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FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOSDr. Manuel Sánchez Sánchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

No 11.

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colloids

Fresenius Kabi España, S.A.U.Torre Mapfre - Vila OlímpicaMarina, 16-18 - 08005 BarcelonaTel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75www.fresenius-kabi.es

Depósito legal: B-2111-2008ISSN: 1888-3761

INFO

colloids1.- INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1.- Revisión histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2.- Características del paciente quemado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 El paciente quemado como traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Fisiopatología y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Mecanismos de producción de la quemadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Profundidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Extensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Criterios de gravedad o iso-gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.- MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1.- Criterios de traslado a unidades de quemados crit icos (Centros Servicios y Unidades de Referencia, CSUR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2.- Manejo inicial o prehospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.3.- Manejo hospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.1.- Tipos de fluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Cristaloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Expansores plasmáticos y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123.2.- Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4. CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

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INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

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1.- INTRODUCCIÓN

FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

Dr. Manuel Sánchez Sánchez. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Unidad de Quemados Críticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

1.1.- Revisión históricaEn los pacientes afectados por la epidemia de cólera de 1830 se observó que, al sangrarlos, su volumen intravascular era escaso lo que llevó a pensar que una infusión intravenosa de agua hervida con sal podría ser beneficiosa. Pero hasta 1880 en que Ringer creo la solución que lleva su nombre no se le dio importancia sufi-ciente. Su uso se generalizó en pocos años, si bien se vio que aunque era eficaz resultaba insu-ficiente. En la primera Guerra Mundial se utiliza-ron soluciones salinas y un coloide que era la goma de acacia. Y no fue hasta finales del siglo xx cuando se demuestra la utilidad de los coloi-des.(1)

Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881) fueron los primeros en apreciar que los pacien-tes quemados también tenían perdidas de flui-dos. Durante la primera mitad del siglo xx se propusieron diferentes protocolos de reanima-ción (Parascandolo 1901) con solución salina intravenosa y subcutánea, hasta llegar a media-dos del siglo, en que se comenzó a utilizar la formula Parkland que ha sido considerada como el gold estandard. Sin embargo esta formula solo es indicativa y su utilidad se limita a ser un punto de partida que debe ser corregido en fun-ción de los diferentes parámetros obtenidos con la monitorización.

1.2.- Características del paciente quemado

EL PACIENTE QUEMADO COMO TRAUMATIzADO

Las quemaduras son el resultado de un traumatis-mo físico o químico, que desnaturaliza las proteí-nas tisulares y destruye los tejidos.

El paciente quemado es un paciente traumatiza-do que presenta unas características especiales:

•Extensasuperficietisularareparar

•Pérdidadepiel(barrera),loqueimplicamayorriesgo de infecciones

•Pérdidas cutáneas de líquidos con proteínas,minerales y micronutrientes (síndrome de defi-ciencia agudo)

•Peoraccesovenosoymásriesgodeinfeccionespor catéter

•LargasestanciasenUCIquehacenimprescindi-ble un soporte nutricional prolongado

Cuandolasquemadurassonextensasyprofundasse consideran graves, ocasionan una larga estan-cia hospitalaria y dejan importantes secuelas físi-cas y psicológicas.

Estas secuelas, pueden clasificarse en menores, moderas y mayores (tabla 1):

•El95%sonmenores e incluyen a las que afec-tanaepidermis,amenosdel10%desuperficiecorporaldedermisoamenosdel2%desuper-ficie subdérmica.

44

•Lasmoderadasseríanlasepidérmicasextensas(>50%desuperficiecorporaltotal), lasdérmi-casentreel10yel20%ylassubdérmicasentreel2yel10%desuperficie.

•Lasmayores catalogan al paciente como que-mado crítico y son las quemaduras dérmicas que afectan a una superficie corporal mayor del20%,omayordel10%sinosencontramosante un paciente anciano o joven, o cuando aun con menor extensión asocie quemaduraprofunda, inhalación de humos, afectación facial u otras lesiones, o bien haya sido produ-cida por mecanismo eléctrico.

FISIOPATOLOGÍA y COMPLICACIONES

A nivel local la quemadura presenta una zona necrótica rodeada de una zona de estasis y esta a su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una

mala perfusión sanguínea puede hacer que la zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por eso es fundamental realizar una adecuada reani-mación en los quemados críticos.

Pero además se liberan mediadores inflamato-rios que aumentan la permeabilidad vascular (tanto en las zonas quemadas como en las que no están). Este fenómeno es máximo en lasprimeras 12-24 horas y puede provocar una importante fuga de fluidos desde el espacio intravascular al intersticial ocasionando hipo-volemia y edemas. La hipovolemia unida a la depresión miocárdica puede originar un esta-do de shock.

Otro problema frecuente es la insuficiencia respi-ratoria. Puede presentarse inicialmente por obs-trucción de vía aérea superior o por síndrome de inhalación de aire caliente.

Tabla 1. Sistema de graduación de severidad de la American Burn Association

menor moderada mayor

% superficie quemada en adultos <10% 10-20% >20%

% sup. quemada en jóvenes o ancianos <5% 5-10% >10%

% quemadura profunda <2 2-5 >5

Inhalación de humos no sospechada conocida

Descarga eléctrica por alto voltaje no lesión quemadura

Lugar y tipo de afectación -- circunferencialcara, ojos, orejas, genitales,

articulaciones

Otras patologías no enfermedades concomitantes lesiones asociadas

Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulación.

Zona de coagulación

Zona de coagulación

Zona de éstasis

Zona de éstasis preservada Zona de éstasis perdida

Zona de hiperemiaEpidermis

Dermis

Resucitación adecuada Resucitación inadecuada

5


5

La obstrucción de vía aérea superior puede ocu-rrir en:

•quemadurasfacialesprofundasocervicalescir-cunferenciales

• lesiones térmicas supraglóticasqueproduzcanedema

•ensituacionesdebajoniveldeconciencia

•el síndrome de inhalación de humo calientecondiciona la evolución, el tratamiento hídrico y el pronóstico. Debe sospecharse cuando el accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el paciente presenta quemaduras en cara, vibrisas nasales, cejas o barba, o se acompaña de tos, esputo carbonáceo y sibilancias.

