CLINI QUE UNIVERSITAIRE DE KISANGANI

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

FACULTE DE MEDECINE

SEMINAIRE SUR LES FACTURES DU BASSIN

Par FELIX KASADI LUBANDA EMMANUEL KATALA CIPAMBA

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Etudiants en Deuxième Doctorat Médecine

ANNEE ACADEMIQUE 2002-2003

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TABLE DES MATIERES

GENERALITES

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SEMINAIRE SUR LES FACTURES DU BASSIN

Par M.S. FELIX KASADI LUBANDA M.S. EMMANUEL KATALA CIPAMBA

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ANNEE ACADEMIQUE 2002-2003

TABLE DES MATIERES

GENERALITES

RAPPEL ANATOMIQUE

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

CLINIQUE

EXAMEN RADIOLOGIQUE

TRAITEMENT

COMPLICATIONS ET PRONOSTICS

BIBLIOGRAPHIE

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I. GENERALITES

Les facteurs du bassin sont des fractures graves parralement : Les cotyles.

III. ETIOLOGIES ET PATHOGENIES

Les fractures du bassin sont relativement fréquentes et de gravité variable et représentent 3 à 4 % de toutes les fractures. Celles-ci dépendent du caractère

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parcellaire ou majeure des besoins osseuses, de leur topographie, de l’importance des dégâts viscéraux du bassin et des besoins associées notamment pleuro pulmonaire.

Les fractures du bassin résultent avant tout d’accident de circulation (50%), mais aussi des chutes d’un lieu élevé ( chute au cours de travaux de bâtiment, d’échafaudage( 30%), défenestration en cas de suicide( 6%), sport( 3% ) et divers ( 11%).

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Les fractures du bassin résultent : des traumatismes modérés : choc direct de contraction musculaire violente entraînant un arrachement osseux.Des traumatismes important : accident de trafic routier, ceci pour les fractures instables et celles de la cavité cotyloïde. Notons que le cotyle est fracturé par la tête fémorale qui l’enfonce en lui transmettant un choc reçu par grand trochanter( chute sur le côté), par le genou fléchi( accident du tableau de bord ) ou par le pied ( chute sur un membre étendu et en absolution). Les lésions du cotyle se présentent de décollement épiphysaires des différentes parties constituant le «Y » cotyloidien d’une contraction musculaire violente et contrarié qui arrache la zone d’insertion tendineuse ;

IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUELa classification la plus simple

distingue deux types des fractures :les fractures stables les fractures instables.

4.1. LES FRACTURES STABLES Les fractures stables sont celles

qui n’interrompent pas l’anneau pelvien et n’ont aucun rétrécissement sur la statique du bassin. Elles sont les plus fréquentes ( 3/4 de cas des fractures du bassin).Le trait de fracture peut être antérieur ou postérieur.

4.1.1. Traits antérieurs

1° fracture de la branche isichiopubienne( la plus fréquente) ;2° fracture de la branche ilio-pubienne ; 3° fracture par arrachement : fracture de l’épine iliaque antéro supérieure (fracture de WALTHER)

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fracture de l’épine iliaque antéro inférieure de la tubérosité ischiatique.Fracture de l’épine postero-supérieure( fracture de DUVERNEY) :

Ces fractures par arrachement se rencontrent chez les sujets jeunes, avant la fusion des différents centres apophysaires4° Fracture au cotyle.

4.1.2. Traits postérieurs

1° fractures de l’aide iliaque2° fracture du sacrum3° fracture du coccyx

LES FRACTURES INSTABLES

Elles brisent l’anneau pelvien en deux ou plusieurs endroits et comprennent habituellement un trait sur l’arc antérieur et l’arc postérieur.Elles sont graves que les fractures stables, les lésions associées y sont plus fréquentes, et elles retentissent sur la statique pelvienne. La cenitue pelvienne offre à considérer les zones de résistance et des zones de faiblesse. Les zones de résistance sont : 1° Le corps de sacrum 2° Le rebord interne de l’os iliaque le long de la ligne innominée 3° le corps du pubis

Diverses associations de fractures sont possibles entraînant un déplacement :

Double fracture verticale antérieure intéressant les deux cadres obturateur ; elle isole un fragment antérieur de la ceinture pelvienne ; comprenant la symphyse pubienne, refoule en arrière dans le pelvis, et qui menacé tout spécialement la vessie et l’urètre.

