Cómo responder a una epidemia de dengue: visión global y...

282 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(4), 2005

Temas de actualidad / Current topics

Cómo responder a unaepidemia de dengue:

visión global yexperiencia en

Puerto Rico

José G. Rigau-Pérez1

y Gary G. Clark1

1 Dengue Branch, Division of Vector-Borne Infectious Diseases, Na-tional Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Controland Prevention, San Juan, Puerto Rico 00920-3860. La corresponden-cia debe dirigirse a Gary G. Clark, CDC Dengue Branch, 1324 CalleCañada, San Juan, Puerto Rico 00920-3860. Correo electrónico: [email protected]

El dengue es una enfermedad viral endémica y fre-cuentemente epidémica en muchos países tropica-les. Aunque su incidencia en el mundo está en con-tinuo aumento, a escala local se observan ciclos dealta y baja actividad de duración variable, lo cualhace que sea difícil predecir las epidemias, es decir,las situaciones en que la incidencia es mayor de laesperada o aumenta fuera de época, en compara-ción con otros años.

En las zonas endémicas de dengue se produ-cen otros fenómenos potencialmente devastadorescomparables con las epidemias, como los huraca-nes, que se presentan de forma recurrente peroerrática. A pesar de que los huracanes no se puedencontrolar ni eliminar, muchas sociedades hanaprendido a tomar medidas para reducir las pérdi-das de vida y de propiedades que ocasionan estosfenómenos meteorológicos. Sin embargo, todavía seven con frecuencia señales de que las epidemias nose enfrentan de manera óptima. Entre esas señalesse encuentran los mensajes de alerta tardíos que lle-gan a la población cuando la epidemia se aproximaa su pico máximo (lo que indica que hay problemasen el sistema de vigilancia o en el establecimientodel plan de contingencia), las cifras de mortalidadsuperiores a 1% de los casos de dengue hemorrá-gico (lo que indica que hay problemas en el sistemade atención médica) y las especulaciones acerca deque la epidemia se debe a algún virus o mosquitomutantes, a otra causa emergente o a varias enfer-medades concurrentes (lo que indica que no se hanreconocido los problemas de atención médica y quese busca la explicación en hipótesis científicas másque en deficiencias reales) (1–3).

La forma ideal de controlar una enfermedades la prevención primaria, es decir, evitar que laspersonas enfermen. Esto, en el caso del dengue, sig-nifica interrumpir la transmisión mediante la inmu-nización de las personas o la eliminación de losmosquitos. Sin embargo, todavía no se cuenta conuna vacuna contra esta enfermedad y los métodosactuales para el control de los vectores más frecuen-tes —los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus—son poco eficaces (4). Tampoco se conoce ningunaestrategia que haya logrado frenar una epidemia dedengue.

Estas epidemias producen crisis de larga du-ración (siete meses en promedio). Por consiguiente,los esfuerzos gubernamentales deben sostenersedurante todo ese período (5). En una epidemia dedengue, las agencias de salud pública deben refor-

Palabras clave: dengue, brotes de enfermedades,vigilancia epidemiológica.

zar la prevención secundaria, garantizar el recono-cimiento temprano de la situación y el tratamientoapropiado de los enfermos, evitar que las epide-mias menoscaben el funcionamiento de las clínicas,hospitales e industrias, y conseguir datos fiables yútiles para ayudar a las autoridades de salud pú-blica y a la población a tomar medidas para evitarla enfermedad.

Hace más de 20 años, Gubler desarrolló enPuerto Rico un programa de vigilancia y control dedengue con elementos que todavía se recomiendanen el marco de referencia de la nueva generación deprogramas de prevención y control del dengue enlas Américas promovido por la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS) y en la estrategia para elcontrol del dengue elaborada más recientementepor la Organización Mundial de la Salud (OMS)(6–9).

La experiencia acumulada en Puerto Rico y enotros países permite reconocer algunos componen-tes de los programas de control que han sido efica-ces para reducir el impacto de estas epidemias. Elpresente artículo describe las áreas de atenciónprioritaria en que se debe trabajar para reducir elimpacto de las epidemias de dengue, y que tambiénpueden adaptarse para combatir otros tipos deepidemia.

ÁREAS DE ATENCIÓN PRIORITARIA

Comité de acción intersectorial y plan de acciónde emergencia

La infestación con mosquitos depende no solodel clima, sino también del conocimiento y de la ac-titud de la población, de la eficacia y cobertura delos programas gubernamentales de control del vec-tor, del adecuado abastecimiento de agua, y delreciclaje o eliminación apropiada de los residuos só-lidos. La probabilidad de que se transmita la infec-ción es resultado de varios factores, entre ellos elgrado de urbanización del entorno, la densidad dela población y la frecuencia con que se trasladan laspersonas desde zonas del mundo donde circulandiferentes serotipos del virus (6). Por su parte, la ca-pacidad de controlar una epidemia depende de lafacilidad con que la población puede acceder a losservicios médicos y de diagnóstico, del historial detransparencia de la acción del gobierno y de la con-fianza de la población en las estadísticas que se lepresentan. Por lo tanto, el desarrollo de casos gra-ves depende a la vez de factores intrínsecos del pa-ciente y de factores históricos y sociales.

No es posible que una sola agencia guberna-mental pueda controlar todas las causas y conse-cuencias de una epidemia y proteger la salud de la

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(4), 2005 283

Temas de actualidad • Current topics

población. Es por ello que las oficinas regionales dela OMS recomiendan a los países en los que el den-gue es endémico que establezcan acciones intersec-toriales para combatir la enfermedad (10–12). Lasguías publicadas por la OPS en 1994 recomiendannombrar un coordinador nacional, mientras que elmarco de referencia de la nueva generación de pro-gramas indica explícitamente que estos coordina-dores deben tener “apoyo político y financierofirme con coordinación intersectorial eficaz” y “ac-tuación intersectorial coordinada a todos los nive-les” (13). Esto exige la labor de más de una persona.

Aunque la guía para la planificación de ope-raciones de emergencia por riesgos de cualquiertipo elaborada por la Agencia Federal para el Con-trol de Emergencias, de los Estados Unidos deAmérica, no cubre situaciones de epidemia, pre-senta un esquema muy útil y recomienda la crea-ción de un equipo que represente a las organizacio-nes vinculadas con el esfuerzo de respuesta a unaemergencia (14). Para la coordinación intersectorial,en ese comité deben participar no solo miembros delas agencias gubernamentales (como las encargadasde la salud, la agricultura, la educación, el orden in-terior, la hacienda pública y los servicios de aguapotable y de eliminación de desperdicios), sinotambién de diversas entidades privadas (filantrópi-cas, industriales, comerciales, de educación pri-vada, uniones laborales y sindicatos). Este comitédebe actuar contra el dengue aun cuando no hayaepidemias y debe preparar un plan de acción deemergencia en el que se plasme el más firme com-promiso de poner en práctica con rapidez las medi-das necesarias previstas en caso de epidemia. En elcuadro 1 se resumen las recomendaciones aplica-bles a epidemias locales, regionales o nacionales,organizadas según el momento en que se debetomar una decisión o emprender una acción.