Como consecuencia de la liberación de mediado-res inflamatorios puede producirse una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y un distrés respira-torio (SDRA), que junto con la sepsis de origen cutáneo o de otro origen (neumonía asociada a ventilación mecánica, bacteriemia por catéter, etc) pueden llevar a fallo multiorgánico y muerte.

También se pueden ocasionar alteraciones hema-tológicas al liberarse colágeno subendotelial que produce activación plaquetar y de la coagulación, provocando trombocitopenia inicial y trombocito-sis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboem-bolismo.

Finalmente existen alteraciones inmunológicas, renales, metabólicas y digestivas (Figura 2).

Además las quemaduras pueden ocasionar sín-dromes compartimentales. El síndrome comparti-mental es la compresión de estructuras dentro de un espacio cerrado que produce daño a nervios y músculos y compromete el flujo sanguíneo. En las quemaduras el edema y la alteración en la disten-sibilidad de los tejidos puede ocasionar síndro-mes compartimentales en miembros (donde el aumento de la presión impide el flujo sanguí-neo),entórax(dondelafaltadedistensibilidaddificulta la expansión torácica provocando pre-siones elevadas durante la ventilación mecánica), en abdomen (donde el aumento de presión puede impedir una adecuada presión de perfu-sión del riñón y de otros órganos) y también puede haber síndrome compartimental en otras zonas como la órbita, todo esto ha originado el término síndrome poli-compartimental.

Tampoco debe olvidarse que el traumatismo tér-mico puede asociarse a otros traumatismos (un 8%ennuestraestadística).

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA QUEMADURA

El mecanismo de producción de las quemaduras es variado y condiciona algunas de sus caracterís-ticas. Estos mecanismos son:

•Líquidos calientes (escaldadura): es la causa más frecuente y suele producir quemaduras dérmicas.

•Llama: segunda causa más frecuente y produce quemaduras más profundas (dérmicas y sub-dérmicas)

•Contacto con objetos sólidos calientes: su pro-fundidad depende de la temperatura del obje-to y del tiempo de contacto.

•Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis, compuestos orgánicos...): desnaturalizan las proteínas de la piel, suelen ser profundas y pro-gresan si no se elimina el agente precozmente.

•Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen puerta de entrada y salida y discurren por las zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin embargo si pasan por zonas de mayor resisten-

Figura 2. Respuesta orgánica a la quemadura

Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura

Sistema - Órgano Cambio precoz Cambio tardío

Cardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia

Pulmonar Hipoventilación Hiperventilación

Metabólico Catabolismo Anabolismo

Urinario Oliguria Diuresis

Gastrointestinal Íleo Hipermotilidad

Cutáneo Hipoperfusión Hiperemia

Inmunológico Inflamación Anergia

SNC Agitación Obnubilación

6

cia como los huesos producen gran temperatu-ra y ocasionan más trombosis e isquemia de las zonas afectadas. Si existe daño muscular libe-ran mioglobina que puede provocar insuficien-cia renal y si en su recorrido se encuentra el corazón pueden ocasionar arritmias o lesiones isquémicas.

•Flash(explosiónfugaz):suelesersuperficial.

•Radiación solar (que suele ser superficial) o química (que es más profunda).

PROFUNDIDAD

La clasificación tradicional como de 1º, 2º y 3er (y 4º) grado está siendo sustituida por un sistema que refleja la necesidad de intervención quirúrgica.

Las de primer grado son las superficiales o epi-dérmicas (Ep) que no requieren cirugía. Las de segundo grado serían las de afectación dérmica superficial (Ds) y que actualmente se denominan de afectación parcial superficial y las de tercer grado se desdoblarían en afectación dérmica pro-

Tabla 2. Tipos de quemaduras

ProfundidadCausas Aspecto Dolor

Curación (días)Clasificación actual Clasificaciones antiguas

Superficial 1er grado o epidérmicas R. ultravioleta flash SecaRojaPalidece con la presión

Sí 3-6

Espesor parcial superficial 2º grado o 2º grado dérmico-superficiales

FlashEscaldaduraLlama

Húmeda, con ampollasRojoPalidece a la presión

Sí, por temperatura o aire

7-20

Espesor parcial profundo 3er grado o2º grado dérmico-profundas

EscaldaduraAceiteLlama

Húmeda o cerosa. AmpollasColor variableNo palidece al presionar

Sí a la presión 21, con cicatriz

Espesor completo + (fascia, músculo)

3er grado o subdérmicas(4º grado)

LlamaQuímicaElectricidad

Seco e inelásticoBlanco, gris, negro.No palidece al presionar

No Imposible sin cirugía

Figura 3. Cálculodelaextensión

9%

9%

9%

1%

9%

9% 9%

9%

9% 9%

A B

1

B B

C C

1 1

132

1½

1½

1¾ 1¾

B B

C C

1¾ 1¾

2

1½

1½

132

1½

1½ 2½ 2½

2

1½

1½

9%

ÁreaEdad

0 1 5 10 15 AdultoA = ½ de la cabeza 9 ½ 8 ½ 6 ½ 5 ½ 4 ½ 3 ½B = ½ de un muslo 2 ¾ 3 ¼ 4 4 ½ 4 ½ 4 ¾C = ½ de una pierna 2 ½ 2 ½ 2 ¾ 3 3 ¼ 3 ½

Región %CabezaCuelloTronco anteriorTronco posteriorBrazo derechoBrazo izquierdoNalgasGenitalesPierna derechaPierna izquierdaTotal

Regla de los nueves de Wallace Diagrama de Lund and Browder

7


7

funda (Dp) o afectación parcial profunda y sub-dérmica (Sd) o afectación completa (incluyendo folículos y glándulas). La afectación completa puede ampliarse con un signo + si afecta a mús-culo o hueso. En todo caso la profundidad requiere tiempo para definirse por lo que ini-cialmente no se puede realizar una clasificación definitiva. (Tabla 2).