Double fracture verticale homolatérale, comportant un trait antérieur qui intéresse le cadre

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obturateur et un trait postérieur situé au même côté.Le trait postérieur peut intéresser : 1° l’aile iliaque( fracture de Malgaigne)2° le sacrum ( fracture de Vaillemier) 3° la symphyse sacro iliaque ( disjonction sacro iliaque) .

Double fracture verticale croisée, comporte un trait de fracture d’un côté et un autre postérieur du côté opposé. Ce type de fracture réalise une fracture du bassin en anse de sceau. Dans ce cas l’hémi-bassin ascensionne et se place en rotation interne.

Quadruple fracture verticale. Ici nous avons deux traits qui sont antérieurs et deux autres qui sont postérieures( double fracture de Malgaine )

4.3. LES FRACTURES DU COTYLE

Le cotyle chirurgical est formé par la cavité cotyloïde elle même et par les massifs osseux qui la concerne et la soutienne. Le cotyle est compris dans l’angle ouvert en bas d’un «Y » renversé dont les deux branches sont constituées par la colonne postérieure ou ilio-ischiatique à la symphyse pubienne( colonne iliopubienne).

Le cotyle est constitué d’un toit, d’un croissant antérieur et d’un croissant postérieur.On distingue essentiellement deux groupes anatomiques de fracture :Les fractures élémentaires Les fractures complexes

1° Les fractures élémentaires elles intéressent soit :

La paroi postérieure(plus fréquente), détachant postérieur du cotyle. Ce type de fracture s’accompagnent souvent de luxation postérieur de la tête phénoménale ; La colonne postérieure. Le trait en bas et en avant, part de l’échancrure sciatique, coupe le cotyle à l’union du toit et de la paroi postérieure , puis traverse la branche ischiopubienne du croissant articulaire et la majeure partie du

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segment moyen de la colonne antérieur ; La colonne antérieure. Le trait part du milieu de la branche ischiopubienne à la crête iliaque. Ce type de fracture s’accompagne souvent de luxatum en avant de la tête fémorale.Le cotyle et les colonnes. Il s’agit des fractures transversales comportant un trait horizontale qui sépare en deux la cavité cotyloïdienne et les colonnes qui la supporte.

2° Les fractures complexesElles associent de façon variable des fractures élémentaires. On décrit la fracture en T, associant un trait transversal et un trait verticale ; Fractures des colonnes et parois postérieuresFractures des colonnes et parois antérieurs Fracture de deux colonnes, dans laquelle les deux colonnes sont compléments détachés, et où il n’y a plus aucun segment de al cavité cotyloïde qui reste solidaire du fragment principale du bassin. Les fractures complexes peuvent entrainer un déplacement important susceptible de favoriser la migration intrapelviennent de la tête fémorale. Le degré de migration est en rapport avec la violence du traumatisme. On parle alors soit de la luxatum centrale de la tête fémorale, soit de protrusion acetabulaire ou soit de la fracture transcotyloïdienne du bassin.

V. CLINIQUE

Si le blessé est vu tôt, il est

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fréquent de la trouver dans un état de choc traumatique qui sera apprécié et suivi par les tests cliniques et biologiques habituels et dont le traitement sera immédiatement entrepris.Les

douleurs pelviennes, l’importance fonctionnelle bilatérale des

membres inférieurs attirent l’attention vers le bassin. Mais l’examen clinique, qu’il soit dirigé par cette symptomatologie fonctionnelle ou qu’il soit systématique chez un traumatisé, n’apportera qu’une présomption et

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il est inutile de multiplier les manœuvres douloureux car la radiologie peut vite résoudre le problème du diagnostic. Certes l’inspection révèle quelque fois des traces de chocs directs : éraflures, hématomes, mais il est très rare que le raccourcissement et la rotation externe du membre inférieure( sans raccourcissement vrai du membre à la mensuration spino-malleolaire, évoquent l’ascension d’un hémi-bassin. La déformation du bassin lui-même est rarement évidente,. Cependant, le dénivellement de l’épine iliaque anterosupérieur, leur symétrie par rapport à la ligne médiane peuvent être rechercher.

