COLECISTDr. A. Santa

ANATOMIEMETODOLOGIE DE EXAMINARELITIAZA BILIARA

ANATOMIEAnatomie normalaVariante anatomice

Colecistul reprezinta o structura anatomica cu aspectul unei pungi, situate infrahepatic, conectata de calea biliara principala prin intermediul canalului cistic. Macroscopic, acesta prezinta o zona fundica, un corp, un infundibul (numit si punga Hartmann), care face legatura cu canalul sau ductul cistic. La nivel infundibulo-cistic exista o portiune cu aspect cudat, sfincterial. Colecistul prezinta o mucoasa, o

musculara proprie si o seroasa externa. Vascularizatia colecistica este asigurata de artera cistica. Situarea colecistului este pe fata inferioara a ficatului in fosa vezicala (fossa vesicae felleae), marginita de lobul cvadrat (la stinga) si de lobul dr. hepatic (spre dr.).

Colecistul se continua la nivel infundibular cu canalul cistic, acesta, la rindul sau conectindu- se cu canalul sau ductul hepatic comun, formind impreuna ductul coledoc, fiind cuprinse in ligamentul hepato-duodenal. Zona de jonctiune a cisticului cu hepaticul comun are situare variabila si nu poate fi intotdeauna evidentiata echografic, in loc de coledoc folosindu-se in aceste cazuri termenul de CALE BILIARA PRINCIPALA.

Raporturile anatomice ale colecistului sint urmatoarele: superior, lateral si medial, parenchimul hepatic; inferior, colecistul vine in contact cu portiunea descendenta a duodenului (D II). Raporturile anatomice ale ductelor biliare vor fi discutate in cadrul cursului referitor la acestea.

Exista variante anatomice atit de forma, cit si de situare a colecistului. Dintre cele de situare, cea mai importanta (desi rara) este cea reprezentata de colecistul

FIG.1. COLECIST SI CAI BILIARE EXTRAHEPATICE. 1 - Ficat; 2 - Pancreas; 3 - Duoden; 4 - Ampul Vater; 5 - Canal Wirsung; 6 - Coledoc; 7 - Hepatic comun; 8 - Canale intrahepatice; 9 - Canal cistic; 10 - Infundibul colecistic; 11 - Colecist; 12 - Corp; 13 - Fundus.

intrahepatic. Exista si un numar mic de persoane (5%) care prezinta atasarea colecistului de ficat prin intermediul unui mezou scurt, care permite torsionarea colecistului sau hernierea acestuia prin hiatul Winslow. Forma colecistului poate varia, acesta putind prezenta cuduri (mai frecvente), la nivel corporeal, infundibular sau chiar si fundic (alcatuind aspectul de “boneta frigiana”), sau chiar septe (mai rare). Dimensiunile colecistului variaza cu starea alimentara a pacientului (pre sau postprandial), lucru evidentiabil si echografic. Dimensiunile medii ale colecistului sint: ax lung - 6 - 12 cm, cu diametru de 3 - 3,5 cm. Diametrul cisticului nu depaseste in mod normal 1-2 mm.

METODOLOGIE DE EXAMINARE

Datorita situarii sale relativ superficiale si in imediata vecinatate a ficatului (care alcatuieste “fereastra” de examinare echografica), colecistul este un organ usor evidentiabil si examinabil echografic. Sectiunile echografice folosite cel mai frecvent sint cele oblice sub rebordul costal si oblicei intercostale dr. Acestea din urma permit o mai buna evidentiere a infundibulului si originii cisticului (unde se pot inclava calculi mici), in timp ce prima, evidentiind mai usor porta, permite localizarea fisurii interlobare (ca o fina banda hiperecogena ce leaga periferia hepatica de ramul drept al venei porte - a nu se confunda cu fisura ligamentului rotund, situata medial, spre stinga !), ce se continua cu colecistul (localizare a organului mai usoara, mai ales in cazul colecistului contractat postprandial, dischinetic sau exclus).

Fiind o structura relativ superficiala, o analiza de finete a continutului si a peretilor se face cu traductor de 5 MHz (imagine mai mare si rezolutie axiala mai buna). Bolnavul poate fi in inspir profund (sectiunile sub rebordul costal), in Valsalva sau in respiratie normala. Daca bolnavul este examinat postprandial, colecistul poate fi contractat, deci mai grau evidentiabil, insa cautarea si vizualizarea sa sint obligatorii, pentru diagnosticul diferential cu colecistul exclus sau absenta sa (congenitala - rara, sau ablatia sa chirurgicala).

Afirmarea diskineziei biliare pe baze echografice este imprecisa, insa corelarea dimensiunilor colecistice cu momentul ultimei mese precum si proba Boyden (masurarea colecistului a jeun, administrarea de alimente colecistochinetice - ou, ciocolata - si masurarea colecistului ulterior) permit o estimare calitativa a functiei colecistice (a kineziei).