Reconocimiento precoz de la epidemia

De la misma forma en que los meteorólogosanuncian una depresión tropical antes de que seconvierta en una tormenta y finalmente en un hura-cán mediante la vigilancia y la interpretación de se-ñales de alerta, los epidemiólogos pueden identifi-car indicios precoces del aumento de la actividaddel dengue (15). En zonas sin vigilancia de labora-torio o antes de que un caso de dengue típico pro-voque el envío de muestras para su diagnóstico, laseñal inicial del aumento en la actividad de denguepuede estar dada por el incremento de los casos fe-briles en las clínicas ambulatorias o de las ventas deantipiréticos en las farmacias (16).

En Puerto Rico, donde no se utiliza comoindicador el aumento de las poblaciones de mos-



quitos, sino los niveles de notificación de la enfer-medad y los resultados de los laboratorios de diag-nóstico, la señal más temprana de una epidemiageneral de dengue es el aumento en la tasa de posi-tividad de las pruebas de aislamiento de virus enlos casos recibidos en el mes de mayo (17). En la

curva de incidencia, el número de casos durante losmeses de abril a junio es generalmente el más bajo.Si la tasa de positividad de los sueros obtenidos enlos primeros cinco días de enfermedad sometidos apruebas de aislamiento de virus (por cultivo celularo inoculación de mosquitos) es mayor de 10% para

Actividades básicas continuas• Promover la vigilancia basada en el diagnóstico de

laboratorio• Establecer y mantener activo el comité de acción

intersectorial• Evaluar los aciertos y los retos en epidemias previas• Formalizar el plan de acción de emergencia, que debe

abarcar acuerdos de acción y la movilización rápida derecursos administrativos (personal, equipo, fondos) paraenfrentar epidemias

Actividades en zonas endémicas• Distribuir ampliamente los informes periódicos de vigilancia

del dengue• Examinar las tendencias de notificación en una curva

epidemiológica según la fecha de notificación y compararcon los datos de años anteriores

• Evaluar la utilidad de las señales precoces de aumento en la actividad del dengue

• Definir con antelación y por consenso un indicador consoporte estadístico del nivel epidémico de transmisión

• Establecer la lógica de selección y la localización deposibles unidades centinelas

• Estimular la participación comunitaria en la lucha contra el vector

• Educar a la población para que no tome aspirinas, mantengaal paciente bien hidratado por vía oral y pueda reconocer lasseñales de peligro para la salud del paciente

• Entrenar al personal médico con� guías de diagnóstico, tratamiento y aislamiento de

pacientes� criterios de triaje rápido� repasos periódicos sobre la transmisión y la prevención

de la enfermedad� repaso de los planes para garantizar suficientes camas,

materiales y equipo (según la experiencia de Puerto Ricoen 1994, se debe poder hacer frente a un aumento de 5%de ocupación de las camas hospitalarias y se debe contarcon materiales de diagnóstico y de tratamiento conlíquidos intravenosos para tres meses o más)

• Garantizar un buen sistema de transporte de urgencia• Identificar un laboratorio de referencia en la Región para

diagnósticos patológicos y de genética viral• Establecer con antelación los criterios de prioridad o triaje

para el procesamiento de las muestras durante los períodosde epidemia

• Preparar con antelación un comunicado de prensa coninformación sobre el dengue y su historia local

• Preparar material educativo con fotos o videos de mosquitosy larvas, con una referencia visual del tamaño real delespécimen

• Establecer estrategias para la orientación y la inspección de las hostelerías, fábricas, escuelas, cuarteles, prisiones,asilos y otros planteles

Identificación y anuncio de situaciones de proporcionesepidémicas

• Activar el plan de emergencia

Actividades durante las epidemias• Fortalecer la participación comunitaria en la lucha contra

el vector• Dirigir el control del vector a zonas extensas, más allá

de las casas o vecindarios infectados• Entrenar al personal médico acerca de

� la transmisión y la prevención de la enfermedad� las orientaciones que debe recibir el paciente en el

momento del primer contacto médico sobre cómo eliminarlos mosquitos adultos y sus criaderos de su casa y los alrededores

� la necesidad de tomar abundantes líquidos y de emplearacetaminofén para aliviar el dolor y la fiebre (nuncaaspirinas o antiinflamatorios no esteroideos)

� la necesidad de ofrecer un tratamiento precoz, antes de que la hipotensión sea evidente, para prevenir elchoque por dengue

� las presentaciones poco frecuentes y más graves del dengue� cómo diferenciar el dengue de la fiebre amarilla

• Educar a la población para que no tome aspirinas, mantengaal paciente bien hidratado por vía oral y reconozca lasseñales de peligro para la vida de los pacientes

• Reforzar el sistema de transporte de urgencia• Organizar el trabajo del laboratorio de diagnóstico

� implantar el triaje de las muestras� asignar más personal y computadoras

• Mantener la vigilancia epidemiológica� asignar más personal y computadoras� establecer métodos alternos para mantener el flujo

de información al día, antes de que deje de funcionaradecuadamente el sistema habitual

� considerar la posibilidad de enfocar la vigilancia en losinformes provenientes de solo algunas unidades, ya seanrepresentativas de la población en general o centinelas de procesos de interés particular

• Mantener la transparencia ante los medios de información� identificar un solo portavoz de información oficial que

responda prontamente a las preguntas� ofrecer en toda comunicación pública información sobre

lo que puede hacer cada ciudadano ante la situación delmomento

� presentar las tendencias de notificación en una curvaepidemiológica según la fecha de la notificación

• Proteger las fuentes de empleo y las poblaciones especiales� orientar e inspeccionar las hostelerías, fábricas, escuelas,

cuarteles, prisiones, asilos y otros planteles

Actividades después de una epidemia• Evaluar los aciertos y los retos experimentados en

la epidemia• Implantar las mejoras necesarias

CUADRO 1. Áreas de atención prioritaria para prever y responder a una epidemia de dengue, agrupadas según el momentode acción

mayo, hay una alta probabilidad de que ocurra unaepidemia en una o varias regiones o en todo el paísantes de finalizar el año. Esto fue así en cuatro oca-siones entre 1988 y 2003: dos veces antes de epide-mias nacionales (1994 y 1998) y dos veces antes deepidemias en alguna región del país (2001 y 2003).Si se toma como criterio de epidemia nacional el au-mento de la incidencia a más de 30 casos por 10 000habitantes, tres años cumplen ese criterio: los yamencionados 1994 y 1998 y el año 1992 (tasa de 31,5por 10 000), en el que se observó un nivel de noti-ficación moderado, pero durante casi todo el año).La señal de alerta temprana se manifestó solo en1994 y 1998 (66,6% de sensibilidad) y se hubiera es-tablecido la alarma en dos ocasiones durante los 13años en que no se presentaron epidemias (85% deespecificidad).

La elevación de la tasa de positividad al virusen las pruebas de laboratorio en mayo permite pre-ver con 4–8 semanas de antelación el despegue deuna epidemia de dengue (que generalmente ocurreentre junio y agosto), pero el inicio temprano de latemporada de dengue —es decir, el incremento deal menos unos pocos casos antes del momento enque generalmente se eleva la curva endémica— estambién una señal, aunque más tardía. La notifica-ción de casos rebasó el nivel endémico cuatro se-manas antes del aumento geométrico en la epide-mia de 1998.