La palpitation recherche la douleur provoquée au niveau de la fracture : Le long des crêtes iliaques Sur la branche horizontale du pubis, dans le pli inguino-curalSur la branche ischiopubienne dans le pli génito-cural.

On peut chercher à éveiller les douleurs fractuaires en essayant d’écarter les ailes iliaques.(LARREY) ou de les rapprocher(VERNEUIL), mais on fera avec prudence, car s’il est bon de rester classique, il faut penser au peu de précision de ces manœuvres. Les tronches pelviens permettent d’explorer tout ou partie de l’ogive pubienne.

L’examen clinique, peu précis pour le diagnostic, retrouve tous ses droits dans la recherche obligatoire et systématique : Des complications génito-urinaires,Des lésions viscérales associées :abdominales, thoraciques ou crains cérébrales.Les autres besoins squelettiques éventuelles seront dépistés par l’examen radiologique, systématique ou orientées par la clinique.

Certes dans quelques cas ;devant un raccourcissement important et une attitude en flexion

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adduction et rotation interne, on évoquera la fracture postérieure avec luxation postérieure de la tête fémorale. Ou devant un raccourcissement faible et une attitude vicieuse en extension, abolition et rotation externe irréductible coexistant avec effacement( par enfoncement du grand trochanter on évoquera la fracture du cotyle par luxation centrale).

En fait, l’attitude vicieuse est très variable ; dans l’immense majorité de cas, la symptomatologie clinique n’a rien de caractéristique et c’est là encore l’examen radiologique du bassin qui fera le diagnostic.

L’examen clinique a pour but : Préciser l’importance du choc traumatique,Rechercher des lésions associées ; Juger l’état du membre inférieur : étude de la vascularisation distale, recherche des décollements sous cutanés avec épanchement type( MOREL-LAVALLEE ), au point d’impact, étude de la vascularisation distale et surtout de la motricité et de la sensibilité pour dépister une atteinte sciatique geste fondamentale étant donné sont importante médico-légale.

VI . EXAMEN RADIOLOGIQUE

C’est l’examen fondamentale qui dépiste et catalogue la fracture du bassin. Le cliché standard de face est souvent suffisant pour les fractures de la ceinture pelvienne. Les incendies spéciales : 3/4 obturateur (endopelviens)3/4 alaires (exopeliviens)

VII. TRAITEMENT

Le traitement des fractures du bassin est essentiellement orthopédique, exceptionnellement on recourt à la chirurgie. 1° Traitement Orthopédique

Fractures sans déplacement ou avec déplacement modéré et sûrement tolérable

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fonctionnellement, le traitement sera simple : Repos au lit en décubitus dorsal, en commençant dès le premier jour la rééducation fonctionnelle musculaire. Lever avec canne, béquille aux environs du 30ème jours pour certains auteurs et 45ème jours les autres.( S. LECLERCQ, J.H. AUBRIOT)

Fractures avec grand déplacement (fracture instable avec grand déplacement).S’il y a ascension de l’hémi-bassin, on recommande une traction continue ou on pratique une traction continue du côté fracturé qui peut être transcondylienne ou transtubérositaire tibiale antérieure. Dans certains cas, à cette traction on y associe la suspension en HAMAC du bassin pour réduire un déplacement dans le sens transversal. La traction-suspension ( à la RUSSEL-RIEUNAU) est particulièrement efficace pour réaligner l’hémi-bassin vers le haut.Pour ce qui est du traitement orthopédique, de la fracture du cotyle, il est dépendra de la configuration de la facture.

