Collective Review

Hand Infection

24 พฤษภาคม 2560

ผู้จัดทํา นพ.สรายุธ บุญชัย

อาจารย์ทีC ปรึกษา พญ.อรวรรณ ชาญสันติ

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

บทนํา

การติดเชืTอทางศัลยกรรม (surgical infection) สามารถพบได้บ่อย และทําให้เกิดทุพพลภาพและการเสียชีวิตตาม

มากไม่น้อย มือของคนเราซึC งเป็นอวัยวะสําคัญก็เช่นกัน หากมีปัญหาการติดเชืTอก็จะมีผลกระทบตามมาได้มากมาย

จุดเริC มต้นได้มีศึกษาเรืC องการติดเชืTอของมือเป็นครัTงแรกในศตวรรษทีC 18 ต่อมามีการพัฒนาการเรียนรู้สรีระการทํางานของ

มือและพยาธิสภาพอันเนืC องมากการติดเชืTอจํานวนไม่น้อย ทีC ผ่านมานับเป็นโชคดีทีC Alexander flaming (1881) ได้ค้นพบ

ยา penicillin(1) ซึC งมีประโยชน์อย่างยิC งในการรักษา โรคติดเชืTอต่างๆ รวมถึง การติดเชืTอทีC มืออีกด้วย แต่อย่างไรก็ตามการ

ผ่าตัดได้เข้ามามีบทบาทไม่น้อยในการรักษาภาวะติดเชืTอทีC มือ

The epidemiologic triangle(2) ประกอบด้วย

Agent, or microbe that causes the disease

(the “what” of the Triangle)

Host, or organism harboring the disease

(the “who” of the Triangle)

Environment, or those external factors that

cause or allow disease transmission (the “where” of

the Triangle)

Principle of hand surgery(3) ประกอบด้วย

Surgical drainage

Excision of all necrotic tissue, included amputation

Post operative immobilization and early ambulation

Empirical antibiotics

จากหลักการทัTงสองส่วนข้างต้นจะเป็นพืTนฐานในการดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชืTอทีC มือต่อไป

Figure 1

Figure1TheEpidemiologicTriangle

Table1 AntibioticRecommendationsforCommonInfections(3)

Infection Type Most Common

Organism Other Considerations Initial Antibiotic Therapy

Cellulitis Staphylococcus, Streptococcus

Antibiotic synergy for streptococcal infections with clindamycin

First-generation cephalosporin or penicillin (for Streptococcus only)

Abscess (e.g., paronychia, felon, deep space infections)

Staphylococcus aureus Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) is common now in the community; start therapy for MRSA empirically and change to nafcillin or first-generation cephalosporin if infection is methicillin sensitive

IV: Vancomycin or clindamycin for inpatients Linezolid or tigecycline if unable to tolerate vancomycin Oral: Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim), clindamycin, or doxycycline

Flexor tenosynovitis

Staphylococcus, S. aureus, anaerobes

Polymicrobial infections have worse prognosis. Consider multimodal therapy as initial treatment until culture results are available, especially in immunocompromised patients

IV: Ampicillin/sulbactam (Unasyn) plus cefoxitin (second-generation cephalosporin)

Oral: Amoxicillin/clavulanate (Augmentin) If pencillin allergic: Fluoroquinolone (ciprofloxacin or other) plus clindamycin

Pyarthrosis Staphylococcus Requires parenteral therapy MRSA is common now in the community; start therapy for MRSA empirically and change to nafcillin or first-generation cephalosporin if infection is methicillin sensitive Consider coverage for Neisseria gonorrheae in sexually active patients

IV: Vancomycin Add ceftriaxone for N. gonorrheae coverage Presumptive treatment for MRSA until cultures are available; then change to antibiotic appropriate to organism with the least side effect profile

Human bite Staphylococcus, Streptococcus, Eikenella corrodens, anaerobes

IV: Ampicillin/sulbactam (Unasyn) plus cefoxitin Oral: Amoxicillin/clavulanate (Augmentin) If pencillin allergic: Fluoroquinolone (ciprofloxacin) plus clindamycin Alternative: Third-generation cephalosporin plus anaerobic coverage with clindamycin or metronidazole Note: Quinolones not indicated in children

Animal bites Pasteurella multocida, Staphylococcus, Streptococcus

IV: Ampicillin/sulbactam (Unasyn) plus cefoxitin Oral: Amoxicillin/clavulanate (Augmentin) If pencillin allergic: Fluoroquinolone plus clindamycin Alternative: Third-generation cephalosporin plus anaerobic coverage with clindamycin or metronidazole Note: Quinolones not indicated in children

Suspected CA-MRSA (community-acquired MRSA)

Suspected based on clinical appearance and relative frequency of CA-MRSA seen in community

IV: Vancomycin or clindamycin Oral: Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim), clindamycin

Suspected HA-MRSA (hospital-acquired MRSA)

IV: Vancomycin, linezolid, or daptomycin

Necrotizing fasciitis

Streptococcus or polymicrobial infection

Treat both until organisms identified Broad-spectrum beta-lactam (piperacillin/tazobactam; imipenem) plus vancomycin (for MRSA) plus clindamycin (for synergy for Streptococcus pyogenes)

Gas in soft tissues

Clostridium. perfringens (gas gangrene), polymicrobial infections (anaerobic and facultative anaerobes)

Intravenous drug abusers and diabetics more often have polymicrobial infections; often, gas in the soft tissues

High-dose penicillin plus clindamycin Broad-spectrum beta-lactam (piperacillin/tazobactam; imipenem) plus vancomycin (for MRSA) plus clindamycin (for synergy for S. pyogenes)

Table2 CriticalPointsofAcuteParonychia(3)

CRITICAL POINTS Treatment Principles Surgical Setup and Incision • Tourniquet control • Elevation (not elastic) to exsanguinate the limb • Surgical incisions long and extensile • Planned to minimize exposure of blood vessels, nerves, or tendons • Avoid longitudinal incisions across flexion creases Débridement • Excision of all necrotic tissue Specimens • Obtain culture specimens from the periphery of an abscess cavity • Gram-stained smear, aerobic and anaerobic cultures • Tissue and/or fluid to pathology department and request fungal and mycobacteria stains Irrigation • Copious irrigation to reduce bacterial load Wound Management • Wounds should be left open • Negative-pressure dressings should be used • Do not be overly eager for immediate wound closure • Delayed primary wound closure or healing by secondary intention Postoperative Care • Frequent dressing changes for open wounds • Dressing changes every other day for negative-pressure wound care • Early motion to reduce the incidence of tendon adhesions and stiff joints • Multiple débridements may be needed to control infection • Amputation may be necessary to eradicate infection • Empirical antibiotic therapy based on most common organisms and patient history • Infectious disease consultation for antibiotic recommendations and management very helpful

Paronychia หรืออีกชืC อหนึC งคือ onychocryptosis(4) เป็นการติดเชืTอของมือทีC พบบ่อยทีC สุด คิดเป็น 30% ของการติดเชืTอของมือทัTงหมด มักเกิดทีC นิTวหัวแม่มือและนิTวชีTเนืC องจาก minor trauma หรือการกัดเล็บ(5) เมืC อมีการทําลายปราการกัTน

ระหว่าง nail fold และ nail plate เชืTอโรคจึงทะลุผ่านเข้าไปในเนืTอเยืC อรอบเล็บได้ ก่อให้เกิดการติดเชืTอเนืTอเยืC อรอบเล็บใน

ส่วน paronychium (lateral nail folds) ตามมา ผู้ป่วยมักมีอาการสําคัญคือ บวม แดง กดเจ็บเนืTอเยืC อริมเล็บ แม้การติดเชืTอ

ส่วนใหญ่จะเป็น mixed organism แต่เชืTอทีC พบบ่อยทีC สุดคือ S. aureus(3) การติดเชืTออาจลุกลามจาก nail fold ด้านใดด้าน

หนึC งไปยังอีกด้านหนึC ง (runaround infection) เราจะเรียกว่า eponychia(5)

การรักษาแบบอนุรักษ์ (conservative treatment) ได้แก่การแช่นํTาอุ่น การกินยาปฎิชีวนะ (Table 1) และการพัก

มือ เหมาะกับผู้ป่วยทีC มีอาการไม่รุนแรง (early stage infection) นอกจากจะประหยัดแล้ว อาจช่วยลดการผ่าตัดทีC ไม่จําเป็น

มีการศึกษาของ U. Wollina et al. ตีพิมพ์ใน Journal of European Academy of Dermatology and

Venereology ค.ศ. 2001 ในรูปแบบ non blinded study เปรียบการใช้ยาทาในผู้ป่วยนอกจํานวน 20 คน ทีC วินิจฉัย acute

uncomplicated bacterial paronychia และไม่จําเป็นต้องได้รับ systemic antibiotic หรือการผ่าตัด พบว่ากลุ่มทีC ทา

fusidic acid ร่วมกับ bethamethasone-17-valerate ointment สามารถลดอาการปวดได้ดีกว่า gentamicine ointment

Figure 2 A, Inflamed paronychium and eponychiumshownwithpusextendingbelowtheeponychialfold.B,Clinical appearance of a purulent paronychium withpartial involvement of the eponychium. (CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)(3)

เพียงอย่างเดียว โดย 50% reduction ของ cumulative pain score เป็น 3.5 ± 2.0 วันและ 5.1 ± 3.1 หลังจากรักษา

ตามลําดับ(6)

นอกจากนีTยังมีวิธีรักษาแบบอนุรักษ์ในผู้ป่วย ingrown toenail ทีC อาจประยุกต์ใช้กับ acute uncomplicated

paronychia ได้แก่ การตัดเล็บทีC เหมาะสม, การแช่นํTาสบู่อุ่น การรองเล็บด้วยสําลี และการใช้ gutter splint(4)

แนวทางการรักษาด้วยการผ่าตัดมีจุดประสงค์เพืC อ surgical decompression จะเข้ามามีบทบาทกรณีทีC เกิดฝี

หนองหรือมีการติดเชืTอในชัTนลึก โดยรูปแบบการผ่าตัดแตกต่างกันตามพยาธิสภาพทีC ตรวจพบดังตารางแสดง (Table 3)

Table3 InfectiousConditionsandSurgicalManagement(3,5)

Infectious Conditions Surgical Management Superficial abscess The thin layer over the abscess can be unroofed without anesthesia. Runaround abscess Surgical decompression should occur under digital tourniquet and digital block. Infection deep to the nail That portion of the nail should be removed. Entire nail is involved The entire nail plate should be removed to prevent pressure necrosis that can result

in damage to the germinal matrix. Perionychial fold and the adjacent part of the eponychium are involved

The perionychium and skin adjacent to the nail fold are released.