En Puerto Rico se elabora una curva semanalde los posibles casos de dengue según la fecha derecibo de la notificación (ver más adelante) y secompara con el promedio esperado de casos y sucanal endémico (promedio ± 2 desviaciones están-dar). También se ha establecido una señal de alertabasada en las notificaciones de casos de cada mu-nicipio en relación con el valor esperado (18) (fi-gura 1, segunda gráfica). Estas dos gráficas basadasen los casos no confirmados constituyen ejemplosde vigilancia sindrómica, ya que solo se toma encuenta el cuadro clínico (síndrome viral febril conalgunos de los síntomas de dengue) (19). Como elobjetivo de la vigilancia en Puerto Rico es la pre-vención, estas gráficas forman parte de los informessemanales que se envían a las autoridades sanita-rias, hospitales, programas de educación de pos-grado en salud pública y a otras instituciones inte-resadas (figura 1), y están disponibles en la páginade Internet del Departamento de Salud de PuertoRico (http://www.salud.gov.pr).

Alerta en torno a las epidemias

El epidemiólogo a cargo del sistema de vigi-lancia de dengue debe conocer en detalle cómo fun-ciona ese sistema y, en particular, los factores hu-


manos que lo afectan. Debe luchar contra las fuerzasburocráticas que lo mantienen sujeto a su escritorio(como describe Kafka tan agudamente en su relatoPoseidón) y visitar con frecuencia los hospitales, la-boratorios, oficinas locales y regionales donde serealizan la notificación y el registro de los casos (20).Es opinión tan generalizada como errónea que elepidemiólogo se dedica al análisis de “los núme-ros”. Por el contrario, gran parte del esfuerzo delepidemiólogo (sobre todo si está dedicado a la prác-tica en instituciones gubernamentales) se dirige apromover la acción al explicar, crear consenso, ad-vertir y señalar errores y evaluar resultados.

El reconocimiento de una epidemia es, enúltima instancia, un acto humano y el proceso me-diante el cual las personas enfrentan las malas no-ticias se conoce como la reacción de duelo. Le co-rresponde al epidemiólogo, como parte de susdestrezas profesionales, pasar rápidamente las eta-pas de ese proceso y preparar a sus colegas y supe-riores para la respuesta, según reaccionen sucesiva-mente con negación, ira, depresión, negociación yfinalmente aceptación (21). El diagnóstico de unaepidemia se presta mucho a la tergiversación (reac-ción de duelo multiplicada por el número de perso-nas en la cadena de mando), por lo que el mensajedebe ser explicado directamente por quien lo ori-gina. Los profesionales que diagnostican la epi-demia (por lo general epidemiólogos y virólogos)deben informar a sus superiores según la línea decomunicación establecida, pero los dirigentes políti-cos deben oír directamente de ellos (en presencia desus superiores) la información y sus recomendacio-nes. Para facilitar este proceso se recomienda que elgrupo multidisciplinario que dirige la lucha contralas epidemias de dengue (clínicos, entomólogos, ad-ministradores y políticos, además de los epidemió-logos) reciba sistemáticamente los informes periódi-cos de vigilancia del dengue previo a las epidemias.

Es muy importante que se hayan acordadocon antelación los criterios del nivel epidémico detransmisión, para lo cual se deben utilizar indica-dores fundamentados en las estadísticas (22, 23). Delo contrario, el estado emocional de negación bus-cará refugio en las diferencias entre los términos“brote” y “epidemia”, que en epidemiología son lamisma cosa: situaciones (períodos) en las cuales loscasos aparecen con mayor frecuencia de la esperadapara una población y localidad específicas.

Aunque la incidencia nacional sea baja, sedebe tener en cuenta que esta es el resultado de laintegración de los datos de muchas áreas con pocao ninguna transmisión y de epidemias en pequeñaspoblaciones que no deben quedar desatendidas.Además, se debe tomar en consideración que hayperíodos en los que los niveles de transmisión sonmoderados, pero tan prolongados o generalizados




que el total de casos puede ser mayor que el obser-vado durante una epidemia de gran envergadura.

Trabajo de los laboratorios de diagnóstico

Durante una epidemia, los laboratorios dediagnóstico literalmente se inundan de sangre, de-bido al elevado número de muestras que reciben.Antes de utilizar pruebas comerciales que permitanobtener resultados rápidos se debe comprobar que

su sensibilidad y especificidad sean adecuadas.Además, se debe recordar a los médicos y a los pa-cientes que los resultados negativos obtenidos conlas muestras tomadas durante la etapa aguda de laenfermedad no son suficientes para descartar unposible diagnóstico de dengue y deben confirmarsecon muestras de suero tomadas durante la etapa deconvalecencia.

No es posible ni necesario realizar el diagnós-tico de dengue a todos los casos que se solicita. Porotra parte, la atención médica del paciente no

FIGURA 1. Informe de vigilancia del dengue en Puerto Rico con base estadística, del 29 de noviembre al 5 de diciembre de 1998

INFORME SEMANAL DE VIGILANCIA DE DENGUECDC DENGUE BRANCH & DEPARTMENTO DE SALUD DE PUERTO RICO

29 de noviembre al 5 de diciembre de 1998 (semana 48)Datos muy provisionales al 7 de diciembre de 1998

Número de casos notificados por semana de recibo, 1997–1998

A la semana número 47 de 1998 el número de casos notificadosse encuentra al mismo nivel que el promedio para los últimoscinco años.

Pueblos con aumento significativo de casos de denguenotificados en las semanas 45–48

Estos 25 pueblos tienen un aumento significativo en las últimascuatro semanas en comparación con lo esperado cuando laactividad de dengue es mínima (promedio de cuatro semanas de los meses de abril, mayo y junio, 1989–93).

Casos (notificados/esperados) durante este período:Aguadilla (3/1), Arecibo (14/4), Camuy (10/1), Carolina (31/12), Coamo (8/2),Corozal (8/3), Dorado (6/2), Guaynabo (26/9), Hatillo (5/1), Jayuya (7/1), Juana Díaz (5/1), Lares (7/1), Loíza (6/1), Maricao (4/1), Maunabo (5/1),Naguabo (5/1), Patillas (22/6), Ponce (44/14), Quebradillas (3/1), San Juan(92/52), San Sebastián (8/1), Santa Isabel (3/1), Toa Baja (14/5), Utuado (10/1)y Vega Alta (7/2).

Positividad en las pruebas de detección de anticuerpos IgMcontra dengue efectuadas en las semanas 45–48

Las muestras procesadas para IgM contra dengue en las últimascuatro semanas indican transmisión de dengue en 54 pueblos,con una mayor actividad de la enfermedad en Adjuntas,Bayamón, Ponce y San Juan.

Fecha de comienzo de síntomas 09/20/98–11/26/98 mediana 11/01/98

Positividad en la prueba de detección de anticuerpos IgM contradengue efectuada en la semana 48

Las muestras procesadas para IgM contra dengue en la presentesemana indican transmisión de dengue en 36 pueblos con unamayor actividad de la enfermedad en San Juan.

Fechas de comienzo de síntomas 09/20/98–11/26/98 mediana 11/12/98

Positivos01–5> 6no enviaronmuestras

Positivos01–5> 6no enviaronmuestras

1000

800

600

400

200

0

Semana de recibo

Cas

os n

otifi

cado

s

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49

1997–1998

promedio años 1991–93, 95–96 ±2DS


puede esperar hasta que estén listos los resultadosde laboratorio, que pueden tardar días. Por lo tanto,para procesar el elevado volumen de muestras rela-cionadas con el sistema de vigilancia se deben esta-blecer criterios de prioridad o triaje. Para que estesistema funcione debe haber una comunicaciónbuena y frecuente entre los analistas de laboratorio,los epidemiólogos y los clínicos, de lo contrario nin-guno de los tres grupos confiará en la labor ni en losdatos que proveen los otros.