Fracture du cotyle sans déplacement : Traction suspension transtibiable pendant 4 semaines ; Kiné active de la hanche, dès la fin de la première semaine du traumatisme.Luxation centrale avec migration modérée de la tête fémorale. Traction suspension transtibiale pendant 6 semaines ; Kiné active de la hanche dès la fin de la première semaine du traumatisme.

C . Luxation centrale avec migration importante de la tête fémorale ;

° Traitement orthopédique Traction en position de trendelemburg, hanche en absolution de 45° ; Traction au 1/5ème du pied corporel jusqu’à la réduction de la tête.

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Revenir au 1/6ème du poids corporel après réduction de la tête et maintenant cette traction pendant 8 à 12 semaines.

D’autres auteurs préconisent une traction suspension transcotylidien pendant trois mois. C’est à ce délais que la mise en charge est obtenus. ° Traitement chirurgical

Dans certains cas de fractures instables, on peut recouvrir à la fixation externe après réduction des déplacements sous anesthésies. Les broches de fixation sont placées dans les ailes iliaques et éventuellement dans le pubis. D’autres préconisent également des ostéosynthèses à foyer ouvert par plaque vissé.Mais lorsque nous devons traiter une fracture du cotyle il nous faut : Une réduction sur la table orthopédique de la protrusion acétabulaire.Ostéosynthèse au cotyle par vis, agrafe ou plaque vissée par postérieur.

VIII. COMPLICATION ET PRONOSTICS

Les fractures stables ou à déplacement modérées sont de bon pronostic. Le retard de consolidation et de pseudarthrose sont rares. Les fractures instables sont sévères et ont des complications très importantes : A. Lésions vasculaires Rupture des gros vaisseaux(artères iliaques interne et externe, épigastrique) qui peut donner une hémorragie interne importante nécessitant une ligature urgente.Un hématome sous formé à partir des tranches des liaisons osseuses ou des muscles dilacérés

B. Lésions de l‘appareil urinaireElles s’observent dans les disjonctions de la symphyse pubienne. Elles intéressent directement la vessie soit l’urètre. Au niveau de la vessie, on peut avoir une rupture intra ou extra péritonéale embrochée par le fragment osseux.

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Au niveau de l’urètre, on peut aussi avoir une rupture complète ou incomplète intéressant essentiellement l’urètre membraneux, entraînant une sténose cicatricielle.

Les lésions intestinales Rupture de l’anse grêle, blessure du rectum par un fragment osseux qui l’embroche. Lombalgie d’origine statique Raccourcissement d’un membre inférieur, des cals vicieux par ascension de l’hémi-bassin ou par rotation interne ou externe du bassin. Complications obstétricales : Dystocie mécanique liée à la déformation pelvienne susceptible de compliquer l’accouchement. Dans les fractures du cotyle, les complications peuvent survenir immédiatement ou tardivement. 1° Complications immédiates Il s’agit le plus souvent des paralysies sciatique due essentiellement à un étirement du plexus sacré plutôt qu’à une lésion tronculaire du nerf sciatique. Elle récupère dans 50 % des cas environs. 2° Les complications tardives On peut noter : une nécrose ischémique de la tête fémorale ; une coxarthrose post traumatique de l’articulation.

BIBLIOGRAPHIE

1. ESAPE : Anatomie (ostéologie – Arthrologie) Cours inédit G2

UNIKIS année 1996

2. GREGOIRE R. et OBERLIN S. : Précis d’anatomie

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Tome I /Texte et Tome I /Atlas 1973

3. LECLERCQ S. et AUBRIOT JH. : Fractures traumatiques au membre inférieur chez l’adulte » in Revue du praticien : Médecine général n° 51 du 20/02/1989.

MAURICE BARIETY : Sémiologie Médicale   : initiation à la médecine 3ème édition revue et augmenté Masson et Cie 1969

5. PATEL J.P. : Pathologies chirurgicales. Masson et Coll. 1975

6. RIEUNAU G. : Manuel de traumatologie, Masson et coll. 3ème édition 1970

ROUVIERE H. : Précis d’anatomie et de dissection, Masson et Cie, 1970.

8. WAMI W. : Traumatologie orthopédie, Cours inédit . D1 UNIKIS 1999-2002.

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