ExTENSIÓN

Para la cuantificación puede utilizarse la regla de los nueves de Wallace (figura 3).

Esta regla divide la superficie corporal en: pier-na derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%),tronco anterior (9+9%), tronco posterior(9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo(9%), cabeza (9%)y1%paragenitales.Estos porcentajes son diferentes en lactantes donde lacabezallegaarepresentarun19%desuperfi-cie corporal total, mientras que los miembros inferiores quedan en un 15%, por eso en estospacientes es más recomendable usar el diagrama deLundyBrowderqueesmásexacto.

Enquemadurasparcheadas,elcálculodeexten-sión puede hacerse sabiendo que la palma de la mano representa aproximadamente un 1% desuperficie corporal.

CRITERIOS DE GRAvEDAD O ISO-GRAvEDAD

Los factores que más influyen en la superviven-cia son la edad, la superficie quemada y el sín-drome de inhalación. Se han creado diferentes scores que tratan de medir la gravedad y que pueden orientarnos sobre la supervivencia.

La regla de Baux que suma la edad a la superficie corporal quemada es uno de los scores más utiliza-dos por su sencillez. En Europa también se ha uti-lizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie corporal quemada, y además, la profundidad, el sexo y la presencia de inhalación o traumatismoasociado.(2)

Lospacientesmayoresde65añosylosmenoresde2añostienenpeorpronósticoaigualexten-sión y profundidad. También, el mecanismo eléctrico y la presencia de síndrome de inhala-ción o de síndromes compartimentales suponen una evolución más tórpida. Y de igual forma, las enfermedades concomitantes empeoran el pro-nóstico, especialmente las cardiovasculares y hepáticas.

Tabla 3. Índice de gravedad de quemadura abreviado (ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)

Sexo:Hombre 0

Mujer 1

Edad:

0-20 1

21-40 2

41-60 3

61-80 4

>80 5

Traumatismo y/o Inhalación 1

Quemadura profunda 1

% superficie corporal quemada (SCQ):

1-10 1

11-20 2

21-30 3

31-40 4

41-50 5

51-60 6

61-70 7

71-80 8

81-90 9

91-100 10

La clasificación tradicional está siendo sustituida por un sistema que refleja la necesidad de intervención quirúrgica

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2.1.- Criterios de traslado a unidades de quemados criticos (Centros Servicios y Unidades de Referencia, CSUR)

Además de los pacientes con urgencia vital deben ingresar en una unidad de quemados críticos aquellos pacientes con quemaduras:

•Moderadasymayores(>10%SCQ)yaquenece-sitan tratamiento quirúrgico y fluidoterapia monitorizada.

•Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5%SCQ.

•Localizadas en cara, cuello, genitales, manos,articulaciones, pies y periné.

•Deorigeneléctricoyquímico.

•Asociadasasíndromedeinhalación.

•Asociadasasíndromescompartimentales.

•Enedadesextremas.

•Conpatologíapreviaolesionesasociadas.

•Asociadasaotrostraumas.

El traslado debe realizarlo personal entrenado en el medio de transporte más adecuado y con material especifico. Así mismo debe dirigirse a un centro capacitado, avisando previamente.

2.2.- Manejo inicial o prehospitalarioLas quemaduras superficiales y de poca exten-sión pueden tratarse de forma ambulatoria y solamente requieren lavado con suero estéril o solución antiséptica. Las que afectan a la dermis necesitarán un desbridamiento de las flictenas rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas intactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadia-cina argéntica) y tul graso para después vendar la zona. Además estará indicado el uso de analgési-cosylaprofilaxisantitetánica.

Las quemaduras mayores requieren:

•Detener el proceso de la quemadura retirando al paciente del lugar o del agente. En quema-duras eléctricas por alto voltaje interrumpir previamente la corriente y en bajo voltaje reti-rar al paciente usando materiales aislantes. En quemaduras por agentes químicos se lavará la zona para disminuir su concentración lo antes posible.

•Seguimiento de protocolos de reanimación y atención al paciente politraumatizado. Como en toda urgencia vital se comenzará por el ABCDE+:

A. Airway: se debe asegurar la permeabili-dad de la vía aérea

B. Breathing: la ventilación-respiración debe valorarse midiendo la frecuencia respira-toria y auscultando

C. Circulation: la situación de la circulación-hemodinámica se conocerá a partir del relleno capilar, tensión arterial y frecuen-cia cardiaca

D. Disability:ladisfuncióndelSNCseexplo-rará con la escala de Glasgow y las focali-dades neurológicas

E+: Exposure/Environement(exposición/ambien-te)

•Además: estabilización de columna, control de hemorragias, etc

Posteriormente si la situación lo permite se reali-zará una historia clínica interesándose por el mecanismo de producción, el tiempo trascurrido, la presencia de humo, las enfermedades previas y los traumatismos asociados. Se medirá la tempe-ratura y se explorará la irrigación distal de los miembros, ya que la quemadura puede provocar un síndrome compartimental que haga necesario realizar escarotomías o fasciotomías. Finalmente se cuantificará la extensión de las quemaduras y se estimará su profundidad.

2.- MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

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En todo caso, la reanimación del paciente que-mado tiene algunas características a las que pres-tar especial atención:

•Asegurar la vía aérea: sobre todo en presencia de quemaduras faciales, esputos carbonáceos, ronqueraoestridor.Oxigenoterapiae intuba-ción precoz en caso de insuficiencia respiratoria (taquipnea > 35 rpm, hipoventilación, bajonivel de conciencia, obstrucción mecánica de vía aérea o edema). Si no se procede a intubar debe realizarse una observación continua ya que al comenzar la rehidratación del paciente, puede aumentar el edema y obstruir la vía aérea.Si sospechade inhalacióndemonóxidode carbonoaportaroxigenoaaltos flujos y sisospechadeinhalacióndecianidasusarhidroxi-cobalamina muy precozmente. Si es necesario se pueden utilizar broncodilatadores, pero los corticoides no se deben usarse rutinariamente por el riesgo de infección.