The perionychial infection tracks volarly and involves the pulp The incision should be deep enough to fully drain the abscess and allow evaluation of bone involvement of the distal phalanx.

Infection travels below the nail plate Removal of a portion of the nail. The entire nail matrix is involved The entire nail is removed.

Surgical treatment

ทําการผ่าตัดโดยยก perionychial sulcus ขึTนจากเล็บอย่างนุ่มนวล เพืC อเปิดเผยบริเวณทีC มีฝีหนองอยู่ใตเล็บ อาจ

ใช้ blunt หรือ sharp dissection ควรหันคมมีดออกจาก nail plate เพืC อหลีกเลีC ยงการบาดเจ็บต่อ nail matrix จากนัTน

พิจารณาถอดเล็บบางส่วน ถอดเล็บทัTงหมดหรือกรีดระบายหนองตามความเหมาะสม โดยระหว่างผ่าตัดควรประเมินการ

ติดเชืTอใต้ nail plate และ finger pulp(3)

Figure3Examplesofimproperandpropertoenailtrimming.Toenailsshouldbecutstraightacross,andthecornersshouldnotberoundedoff.(4)

Figure4Guttersplint treatmentforingrowntoenails.(4)

จากข้อมูลใน Journal of the American Academy of Dermatology ค.ศ. 2011 Ricardo Becerro de Bengoa

Vallejo et al. ได้ศึกษาเรืC องการใช้สารละลายชนิดต่างๆ ปริมาณ 10 ml ล้างแผลในห้องผ่าตัดหลังการผ่าตัดถอดเล็บ ใน

ผู้ป่วย ingrown toenail จํานวน 71 คน แบบ prospective randomized control trial พบว่า 0.9% saline solution (n =

24), 0.2% nitrofurazone (n = 22), and 0.1% polihexanide (n = 25) สามารถลดปริมาณเชืTอแบคทีเรีย (bacterial load)

จากแผลผ่าตัดได้ 95.2%, 96.6%, และ 99.5% ตามลําดับ อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ(7) จากข้อมูลดังกล่าวแสดงถึง

ความสําคัญของการ irrigation ในการถอดเล็บ

Figure5A,Elevationandremovalofonefourthof thenailtodecompressthe perionychium. B, Incision of theperionychial fold with the bladedirectedawayfrom thenail bedandmatrix.(4)

Figure 6A, Elevation of the eponychial fold with a flatprobetoexposethebaseofthenail.B,Placementofanincision to drain the paronychia and elevate theeponychial fold for excisionof theproximal thirdof thenail. C to E, Incisionsandprocedure forelevatingtheentireeponychialfoldwithexcisionoftheproximalthirdof thenail.Agauzepackpreventsprematureclosureofthecavity.(4)

Figure7Positiveculturerates fornailfoldspecimensassociatedwith intraoperativeirrigationusing0.9%saline,0.2%nitrofurazone,or0.1%polihexanide.Samepreoperative footpreparationwasusedin3groups.Significantdifferences after irrigation solution are as follows: saline versus polihexanide: P < .001; nitrofurazone versuspolihexanide:P<.001;salineversusnitrofurazone:P>.05.(7)

จากข้อมูลในวารสาร Hand Surgery and Rehabilitation ค.ศ. 2016 Jérôme Pierrart et al. ได้ศึกษาความ

จําเป็นของยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด แบบ prospective study ในผู้ป่วยจํานวน 46 คน ประกอบด้วย paronychia (n = 26),

felon (n = 3) และ both paronychia and felon (n = 17) ในระยะ acute uncomplicated abscess ซึC งล้วนได้รับการผ่าตัด

และไม่ให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด เมืC อติดตามหลังผ่าตัด 45 วันพบว่าผู้ป่วยจํานวน 45 ราย (98%) การติดเชืTอหายเป็น

ปกติภายใน 21 วันหลังผ่าตัด โดยมีผู้ป่วยกลับเป็นซํTา 1 ราย และมีผู้ป่วย 1 ราย (felon และ paronychia) พบการติดเชืTอไม่

หายต้องได้ร้บการผ่าตัดซํTา จากการศึกษานีTแสดงให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดอาจไม่จําเป็นในผู้ป่วยกลุ่มนีT(8)

ผู้ป่วยมักมีการติดเชืTอนานกว่า 6 สัปดาห์ มีการแยกตัวของ nail plate และ dorsal soft tissue ทีC ปกคลุม nail

plate ทําให้เชืTอโรคได้แก่ gram-positive cocci, gram-negative rods, Candida และ mycobacterial specie เข้าไป

colonization เกิดการอักเสบเรืTอรัง มีผังผืดและการหนาตัวของ eponychium ตามมา(5) โดยผู้ป่วย acute paronychia ทีC

ไม่ได้รับการรักษาอาจเกิด chronic paronychia ในภายหลัง ซึC งมีลักษณะทางคลินิก เชืTอก่อโรคและแนวทางการรักษา

แตกต่างกัน (Table 4) บางครัTงลักษณะทางคลินิกของ chronic paronychia อาจแยกได้ยากจากเนืTองอกหรือโรคมะเร็ง

การใช้เอ็กเรย์คลืC นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) อาจมีประโยชน์ในกรณีดังกล่าว

Table4 ComparisonofAcuteandChronicParonychia(9)

Features Acute Chronic Clinical appearance Red, hot, tender nail folds, with or without abscess Swollen, tender, red (not as red as acute), boggy nail

fold; fluctuance rare People at high risk People who bite nails, suck fingers, experience nail

trauma (manicures) People repeatedly exposed to water or irritants (e.g., bartenders, housekeepers, dishwashers)

Pathogens Staphylococcal aureus, streptococci, Pseudomonas, anaerobes

Candida albicans (95 percent), atypical mycobacteria, gram-negative rods

Treatment Warm soaks, oral antibiotics (clindamycin [Cleocin] or amoxicillin–clavulanate potassium [Augmentin]); spontaneous drainage, if possible; surgical incision and drainage

Avoidance of water and irritating substances; use of topical steroids and antifungal agents; surgery as last resort

Information from Jebson PJ. Infections of the fingertip. Paronychias and felons. Hand Clin 1998;14:547–55.

การรักษาเชิงอนุรักษ์ได้แก่การกินหรือทายาปฏิชีวนะและยาต้านเชืTอรา รวมถึงการหลีกเลีC ยงไม่ให้มือสัมผัสนํTา

หรือชืTนแฉะ มักไม่ได้ผล อย่างไรก็ตาม(3)

จากข้อมูลในวารสาร British Journal of Dermatology ค.ศ. 2009 Rigopoulos D., et al. ได้ศึกษาการใช้ยาทา

รักษาผู้ป่วย chronic paronychia จํานวน 45 คน แบบ unblinded randomized trial พบว่าผู้ป่วยทีC ทา Tracolimus

ointment (n = 15) หรือ betamethasone 17-valerate (n = 15) วันละ 2 ครัTง นาน 3 สัปดาห์ หายจากการติดเชืTอมากกว่า

กลุ่ม placebo (n = 15) อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (P < 0.001) โดย Tracolimus ให้ผลดีกว่า betamethasone 17-

valerate(10)

Table5 TreatmentofChronicParonychia(10)

Tacrolimus Betamethasone Control Age (years),

mean ± SD 53·5 ± 7·8 56·2 ± 8·9 50·4 ± 9·1

Sex, male/female 0/15 1/14 1/14 Cured or improved 14 10 0 Stable or failed to

respond 0 4 15

Surgical treatment

Eponychial marsupialization เป็นการรักษาทีC พบได้บ่อยทีC สุดสําหรับผู้ป่วย chronic paronychia ทําได้โดยการ

ฉีดยาชาเฉพาะทีC (digital nerve block) คู่กับ tourniquet control จากนัTนกรีดแผล crescent-shaped incision ขนาดกว้าง

1 มม. ยาว 3-5 มม. ระวังไม่ให้บาดเจ็บต่อ germinal matrix ปล่อยให้ฝีหนองระบายออกมาและทําแผลแบบเปิดไว้(3)

(Figure 8) นอกจากนีTการถอดเล็บในกรณีมีลักษณะของเล็บผิดรูปร่วมด้วย พบว่าผู้ป่วยมีอัตราการหายจาการติดเชืTอ