En Puerto Rico se establecieron en 1992 loscriterios para el procesamiento de las muestras du-rante períodos de epidemia de dengue. Estos crite-rios, difundidos ampliamente, exigen una informa-ción mínima de cada caso: datos personales delpaciente, dirección, fecha de comienzo de los sínto-mas, gravedad, fecha en que se obtuvo la muestra einstitución que notifica el caso. El análisis se realizasegún el siguiente orden de prioridad: casos morta-les, casos en cuidado intensivo, casos hospitaliza-dos y casos provenientes de municipios donde nose haya detectado aún la transmisión epidémica.Las muestras que no se identifican como priorita-rias y que por el volumen de muestras que debeprocesar el laboratorio no se analizan en un mes, seeliminan del turno de análisis. Sin embargo, esasmuestras deben conservarse organizadas adecua-damente durante varios meses, pues la notificaciónde un caso mortal (que exige una investigación mi-nuciosa) en ocasiones llega semanas después de lamuestra que se tomó durante la evaluación inicialdel paciente.

Vigilancia del desarrollo de la epidemia

Es recomendable examinar las tendencias dela notificación en una curva epidemiológica segúnla fecha en que la notificación se hizo y compararlos datos con los de años anteriores. La primerareacción es asignar los casos a la fecha en que co-menzaron los síntomas, porque esta se deriva di-rectamente de la fisiopatología de la enfermedad yno depende de la tardanza del paciente en ver almédico, del médico en notificar el caso y de la ofi-cina de vigilancia en registrarlo. Sin embargo, esevidente que de esta forma no se puede conocer elnúmero total de casos que comienzan un mismo díahasta mucho después, mientras que la fecha en quese recibe la muestra queda registrada para todos loscasos y el sistema de vigilancia puede saber al finalde cada día el número de casos notificados. Estopermite comparar el total de ese día con los valorespromedio e intervalos de confianza de un canal en-démico con respaldo estadístico. Estas característi-cas confieren mayor robustez para hacer el segui-

miento de una epidemia a la fecha en que se recibenlas muestras que a la fecha en que comienzan lossíntomas. La curva semanal basada en esta últimarefleja mejor la situación biológica, pero no sepuede elaborar hasta el final del brote.

Por definición, las epidemias consisten en laaparición de un número de casos mayor del espe-rado. De ahí que los recursos empleados habitual-mente para la entrada y el análisis de los datos pue-dan resultar insuficientes durante las epidemias. Larespuesta habitual es buscar más personal y com-putadoras, pero el atraso en los análisis aumentamientras se adiestra el nuevo equipo. Por ello, antesde llegar al congestionamiento, es decir, mientrastodavía funciona bien el sistema normal, se debenestablecer métodos alternativos que permitan man-tener el flujo de información al día.

En 1994 y 1998 se estableció en San Juan unsistema paralelo abreviado para la entrada de losdatos pertenecientes a los casos cuyas muestras nose procesaban. Sin embargo, esto no fue suficientepara mantener al día el procesamiento de los datosdurante la gran epidemia de 1994. Se recurrió en-tonces a las enfermeras epidemiólogas de los hospi-tales, que aceptaron contestar cada jueves las lla-madas del centro de control e informaban delnúmero de camas ocupadas el día anterior por pa-cientes ingresados por trombocitopenia o con undiagnóstico presuntivo de dengue o de dengue he-morrágico. Con esta llamada se logró conocer, se-mana por semana, el curso de la epidemia (17). Quelas llamadas se hicieran un día fijo y la parquedaddel dato informado (una cifra) simplificaron inespe-radamente el sistema, pues las enfermeras epide-miólogas podían dejar la información con una se-cretaria y las llamadas del centro de control nointerferían con sus labores habituales. Incluso, algu-nas se tomaron la iniciativa de realizar ellas mismaslas llamadas para dar la información.

Cuando aumenta la incidencia de la enferme-dad salen a la luz los casos de dengue atípicos, asícomo los de transmisión perinatal y nosocomial(24). Aunque no se ha documentado la transmisióndel dengue por transfusión, la magnitud del riesgodurante la reciente epidemia del virus del Nilo oc-cidental que tuvo lugar en los Estados Unidos deAmérica apunta a que esta vía también puede ser-vir para la transmisión de dengue (25).

La vigilancia de laboratorio a gran escala escostosa y, en el caso de síndromes poco frecuentes,puede implicar un gasto enorme por cada casodiagnosticado. Un método alternativo que permitehacer una inversión más eficiente de los recursos esel empleo de unidades centinela o puestos de ob-servación en lugares estratégicos donde se cree quepuede presentarse por primera vez el fenómeno clí-




nico de interés, ya sea la entrada de un virus o losprimeros casos de un síndrome (23). La selección deestos lugares se debe basar en el análisis de la in-formación sobre los factores de riesgo para el pro-blema que se vigila. Las unidades centinela exigenrecursos, pero permiten hacer un uso más eficientede ellos. Es necesario realizar un seguimiento per-sonal detallado, frecuente y persuasivo. La infor-mación que proviene de los centros centinela espuntual y, por definición, no es representativa detoda la población (5). Sin embargo, puede habercentros centinela no representativos —como lasunidades de cuidados intensivos— que revisten unparticular interés.

El control de mosquitos

La respuesta gubernamental a una epidemiade dengue comienza, como es lógico, con la intensi-ficación de los esfuerzos por eliminar el vector. Aveces, esta es la principal o única tarea a la que seasignan recursos, lo que impide poner en marchalos múltiples programas que se requieren para con-trolar la epidemia. Hay guías para dirigir la acciónantivectorial en las recomendaciones de la OPSpara las Américas (11) y en otras más detalladasaun que han sido emitidas por la oficina regional dela OMS para el sur y el este de Asia (12, 26).

Antes de optar por la aplicación de larvicidaso de adulticidas nebulizados en volumen ultra bajo(VUB) se debe evaluar la capacidad del sistemapara llevar a cabo el procedimiento con la minucio-sidad de cobertura necesaria. La aplicación de in-secticida por VUB desde aviones no logra reducir losuficiente las poblaciones de Ae. aegypti adultos (27).Aunque este procedimiento es útil para combatirotros problemas de salud —como los brotes delvirus del oeste del Nilo— para el dengue no solo esineficaz, sino que produce una injustificada sensa-ción de seguridad en la población y obstaculiza laadopción de prácticas más eficaces, aunque mástrabajosas, como la eliminación de criaderos. En al-gunos lugares, si el número de notificaciones no esmuy alto, se dedican los recursos a investigar losdomicilios de los enfermos y sus alrededores. Mástarde, según aumentan la intensidad y la extensióngeográfica de la epidemia, se reorienta la respuestaa un plan de cobertura general. Esta reacción es, pa-radójicamente, ineficaz y lenta. Al estudiar la dis-persión del dengue en Puerto Rico con sistemas deinformación geográfica se pudo observar que la en-fermedad se difundió abruptamente, ya que el nú-mero de vecindarios afectados en un municipio au-mentó de dos a seis en solo dos semanas, lo queimpidió al sistema de vigilancia de casos definir las

rutas (28). Además, por lo general hay un subregis-tro considerable de los casos de dengue (29, 30), asíque las actividades de control del vector deben di-rigirse a todo el municipio tan pronto se detecte elprimer caso. Sin embargo, esta recomendación sederiva de un país con una altísima densidad pobla-cional, por lo que se recomienda evaluar su aplica-ción en otros escenarios.