•Canalizar vías venosas e iniciar fluidoterapia: En quemaduras graves es necesario tener uno o varios accesos venosos de gran calibre para ini-ciar la fluidoterapia. A ser posible no deben insertarse en la zona quemada.

•Otras medidas para el traslado: retirar ropas y objetos, solución ligeramente fría en las heridas que alivian el dolor y disminuyen el daño térmi-co sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para evitar la hipotermia y analgesia

2.3.- Manejo hospitalario•Retirada de ropas, baño con agua y jabón anti-

séptico, cobertura con pomadas antisépticas, vendaje y cuidados posturales (posición semi-sentada para disminuir el edema facial o eleva-ción de los miembros edematizados para evitar el síndrome compartimental).

•Escarofasciotomías: Son incisiones que se realizan de forma urgente en caso de quemaduras circula-res que provoquen síndrome compartimental, o dequemadurasdetóraxqueimpidenlaadecua-da expansión respiratoria o de abdomen queprovoquen hipertensión intra-abdominal.

•Reevaluar la situación respiratoria, compro-bandoquenoexisteobstruccióndevíaaéreasuperior (a veces al comenzar la fluidoterapia aumenta el edema y aparece una obstrucción quenoexistíapreviamente)oinsuficienciares-piratoria por afectación pulmonar. Utilización de broncodilatadores en los pacientes con sín-drome de inhalación.

•Analítica y pruebas complementarias:

- Analíticamente podemos encontrar hemo-concentración (por perdida de fluidos), hipo-proteinemia (por la perdida de proteínas), acidosis metabólica e hiperlactacidemia (por mala perfusión tisular), elevación de CPK (por rabdomiolísis sobre todo en quemaduras eléctricas y en síndromes compartimentales), elevación de troponina (por disfunción car-diaca), hipoxemia, hipercapnia y en síndro-mes de inhalación también puede elevarse la carboxihemoglobina.

- Ademásdelaradiologíadetórax,debereali-zarse electrocardiograma (especialmente importante en las quemaduras eléctricas) y fibrobroncoscopia (para visualizar quemadu-ras supra o infraglóticas).

- Las quemaduras eléctricas tienen característi-cas especiales y en ellas debe establecerse el punto de entrada y salida. También resulta imprescindible la monitorización electrocar-diográfica por la posibilidad de arritmias y se deben descartar traumas asociados y prestar atención al color de la orina (por la posibilidad de pigmentación debida a la mioglobinuria).

•Fluidoterapia:

- Se necesitarán abundantes cantidades de suero para reponer las perdidas, por ello el cristaloide adecuado es el Ringer lactato que evita la acidosis hiperclorémica que provocaría el suero salino en grandes cantidades. En niños debe utilizarse asociado a suero glucosado al 5%paraevitarhipoglucemia (yaqueposeenbajas reservas de glicógeno hepático).

- Aunque existen discrepancias, parece ade-cuado añadir coloides cuando haya pasado la

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3.1.- Tipos de fluidos

CRISTALOIDES

Los cristaloides isotónicos se distribuyen funda-mentalmente en el espacio extravascular por loque deberían ser usados para reponer pérdidas de orina y pérdidas insensibles. En condiciones ideales solo una cuarta parte se retendría en el espacio intravascular. Su osmolaridad es de 270-310mOsm/l.Incluyen:

•Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre no es fisiológico ya que tiene niveles supranor-malesdecloroysodio(154mEq/l).Cuandoseutilizanencantidadesimportanteselexcesodecloro desplaza a los bicarbonatos y produce acidosis hiperclorémica, que ocasiona altera-ción de la respuesta inflamatoria, coagulopatía, disfunción renal y alteración de la perfusión gástrica.(4) Aunque algunos estudios no encuen-

tran que la acidosis hipercloremica tenga efec-tos en la estancia, duración de la ventilación mecánica o complicaciones renales. (5)

•Ringer lactato: en esta solución se sustituye parte del cloruro por lactato y se añade calcio y potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, laposibilidad de acidosis hiperclorémica es menor. Además parte del sodio es reemplazado por calcio y potasio por lo que es “balanceado” y añade28mEq/ldelactatoquepasanapiruvatoy finalmente a bicarbonato. El problema es que el lactato tiene una mezcla de L-lactato y D-lactato. Este último puede tener efectos per-judiciales como un aclaramiento un 30% máslento (riesgo de encefalopatía) y el aumento de la apoptosis pulmonar por restricción de la fos-forilación. Algunos estudios han mostrado menor tendencia al sangrado si lo comparamos con el suero fisiológico, sin embargo otros estu-dios no han podido demostrarlo.(6, 7)

3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

fase de máxima alteración de la permeabili-dad, es decir, a partir de las primeras 12-24 horas.(3)

- Inicialmente no necesitan transfusión de hema-tíes por la hemoconcentración debida a la perdida de fluidos, salvo que se asocien otras lesiones traumáticas o que se realicen escaro-fasciotomías. Dado que se ha demostrado aso-ciación entre transfusión y mortalidad, no deberían transfundirse hasta niveles de hemo-globina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes con coronariopatías o de edad avanzada en que trataríamos de mantener la hemoglobina entornoa10g/dl.

•Otras medidas: analgesia (fentanilo o remifen-tanilo si está en ventilación mecánica y morfina o meperidina si está en ventilación espontá-

nea), sedación (propofol o midazolam en venti-lación mecánica) profilaxis antitetánica, profi-laxis de trombosis venosa profunda y de ulce-ras de estrés, soporte nutrometabólico y reha-bilitación.

•No debe usarse antibioterapia sistémica de rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadu-ra por el riesgo de hiperpotasemia severa.

•Tratamiento quirúrgico: escisión temprana de las zonas quemadas, ya que la quemadura es unexcelentemediodecultivoparabacteriasyademás libera mediadores de la inflamación. Seguida de cobertura con materiales sintéticos, piel de cadáver o autoinjertos. Esto impide la pérdida de líquidos y la entrada de microorga-nismos.