เพิC มขึTนและลดความเสีC ยงทีC จะกลับเป็นซํTา(11)

Swiss roll technique ซึC งอธิบายโดย Pabari et al. ทําการผ่าตัดโดยการยก nail fold และพลิกกลับหลัง จากนัTน

รองด้วย gauze และเย็บด้วยไหมละลายเปิดแผลให้ฝีหนองระบายออก 2 ถึง 7 วัน จึงตัดไหมปล่อยให้ nail fold กลับมาปก

คลุมในตําแหน่งเดิม (Figure 9)

จากข้อมูลในวารสาร American Society for Dermatologic Surgery ค.ศ. 2006 Chander Grover et al. ได้

ศึกษาการผ่าตัดผู้ป่วย chronic paronychia จํานวน 30 คน ด้วยวิธี randomized trial พบว่าผู้ป่วยกลุ่มทีC ได้รับการผ่าตัด

en bloc excision of proximal nail fold with nail plate removal (n = 13) มีอัตราการหายจากโรคมากกว่าผู้ป่วย en bloc

excision of proximal nail fold without nail plate removal (n = 12) 70% และ 41% ตามลําดับ (P = 0.165) แต่ข้อมูลไม่

มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญทางสถิติอาจเนืC องด้วยจํานวนผู้ป่วยมีน้อย(12) (Table 6)

Figure 8 Eponychial marsupialization for chronicparonychia. A, Lateral view showing the area of wedge-shapedexcision.Undisturbedmatrix isstippled. B,Dorsalviewof the crescent-shapedareaof excision extending tothemarginsofthenailfoldsoneachside.

Figure 9 Alternative technique of nailmarsupialization forchronicparonychia, theSwissrolltechnique.

Table6 ComparativeAnalysisofTreatmentOutcomeinChronicParonychiawithenBlocExcisionofPNFwithandwithoutNailAvulsion(10)

Treatment outcome Group I (n = 12)

Group II (n = 13)

3+(cure) 5 9 2+improvement 2 2 1+improvement 2 1 No improvement 3 1

พบได้ 10-15% ของการติดเชืTอของมือทัTงหมด คํา “fel” มีรากศัพท์มากจากภาษาละตินหมายถึง bile or venom

เป็นการติดเชืTอของนิTวส่วนทีC เรียกว่า pulp จากการศึกษา cadaveric finger ของ Kanavel et al. พบว่ากายวิภาคของ distal

pulp เป็น closed sac connective tissue framework แบ่งแยกและแตกต่างจากนิTวส่วนทีC เหลือ(13) โดยมีช่องเล็กๆ ระหว่าง

septum ทีC เต็มไปด้วย fat globule และต่อมเหงืC อซึC งเปิดสู่ผิวหนัง เป็นช่องทางของเชืTอแบคทีเรียเข้าสู่ pulp space ส่งผลให้

เกิด compartment syndrome ของปลายนิTว โดย 90% ของ felon เกิดภายหลังการบาดเจ็บแบบ penetrating บริเวณ

ปลายนิTว อาจพบได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานทีC ต้องเจาะนํTาตาลทีC ปลายนิTวเป็นประจํา (Finger-stick felon) ลักษณะพยาธิ

สภาพโดยทัC วไปเป็น superficial abscess โดยเชืTอก่อโรคทีC พบได้บ่อยทีC สุดคือ S. aureus และต้องแยกออกจากภาวะ

apical infection ซึC งเป็นการติดเชืTอชัTนผิวและไม่ involve palmar pad(3)

จากข้อมูลใน The Journal of Hand Surgery ค.ศ. 2010 Scott D. Imahara et al. ได้ศึกษาผู้ป่วยมือติดเชืTอ

จํานวน 159 คน โดยวิธี retrospective review ระหว่าง ค.ศ. 1997-2007 พบว่าผู้ป่วย 48 คน ได้รับการผ่าตัดเนืC องจากติด

เชืTอ community acquired MRSA และแนวโน้มการติดเชืTอชนิดนีTสูงขึTนทุกปี (Figure 11) โดย felon-type infection

สัมพันธ์กับการติดเชืTอ MRSA 6.3% อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (P = 0.026)(14) (Table 7)

Figure10Anatomyofafelonandoptionsforfelonincisions.

อาการสําคัญคือ severe throbbing pain (ischemic pain), tension, and swelling of the entire distal

phalangeal pulp เหตุทีC ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง เนืC องจาก finger pulp โดยเฉพาะด้าน volar เป็นศูนย์รวมปลายประสาท

(digital nerve) และเป็นจุดทีC มีความหนาแน่นของ sensory receptors สูงทีC สุดของมือ อาการมักจํากัดไม่เกิด DIP joint ถ้า

ไม่มี joint tendon sheath involvement(3)

เนืC องด้วย compartment syndrome ทําให้เลือดไม่สามารถไปเลีTยง skin, subcutaneous, periosteum และ

diaphysis หากปล่อยทิTงไว้จะเกิด skin necrosis and abscess และมีการติดเชืTอในชัTนลึกเป็น osteitis, osteomyelitis,

sequestration of the diaphysis of the distal phalanx, pyogenic arthritis of the DIP joint และ flexor tenosynovitis(15)

Surgical treatment

การผ่าตัดจะเริC มเข้ามามีบทบาทเมืC อการติดเชืTอก่อให้เกิดฝีหนอง หรือมีข้อบ่งชีTเมืC อตรวจกดเจ็บทีC ปลายนิTวรุนแรง

ปลายนิTวบวมตึงและมี fluctuation โดยการผ่าตัดมุ่งเน้นทีC จะรักษา pulp function ได้แก่ fine tactile sensibility, stable

durable pad for pinch และระมัดระวัง iatrogenic tenosynovitis จากการบาดเจ็บต่อ flexor tender sheath(3) ซึC งมี

surgical incision หลากหลายและมีข้อดีข้อด้อยแตกต่างกัน (Table 8) และ (Figure 12, 13)

Table7 Infection Type of Surgically Treated HandInfections(14)

Overall Non-MRSA

MRSA p Value

n 159 111 48 Infection type

Tenosynovitis (%) 67.3 69.4 62.5 .462 Abscess (%) 17.0 13.5 25.0 .106 Septic arthritis (%) 11.9 15.3 4.2 .061 Felon (%) 1.9 0.0 6.3 .026 Paronychia (%) 0.6 0.0 2.1 .302 Cellulitis/osteomyelitis (%)

0.6 0.9 0.0 .999

Infected laceration (%) 0.6 0.9 0.0 .999

Figure11Proportionofpatientswithsurgicallytreatedhand infections due to CA-MRSA over time. Valuesaboveeachbar represent the percentageof patientswithCA-MRSAamongthetotalnumberofpatientseachyear.

Table8 SurgicalIncisionsfortheTreatmentofFelon(3)

Incision Advantages Disadvantages Comments and Technical Points A: Fish-mouth incision (Figure 13, A)

None Risks circulation leading to skin slough; unstable pulp; unsightly scar

No place in treatment

B: “J” or hockey-stick incision (Figure 13, B)

Good for extensive or severe abscess

Incision coming distally into the fingertip can cause painful scar

Adequate débridement and release of septa can be performed without crossing the fingertip (see F)

C: Through-and-through incision (Figure 13, C)

Wide access to all involved septal compartments

Additional wound; superfluous incision that can compromise circulation to the pulp

Initially described with a “J” incision on the ulnar side with a longitudinal counterincision; extension across the fingertip is not necessary; two dorsolateral incisions

D: Volar incision (transverse) (Figure 13, D)

Most direct access to area of abscess; easy to perform; better maintains structural integrity of palmar pad

Palmar scar; higher risk of digital nerve and vessel injury

Incision 4 to 5 mm made at site of maximal fluctuance; sharp dissection through skin and dermis only, followed by blunt dissection through the pulp; elliptical excision of sinus tract and necrotic tissue (if present)

E: Volar (longitudinal) incision (Figure 13, E)

Same as above; lower risk of digital neurovascular injury

Palmar scar Same as above; incision should not cross DIP flexion crease

F: Unilateral longitudinal incision (Figure 13, F)

Preferred placement on the ulnar side of the index, middle, and ring fingers and on the radial side of the thumb and small fingers

Figure12A, Cross sectionof the distalfingertip,showingtheseptatedanatomyof thepad. B,Collectionof puswithinthe finger pulp space. C, Incision fordrainageoffelon.D,Theincisionshouldinclude all of the involved septalcompartments.

Figure13 Incisions fordrainageof felons. A,Fish-mouth incision.Thisapproachisassociatedwithsignificantcomplicationsandshouldnotbeused.B,Hockey-stick incision. The incisionbegins in themidaxial line,aimsforthecornerofthenail,andpassesacrossthefingerinthenaturallinebetweentheskinandnailmatrix(seetextdiscussion).C,Abbreviatedhockey-stick incision with counterincision on the opposite side. Analternativetothefullhockey-stickincisionistomakethisincisionshorterandmakeasecondincisionontheoppositesideofthepulp(faintdottedline).D,Volardrainageisusefuliftheabscesspointsvolarward,butthisincisionrisks injurytothedigitalnerves.E,Alternativevolarapproach.Thereislessrisktothedigitalnerves,buttheincisionshouldnottouchorcrosstheDIPjointflexioncrease.F,Unilaterallongitudinalapproach.This incision is the authors' preferred method for treatment of mostfelons.