Es importante que las autoridades no culpena la comunidad de la epidemia, sino que aprove-chen la oportunidad para educar a la población yfomentar su colaboración. Se debe recalcar no solola necesidad de eliminar los criaderos, sino tambiénla importancia de la protección personal contra laspicadas del vector mediante el uso de repelentes,ropa protectora y mosquiteros, así como de telametálica en las puertas y las ventanas de las vivien-das. Estos mensajes pueden resultar incomprensi-bles si no se elaboran de acuerdo con el nivel decomprensión de la ciudadanía. Por ejemplo, 82% de los miembros de una comunidad de El Salvadorencuestados durante la epidemia del año 2000 sa-bían que los mosquitos trasmiten el dengue, perosolo 33% habían tomado alguna medida contra po-sibles criaderos de larvas (31). Esos hallazgos ob-servados durante un brote permiten reenfocar losmensajes educativos para motivar la acción eficazde los ciudadanos, pero denotan que, aunque laparticipación comunitaria en la lucha contra el vec-tor es indispensable, las medidas educativas no danresultados inmediatos y se debe trabajar en ellascon antelación (32).

La protección de las poblaciones especiales y de las fuentes de empleo

Las epidemias de dengue, por su rápida ex-tensión y larga duración, reducen la capacidad pro-ductiva y el desarrollo económico de todos los seg-mentos de la sociedad. Hay poblaciones quenecesitan atención especial por su completa depen-dencia del ambiente que otros cuidan, como losconfinados en reformatorios o instituciones psi-quiátricas, los ancianos o incapacitados que vivensolos o en instituciones, los turistas, y los extranje-ros en misiones filantrópicas. También hay miles depersonas jóvenes y saludables expuestas a la picadade mosquitos mientras están fuera del hogar (porejemplo, los niños en cuidado preescolar, los estu-diantes, los trabajadores y los soldados, entreotros), por lo que la eliminación de los criaderosdebe ser una actividad doméstica, gubernamental yempresarial. Cada una de estas situaciones exigeuna estrategia preventiva diferente; no obstante, laprotección de los turistas y de las fuentes de empleo


en esa industria sigue un esquema, como se verámás adelante, aplicable a otras poblaciones.

El turismo es una de las industrias principalesen los países donde el dengue es endémico. En con-traposición, la mayoría de los turistas vienen depaíses donde no saben qué es el dengue, pero se en-teran rápidamente si hay una epidemia en el lugaral que se proponen viajar. Así sucedió cuando sedesató la epidemia del síndrome respiratorio agudograve (SARS) en 2003, que redujo considerable-mente el flujo de visitantes a las ciudades afectadas.Según una revista de negocios, la epidemia de 1994fue uno de los principales acontecimientos adver-sos para la economía de Puerto Rico en la década de1987 a 1996 (33). Tanto los turistas como las empre-sas turísticas reaccionan con gran ansiedad ante lasnoticias de epidemia de dengue.

Asegurarle al posible visitante, sin más deta-lles, que no hay peligro para su salud solo estimulasu escepticismo. En 1994 y 1998, las llamadas de per-sonas que deseaban viajar a Puerto Rico se canaliza-ron a través de oficiales de salud pública que ofre-cían orientaciones acerca del riesgo de enfermedadsegún las circunstancias particulares de cada viaje.En 1994, el gobierno recurrió a una compañía de re-laciones públicas de Nueva York para que elaboraramateriales informativos que ayudaran a los agentesde viajes a orientar a los posibles viajeros. Esta agen-cia consultó a los Centros para el Control y la Pre-vención de Enfermedades (CDC) de los EstadosUnidos para hacer más comprensibles los datos bá-sicos referentes a la transmisión del dengue. Unaalianza intersectorial de los CDC, el Departamentode Salud, la Compañía de Turismo (gubernamental)y la Asociación de Hoteles de Puerto Rico permitiódesarrollar una estrategia para la orientación y lainspección de las hostelerías durante las epidemias,proveerles material educativo y entrenar a su perso-nal para que inspeccionara la planta física y elimi-nara los criaderos que pudiera haber. Luego, el De-partamento de Salud hacía una inspección y, si erasatisfactoria, expedía un certificado de aprobación.De esta forma, los hoteles podían contestar muchasde las preguntas de sus clientes y demostrar que ac-tuaban para garantizar la salud de sus huéspedes.

La atención a los pacientes

La carga principal que impone el dengue a lospaíses afectados no radica en el número de muertes,sino en el enorme número de hospitalizaciones y de días de enfermedad (34). El cuidado eficaz de los pacientes durante las epidemias es cualitativa-mente diferente del que se necesita para la atenciónindividual. El cuidado de un elevado número de

casos de dengue exige médicos y personal de enfer-mería entrenados, criterios de triaje rápido, camas ymateriales, así como equipo y guías de tratamientoy aislamiento. El aislamiento no solo se refiere a lasprecauciones habituales para la manipulación de lasangre y de otros líquidos corporales, sino tambiénal uso de mosquiteros. Si en el hospital hay mos-quitos Aedes se debe evitar que piquen a los pacien-tes con viremia (febriles) y transmitan la infecciónen la comunidad.

Las guías redactadas por expertos convo-cados por la OMS, la OPS y otras organizacionesregionales y nacionales brindan recomendacionessimilares, basadas en la experiencia del hospitalinfantil Queen Sirikit National Institute of ChildHealth, de Bangkok, Tailandia, aunque su implan-tación puede seguir esquemas radicalmente dife-rentes (10–12, 35–37). El éxito de ese modelo se basaen el entrenamiento de los profesionales para lacaptación temprana de los casos y en la educaciónde la comunidad para que acuda al médico ante lapresencia de síntomas de dengue.

Las recomendaciones elaboradas por la OMSen 1986 para planificar suministros suficientes du-rante una epidemia de dengue hemorrágico se ba-saron en la tasa de hospitalización registrada du-rante la epidemia de dengue en Cuba (1% de lapoblación) (38). La experiencia posterior ha permi-tido funcionar con niveles de ingreso hospitalariomucho menores. Durante la epidemia más graveocurrida en Puerto Rico (1994–1995), el sistema denotificación registró 1,3 hospitalizaciones por sos-pecha de dengue por cada 1 000 habitantes. Loshospitales notificaron una mediana de 3% de suscamas ocupadas por casos de dengue confirmadoso sospechados durante los tres meses centrales(pico) de la epidemia (intervalo: 0,2% a 47,0%; lamitad de los hospitales notificaron de 1% a 6%) (17).Se debe aclarar que en Puerto Rico hay cerca de 60hospitales —casi todos privados— con condicionesadecuadas para atender a los pacientes con denguemientras su estado no sea de extrema gravedad.