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•Ringer etil-piruvato: se añade piruvato que protege de los ROS (reactive species of oxygen) que se liberan ante agresiones (sobre todo en quemaduras, aplastamientos, etc.). Su proble-ma es la estabilidad que se intenta conseguir uniéndolo a calcio ionizado.

•Existen otras formulaciones que sustituyen ellactato por acetato y malato y que contienen una cifra de cloro entre el ringer lactato y el suero salino. Estas formulaciones podrían evitar los efectos adversos del D-lactato, pero aun no existenestudiosenadultos.

Otra alternativa sería la utilización de soluciones de cristaloides hipertónicos, que pueden tener diferentes concentraciones pero los más utilizados sonlosde7,5%(2400mOsm/l).Labaseteóricadesu utilidad radica en su gran poder osmótico en poco volumen. Además mejoran la contractilidad cardiaca y la macro y microcirculación. Sin embar-go los estudios realizados hasta el momento no han mostrado los resultados esperados(8, 9) y ade-más, el menor requerimiento de volumen no ase-gura un menor edema intersticial, pudiendo inclu-so producir problemas de hipernatremia, hiperos-molaridad, hipercloremia o edema pulmonar de aparición más tardía, por lo que su uso estaría más indicado en el manejo inicial de pacientes trauma-tizados, en shock hipovolémico, en Unidades de Urgencia, y en paciente neuroquirúrgico.

COLOIDES

Son soluciones de moléculas con poder osmótico y oncótico que persisten más en el espacio intra-vascular, por lo que parecen más indicados que los cristaloides para reponer este volumen.(10)

Permanece abierta una gran controversia sobre si la utilización de los coloides produce beneficios respecto a la utilización de los cristaloides,(11, 12) pero por el momento los metaanálisis realizados en pacientes críticos no han podido demostrar disminución de la mortalidad.(13-19)

•Elcoloide natural es la albúmina, que se comer-cializaendosdilucionesal20yal5%.Nosehandemostrado ventajas respecto a otros coloides y cristaloides, incluso algún estudio ha presen-tado peor pronostico con su utilización (que-

mados, hipoproteinemia).(13) Además al ser un derivado humano no es descartable el riesgo de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En todo caso su uso estaría indicado en casos de alergia a coloides artificiales o en aquellos casos en que las necesidades de coloides sean mayoresalasteóricasdosismáximaspermitidaspara los coloides artificiales.

Pormuchotiempoelexpansorplasmáticomásusado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas éstedejódeserindicadoparalaexpansióndelvolumen intravascular y, hoy en día, su uso se limita a defectos hemostáticos. En todo caso, la utilización de plasma en la resucitación del paciente quemado ha reducido significativa-mente la cantidad de líquidos requeridos y la aparición de hipertensión intraabdominal sin deterioro de la función renal.(20)

•Loscoloides artificiales incluyendextranos,gela-tinas y almidones:

- Los dextranos son producidos por la bacteria Leuconostoc mesenteroides que genera poli-sacáridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de 40.000Da (Rheomacrodex®) o de 70.000 Da (Macrodex®). Tienen importantes efectos secundarios, entre los que destacan las reac-ciones alérgicas, las alteraciones renales y las alteraciones de la hemostasia.

- Las gelatinas son polipéptidos resultantes de la degradación del colágeno animal. Tienen un tamaño medio de 30-35.000 Da, que noexcede nunca de los 90.000 Da, por lo quetienen una rápida eliminación renal y además pueden provocar alergias, nefrosis hiperon-cótica(aconcentracionesmayoresde5,5%)eincluso podrían transmitir la encefalopatía espongiforme bobina.

- Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, gene-ralmente provenientes del maíz. Las solucio-nes de almidón natural son muy inestables en el plasma al ser rápidamente metabolizadas porlasamilasas.Lahidroxietilaciónoesterifi-cación en diversas posiciones de la molécula

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permite retardar esta hidrólisis confiriéndole estabilidad a la solución. Los almidones más establesyusadosenclínicasonloshidroxieti-lalmidones (HES, por su nombre en inglés hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referire-mos a continuación

Su acción depende de 4 parámetros: Concentración (6% o 10%): influye sobre

todo en el efecto inicial, pues el del 6% esiso-oncóticoyeldel10%eshiper-oncótico.

Peso molecular (PM): determina la capacidad expansora. El peso molecular determina suactividad coloide, su farmacocinética, los efec-tos secundarios (renales y hematológicos) y la acumulación en plasma y tejidos. Los de mayor PM se eliminan peor y producen mayor acumulación en los tejidos pudiendo provocar prurito y estimulación salivar y también son los que producen más alteraciones en la adhe-sión plaquetaria y en los factores VIII y Von Willebrand

Índice de sustitución molar: es importante, ya queunamenorhidroxietilacióndisminuyelaprotección frente a la degradación provocada por las amilasas y ocasiona una menor acu-mulación, aunque también una menor dura-ción de acción.

La relación C2/C6 también determina su vida media circulante, ya que a mayor proporción de sustitución de hidroxietilos en posición 2frente a 6, más lenta será la fragmentación.

También debemos referir que la amilopectina presenta más dificultad de degradación y mayor permanencia intravascular.

EnlaTabla4seexponenlasdiferenciasentrelosdostiposdeexpansoresbasadosenalmidónqueenestemomentoexistenenelmercado.Aunqueel Peso Molecular es igual no son comparables a nivel de Índice de Sustitución Molar ni del cocien-te de hidroxietilación; por otra parte, al ser lafuente del almidón diferente (maíz vs. patata) no se pueden considerar como bioequivalentes.(27) Añadir finalmente que los procedentes de la patata,presentaun20-30%deamilasa,ysoloun70-80%deamilopectinarespectoal95-99%quepresenta el procedente de maíz.

