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  Medicina IIIMedicina III

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y Apellido: Karin Aranda Bravo

Edad :34 años Sexo : Feminino Fecha de Nac : 060!"# $%&% N' :xxxNacionalidad : (er)ana E% &ivil : &asada *oc% +den,idad -,ipo y N'.: xxxxxxxxEscolaridad: S)perior /c)pacin: Adminis,radora -1% San (ablo.2)ar de /rien: &himbo,e (rocedncia: &a5abambaeliion: &a,olica

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO :

&licos abdominal en hipocondrio derecho

III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 7iempo de en8ermedad: 9 semanas Forma de inicio: +nsidioso &)rso:(roresivoSn,omas y sinos principales: *olor en $&* ,ipo clico; na)seas; vmi,os; hiporexia; ic,ericiaproresiva y <ebre

(acien,e re<ere =)e desde hace 9 semanas presen,o dolor abdominal ,ipo colico en $(* asociadoa na)seas; vmi,os e hiporexia; se are ic,ericia proresiva de escleras y pielEs,)vo hospi,ali>ada en &himbo,e donde le reali>aron es,)dios ecor?<cos y se evidencio )nali,iasis en el col@doco; por lo =)e se re<ere a es,e hospi,al para posible &(E

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS FISIOLÓGICOS:Sed: conservada aprox% 9li,ros diarios S)eño: sin al,eraciones%*i)resis: aprox% 4 a veces di?rias en can,idades proporcionales -aprox% #000 ml.Ape,i,o: sin modi<caciones *ie,a: alimen,os m)y condimen,ados*eposiciones: normal de aspec,o y consis,encia

$B+7/S 7CD+&/S: 7abaco : niea Alcohol : ocasionalmen,e *roas :niea /,ros : xxx

PATOLÓGICOS:ENF% +n8ancia y Adolescencia: Sarampin:%% &o=)el)che:%% aricela : x (aro,idi,is: x

)b@ola :%% Escarla,ina :% F% e)m?,ica:% /,ros :%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

A% &2GN+&/S:b% A% &ardiov%: Dc% A% espira,%: Dd% A% *ies,%: Apendici,is los #0 añose% A% Heni,oI1rinarios : D8% A% (iel y Faneras: D% En8% (si=)i?,ricas : Dh% En8% Endcrinas y Je,ablicas: Di% En8% +nm)noI$ema,olicas : D 5% En8% Sis,% Nervioso : D

A% 1+LH+&/S Apendicec,omia

A% 7A1J7+&/S: no re<ere

A% A2MH+&/S :no re<ere

EDJENES &/J(2EJEN7A+/S (E+/S: Ecora8a abdominalPágina 1

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JE*+&A&+CN E&+EN7E A&71A2: anal@sicos -no re<ere nombre.

V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:(adre: c?lc)los vesic)lares Jadre: *iabe,es $i5os : # hi5o -no re<ereen8ermedad al)na.

VI. EXAMEN FÍSICO:

Es,ado Heneral E$ EN EHSios vi,ales: F&:O (A: #90"0 F: #! rpm

(+E2 y 8aneras : Normo,ermica; sin lesiones

AB*/JEN :

+nspeccin : dis,rib)cin normal; sin lesiones(alpacin: leve dolor en $&*A)sc)l,acin: r)idos hidroaereos levemen,e a)men,ados

VII . DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS :

&oleli,iasis

VIII . PLAN DE ACCION:CPRE

DISCUSIÓN:

SePn los sn,omas descri,os sePn la pacien,e como el dolor en $&* ,ipo clico;na)seas; vmi,os; hiporexia; ic,ericia proresiva y <ebre podemos es,ablecer )n sndrome

ic,@rico obs,r)c,ivo%Es impor,an,e des,acar =)e d)ran,e el clico biliar p)ede llear a darse )nexamen 8sico normal o asociarse con )na hipersensibilidad de $&* por lo =)e enla pacien,e res)l,aSolo ,ener )n dolor leve a la palpacin pro8)nda&abe resal,ar adem?s =)e el examen principal a reali>arse es la ecora8a deabdomen ya =) la sombra acPs,ica reis,rada por los c?lc)los es iden,i<cable pores,e medio de ,al manera =)e en la pacien,e se reali> dicho examen% 

Biblio!"#$":

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Kelley WN. Medicina interna. Ed. Médica Panamericana; 1993. 2986 p.

ANEXO

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• E!tract"# de la pat"l"$%a #e$&n la 'i'li"$ra(%a indicada

 

• Examen principal para el diagnostico de colelitiasis: Ecografia ( mostrando los calculos y la sombra

acustica correspondiente)

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