LITIAZA BILIARA

Rolul echografiei este extrem de important in diagnosticul litiazei colecistice deoarece nici o alta metoda imagistica nu este la fel de rapida, de non-iatrogena si de precisa ca ultrasonografia.

Patologie frecventa, mai ales la femei, litiaza biliara prezinta o variabilitate surprinzatoare de posibile aspecte echografice, diagnosticul echografic al acesteia fiind uneori extrem de facil, iar alteori chiar dificil, motiv pentru care performanta detectarii litiazei biliare cu echograful, desi apropiata, nu este de 100% in nici un studiu clinic.

Daca atunci cind conditiile dificile de examinare (pacient obez, colecist exclus sau calcul mic, colesterinic) pod da examene fals negative, rezultate fals pozitive se intilnesc doar atunci cind examinatorul este neexperimentat si confunda artefacte sau alte structuri adiacente colecistului cu acestea. Principalele cauze de

eroare sint: confundarea artefactelor marginale la nivelul cudurilor infundibulare cu conuri acustice de calculi sau aerul duodenal confundat cu imagine hiperechogena de calcul. O tehnica corecta cu examinarea colecistului in incidente diferite, precum si analiza structurilor adiacente colecistului evita asemenea erori.

Evidentierea calculilor colecistici intraluminali se bazeaza pe diferenta dramatica de impedanta intre lichidul intraluminal (bila) si suprafata calculului, ceea ce determina intoarcerea (reflectarea) spre traductora a 20-30% din fascicolul incident, restul fiind absorbit de materialul dens al calculului. Astfel rezulta conul acustic posterior, precum si suprafata hiperecoica a calculului.

Imaginea echografica a unui calcul poate fi variabila. Cel mai frecvent prezinta o hiperechogenitate arciforma cu convexitatea spre traductor, cu con acustic posterior. Alteori, calculul se prezinta ca o imagine rotund - ovalara intraluminala hiperechogena, cu con acustic posterior mai mult sau mai putin evident. Frecvent, calculii biliari nu sint unici, imaginea de calculi multipli fiind cea de multiple imagini arciforme hiperecogene sau “bile” hiperecoice, cu banda mai larga de atenuare (con

acustic) posterioara.

Calculul biliar poate avea localizare diferita in lumenul vezicii biliare, fiind situat fundic, corporeal, infundibular sau chiar migrat pe canalul cistic (si chiar mai departe…), si de asemenea poate fi fix sau mobil in cavitatea colecistului (mobilizarea pacientului poate evidentia mobilitatea calculului). De asemenea, calculii mici, cu continut predominant colesterinic pot chiar pluti in lumen, fiind situat la distanta de peretii vezicii. Aceste situatii necesita examinare foarte atenta, cu traductori de mare rezolutie (5 sau 7,5 MHz) pentru a demonstra ca o asemenea structura nu are pedicol de legatura cu peretele colecistic (aspect specific polipilor vezicali !). Probleme de diagnostic pun si calculii mici, cu con slab sau acei calculi aflati in interiorul unui colecist exclus, fara continut lichidian , reperarea colecistului in asemenea cazuri facindu-se mai greu, folosind repere anatomice ca ramul drept al portei - fisura interlobara - patul colecistului, in care in asemenea cazuri se descopera

FIG. 1. DIVERSE IMAGINI DE CALCULI BILIARI. De la stg la dreapta: calcul unic, imagine cu fisura interlobara, bifurcatia portei si colecist calculos; calculi multipli, declivi; calculi multipli in colecist exclus; calcul unic, infundibular; calculi mici, cu conuri acustice multiple si calcul flotant; artefact marginal la nivel infundibulo-cistic, mimind calcul.

un conglomerat hiperechogen cu con acustic mai mult sau mai putin exprimat. Tot dificila este evidentierea unui colecist al carui lumen este in intregime ocupat, pe linga calculi, de sediment biliar (sludge), a carui echogenitate este apropiata de cea hepatica, facind diferentierea intre cele doua structuri mai grea.

Nici o examinare a colecistului nu poate ignora analiza peretilor colecistici (ingrosati in colecistite, cu posibil edem in patul colecistic - banda hipoechogena inconjuratoare), nefiind exclusa asocierea calculilor cu alte patologii colecistice mai grave, cum ar fi carcinoamele colecistice sau chiar metastazele ! (melanomul prezinta metastaze hiperecogene mici, ce pot mima calculi, dar NU sint in lumen, NU sint mobili si NU prezinta con acustic posterior. De asemenea, trebuie examinata cu mare atentie calea biliara extra si intrahepatica, pentru a detecta eventuali calculi migrati aici. Dimensiunile colecistului prezinta importanta atunci cind acesta este marit, hidropic, cu calcul inclavat in colecist.

O alta complicatie ce trebuie sa ramina in atentia examinatorului este posibilitatea de fistula bilio-digestiva sau chiar in alte spatii anatomice adiacente, cu formare de biliom sau chiar cu migrarea calculilor in afara colecistului.