� �����#�.���������()��1��2�� pruritus ani22
Pruritus ani History, physical exam Diagnostic evaluations Systemic diseases
Diagnosis-
specific test
Anorectal/ vaginal
infecction
Diarrheal
states
Diet and
drugs
Anatomic
predisposition
Dermatoses Anorectal
neoplasm
Anorectal
diseases
Other: radiation or
psychogenic
Idiopathic
27
References 1. Roberts P. Patient evaluation. In: Beck DE, Wexner SD, editors. Fundamentals of Anorectal
Surgery. 2 nd ed. Bath: W B Saunders Company Ltd., 1998; 25-36.
2. Nivatvongs S, Gordon PH. Surgical anatomy. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and
Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical
publishing, Inc. 1999; 3-39.
3. Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE. Colon, rectum, and anus. In: Schwartz
SI, editor. Principles of Surgery. 7 th ed. USA: McGraw-Hill companies, 1999; 1265-1394.
4. Oliver GC. Anorectal pain. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision Making in
Colorectal Surgery. New York: Igaku-Shoin Ltd., 1995; 33-37.
5. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. The symptom of large bowel disease.
Colorectal Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 51-55.
6. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Anorectal pain of uncertain origin.
Colorectal Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 85-86.
7. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Anorectal suppuration I: abscess.
Colorectal Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 132-141.
8. Hicks TC, Stamos MJ. Pruritus ani: diagnosis and treatment. In: Beck DE, Wexner SD, editors.
Fundamentals of Anorectal Surgery. 2 nd ed. Bath: W B Saunders Company Ltd., 1998; 25-36.
9. Nivatvongs S. Diagnosis. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and Practice of Surgery
for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical publishing, Inc., 1999; 87-
131.
10. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Anal fissure. Colorectal
Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 171-177.
11. Metcalf AM. Anal fissure. In: Beart RW, editor. Surg Clin North Am 2002; 82(6): 1291-1297.
12. Boulos PB, Pitt James. Can anal fissure be treated without surgery? In: Boulos PB, Wexner SD,
editors. Current Challenges in Colorecal Surgery. China: W B Saunders Company Ltd., 2000; 46-
64.
13. Metcalf A. Anorectal disorders. Postgrad Med 1995; 98(5): 81-94.
14. Keighley MRB, Williams NS, editors. Chronic idiopathic perineal pain. In: Surgery of the Anus,
Rectum and Colon. 2 nd ed. China: W B Saunders Company Ltd., 1997; 878-884.
15. Church JM. Chronic rectal bleeding. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision
Making in Colorectal Surgery. New York: IGAKU-SHOIN Ltd., 1995; 71-74.
16. Nogueras JJ. Anal mass. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision Making in
Colorectal Surgery. New York: IGAKU-SHOIN Ltd., 1995; 43-47.
17. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Hemorrhoids. Colorectal
Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 178-202.
28
18. Gordon PH. Condyloma acuminatum. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and
Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical
publishing, Inc., 1999; 323-339.
19. Gordon PH. Rectal procidentia. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and Practice of
Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical publishing, Inc.,
1999; 503-540.
20. Vukasin P. Anal condyloma and HIV-associated anal disease. In: Beart RW, editor. Surg Clin
North Am 2002; 82(6): 1199-1211.
21. Smith LE. Perianal dermatologic disease. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and
Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical
publishing, Inc., 1999; 303-321.
22. Hicks TC, Opelka FG. Pruritus ani. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision Making
in Colorectal Surgery. New York: IGAKU-SHOIN Ltd., 1995; 49-54.
23. Dasan S, Neil SM, Donaldson DR, Scott HJ. Treatment of persistent pruritus ani in a combined
colorectal and dermatological clinic. Br J Surg 1999; 86: 1337-1340.
24. Keighley MRB, Williams NS, editors. Pruritus ani. In: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 2 nd
ed. China: W B Saunders Company Ltd., 1997; 580-591.
25. Jensen SL. A randomised trial of simple excision of non-specific hypertrophied anal papillae
versus expectant management in patients with chronic pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl 1988;
70: 348-349.
26. Farouk R, Lee PWR. Intradermal methylene blue injection for the treatment of intractable
idiopathic pruritus ani. Br J Surg 1997; 84: 670.
27. Shocket E. Anal cleansing vs. irritation. Dis Colon Rectum 2000; 43(8): 1176-1177.