El hidroxieltilalmidón 130/0,4 (voluven® y volulyte®) disminuye los efectos secundarios al tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitución molar de 0,4 y compensa con un índice C2:C9 de 9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la degradación.(21) Estas características hacen que puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de acúmulos plasmáticos o tisulares.(22)

Laasociacióndehidroxietialmidón130/0,4al6%(voluven® y volulyte®) al ringer lactato disminuyó las necesidades de fluidos y formó menos edemas que la utilización exclusiva de ringer lactato, (26) estotambiénocurrióconotroshidroxieltilalmido-nes.(38)

Debemos destacar que las grandes diferencias entre los coloides dificultan la realización de metaanálisis y por tanto es difícil obtener conclu-siones con alto grado de evidencia. Posiblemente por ello, no se ha podido demostrar el aumento de la supervivencia resucitando con un determi-nado coloide al paciente crítico.(23, 24) A pesar de esto, su utilización es habitual y forma parte de la mayoría de los protocolos de reanimación del paciente quemado. Cabe destacar que la World Society of Abdominal Compartment Síndrome (WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos hipertónicos en los pacientes quemados con riesgo de desarrollar hipertensión intraabdomi-nal. (25)

ExPANSORES PLASMáTICOS y SEGURIDAD

Los requisitos generales de eficacia de una solu-ciónexpansorasepuedenresumiren:

•Sinefectossecundariosotoxicidad

•Noproblemasdealmacenamiento

•Noreaccionesnitransmisióndeenfermedades

•Barato(coste-tratamiento)

Tabla 4. Características de los HES

Origen(almidón)

CaracterísticasPM/ISM/C2:C6

Solvente

Maíz 130/0,4/9:1 Salino 0,9 %Balanceada

Patata 130/0,42/6:1 Balanceada

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Cuando nos centramos en el aspecto de efectos secundariosy/otoxicidadreferidosparalosdife-rentesexpansoresbasadosenalmidón(HES)oengelatinas (Tabla 5) encontramos que los HESsensu lato no presentan reacciones anafilácticas en comparación con las gelatinas. Por otra parte, los HES basados en maíz en comparación con los basados en patata aportan menos fosfatos y no condicionan elevación de la bilirrubina.

Dos temas destacan y son recurrentes cuando se habladetoxicidaddelosHES:la función renal y las alteraciones de la coagulación.

•Enloquerespectaalasalteracionesdelacoa-gulación estamos de acuerdo con De Jonghe et al (28) en que se asocia –por efecto dilucional– a la infusión de grandes cantidades de todos los fluidos de resucitación. La trascendencia clínica de esta alteración de la coagulación es mínima como recientemente han demostrado Schramko et al (29) comparando HES 130/0,4 vs. gelatinasen pacientes tras cirugía cardiaca. Por otra parte, se ha referido que los expansores quemásalteranlacoagulaciónsonlosdextranosylos HES de muy alto pm y de alto grado de sus-titución (200/0,62) o los de elevada razón dehidroxietilación (200/0,5/13:1) en comparacióncon los HES rápidamente degradables (200/0,5/6:1)yconlasgelatinas.Esdedestacarque Hardy et al (30) refieren que el aporte de

voluven®(HES130/0,4)aunadosistanelevadacomo50ml/kgnoproduce(ocondicionamíni-mas) alteraciones sobre la coagulación, siendo ademáselexpansorquemenoslaaltera.

•Enloquerespectaalasalteracionesdelafun-ciónrenalexistemáscontroversiaypublicacio-nes con resultados contradictorios. Ahora bien, las más recientes publicaciones nos hablan de resultados favorables con el empleo de HES de últimageneración(HES130/0,4):

- Godet et al (31) no encuentran diferencias en un estudio prospectivo en 65 pacientes quecomparaHES130/0,4vs.Gelatinasenlasusti-tución de volumen preoperatorio en pacien-tes quirúrgicos con alteración previa de la función renal e indica que ninguna de las dos solucionesexpansoresempeoraladeteriora-da función renal.

- Sakr et al, (32) refieren que la administración de HES en una población de pacientes críticos (sepsis, cáncer hematológico ...) no influencia negativamente la función renal ni aumenta la necesidad de técnicas dialíticas

- Finalmente, Mahmood et al (33) comparando losefectossobrelafunciónrenaldelaexpan-sión con gelatinas o con HES 130/0,4 enpacientes tras cirugía de aorta abdominal, concluyen que expansión de volumen conHES mejora la función renal y reduce la agre-sión a ese nivel.

HES e inflamación

Independientemente de mantener la estabilidad de los parámetros hemodinámicos en pacientes quemados, traumáticos, en situación de shock o tras estrés quirúrgico, estudios recientes indican que los HES pueden tener propiedades anti-inflamatorias (34) y efectos beneficiosos frente a la agresión por reperfusión, reduciendo tanto la fuga capilar en el paciente traumático (35) como la hipoxia esplácnica (36) y el daño pulmonar durante la cirugía aórtica. (37)

Ya Vlachou et al, (38) en su magnífico estudio pros-pectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en pacientes quemados críticos, indicaron que estos

Tabla 5. Efectos secundarios de los expansores de volumen

Reacciones anafilácticas Gelatinas > almidones

Calcio Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0)

Riñón

Cristaloides

Salino hipertónico

Dextranos

Albúmina

Almidones (Heta y Hexa)

Electrolitos y equilibrio ácido-base

Almidones > almidones "balanceados"

Almidón de patata (fosfato > almidón de maíz

Función hepática Almidón de patata > almidón de maíz

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tenían efectos beneficiosos en los pacientes trau-máticos y en los sometidos a cirugía mayor debi-doasupoderexpansoryasuspropiedadesanti-inflamatorias. Los autores concluyen en su estu-dio que estos efectos se confirman en los pacien-tes quemados críticos pues con su aporte se precisa menor aporte de fluidos, se presenta menos edema intersticial y se reduce la respues-ta inflamatoria.