Kilgore et al. ได้อธิบายวิธีการกรีดแผลตามยาวของฝ่ามือ (longitudinal palmar incision) เพืC อระบายหนอง

ปลายนิTว ซึC งนอกจากจะเกิดรอยแผลเป็นลักษณะเล็กบางและไม่ก่อให้เกิดอาการปวดจากแผลเป็นแล้ว ยังคงความต่อเนืC อง

ของ palm pad รวมถึงลดความเสีC ยงต่อการเกิดหลอดเลือดและเส้นประสาทได้รับบาดเจ็บ เหมาะกับผู้ป่วยทีC มีการติดเชืTอ

ลักษณะเป็นโพรงหนอง (sinus tract)(16)

จากข้อมูลใน The Journal of Hand Surgery ค.ศ. 2016 Daniel A. Seigerman et al. ได้ศึกษาแบบ

experimental study เปรียบเทียบวิธีการทานํTายาฆ่าเชืTอเตรียมผ่าตัดมือก่อนเริC มผ่าตัด ในอาสาสมัครจํานวน 30 คน (แขน

60 ข้าง) พบว่าการใช้ commercial available prep stick ทําให้เกิด unprepared area (UPAs) มากกว่าการใช้ sterile

gauze sponge อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ 77 และ 14 UPAs ตามลําดับ (P < 0.05) โดยเฉพาะนิTวส่วน distal ต่อ PIP joint

จากข้อมูลดังกล่าวแนะนําให้ใช้ sterile gauze sponge ในการเตรียมมือก่อนเริC มผ่าตัด(17) (Figure 14)

หลังการผ่าตัดได้มีการแนะนําให้แช่ล้างแผลในสารละลาย povidone-iodine เจือจาง ตัTงแต่การเปลีC ยนแผลครัTง

แรกไปจนแผลหายด้วย secondary intension และควรฝึก finger range of motion โดยเร็ว จากข้อมูลใน Journal of Hand

Surgery ค.ศ. 2014 Rick Tosti et al. ได้ศึกษาเรืC องการใช้สารละลาย povidone-iodine แช่ล้างแผลในผู้ป่วยทีC มีฝีหนองทีC

มือหลังได้รับการผ่าตัดจํานวน 100 คน (100 มือ; 51 มือ แช่ล้างแผลวันละ 3 ครัTง, 49 มือ ทําแผลตามปกติ) โดยวิธี single-

center, prospective, randomized trial พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในเรืC อง length of stay (4.5 vs 3.8, P

= 0.28), number of readmissions (4 vs 2, P = 0.43) และ reoperations (2 vs 3, P = 0.99) เมืC อเปรียบเทียบกับการทํา

แผลตามปกติ(18) (Table 10)

Table10OutcomeMeasures(18)

Outcome Soak No Soak P Bedside drainage (%) 41 31 .25 Operations (mean) 1.6 (n = 49) 1.4 (n = 51) .25 Dorsal hand 1.5 (n = 17) 1.5 (n = 21) .74 Dorsal finger 1.3 (n = 11) 1.8 (n = 9) .06 Length of stay, days 4.5 3.8 .28 Re-admissions, n 4 2 .43

Re-operations, n∗ 2 3 .99 ∗After discharge from index admission.

Table9 LocationofUnpreppedAreas(17)

Location PS GS Palm 4 0 Ulnar border wrist, hand, fingers 3 0 Dorsal finger (distal to PIP joint) 30 5 Dorsal thumb 5 2 Volar finger (distal to PIP joint) 23 6 Dorsal finger (proximal to PIP joint) 3 0 Web space 2 0 Volar finger (proximal to PIP joint) 6 0 Volar thumb 1 1 Total 77∗ 14∗ ∗P < .05.

Figure 14 Digital image of a hand under UV-A lightdemonstrating contrast between skin covered in prepsolution(brightareas)andUPAs(darkregions).

จากข้อมูลในวารสาร Hand Surgery and Rehabilitation ค.ศ. 2016 Jérôme Pierrart et al. ได้ศึกษาแบบ

prospective study ถึงความจําเป็นของการให้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดในผู้ป่วยจํานวน 46 คน ประกอบด้วย paronychia (n

= 26), felon (n = 3) และ both paronychia and felon (n = 17) ในระยะ acute uncomplicated abscess ซึC งล้วนได้รับ

การผ่าตัดและไม่ให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด เมืC อติดตามหลังผ่าตัด 45 วันพบว่าผู้ป่วยจํานวน 45 ราย (98%) การติดเชืTอ

หายเป็นปกติภายใน 21 วันหลังผ่าตัด โดยมีผู้ป่วยกลับเป็นซํTา 1 ราย และผู้ป่วย 1 ราย (felon and paronychia) การติด

เชืTอไม่หายต้องได้ร้บการผ่าตัดซํTา จากการศึกษานีTสรุปได้ว่าไม่จําเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด(19)

ในกรณีทีC ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัด fingertip reconstruction ภายหลัง โดยใช้ toe pulp free flap นัTนจะมีผลต่อ

donor site อย่างไร จากข้อมูลในวารสาร Archives of Plastic Surgery ค.ศ. 2016 Hyung Su Kim et al. ได้ศึกษาการ

ผ่าตัด partial second toe pulp free flap transfer to the fingertip จํานวน 246 คน โดยวิธี retrospective chart review

พบว่ามี donor site wound complication rate 5.3% (n = 8 for dehiscence และ n = 5 for hematoma) และจากผู้ป่วย

ทีC ตอบแบบสอบถามสมบูรณ์จํานวน 54 คน พบว่า 15 คน (28%) ยังคงมี donor site pain (pain score 2-5) ทีC 32 เดือน

หลังผ่าตัด ซึC งข้อมูลดังกล่าวจะเป็นประโยชน์ในการให้คําปรึกษาผู้ป่วยต่อไป(20) (Table 11, 12)

Table11Patientdataandearlydonorsitecomplications(20)

Criteria Value No. of patients 246 Mean age (yr) 41.2 Sex (male : female ratio) 204:42 Mean flap width (cm) 1.5 Mean flap length (cm) 2.5 Smoking : non-smoking 114:132 Diabetes 8 Hypertension 23 Early donor site complications

Infection Skin necrosis Wound dehiscence Hematoma

0 0 8 5

เป็นการติดเชืTอชัTนผิวของมือ มีรายงานการติดเชืTอไวรัส herpes ทีC มือครัTงแรก ค.ศ. 1909 โดย Adamson หลังจาก

นัTน ค.ศ. 1959 Stern ได้ตีพิมพ์เกีC ยวกับการติดเชืTอชนิดนีTทําให้เป็นทีC รู้จักในนาม “herpetic whitlow”(21)

Table12Long-termassessmentofdonorsite(20)

Assessment criteria No. (%)

Pain

Average NRS score Neuropathic feature Degree of effect on daily activity

No effect Somewhat To a large extent

Pain medication

15 (27.8)

2.9 0

9 6 0 0

Sensory disturbance

Diminished light touch Diminished protective sensation Loss of protective sensation

3 (5.6)

1 2 0

Nail deformity 0 Gait disturbance 0 Appearance

Good Acceptable Poor

38 (70.4) 13 (24.1)

3 (5.5) NRS, numerical rating scale (from 0, no pain; to 10, worst pain imaginable).

คําว่า “whitlow” เชืC อว่าเป็นการเรียกชืC อผิด เนืC องจากมักใช้กับการติดเชืTอก่อฝีหนอง (suppurative infection) ของ

finger pulp เช่น felon อาจมีการใช้คําอืC นๆเพืC อเรียกการติดเชืTอ herpes ทีC มือได้แก่ herpetic febrilis of the finger,

herpetic paronychia และ aseptic felon ในเด็กมักพบร่วมกับ herpetic gingivostomatitis และสัมผัสเชืTอโดยการดูด มี

การตรวจพบ HSV type 1 antibodies ในนํTาลายเด็กวัยเข้าโรงเรียนถึง 24%(22) นอกจากนีTการติดเชืTออาจเกิดจาก

occupational hazard เช่นแพทย์หรือบุคคลากรทันตกรรมทีC สัมผัสนํTาลาย จากปากผู้ป่วยทีC มีเชืTอโรค ซึC งมักเป็น HSV type

1 เชืTอชนิดเดียวกับทีC พบในเด็ก ส่วนการติดเชืTอ HSV type 2 พบได้บ่อยในผู้ป่วยผู้ใหญ่(23, 24)

อาการเริC มต้นได้แก่ รู้สึกซ่าทีC นิTวหรือปวดแสบปวดร้อนไม่สัมพันธ์กับลักษณะทางคลินิก(25, 26) ตรวจร่างกายพบ

รอยบวมแดงเล็กน้อยและเกิดเป็นตุ่มนํTาใสขนาด 1-2 mm ตามมา จากนัTนตุ่มนํTาจะรวมตัวกันขนาดใหญ่ขึTนโดยไม่แตกออก

และลักษณะนํTาจะขุ่นหรือกลายเป็นหนองอย่างรวดเร็ว

Clinical course

2-14 days: viral inoculation

7-10 days: symptoms and signs subside

12-14 days: viral shading

3 weeks: self-limited and resolved

ผู้ป่วยบางรายสามารถหายจากการติดเชืTอได้เองใช้เวลา 10 ถึง 14 วัน การวินิจฉัยโรคให้ได้เป็นสิC งสําคัญ ควร

ตรวจร่างกายทีC ปากและอวัยวะเพศ และแยกโรคออกจาก paronychia หรือ felon ให้ได้ เนืC องจากการผ่าตัดโดยไม่จําเป็น