Para prevenir las muertes se deben empren-der actividades que vayan más allá del portón delas instituciones clínicas, como la educación de lapoblación para que no tome aspirinas, mantenga alpaciente bien hidratado por vía oral y reconozca lasseñales de peligro. También se necesita un buen sis-tema de transporte de urgencia para que el pacientellegue vivo al centro que lo puede atender adecua-damente. En el Hospital Pediátrico No. 1 de CiudadHo Chi Minh, Vietnam, los criterios establecidospara el traslado selectivo de casos de dengue conpronóstico grave son las hemorragias masivas (quepueden necesitar transfusiones), la encefalopatía, lainsuficiencia respiratoria o hepática, el choque re-


currente o prolongado, o la presencia de otra enfer-medad subyacente (Dr. Nguyen Thanh Hung, 2001,comunicación personal). Antes del traslado es nece-sario intentar sacar al paciente del estado de cho-que, avisar con antelación al hospital al que se le re-fiere, acompañarlo de un documento de referenciaescrito con claridad y cerciorarse de que la ambu-lancia cuente con un sistema de administración deoxígeno y un enfermero o médico que viaje con elpaciente.

Educación médica

Los puntos esenciales de la educación médicase remiten a las complejidades del desarrollo de laenfermedad y a su tratamiento. En la página de In-ternet de los CDC se pueden encontrar diapositivaspara la educación sobre el dengue en inglés, por-tugués y español (http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/slideset/spanish/). Se debe subra-yar que el tratamiento del dengue consiste en tomaracetaminofén para aliviar el dolor y la fiebre (nuncaaspirina o fármacos antiinflamatorios no esteroi-deos), y abundantes líquidos. Por lo general, los pro-fesionales clínicos solo conocen la definición textualdel mosquito Ae. aegypti (“con bandas blancas en laspatas”), por lo que vale la pena enseñarles frascoscon las distintas etapas del ciclo de vida del mos-quito (huevos, larvas, pupas y mosquitos adultos)para que conozcan su tamaño real, aprendan a reco-nocer las larvas y puedan transmitir esos conoci-mientos a sus pacientes. Además, se debe insistir enque, en el momento del contacto médico, el pacientereciba orientación sobre cómo eliminar los mosqui-tos adultos y los criaderos de mosquitos de su casay los alrededores y sobre cómo evitar las picadas.

La educación médica sobre el dengue hemo-rrágico enfrenta varios obstáculos, entre ellos elproblema semántico, pues el propio nombre pareceindicar que las hemorragias son el mayor riesgopara la vida del paciente y que si se sangra, “es pordengue hemorrágico”. Ambos errores son peligro-sos, ya que el primero desvía la atención del médicode los verdaderos signos de alarma y el segundoconduce a hospitalizaciones innecesarias y al haci-namiento en los hospitales. La definición de un casode dengue hemorrágico abarca cuatro criterios: fie-bre, trombocitopenia, cualquier manifestación he-morrágica e hiperpermeabilidad vascular. Aunquelos cuatro criterios deben estar presentes, el últimosíntoma es el más peligroso, pues es el que ocasionala hipotensión y el choque por dengue. La docu-mentación de estos cuatro criterios exige una obser-vación atenta y pruebas de laboratorio repetidasmientras dure la enfermedad.



La prevención del choque por dengue re-quiere de un tratamiento precoz, antes de que la hi-potensión sea evidente. Para evitar esto, en CostaRica se estableció que la atención del paciente condengue tiene como uno de sus objetivos mantenerla presión arterial media en 70 mm Hg o más en losadultos (en los niños, se debe mantener el valorapropiado para la edad) y una excreción urinariasuperior a 1 mL/kg de peso por hora (39).

Para ayudar al personal médico a recordarestos conceptos y darle una orientación dinámicaacerca del cuidado de los casos, en Puerto Rico seelaboró la gráfica del “termómetro” (figura 2). Estarefleja de manera cualitativa el riesgo creciente dechoque y muerte por dengue según el estadio de laenfermedad en el que se encuentre el paciente en elmomento de la evaluación, es decir, el tiempo trans-currido desde el comienzo de los síntomas, la docu-mentación de los criterios de dengue hemorrágico ylas señales de alarma (40–42). Para hacer mayor hin-capié en las formas poco frecuentes y más graves dedengue se presenta también un esquema con las“rutas a la muerte por dengue” (figura 3), que se-ñala los cinco síndromes causados por el virus deldengue que pueden llevar a la muerte: el choquepor extravasación de líquidos, la insuficiencia hepá-tica, la miocardiopatía, la encefalopatía y la hemo-rragia gastrointestinal masiva abrupta (sin desarro-llar las otras etapas del dengue hemorrágico). Por logeneral, los médicos y la población se angustian porla posibilidad de una hemorragia y están muy aten-tos a las plaquetas (el camino estrecho y poco tran-sitado, con letreros y policías), pero olvidan que lamás frecuente de todas las manifestaciones gravesde dengue (la carretera congestionada) es el cho-

FIGURA 2. Señales de alerta del choque por dengue

Choque por dengue

Señales de alarma:

• Dolor abdominalintenso y mantenido

• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de

fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de

conciencia (agitacióno somnolencia)

¿Cuándo se produce el choque por dengue?

• 3 a 6 días despuésde la aparición de lossíntomas

Cuatro criterios para el dengue hemorrágico:

• Fiebre• Manifestaciones

hemorrágicas• Permeabilidad capilar

excesiva• ≤ 100 000 plaquetas/mm3

Señales iniciales de alerta:

• Desaparición de la fiebre• Disminución del número

de plaquetas• Aumento del hematócrito

que, que puede ser súbito, y relegan la vigilancia dela presión arterial a mediciones rutinarias cada cua-tro u ocho horas. El médico que solamente se preo-cupa por prevenir las hemorragias no está cui-dando adecuadamente del paciente de dengue.

Aún falta información para poder elaborar unesquema indicativo de las señales de mejoría o defin de la crisis. ¿Cuán alentador es el “signo de laarepa”, es decir, el regreso del apetito expresadopor el niño venezolano al pedir una arepa (Iris Vi-llalobos de Chacón, Maracay, Venezuela, comuni-cación personal)? ¿Cuán indicativos de que el pa-ciente salió del período crítico pueden ser laaparición del prurito, la diuresis, la bradicardia si-nusal o los linfocitos atípicos, aunque todavía hayauna trombocitopenia grave? Aún no se sabe concerteza.

La investigación

Durante una epidemia, todas las muertes conhemorragia se atribuyen al dengue. Es importantelograr que el médico sepa diferenciar entre los cua-dros típicos y atípicos de dengue debido a la posi-ble importación de la fiebre amarilla, ya que el vec-tor es el mismo para ambas enfermedades. Paraconfirmar el diagnóstico de un caso importante —por tener síntomas poco frecuentes, un desenlacemortal o indicios de otra enfermedad— es indis-pensable contar con el respaldo del laboratorio dediagnóstico y de patólogos entrenados en obtener y analizar muestras de los tejidos afectados (43). In-cluso si la localidad o el país no cuentan con esosrecursos, hay laboratorios nacionales y regionalesen nuestra área capacitados y dispuestos a servir

como refuerzo en estas situaciones. Lo importantees saber cómo utilizarlos cuando se presenta unaemergencia.

Las epidemias se caracterizan por el aumentodel número de enfermos, acompañado por el au-mento de la proporción de pacientes cuya dolenciase debe a un agente en particular (en términos epi-demiológicos, hay una alta fracción atribuible en lapoblación). Por ello, las epidemias ofrecen el mo-mento más adecuado para identificar las causas ylos factores de riesgo de las enfermedades y no sedebe desperdiciar esta oportunidad para llevar acabo una investigación. En última instancia, auncuando solo se haga “lo mejor posible dentro de laslimitaciones”, la reflexión minuciosa sobre lo acon-tecido en una epidemia puede revelar una maneramás eficiente o fructífera de ayudar a los pacientes,a sus familias o al personal de salud dedicado acombatir el brote.

