ColorenlasArtes2015 Inscripción Co-Autor.doc
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1 JORNADA NACIONAL DEL COLOR EN LAS ARTES 2015 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA CO-AUTOR 1. DATOS PERSONALES APELLIDO NOMBRE Indicar con una cruz Lic. Prof. Dr. Sr. Sra. Srta. Otro Título profesional Profesión, actividad, oficio o carrera Institución/ Empresa Dirección Ciudad de procedencia Provincia Código Postal País Teléfono Celular E-MAIL 2. PONENCIA ORAL O PÓSTER Título de la ponencia o póster Autor/es 3. TIPO DE INSCRIPCIÓN DE CO-AUTOR Indicar con una cruz la opción de inscripción CO-AUTOR General $ 200.-. CO-AUTOR Socio activo GAC $ 150.- CO-AUTOR Docente ESAVM $ 150.-
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JORNADA NACIONAL DEL COLOR EN LAS ARTES 2015FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA CO-AUTOR1. DATOS PERSONALESAPELLIDO
NOMBRE
Indicar con una cruzLic.Prof.Dr.Sr.Sra.Srta.Otro
Ttulo profesional
Profesin, actividad, oficio o carrera
Institucin/Empresa
Direccin
Ciudad de procedenciaProvincia
Cdigo PostalPas
TelfonoCelular
2. PONENCIA ORAL O PSTERTtulo de la ponencia o pster
Autor/es
3. TIPO DE INSCRIPCIN DE CO-AUTORIndicar con una cruz la opcin de inscripcinCO-AUTOR General
$ 200.-.CO-AUTOR Socio activo GAC
$ 150.-CO-AUTOR Docente ESAVM$ 150.-
4. PAGO DE INSCRIPCINTIPO DE PAGOEFECTIVOTRANSFERENCIAEXTERIOR
N____________________
ESCANEADO DE COMPROBANTE