(unnecessary incision) อาจนําไปสู่การติดเชืTอซํTาซ้อน รวมถึงมีการรายงานผู้ป่วยเด็กทีC เสียชีวิตด้วย viral encephalitis

เนืC องจากไม่สามารถวินิจฉัยโรค herpetic whitlow และรักษาแบบ felon(27)

Tzanck smear ใช้กับ fresh vesicle โดยแสดงลักษณะ multinucleated keratinocytes with steel-blue

homogeneous karyoplasms อย่างไรก็ตาม Tzanck smear ในทุกระยะโรคมี sensitivity น้อยกว่า viral culture

นอกจากนีT immunofluorescent serum antibody titers ซึC งใช้ type-specific monoclonal anti-HSV antibodies G1 และ

G2 สามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยและบอกชนิดของการติดเชืTอได้(28)

Treatment

Herpetic whitlow เป็นโรคทีC หายเองได้ และการรักษาหลักคือการรักษาโดยไม่ผ่าตัด แต่มีหัวใจสําคัญคือป้องกัน

autoinoculation จากการสัมผัสแผลและป้องกันการแพร่กระจายเชืTอไปยังผู้อืC น ควรปิดแผลด้วย gauze จากนัTนทําแผล

แบบแห้ง การเปิดตุ่มนํTา (unroofing) อาจช่วยให้ผู้ป่วยสบายขึTน ส่วนการให้ยาต้านไวรัสแบบกิน ฉีด หรือทาอาจช่วยลด

ระยะดําเนินโรคได้(29) นอกจากนีTยังแนะนําให้กินยา acyclovir ในช่วง prodome เพืC อลดระยะเวลาดําเนินโรค ช่วยบรรเทา

อาการในผู้ป่วยเอดส์และอาจลดการกลับเป็นซํTาในผู้ป่วยทัC วไป(5)

Figure15Herpeticwhitlow.

เมืC ออาการของโรคหายไปเชืTอไวรัสจะซ่อนตัวอยู่ในเซลล์ประบบประสาท (ganglia) โดยมีโอกาสกลับเป็นซํTาได้ถึง

20% แต่อาการมักรุนแรงน้อยกว่าการติดเชืTอครัTงแรก เว้นแต่ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องจะมีอาการรุนแรงมากขึTนเมืC อกลับ

เป็นซํTา(30, 31, 32)

Partial nail excision อาจมีทีC ใช้สําหรับ subungual herpetic lesion ทีC เพิC มแรงดันใต้ nail plate ส่วนในรายทีC มี

การติดเชืTอแบคทีเรียซํTาซ้อนต้องทํา surgical débridement ด้วยความระมัดระวัง (33, 34)

Review literature

จากข้อมูลใน Journal of the American medical association ค.ศ. 1984 Solomon et al. ได้ศึกษาผู้ป่วยติดเชืTอ

herpes ทีC ผิวหนังจํานวน 30 คน พบว่าผู้ป่วยทัTงหมดมีอาการทางคลินิกและลักษณะทีC ตรวจพบเข้าได้กับ cutaneos

herpes infection มี viral culture positive 78% มี Tzanck smear positive 53% (viral culture positive 94%) โดย

ลักษณะรอยโรคจะมีความสัมพันธ์กับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ผู้ป่วยทีC มี vesicle (viral cuture positive

100%, Tzanck smear positive 66.7%), pustule (viral cuture positive 72.8%, Tzanck smear positive 54.5%) และ

cluster-ulcer (viral cuture positive 34%, Tzanck smear positive 16%) จากข้อมูลดังกล่าวแสดงให้เห็นว่า Tzanck

smear มีประโยชน์ช่วยการวินิจฉัยโรค อีกทัTงยังทําได้ง่าย สะดวกและรวดเร็ว(35)

พบได้ 9.4% ของการติดเชืTอทีC มือ เป็นการติดเชืTอส่วน synovial sheath โดยปกติ synovial sheath จะ extend

จาก midpalmar crease ทีC ระดับ A1 pulley จนถึงเหนือต่อ DIP joint ซึC งในมนุษย์จะมี common variation ประมาณ 80%

ทีC flexor tendon sheath ของนิTวหัวแม่มือ (flexor pollicis longus) และนิTวก้อยจะเชืC อมต่อกับ radial และ ulnar palmar

Figure16SurgicalfindingsincludedgrosspusattheleveloftheA1pulley

bursae ตามลําดับ จากข้อมูลดังกล่าวอธิบายสาเหตุการเกิด horseshoe abscess(5) อย่างไรก็ตามมี variation อืC นๆ ของ

กายวิภาค tendon sheath ทีC เชืC อมต่อกันนีTซึC งอธิบายโดย Scheldrup (1951) อาจมีประโยชน์ในการรักษาต่อไป(36)

เนืC องจาก tendon sheath เป็น closed space เมืC อเกิดการติดเชืTอจะสูญเสีย glinding mechanism และเกิด

พังผืดอย่างรวดเร็ว ทําให้สูญเสียการทํางานของเส้นเอ็นอย่างรุนแรงและส่งผลต่อการขยับของนิTว เมืC อระบบเลือดหล่อเลีTยง

ถูกทําลายเส้นเอ็นจะเกิด necrosis ตามมา(3)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีประวัติอุบัติเหตุ ทีC ด้านฝ่ามือ (volar side) ในบริเวณ PIP และ DIP joint เชืTอก่อโรคทีC พบบ่อย

ทีC สุดคือ S. aureus และ Streptococcus species ส่วนน้อยจะเกิดจากการแพร่กระจายจากระบบไหลเวียนเลือด

(hematogenous septic tenosynovitis) แต่หากผู้ป่วยได้รับวินิจฉัย hematogenous tenosynovitis จริง Levy ได้แนะนํา

ให้รักษาเสมือนผู้ป่วยเป็น disseminated gonorrhea จนกว่าจะทราบผลเพาะเชืTอ(37, 38)

Kanavel ได้อธิบายลักษณะสําคัญของภาวะดังกล่าวทีC เรียกว่า The four cardinal signs of flexor

tenosynovitis(39) ประกอบด้วย

(1) fusiform swelling of the finger

(2) partially flexed posture of the digit

(3) tenderness over the entire flexor tendon sheath

(4) disproportionate pain on passive extension

อาการปวดทีC ไม่สัมพันธ์กับอาการแสดงและปวดจากการช่วยเหยียดนิTว (pain on passive extension) พบบ่อย

ทีC สุดและเป็น early sign ขอภาวะการติดเชืTอดังกล่าว Neviaser et al. พบว่า pain on passive extension เป็นอาการแสดง

ทีC ตรวจซํTาได้ดีทีC สุด ในขณะทีC Pang et al. สังเกตพบ fusiform swelling ในผู้ป่วย 97% ซึC งมากกว่าอาการปวดจาก passive

extension ซึC งพบในผู้ป่วยเพียง 72% อย่างไรก็ตาม Kanavel et al. เชืC อว่าลักษณะกดเจ็บรุนแรงตาม tendon sheath เป็น

อาการแสดงทีC เชืC อถือได้มากทีC สุดและตรวจซํTาได้ดีทีC สุด(40, 41, 42, 43) อย่างไรก็ตาม pyogenic flexor tenosynovitis ยังไม่มี

gold standard ในการวินิจฉัยและจากการศึกษาทีC ผ่านมายังไม่สามารถบอก sensitivity และ specificity ของ Kanavel’s

sign ได้(44) (Table 13)

Table13Patientwithcardinalsignsofflexortenosynovitis

Study Fusiform swelling Pain on passive

extension Semiflexed posture

Tender along tendone sheath

All of four signs

Pang et al. (N=75)

97% 72% 69% 64% -

Dailiana et al. (N=41)

- - - - 54%

จากข้อมูลใน The Journal of Bone and Joint Surgery ค.ศ. 2007 Pang et al. ได้ศึกษาแบบ prospective

study ในผู้ป่วย pyogenic flexor tenosynovitis จํานวน 75 คน แบ่งเป็น 3 กลุ่ม พบว่า กลุ่มทีC 1 (no subcutaneous

purulence or digital ischemia, n = 21) ไม่มีผู้ป่วยทีC ต้องได้รับการตัดนิTวและมีอัตรา return to active motion 80% กลุ่ม

ทีC 2 (had subcutaneuous purulence, n = 37) มีผู้ป่วยทีC ต้องได้รับการตัดนิTว 3 คน (8%) โดยมีความเสีC ยงในการถูกตัด

นิTวเพิC มขึTน 6.8 เท่า (odds ratio = 6.8; 95% CI, 0.8 to 55.6; p = 0.039) อัตรา return to active motion 72% และกลุ่มทีC

3 (had digital ischemia, n = 17) มีผู้ป่วยทีC ต้องได้รับการตัดนิTว 10 คน (59%) โดยมีความเสีC ยงในการถูกตัดนิTวเพิC มขึTน

25.6 เท่า (odds ratio = 25.6; 95% CI, 5.7 to 117.6; p = 0.002). อัตรา return to active motion 49%(45)

Table14ProposedClinicalClassificationSystemforPyogenicFlexorTenosynovitisandObservedOutcomesinEachGroup

Table15RiskFactorsAffectingRateofAmputation

Factors P Value* Age of more than forty-three years 0.041 Presence of poorly controlled diabetes mellitus 0.003 Presence of peripheral vascular disease 0.003 Presence of renal failure 0.002 Presence of subcutaneous purulence 0.039 Signs of ischemia 0.002 Involvement of more than one bacterial species 0.035 *p < 0.05 indicates that the factor contributed to an increased rate of amputation according to univariate analysis.