La transparencia ante los medios de información

La transparencia ante los medios de informa-ción no se limita solo a la necesidad imperativa dehonradez o de gobierno democrático, sino tambiéna la necesidad de educar con claridad y rapidez a lapoblación para que tome las medidas adecuadas, ya los periodistas para que entiendan los detalles deun problema complejo. Es recomendable elaborarde antemano un comunicado de prensa con infor-mación sobre el dengue y su historia local. Las fotoso videos de mosquitos y larvas deben tener una re-ferencia de sus dimensiones (por ejemplo, una mo-neda pequeña o la punta de un lápiz, mejor que unaescala métrica) para que la población entiendamejor el tamaño real de los organismos.

La curiosidad hace que los ciudadanos se fijenen el número de casos y en los detalles de los quetienen un desenlace fatal. Los informes oficialesdeben hacer hincapié en las tendencias que muestrala incidencia (alta, baja, circunscrita) y no solo en lascifras específicas. Es recomendable identificar unsolo portavoz para la información oficial, ya que sinfaltar a la verdad, el laboratorio, el hospital y la ofi-cina de vigilancia epidemiológica podrían cada unorecibir diferente número de casos de dengue en unamisma semana.

Este portavoz debe ser capaz de responderprontamente a las preguntas que le formulen, debedescribir los casos sin dramatismo, respetando elderecho de los pacientes a la privacidad, y debe evi-tar hacer pronósticos acerca de la brevedad de laepidemia, ya que estos pueden hacer disminuir pre-maturamente las medidas de control y, en caso deno cumplirse ese pronóstico, restarle credibilidad a

FIGURA 3. Las rutas a la muerte por dengue

Cerebro

ChoqueCorazón

Hígado

Hemorragiagastrointestinal





la acción del gobierno. Toda comunicación dirigidaa la población debe indicar, además, qué puedehacer cada ciudadano ante la situación del mo-mento (medidas de protección personal, del am-biente, del enfermo, etc.). La repetición de datos bá-sicos sobre la prevención es siempre útil, pues cadanoticia atrae a nuevos lectores que antes no consi-deraban el asunto importante.

CONCLUSIONES

¿Cómo responder a una epidemia de den-gue? Con una buena preparación dirigida a cum-plir la meta fundamental: prevenir la infección yminimizar sus efectos en las personas enfermas. Lamejor forma de responder a ese “huracán viral”que constituye cada epidemia de dengue es preversu aparición. La improvisación puede indicar flexi-bilidad y originalidad, pero confiar a la improvisa-ción la solución de todos los problemas que se pre-sentan en momentos de crisis refleja una actitudineficiente, temeraria e irresponsable. Como ocurrecon los huracanes, cuando llegan la lluvia y losvientos, las personas no deben andar en busca deabrigo, sino estar ya cobijadas y alertas para aten-der a las consecuencias imprevistas de las fuerzasde la naturaleza.

SYNOPSIS

How to respond to a dengue epidemic:overview and experience in Puerto Rico

Dengue, a viral disease transmitted by mosquitoes, is en-demic and frequently epidemic in many tropical countries.Because low-incidence periods vary in length, it is difficultto know in advance when an epidemic will occur. Responseefforts, despite being logical, have been counter-productiveat times. Furthermore, experience has demonstrated thatdengue epidemics last a long time, making it important thatgovernment control efforts be sustainable while they last.

This article describes priority activities requiring attentionin order to minimize the impact of dengue epidemics. Suchactivities, which in many cases can be adapted to combatother types of epidemics as well, are as follows: (1) establish-ment of an inter-sectoral action committee, (2) formaliza-tion of an emergency action plan, (3) epidemiologic surveil-lance, (4) diagnostic laboratory testing, (5) mosquito control,(6) protection of sources of employment and special popu-lations, (7) patient care, (8) education of medical personnel,(9) research, and (10) transparency before the mass media.

The best way to reduce the ravaging effects of dengue epi-demics is to anticipate their emergence so that infection canbe prevented and steps can be taken to protect the ill. Rely-ing on improvisation to solve all the problems that arise inmoments of crisis is inefficient and reckless.

Key words: dengue; disease outbreaks; epidemio-logic surveillance.

1. Gubler DJ, Clark GG. Community in-volvement in the control of Aedes aegypti.Acta Tropica. 1996;61:169–79.

2. Sorprende virulencia del dengue. El Dia-rio de Hoy [San Salvador, El Salvador].2000 24 de agosto:1–3.

3. Furney WJ. Fulmina el dengue a 235 in-donesios. El Nuevo Día [San Juan,Puerto Rico]. 2004 23 de febrero:82.

4. DeRoeck D, Deen J, Clemens JD. Policy-makers’ views on dengue/denguehaemorrhagic fever and the need fordengue vaccines in four Southeast Asiancountries. Vaccine. 2003;22:121–9.

5. Rigau-Pérez JG, Ayala-López A, García-Rivera EJ, Hudson SM, Vorndam V,Reiter P, et al. The reappearance ofdengue-3 and subsequent dengue-4 anddengue-1 epidemics, Puerto Rico, 1998.Am J Trop Med Hyg. 2002;67:355–62.

6. Gubler DJ. Aedes aegypti and Aedesaegypti-borne disease control in the1990s: top down or bottom up. Am JTrop Med Hyg. 1989;40:571–8.

7. Gubler DJ, Casta-Vélez A. A programfor the prevention and control of epi-demic dengue and dengue hemorrhagicfever in Puerto Rico and the U.S. Virgin

Islands. Bull Pan Am Health Organ.1991;25:237–47.

8. Gubler DJ. How effectively is epidemio-logical surveillance used for dengueprogramme planning and epidemic re-sponse? Dengue Bull. 2002;26:96–106.

9. San Martín JL, Prado M. Percepción delriesgo y estrategias de comunicación so-cial sobre el dengue en las Américas. RevPanam Salud Publica. 2004;15:135–9.

10. World Health Organization. Denguehaemorrhagic fever: diagnosis, treat-ment, prevention and control. 2.a ed.Geneva: WHO; 1997.

11. Organización Panamericana de la Salud.Dengue y dengue hemorrágico en lasAméricas: guías para su prevención ycontrol. Washington, D.C.: OPS; 1995.(Publicación científica No. 548). Halladoen: http://www.paho.org/common/Display.asp?Lang=E&RecID=4479. Ac-ceso el 25 de diciembre de 2004.

12. Regional Office for South-East Asia,World Health Organization. Preventionand control of dengue and denguehaemorrhagic fever: comprehensiveguidelines. New Delhi: World HealthOrganization; 1999. (Regional Publica-

tion 29/1999). Hallado en: http://w3.whosea.org/en/Section10/Section332/Section554.htm. Acceso el 24 de diciem-bre de 2004.

13. Organización Panamericana de la Salud.Marco de referencia: nueva generaciónde programas de prevención y controldel dengue en las Américas. Washing-ton, D.C.: OPS; 2002. (OPS/HCP/HCT/206/02). Hallado en: http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/VBD/dengue-nueva-generacion.htm. Acceso el 24 dediciembre de 2004.

14. Federal Emergency Management Agency.State and local guide 101: guide for all-hazard emergency operations planning.Washington, D.C.: FEMA; 1996. Halladoen: http://www.fema. gov/pdf/rrr/slg101.pdf. Acceso el 25 de diciembre de2004.