Aunque algunos autores han considerado que los efectos antiinflamatorios de los HES podían ser solo secundarios a la mejoría que inducen en la microcirculación y en la oxigenación tisular, hoypor hoy conocemos que –además– determinados HES (200/0,62)ejercenunefecto inhibidor sobrediferentes estadios del reclutamiento de neutrófi-los y que este efecto depende del nivel del estímu-lo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto con una reducida expresión de las moléculas deadhesión como con una disminución en la produc-ción de chemocinas. In vivo, se ha descrito que efectos similares pueden ejercer un alto nivel de protección frente a los fenómenos de isquemia-reperfusión.(39) Por otra parte, recientemente xie et al (40) han demostrado que el aporte de HES (130/0,4 – voluven®) en pacientes sépticos regula hacia la normalidad (down-regulation) la hiper-respuesta inflamatoria.Laexplicaciónaportadaesque ese efecto beneficioso se consigue a través de lainhibicióndelavíaTLRs/NF-kBydelareducciónde los niveles plasmáticos de FNT-alfa y de IL-6.

3.2.- Protocolos Por todo lo anterior, la reanimación debe comen-zarse con Ringer lactato y añadir posteriormente coloides para intentar limitarelexcesivoaportede volumen.

Los requerimientos de fluidos pueden calcularse en función del peso y de la superficie quemada tal y como propone la formula Parkland:

•Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada(excluyendolasquemadurassuperficiales)xkgde peso, de los cuales la mitad se aportará en las primeras 8 h y el resto en las 16 h posterio-res. Debería aportarse en forma constante para evitar tanto hipovolemia como edemas

•Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %superficiequemadaxkgdepesoyelrestodenecesidades de volumen cubrirlas con sueros glucosados

Se ha discutido mucho sobre si esta formula infra-estima los requerimientos, (41) pero también se ha advertidodequeelexcesodecristaloidespuededar el fenómeno llamado “fluid creep” que incre-menta la morbilidad (42) y por eso se ha propuesto la “hipovolemia permisiva”, (43) la cual, solo será posible con una meticulosa monitorización y aña-diendohidroxietilalmidonesdenuevageneración(HES130/0.4).

En niños puede estar más indicada la formula de Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de superficiecorporalquemada(SCQ)+2000cc/m2 superficie corporal total (SCT), la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas siguientes, en forma de Ringer, al que se le añade 12,5g/ldealbúminaapartirdelas8horas.Yelsegundodíasereducea3700/m2SCQ+1500/m2 SCT a ritmo constante.

Pero estas formulas solo sirven como orientación inicial, ya que no consideran: edad, severidad, lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es necesario monitorización para realizar un ajuste individualizado.

La monitorización debe incluir: frecuencia cardia-ca, tensión arterial, pulsos distales, relleno capi-lar, compromiso circulatorio distal por síndrome compartimental y sobre todo diuresis horaria. El objetivodebesermantenerladiuresisentre0,5y1ml/kg,oalgomásenelcasodelosniñosydelos quemados eléctricos.

Esta monitorización puede completarse en los casos graves con métodos más invasivos. Clásicamente se han utilizado las presiones de llenado (presión venosa central y presión capilar pulmonar) sin embargo se ha comprobado que estas presiones no son buenos indicadores de precarga y en la búsqueda de alternativas cada vez es más frecuente utilizar la termodilución trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta técnica nos informa del estado hídrico del paciente mediante el cálculo del gasto cardiaco, del volu-mensanguíneointratorácico,delaguaextravas-

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cular pulmonar y de la variación del volumen sis-tólico. Otra monitorización que debe recomen-darse es la medición de presión intraabdominal a través de la sonda vesical para detectar precoz-mente síndromes compartimentales abdomina-les, (44, 45) sobre todo en pacientes que precisen resucitación con fluidos superior a 300 ml/kg/24 h. (46) La hipertensión intraabdominal y su gradoextremoqueeselsíndromecompartimen-tal abdominal es frecuente en los pacientes que-madoscríticosconquemaduramayordel30%yque requieren mucho fluido de reposición y se asocia a mortalidad elevada. (47, 48) Varios estudios han demostrado la relación entre PIA y fluidos administrados (8, 49-50) por lo que es lógico pensar que el uso de coloides podrá disminuir la inciden-cia de hipertensión intraabdominal.

Además la perfusión inadecuada puede detectar-se mediante una baja saturación venosa central de oxigeno o una elevación del lactato y delNTproBNP.

Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicial que recoge la formula Parkland como punto de partida pero que es modificada en función de los parámetros obtenidos de la monitorización. Así mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a infundir (aunque podría sustituirse en el futuro por las prometedoras formulaciones que sustituyen el lactato por malato) y se mantiene también el segundo día ya que en los quemados críticos el volumen requerido para ese día aun es elevado. Como coloides el hidroxieltilalmidón (HEA130/0,4-voluven® y volulyte®) parece ser un buen expansorsinapenasefectossecundarios(figura4).

Figura 4. Protocolo de Actuación al Ingreso en la Unidad del Quemados Críticos

Hospital UniversitarioLa Paz

Servicio de Medicina IntensivaUnidad de Quemados Críticos

Comunidad de Madrid

Protocolo de aporte de volemia en la fase de resucitación inicial tras quemadura grave

• CálculoderequerimientossegúnfórmuladelParkland(4mlxkgxSCTQ),aportándoseen forma de Ringer Lactado.

• Apartirdelaprimerahora,semodificalavelocidaddeinfusióndeacuerdoa:

-diuresis(0,5-1mlxkgxh;>1mlxkgxhsielpacientepresentaquemaduraeléctrica)

-y/omonitorizaciónPiCCo:índicecardiaco[>2,2l/mn/m2],volumensanguíneointra-torácico[aproximarsea600ml/m2, procurando no pasar de 800 ml/m2] y agua extra-vascularpulmonar[<10]).

• Alas12-24horas,seintroducencoloides(voluven®)a0,2mlxkgxSCTQ,mantenién-dose la infusión de RL ajustándose a parámetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta semantienedurante48horas.

• Alas48horas,semantieneelcoloidealamismavelocidaddeinfusión—hastaestabi-lizacióndelpaciente—permutándoseelRLporglucosadoal5%con iones.Se iniciasoporte nutricional específico.