Pertinent anatomy

Group Positive Kanavel

Signs

Presence of Subcutaneous

Purulence

Presence of Digital Ischemia

Number of Patients

Number of Digits Amputated*

Percentage Return of Total Active Motion

I Yes No No 21 0 (0%) 80% II Yes Yes No 37 3 (8%) 72% III Yes Yes Yes 17 10 (59%) † 49%

*The data are given as the number of patients, with the percentage in parentheses. †p = 0.002.

Figure17Bursae,spacesandsheaths:Schema

Flexor tendon sheath เป็น hypovascular closed system ประกอบด้วย parietal layer สัมผัสกับ pulley

system และ visceral layer สัมผัสกับเส้นเอ็น ตําแหน่งบริเวณนิTวมือจะเริC มทีC metacarpal neck จนถึงเหนือต่อ DIP joint

ตําแหน่งบริเวณมือจะมีความต่อเนืC องของ tendon sheath นิTวหัวแม่มือกับ radial bursae และนิTวก้อยกับ ulnar bursae

ของฝ่ามือ(46, 47) เมืC อมีการติดเชืTอ เชืTอแบคทีเรียทีC แบ่งตัวจะเพิC มปริมาตรและแรงดันใน tendon sheath จากการศึกษาของ

Schnall et al. แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยทีC มีการติดเชืTอ flexor sheath มากกว่า 50% ทีC มี pressures เกินกว่า 30 mmHg(48) โดย

แรงดันทีC สูงจะทําลายระบบเลือด (vincular system) ทีC ไปเลีTยงเส้นเอ็นจนเกิด tendon necrosis อย่างรวดเร็วและเกิด

tendon rupture ตามมา(3)

จากข้อมูลใน Journal of Hand Surgery ค.ศ. 2013 Gavin et al. ได้ศึกษาแบบ retrospective เกีC ยวกับ

inflammatory blood marker ในผู้ป่วย flexor tenosynovitis จํานวน 82 คนพบว่า กลุ่มผู้ป่วยทีC ไม่ได้รับการผ่าตัด (n = 11)

มี WBC, ESR และ CRP ทีC สูงจํานวน 3 ใน 11 คน (27%), 6 ใน 8 คน (75%) และ 6 ใน 7 (86%) คนตามลําดับ กลุ่มผู้ป่วย

ทีC ได้รับการผ่าตัดพบลักษณะพยาธิสภาพหรือผลการเพาะเชืTอเข้าได้กับการติดเชืTอ 69 ใน 71 คน (97%) โดย blood marker

ทัTง 3 ชนิดมี specificity and positive predictive value 100% สําหรับ WBC, ESR และ CRP มี sensitivity 39%, 41%

และ 76% ตามลําดับและมี negative predictive value 4%, 3% และ 13% ตามลําดับ(49)

Treatment

เป้าหมายหลักของการรัษาคือการระบายหนองจาก deep space โดยไม่บาดเจ็บต่อ superficial structures ใน

24 ชม.แรกมักจะมีอาการแสดงน้อย (Kanavel’s sign) ควรเจาะเอานํTาจาก tendon sheath ส่งตรวจก่อนเริC มให้ยาปฏิชีวนะ

โดยใช้เข็ม 20-22 gauge เจาะดูดนํTาระหว่าง palmodigital crease และ DIP flexion crease หลีกเลีC ยงตําแหน่งทีC มี

superficial cellulitis ถ้าดูดได้หนองหรืออาการไม่ดีขึTนใน 12 ชัC วโมงหลังจากได้ยาปฏิชีวนะ เป็นข้อบ่งชีTในการผ่าตัด ส่วน

ผู้ป่วยทีC มาด้วย locally volar cellulitis และวางแผนรักษาโดยไม่ผ่าตัดนัTนไม่แนะนําให้เจาะนํTาตรวจผ่าน cellulitis

subcutaneous tissue เนืC องจากจะเพิC มความเสีC ยงการติดเชืTอเพิC มเติมเข้าไปใน tendon sheath(3)

Surgical treatment

มีการอธิบายรูปแบบการผ่าตัดทีC หลากหลายเพืC อทํา proximal และ distal exposure ของ flexor tendon sheath

รวมถึงวิธีการ irrigation และสารละลายทีC ใช้แตกต่างกัน ในทีC นีTกล่าวถึง 2 วิธีคือ

1. Midlateral incision (หรืออาจใช้ Brunner incision) สามารถ approach เข้าหา tendon sheath ได้โดยตรง แต่มัก

ต้องการผ่าตัดครัTงทีC 2 สําหรับ delay primary closure มีปัญหาคือจะมีแผลเป็นหลังผ่าตัดและนิTวแข็งติดมาก

2. Limited midlateral incision อธิบายโดย Neviaser จะ approach proximal tendon sheath ทีC distal palm เพืC อใส่สาย

สําหรับ continuous irrigation และเปิด tendon sheath ปลายต่อ A4 pulley เป้าหมายเพืC อลดแผลเป็นและนิTวแข็งติดหลัง

ผ่าตัด โดยทํา tendon sheath exposure ให้น้อยทีC สุด(42)

Figure18Handincisions.(5)

Figure 19 Incisions for drainage of tendon sheath infections. A, Open drainage incisions through the midaxialapproach.B, Sheath irrigation with distal opening of the sheath and proximal syringe irrigation. C, Incisions forintermittent through-and-through irrigation.D,Closed tendon sheath irrigation technique(seeNeviaserR:Closedtendonsheathirrigationforpyogenicexortenosynovitis.JHandSurg3A(5):462–466,1978).(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)(3)

A: Incision for drainage tendon sheath infection.

B: Sheath irrigation with distal opening of the sheath and proximal syringe irrigation.

C: Incisions for intermittent through-and-through irrigation.

D: Closed tendon sheath irrigation technique.

สําหรับ closed irrigation technique ภายหลังการผ่าตัด โดยการใส่นํTาเกลือสามัญปลอดเชืTอ 50 ml ทุก 2 ชัC วโมง

เป็นเวลา 48 ชัC วโมง เมืC อสังเกตว่าลักษณะของการติดเชืTอหมดลงสามารถถอดสายสวนล้างได้ หากไม่แน่ใจว่าการติดเชืTอยัง

หลงเหลืออยู่อาจสวนล้างต่อได้อีก 24 ชัC วโมง ควรปิดแผลบางๆเพืC อไม่ให้ขัดขวางการขยับนิTว และขยับบริหารนิTวมือให้

เหมือนปกติ(42) ภายหลังการผ่าตัดประมาณ 1 สัปดาห์นิTวจะกลับมาขยับได้เต็มทีC (50, 51) การคาสายสวนไว้ตลอดเวลาอาจไม่

จําเป็นและอาจทําให้การฝึกขยับนิTวทําได้ล่าช้า(52)

Postoperative Care

• Intravenous antibiotics

• Pain management to allow early range of motion

• First dressing change between 8 and 12 hours

• Soaks in dilute povidone-iodine solution three times per day with range-of-motion exercises

• Repeat débridement and irrigation in 48 hours if Kanavel’s signs not resolving.

Evidence(53)

Table16RangeofMotionAchievedafterSurgeryforAcuteFlexorTenosynovitis(53)

Treatment protocol Antibiotic use

IV/Oral/IM/None

Range of motion Total number of

digits Excellent Good Fair Poor

Open Drainage Yes 218 57 106 17 38 No 177 25 38 38 76

Catheter Irrigation Yes 343 245 43 35 20 No 25 14 9 1 1

Table17PatientReportedOutcomesafterSurgicalManagementofAcutePyogenicFlexorTenosynovitis(53)

Author (Year) Number of patients evaluated

with DASH* Antibiotic use (IV/Oral/Both

/None) DASH* score

Vollinger & Partecke (2003) 23 IV 9 Bauman et al. (2005) 5 Post-op IV (average 3.5 days)

Oral (average 9.5 days) 47.43 (Mean normative function score)^ 45.88 (Mean normative work score)^

Dailiana et al. (2008) 41 IV (pre-op and 2 days post-op) Oral (5 days)

8.1

Pillukat et al. (2011) 33 None 16.8 Nikkhah et al. (2012) 7 IV (post-op)

Oral (post-op for 7 days) 7.14 (Quick DASH)**

*Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire: The DASH consists of 30 questions. Final scores range 0-100, with 0 indicating no disability. **Quick DASH is a condensed version of DASH. It consists of 11 items, with an optional additional 4 items. Quick DASH final scores also range 0-100, with 0 indicating no disability. ^Normative scores are adjusted and compared to population norms for uninjured people. As a result, the numerical result is higher than other reported outcomes; however, as presented by Bauman, these adjusted DASH scores indicate low overall disability

จากข้อมูลในวารสาร Annals of Plastic Surgery ค.ศ. 2002 Gutowski et al. ได้ศึกษาแบบ retrospective clinical study เกีC ยวกับการใช้ closed-catheter irrigation ในผู้ป่วย 47 คน พบว่าไม่มีความแตกต่างในเรืC องของ

reoperation (P = 0.202) รวมถึง complication และ reoperation ทีC ไม่รวม planned second-look operation (P = 0.94)

ระหว่างกลุ่ม open drainage and irrigation (n = 32) และ closed-catheter irrigation (n = 15)(54) (Table 18, 19)

Table18PatientPreoperative,Intraoperative,andPostoperativeFindings(54)

Variable OD

Group, N (%)

CCI Group, N (%)

No. of patients 32 15 Median age, yr 38 36 Kanavel’s signs present

0 to 2 3 to 4 Pain on passive extension

10 (31) 22 (69) 26 (72)

2 (13)

13 (87) 12 (80)

Median length of symptom, d 2 2 Preoperative pus draining from hand

6 (19) 7 (47)

Intraoperative pus in tendon sheath

28 (88) 12 (80)

Median operating room time, min 80 75 Median hospital length of stay, d 6 5 Follow-up in outpatient clinic 11 (34) 6 (40) Unless otherwise specified, numbers refer to patients in each group with the specific finding. There were no significant differences between the open drainage (OD) and the closedcatheter irrigation (CCI) groups (p > 0.05).