15. Centers for Disease Control and Preven-tion. Framework for evaluating publichealth surveillance systems for early de-tection of outbreaks; recommendationsfrom the CDC Working Group. MMWR.2004;53(RR-5):1–13.

16. World Health Organization. Denguefever: outbreak of classic dengue, Costa

REFERENCIAS



Rica. Weekly Epidemiol Rec. 1994;69:85–6.

17. Rigau-Pérez JG, Vorndam AV, Clark GG.The dengue and dengue hemorrhagicfever epidemic in Puerto Rico, 1994–1995.Am J Trop Med Hyg. 2001; 64:67–74.

18. Rigau-Pérez JG, Millard PS, Walker DR,Deseda CC, Casta-Vélez A. A deviationbar chart for detecting dengue outbreaksin Puerto Rico. Am J Public Health. 1999;89:374–8.

19. Heffernan R, Mostashari F, Das D,Karpati A, Kulldorff M, Weiss D. Syn-dromic surveillance in public healthpractice, New York City. Emerg InfectDis. 2004;10:858–64.

20. Kafka F. Parables and paradoxes. NewYork: Schoken Books; 1958. Hallado enhttp://www.eigengrau.com/kafka/poseidon.html. Acceso el 25 de enero de2005.

21. Kübler-Ross E. On death and dying.New York: Macmillan; 1969.

22. Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Commu-nicating evidence for participatory deci-sion making. JAMA. 2004;291:2359–66.

23. Rigau-Pérez JG, Gubler DJ. Surveillancefor dengue and dengue haemorrhagicfever. En: Gubler DJ, Kuno G, eds.Dengue and dengue haemorrhagicfever. Wallingford, U.K.: CAB Interna-tional; 1997. Pp. 405–23.

24. Chen LH, Wilson ME. Transmission ofdengue without a mosquito vector:nosocomial mucocutaneous transmis-sion and other routes of dengue trans-mission. Clin Infect Dis. 2004;39:e56–60.

25. Centers for Disease Control and Preven-tion. Update: West Nile Virus screeningof blood donations and transfusion-associated transmission—United States,2003. MMWR. 2004;53:281–4.

26. Reiter P, Nathan MB. Guidelines for as-sessing the efficacy of insecticidal space

sprays for control of the dengue vectorAedes aegypti. Geneva: World HealthOrganization; 2001. (WHO/CDS/CPE/PVC/2001.1).

27. Castle T, Amador M, Rawlins S,Figueroa JP, Reiter P. Absence of impactof aerial malathion treatment on Aedesaegypti during a dengue outbreak inKingston, Jamaica. Rev Panam SaludPublica. 1999;5:100–5.

28. Morrison AC, Getis A, Santiago M,Rigau-Pérez JG, Reiter P. Exploratoryspace-time analysis of reported denguecases during an outbreak in Florida,Puerto Rico, 1991–1992. Am J Trop MedHyg. 1998;58:287–98.

29. Palmer CJ, Validum L, Vorndam AV,Clark GG, Validum C, Cummings R, et al. Dengue in Guyana. Lancet. 1999;354:304.

30. Centers for Disease Control and Preven-tion. Underdiagnosis of dengue—Laredo, Texas, 1999. MMWR. 2001;50:57–9.

31. Hayes JM, García-Rivera EJ, Flores-Reyna R, Suárez-Rangel G, Rodríguez-Mata T, Coto-Portillo R, et al. Risk fac-tors for infection during a severe dengueoutbreak, El Salvador, 2000. Am J TropMed Hyg. 2003;69:629–33.

32. Renganathan E, Parks W, Lloyd L,Nathan MB, Hosein E, Odugleh A, et al.Towards sustaining behavioral impactin dengue prevention and control.Dengue Bull. 2003;27:6–12.

33. Dimeo S. Tough times for Puerto Rico.Caribbean Business. 1997;25(7):29.

34. Gubler DJ, Meltzer MI. The impact ofdengue/dengue hemorrhagic fever onthe developing world. En: MaramoroschK, Murphy FA, Shatkin AJ, eds. Ad-vances in virus research. 1999;53:35–70.

35. Yunus EB, Mannan Bangali A, AtaulHuq Mahmood M, Mushfiqur Rahman

M, Chowdhury AR, Talukder KR.Dengue outbreak 2000 in Bangladesh:from speculation to reality and exer-cises. Dengue Bull. 2001;25:15–20.

36. Lemus Lago ER, Estévez Torres G,Velásquez Acosta JC. Campaña por laesperanza: la lucha contra el dengue. LaHabana: Editora Política; 2002.

37. Alfaro A, Pizarro D, Navas L, Kivers G,Penniecook T, Pérez E. La organizacióny efectividad de una unidad especial deatención de dengue del área de salud deLimón, Costa Rica, 1999. Memorias de laAcademia Nacional de Ciencias (CostaRica). 2001;7(El Dengue):11–21.

38. World Health Organization. Denguehaemorrhagic fever: diagnosis, treat-ment and control. Geneva: WHO; 1986.

39. Alfaro A, Navas L, Pérez E, Barrantes J,Rodríguez M, Pizarro D, et al. Hallazgosclínicos detectados al ingreso en lospacientes hospitalizados para predecirla evolución a dengue hemorrágico. Memorias de la Academia Nacional deCiencias (Costa Rica). 2001;7(El Den-gue): 49–66.

40. Nimmannitya S. Dengue fever/denguehaemorrhagic fever: case management.Trop Med (Nagasaki). 1994;36:249–56.

41. Martínez Torres E. Dengue y dengue he-morrágico: aspectos clínicos. Salud Pub-lica Mex. 1995;37(Supl):29–44.

42. Méndez A, González G. Dengue hemo-rrágico en niños: diez años de experien-cia clínica. Biomédica. 2003;23:180–93.

43. Gubler DJ, Zaki SR. Dengue and otherviral hemorrhagic fevers. En: NelsonAM, Horsburgh CR, Jr., eds. Pathology ofemerging infections 2. Washington, D.C.:American Society for Microbiology; 1998.Pp. 43–71.

Las pautas presentadas en esta publicación subrayan el hecho de que el dengue es un problemavinculado principalmente con el saneamiento del medio domiciliario. Los vectores más importantes deldengue, Aedes aegypti y Aedes albopictus, se pueden controlar mediante maniobras físicas y sin el usoexcesivo de sustancias químicas. A diferencia de los antiguos programas centralizados y de estructuravertical, estas pautas hacen hincapié en las distintas formas de transferir a la comunidad la respon-sabilidad, capacidad y motivación que requieren el control y la prevención del dengue.

La presente publicación, que ha sido preparada por 18 representantes de siete países de las Américasy varios funcionarios de la OPS, todos expertos en el tema tratado, ocupa un lugar crítico en la luchacontra el dengue y constituye un instrumento indispensable para profesionales de la salud que par-ticipan en el control de vectores.

Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control

1995 • 116 pp. ISBN 92 75 31548 5Código: PC 548Precio: US$ 25.00/US$ 18.00 en AméricaLatina y el Caribe

Usted también puede enviar su pedido y pago en dólares estadounidenses a: http://publications.paho.orgFax: (301) 206-9789 • E-mail: [email protected] • Oficina de la OPS/OMS en su país.

Cómo responder a una epidemia de dengue: visión global y...

Documents

Transcript of Cómo responder a una epidemia de dengue: visión global y...