• Si tras adecuada reposición volémica se objetiva bajo índice cardiaco conmanteni-mientodelaacidosislácticainicial(malaclaramientodelácidoláctico),seiniciaráelaportededrogasvasoactivas(noradrenalina)y/oinotropos(dobutamina).

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4. CONCLUSIONES

• En el paciente quemado crítico pueden liberarse mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provo-can hipovolemia y edemas

• La actuación inicial consistirá en detener el proceso de la que-madura y tratar la urgencia vital asegurando la vía aérea, siguiendo los protocolos de atención al paciente politraumati-zado y canalizando vías venosas para iniciar la fluidoterapia

• La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comen-zarse con Ringer lactato, añadiéndose a las 12 horas un coloide.

• ElHEA130/0,4/9:1(voluven® y volulyte®) ha demostrado ser el coloide más idóneo

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FICHA TÉCNICA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven® 6% solución para perfusión. Volulyte® 6% solución para perfusión. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1000 ml de Voluven® contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g. (Sustitución molar: 0,38-0,45), (Peso molecular medio: 130.000). Cloruro de sodio 9,00g. Na+ 154 mmol. Cl- 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0 – 5,5. Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l. 1000 ml de Volulyte® contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g. Sustitución molar: 0,38-0,45. Peso molecular medio: 130.000 Da. Acetato sódico trihidrato 4,63g. Cloruro sódico 6,02g. Cloruro potásico 0,30g. Cloruro magnésico hexahidrato 0,30g. Electrolitos: Na+ 137,0 mmol/l. K+ 4,0 mmol/l. Mg++ 1,5 mmol/l, Cl- 110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l, Osmoralidad tórica 286,5 mosm/l, Acidez titulable < 2,5 mmol NaOH/l y pH 5,7 - 6,5 Excipientes: ver apartado 6.1. FORMA FARMACÉUTICA: Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, de incolora a ligeramente amarilla. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento y profilaxis de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguíneo circulante adecuado durante procedimientos quirúrgicos. Posología y forma de administración: Para perfusión intravenosa continua. Los primeros 10–20 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observación del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). Dosis máxima diaria: Hasta 50 ml por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil-almidón y 7,7 mmol de sodio (Voluven) ó 3,0g de hidroxietil-almidón, 6,85 mmol de sodio y 0,2 mmol de potasio (Volulyte) por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml para un paciente de 70 kg. Voluven 6%/Volulyte 6% se pueden administrar repetitivamente durante varios días de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duración del tratamiento depende de la duración y magnitud de la hipovolemia y shock, de la hemodinámica y de la hemodilución. Tratamiento en niños: Existen datos clínicos limitados sobre la utilización de Voluven 6% en niños. Se administró a 41 niños incluyendo desde recién nacidos a niños de edad inferior a 2 años, a una dosis media de 16 ± 9 ml/kg para la estabilización de la hemodinámica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). La dosis en niños debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinámica, y el estado de hidratación. Contraindicaciones. Sobrecarga de líquidos (hiperhidratación) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva. Fallo renal con oliguria o anuria. Pacientes que reciben un tratamiento de diálisis. Hemorragia intracraneal. Hipernatremia grave o hipercloremia grave (Voluven). Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se debe evitar en general la sobrecarga de líquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideración particularmente para pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratación y se debe adaptar la posología. En casos de deshidratación grave se debe administrar primero una solución cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad hepática grave o alteraciones hemorrágicas graves, p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el líquido suficiente y monitorizar regularmente la función renal y balance de líquidos. Se deben monitorizar los electrolitos séricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilización de Voluven 6% en niños. En cirugía no cardiaca de niños menores de dos años, la tolerancia de Voluven 6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albúmina al 5%. Voluven 6%/ Volulyte 6% puede ser administrado a bebés prematuros y recién nacidos, únicamente después de una rigurosa evaluación de la relación beneficio/riesgo. Se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas graves como hiperkaliemia, hipernatremia, hipermagensemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% (Voluven) en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte. En relación con la aparición de reacciones anafilactoides ver la sección “Reacciones Adversas”. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interacción: No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietilalmidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección “Reacciones adversas”. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar retención de sodio o de potasio (Volulyte). Embarazo y lactancia. No hay actualmente disponibles datos clínicos sobre el uso de Voluven 6%/Volulyte 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal. No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven 6%/Volulyte 6% debe ser utilizado durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar / discontinuar la lactancia o continuar / discontinuar la terapia con el producto se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con el hidroxietil almidón para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. No procede. Reacciones adversas. Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidón raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso en que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. La administración prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidón causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reacción adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentración de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietilalmidón y puede interferir con el diagnóstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Con la administración de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulación de la sangre, dependiendo de la dosis. Sobredosis. Como con todos los expansores plasmáticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. Lista de excipientes. Hidróxido de sodio. Ácido clorhídrico. Agua para inyección. Incompatibilidades. Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. Período de validez. a) Voluven 6%: frasco de vidrio 5 años, bolsa Freeflex 3 años y bolsa de PVC 2 años. Voluyte 6%: frasco de vidrio 4 años y bolsa Freeflex 3 años b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. Precauciones especiales de conservación: No requieren condiciones especiales de conservación. No congelar. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio: 10x250 ml, 10X500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex), con sobrebolsa 10x250ml, 20x250 ml, 10x500 ml, 15x500 ml, sin sobrebolsa 40x250 ml, 20x500 ml. Bolsa de PVC 25x250 ml, 15x500 ml. Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierto el frasco o la bolsa. No utilizar Voluven 6%/ Volulyte 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solución no utilizada. Utilizar únicamente si la solución es transparente, libre de partículas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los niños. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMBH. 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 64.001 (VOLUVEN 6%) / 70.228 (VOLULYTE 6%) FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 26-08-1999 (Voluven). 05.11.2008 (VOLULYTE) Fecha de la última revalidación: 26-08-2004 (VOLUVEN) Régimen de prescripción y dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Condiciones de la prestación farmacéutica del SNS Voluven® financiado por el SNS Volulyte® excluido de la financiación del SNS.

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