แม้ทางทฤษฏีกล่าวการผ่าตัดแผลใหญ่บริเวณนิTวมือเพืC อ irrigation and debridement อาจมีผลแทรกซ้อน

ตามมาคือแผลเป็นและนิTวติดแข็งหลังผ่าตัด อย่างไรก็ตามจากข้อมูลในวารสาร Archives of Orthopaedic and Trauma

Surgery ค.ศ. 2017 Bernd et al. ได้ศึกษาแบบ prospective cohort study ในผู้ป่วย pyogenic flexor tenosynovitis

จํานวน 22 คน (5 thumbs, 7 index fingers, 7 middle fingers, 2 ring fingers, 1 little finger) โดยใช้วิธี Opened zig-

Table19ComplicationsandReoperations(54)

Variable Treatment Group, N

OD CCI Total Reexploration for pus 4 0 4 Other reexploration 4a 2 2 Recurrent tenosynovitis 1 0 1 Osteomyelitis 1 0 1 Digital nerve transection

1 0 1

Wound dehiscence 1 0 1 Contracture 1 1 2 aAll were “second-look” irrigations. There was no significant difference between the open drainage (OD) and the closed-catheter irrigation (CCI) groups (p > 0.05).

zag Bruner incisions และ debridement จาก proximal edge of the A1 ถึง distal edge of the A5 pulley (13 fingers),

ผ่าตัดจาก distal flexion crease ของฝ่ามือจนถึง middle phalanx (4 fingers) และผ่าตัดจาก proximal edge of the A1

ถึง distal edge of the A2 pulley (5 thumbs) หลังจากนัTนเย็บปิดแผลและวางสายระบายไว้ 2 วัน ผู้ป่วยทุกคนได้รับยา

ปฏิชีวนะหลังผ่าตัดทัTงหมด 10 วัน มีผู้ป่วย 2 คนทีC ต้องได้รับการผ่าตัดซํTาเนืC องจากผู้ป่วยคนหนึC งติดเชืTอดืTอยาและอีกคน

หนึC งเกิด necrotizing fasciitis เมืC อติดตามผู้ป่วยไปเฉลีC ย 30 เดือน (ผู้ป่วยมาติดตามได้ 21 คน) พบว่า Disabilities of the

Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score เฉลีC ยเท่ากับ 35 อาการปวดขณะพักและขณะทํากิจกรรมอยู่ระหว่าง 0 ถึง 1

ส่วน range of motion, grip force, sensitivity of fingertip ของผู้ป่วยทุกคนเป็นปกติเทียบกับมืออีกข้างหนึC ง ผู้ป่วย 19 คน

ไม่เห็นแผลเป็น จากการศึกษานีTสรุปได้ว่าการผ่าตัด single open debridement with irrigation และ primary wound

closure ตามด้วยการให้ยาปฏิชีวนะ 10 วัน สามารถทําได้ด้วยความระมัดระวังและให้ผลการผ่าตัดทีC ดี(55) (Table 20,

21,22)

Table20 ReasonsforPyogenicFlexorTenosynovitis(55)

Reason Total Splinter injury 5 Thorn stick 2 Stick by a knife, wire or spatula 5 Animal bite 3 Crush injury 1 Fellon 1 Drill injury 2 Open dislocation of the proximal interphalangeal joint

1

Atheroma 1 Chemical burn 1

Table22 ClinicalResults(mean[range])(55)

Affected finger/hand Corresponding finger/hand Moving two-point discrimination (mm) 4 (3–6) 4 (2–6) Range of motion, metacarpophalangeal joint (°) 76 (30–90) 76 (40–120) Range of motion, proximal interphalangeal joint (°) 101 (90–110) 101 (90–120) Range of motion, distal interphalangeal joint (°) 72 (40–120) 74 (40–120) Grip strength (kg) 38 (13–66) 37 (17–60)

จากข้อมูลในวารสาร Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery ค.ศ. 2016 Oliver Kloeters et al. ได้ศึกษาแบบ prospective and randomized observational study ในผู้ป่วย triggefingers จํานวน 32 คน (third finger =

17, ring finger = 8, index finger = 4, and small finger = 3) เปรียบเทียบตําแหน่งการลงมีด 3 แบบพบว่าการลงมีดแบบ

longitudinally over MCP joint without

Table21 DetectedBacteria(55)

Germ Total Staphylococcus aureus 4 Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Streptococcus viridans

1

Streptococci microaerophilic, streptococcus viridans

1

Pseudomonas fluorescens, Enterococcus faecalis

1

Streptococcus viridans, Kocuria varians 1 Staphylococcus epidermidis 1 Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans

1

Enterobacter cloacae, coagulase negative staphylococci

1

Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca 1

Group C β-haemolytic streptococcus 1 Staphylococcus aureus, group G β-haemolytic streptococcus

1

No germ 8

crossing the distal palmar crease (n = 11) มีการฟืT นตัวใน 1 เดือนแรกเร็วทีC สุด (P < 0.05) นอกจากนีTมีปริมาณแผลเป็น

น้อยและการผ่าตัดทําได้ง่าย เมืC อเปรียบเทียบกับการลงมีดแบบ transversal in distal palmar crease (n = 11) และ

transversal and 2 mm distal from distal palmar crease (n = 10)(56) (Figure 20, 21)

Table23 Relativedifferences(delta)ofmeanDASHscoresovertime,eachdeltacomparingbetweentwogroups(56)

Group Months from

0 to 1 0 to 3 0 to 12 1 to 3 1 to 12 3 to 12 1 to 2 10.4 13.6 12.8 3.2 2.4 -0.8 1 to 3 -9.3 -7.4 -4.2 1.8 5.1 3.3 2 to 3 -19.7* -21.1* -17.0* -1.4 2.7 4.1 Group 1 transverse in distal palmar crease, 2 transverse 2 mm distal from distal palmar crease, 3 longitudinal * Significant difference between groups 2 and 3 with p < 0.05

จากข้อมูลในวารสาร Plastic and Reconstructive Surgery Global Open ค.ศ. 2016 Sumeet et al. ได้เสนอ

วิธีการระบายของเหลวในผู้ป่วย purulent flexor tenosynovitis ทีC ทํา continuous irrigation โดยประยุกต์ใช้ lithotomy

style drape with suction(57) (Figure 22)

Figure 20 Schematic drawing of the threedifferentincisiontechniquesusedinthisstudyfromD2toD5(56)

Figure21Volumesofscartissueinmm3(mean+SEM)pergroup; there were no significant differences betweengroups(56)

Figure 22A, A patient with left hand flexor tenosynovitisfromcatbitewithacontinuousirrigationcatheterinplace.B,Thehandisinsidethesuctionpouchofalithotomydrapeattachedtowallsuction.(56)

Figure23Lefttoright.Directirrigation—tipofcatheterclampedtofacilitateintrathecalflowofirrigationfluid(bluearrows),andoscillating motion (thick black arrows) to promote mechanicallavage. Indirect irrigation—flexor sheath is cannulated andirrigation fluid flows through the tip of the catheter. Clinicalapplicationofthetechnique (56)

จากข้อมูลในวารสาร American association for hand surgery ค.ศ. 2014 Sze-Ryn Chung ได้นําเสนอวิธีการ

irrigation ด้วยการทํา side fenestration(58) (Figure ´µ)

การติดเชืTอชัTนลึกของมือพบได้ 15% ของการติดเชืTอทีC มือทัTงหมด เชืTอก่อโรคทีC พบบ่อยทีC สุดคือ S. aureus (5) ซึC ง

เป็นการติดเชืTอของมือในส่วน deep potential space ประกอบด้วย palmar space infections (thenar space,

midpalmar space, hypothenar space) และ deep subfascial space infections (dorsal subcutaneous space,

dorsal subaponeurotic space, interdigital web space) มักเกิดตามหลัง penetrating trauma หรือ spread infection

จากการติดเชืTอ tendon sheath โดยขอบเขตและลักษณะอาการแตกต่างกัน ดังตารางแสดง 24 (Table 24)

Table24 CharacteristicsofDeepPalmarSpaceInfections(3)

Space Thenar Space (Figure 24, A and B) Midpalmar Space (Figure

24, A and C) Hypothenar Space (Figure

24, A) Characteristics Most common of deep space infections; can

often track dorsally into space between first dorsal interosseous muscle and adductor pollicis muscle; can be confused with dorsal subcutaneous abscess if dorsal extension of abscess cavity

Rare infection Extremely rare; distinctly separate anatomic space; is not in continuity with any of the flexor tendon sheaths

Boundaries Dorsal: Fascia of adductor pollicis, second volar

metacarpal, and first volar interosseous fascia

Volar: Tendon sheath of index finger and radial

palmar fascia Radial: Confluence of adductor pollicis fascia and

palmar fascia at base of thumb proximal phalanx

Ulnar: Midpalmar oblique septum

Dorsal: Fascia overlying second and third

volar interosseous muscles and periosteum of third, fourth, and fifth metacarpals

Volar: Flexor sheaths of long, ring, and

small fingers and palmar aponeurosis

Radial: Midpalmar oblique septum Ulnar: Hypothenar septum

Dorsal: Periosteum of fifth metacarpal and

fascia of deep hypothenar muscles

Volar: Palmar fascia and fascia of

superficial hypothenar muscles

Radial: Hypothenar septum Ulnar: Fascia of hypothenar muscles

Proximal and distal boundaries

Distal: Deep transverse fascia at level of MC head Proximal: Base of palm

Distal: Deep transverse fascia at level of

MC head Proximal: Base of palm

Distal: Deep transverse fascia at level of

MC head Proximal: Base of palm

Clinical findings Swelling and exquisite tenderness of thenar eminence; thumb is abducted; pain with passive adduction

Dorsal swelling predominates; loss of palmar concavity (becomes convex); flexed posture of fingers (long and ring); pain with passive extension of fingers, but less than with septic flexor tenosynovitis

Localized tenderness and swelling of hypothenar eminence; no palmar swelling; no finger or flexor tendon sheath involvement

ส่วน Space of parona อยู่บริเวณ distal forearm ระหว่าง flexor digitorum profundus tendons และ pronator

quadratus muscle ซึC งเชืC อมต่อกับ radial, ulnar และ midpalmar spaces เมืC อมีการติดเชืTอจะมีลักษณะบวม กดเจ็บและ

อาจมี fluctuation ร่วมด้วย มีอการปวดเมืC อขยับงอนิTวมือ(5) จากกายวิภาคของมือมีการแบ่ง space โดย mid palmar

septum แบ่งกัน thenar space และ midpalmar space ส่วน hypothenar septum แบ่งกัTน midplamar space และ

hypothenar space (Figure 24)

Treatment and surgical approach

เมืC อวินิจฉัยได้ว่ามีการติดเชืTอในชัTนลึกของมือ ควรฉีดยาปฏิชีวนะทีC คลุมเชืTอ S. aureus โดยเก็บเพาะเชืTอหนอง

จากแผลหรือจากการเจาะดูดก่อนเริC มยาหากสามารถทําได้ นอกจากเรืC องยาปฏิชีวนะแล้วการทํา surgical drainage เป็น

หัวใจในการรักษา ดังนัTนผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน(3)

Palmar space infections

1. Thenar space สามารถทํา dorsal, volar และ combined dorsal and volar incision หลักการ incision คือการทํา adequate surgical drainage และไม่ก่อให้ post operative scar contracture ซึC งมีผลต่อรูปทรงและการทํางานของ

มือ โดยหลีกเลีC ยง dorsal transverse incision และการทะลุ web space ใน combined incision ซึC งก่อให้เกิด web

space contracture รวมทัTงระวังการบาดเจ็บต่อ neurovascular structure ได้แก่ recurrent motor branch ของ

median nerve, digital nerves ทีC เลีTยงนิTวหัวแม่มือและด้าน radial ของนิTวชีT, princeps pollicis artery รวมถึง proper

digital arteries

Volar Approach (Thenar Crease) เริC มลงมีดทีC ด้านฝ่ามือขนานกับ thenar crease (Figure 25, A). ห่าง

จาก 1st web space ประมาณ 1 ซม. มาด้านข้อมือยาวประมาณ 3 ถึง 4 ซม. จากนัTน Blunt dissection ผ่าน palmar

fascia เข้าไปยัง adductor pollicis muscle จนพบฝีหนองทีC ขังอยู่ โดยด้าน proximal ของ deep space ให้ระวังการ

บาดเจ็บต่อ motor branch ของ median nerve หลังจากล้างหนองออกหมดแล้ว ให้ dissection ต่อไปจนถึงขอบด้าน

distal ของ adductor pollicis muscle เพืC อลดความดัน 1st dorsal interosseous space

Dorsal Longitudinal Approach ลงมีดเป็นเส้นตรงหรือโค้งเล็กน้อยไปตามแนวยาวของหลังมือบริเวณ 1st

web space เริC มจากด้าน proximal ต่อ web และลากตัTงฉากกับ web space เป็นแนวแบ่ง metacarpals ทีC 1 และ 2

Figure24Deeppalmar spaces. A,Potential spacesof themidpalm. B,Thenar spaceabscess. C,Midpalmarspaceabscess.(3)

(Figure 25, C) จากนัTน dissect ลึกลงไประหว่าง 1st dorsal interosseous และ adductor pollicis จนพบและ

สามารถระบายหนองออกได้หมด

Combined Dorsal and Volar Approach คือการลงแผลทัTงด้านฝ่ามือและด้านหลังมือดังกล่าวไว้ข้างต้น

โดยระบายหนองแยกกัน (separate drain) และไม่ใช้ through-and-through drains

2. Midpalmar space มีการอธิบายการลง incision หลายแบบได้แก่ (1) Transverse incision in the distal crease (Figure 26, A)

(2) Combined transverse and longitudinal approach (Figure 26, B)

(3) Curved longitudinal approach (Figure 26, C)

โดยต้องระวังการบาดเจ็บของ common digital nerve/arteries และ superficial palmar arch

Distal Palmar Approach Through the Lumbrical Canal อธิบายครัTงแรกโดย Kanavel ซึC งใช้สําหรับ

midpalmar space infection ทีC การติดเชืTอลุกลามเข้า lumbrical canal ผ่าตัดโดยลงมีดตามแนวยาวของฝ่ามือ เริC ม

จากเหนือ 3rd web space เล็กน้อย ไปจนถึงด้าน distal ต่อ midpalmar crease โดยไม่ตัดผ่าน midpalmar crease

(Figure 26, D) จากนัTนสอด clamp และแหวกลึกไปด้าน proximal เพืC อเข้าสู่ 3rd lumbrical canal หลังต่อ flexor

tendons จนสามารถเข้าถึง midpalmar space และระบายหนองออกได้หมด

Dorsal Approach ลงมีดตามแนวยาวหลังมือระหว่างนิTวกลางและนิTวนางหรือระหว่างนิTวนางและนิTวก้อย

จากนัTน blunt dissection เหนือต่อ periosteum ด้าน ulnar ของ 3rd metacarpal หรือไปตามแนวด้าน radial or ulnar

ของ 4th metacarpal แหวกลึกลงไประหว่าง metacarpal และ interosseous muscles จนถึง midpalmar space ซึC ง

วางตัวใต้ต่อ interosseous muscles

Figure25Incisionsfordrainageofthethenarspace.A,Thenarcreaseapproach.Motorrecurrentbranchofthemediannerveisatriskindissection.B,Dorsaltransverseapproach.Transverseincisionisnotfavoredasthiscanleadtoawebspacecontracture.C,Dorsallongitudinalapproach.(3)

3. Hypothenar space สามารถทํา surgical decompression and drainage ได้โดยลงมีดตามแนวยาวบนขอบด้าน ulnar ของนิTวนาง เริC มลงมีดเหนือต่อ midpalmar crease เล็กน้อยและขยายแผลไปทางข้อมือยาวประมาณ 3 cm

(Figure 27) จากนัTนตัดผ่าน hypothenar fascia เข้าระบายฝีหนองออกให้หมดและทําแผลด้วย gauze dressing โดย

อาจใช้ penrose drain ร่วมด้วย

Figure26 Incisions for drainageof themidpalmar space. A, Transverse incision in thedistal crease. B, Combinedtransverseandlongitudinalapproach.C,Curvedlongitudinalapproach.D,Distalpalmarapproachthroughthelumbricalcanal.(3)

Figure27Approachtothehypothenarspace.(3) Figure28Deepspacesofthehand.(3)

Deep subfascial space infections

เป็นการติดเชืTอในด้านหลังมือ มักเกิดภายหลัง penetrating trauma ประกอบด้วย

1. Dorsal subcutaneous space ประกอบด้วย loose connective tissue เป็นส่วนใหญ่และไม่มีขอบเขตชัดเจน เมืC อเกิดการติดเชืTอ ฝีหนองจะกระจายทัC วหลังมือ

2. Dorsal subaponeurotic space วางตัวใต้ต่อ extensor tendons เหนือต่อ periosteum ของ metacarpals และ fascia ของ dorsal interosseous muscles ด้าน Medial และ lateral ส่วน aponeurotic sheet จะรวมกับ deep

fascia ทีC ปกคลุม dorsal interosseous muscles, the periosteum ของ 1st – 5th metacarpals และ capsules ของ

1st – 5th MP joints โดย Kanavel ได้อธิบายลักษณะคล้ายภาคตัดกรวยทีC ด้านแคบอยู่ทางข้อมือและด้านกว้างอยู่ทาง

MP joints

ทัTงสองภาวะดังกล่าวมักมาด้วยหลังมือบวม แดง ร้อน เหยียดนิTวได้น้อยและตรวจพบลักษณะ fluctuation

วิธีผ่าตัดรักษาโดยการลงมีดตามแนวยาวหลังมือ 1 หรือ 2 ครัTง โดย incision แรกลงมีดบนแนวยาวของ metacarpal

ทีC 2 และ incision ทีC 2 ลงมีดระหว่าง metacarpals ท