Clinical use of nicotine chewing-gum.pdf

8/9/2019 Clinical use of nicotine chewing-gum.pdf

1/4

B R I T I S H M E D I C A L J O U R N A L

2 8

J U N E 1 9 8 0

1 5 9 9

Occasional

R e v z i e w

C l i n i c a l use

o f

n i c o t i n e

c h e w i n g - g u m

M

A

H

RUSSELL,

M

RAW,

M

J

JARVIS

Summary and

c o n c l u s i o n s

N i c o t i n e

chewing-gum

has

r e c e n t l y

become a v a i l a b l e t o

d o c t o r s

i n

B r i t a i n f o r use

as

an

a i d

t o g i v i n g up smoking.

I t produces

blood

n i c o t i n e

c o n c e n t r a t i o n s s i m i l a r

t o

t o b a c c o smoking

and so

r e l i e v e s

symptoms

of

n i c o t i n e

w i t h d r a w a l .

Owing p a r t l y

to

t h e

slower rate of

a b s o r p t i o n

o f n i c o t i n e

through

the

buccal

mucosa, however,

i t does

not

reproduce

t h e

p l e a s u r e

of

c i g a r e t t e smoking. I n d e e d ,

i n

t h e e a r l y stages

i t

i s

u s u a l l y s l i g h t l y a v e r s i v e . Optimal

use

i s

a

s k i l l

r e q u i r i n g p r a c t i c e

and c a r e f u l

i n s t r u c t i o n .

S i n c e

i t i s an a i d

rather

than

easy cure,

i t s use

i s limited

to smokers

who want to

s t o p .

E a r l i e r

t r i a l s showed

modest

a d v a n t a g e s

over

p l a c e b o ,

but

improvements

in

t h e

gum

and

more

e x p e r i e n c e

i n i t s

use

s u g g e s t

t h a t

long-term

success rates of

40

or

more

can

be

o b t a i n e d .

I t

r e q u i r e s

l i t t l e time to

administer

and i s t h e r e f o r e a

f e a s i b l e

method f o r

busy

d o c t o r s .

n i c o t i n e i s

r e l e a s e d

a f t e r

3 0 m i n u t e s o f c h e w i n g , t h e rate o f

r e l e a s e

d e p e n d i n g on t he v i g o ur a n d r a t e o f c h e w i n g . 4 The

n i c o t i n e

i s

a b s o r b e d t h r o u g h t h e b u c c a l mucosa

a n d ,

s i n c e t h e

r a t e

o f

a b s o r p t i o n i s pH d e p e n d e n t , t h e gum c o n t a i n s a

b u f f e r

t h a t

k e e p s

t h e pH i n t h e

mouth a t a b o u t

8 - 5

as t h e

gum i s

c h e w e d .

N i c o t i n e t h a t

i s

s w a l l o w e d

i s

l a r g e l y w a s t e d . A l t h o u g h

a b s o r b e d i n t h e

g u t ,

i t

i s

r a p i d l y m e t a b o l i s e d i n i t s f i r s t passage

t h r o u g h t h e l i v e r t o c o t i n i n e

a n d

n i c o t i n e - N - o x i d e ,

w h i c h

ar e

p h a r m a c o l o g i c a l l y

i n e r t . 5

N i c o t i n e

a b s o r p t i o n

As f i g

1

s h o w s , a b s o r p t i o n o f n i c o t i n e f r o m t h e

gum

i s

s l o w e r

t h a n

from

a

c i g a r e t t e .

T h i s

i s p a r t l y c a u s e d by t h e s l o w

r e l e a s e o f n i c o t i n e - 3 0 m i n u t e s a g a i n s t

5 - 1 0

m i n u t e s f o r a

c i g a r e t t e - b u t

m a i n l y

b y

t he s m a l l s u r f a c e area o f t h e

mouth

c o m p a r e d

t o t h e l u n g s . The

gum,

h o w e v e r , compares very

I n t r o d u c t i o n

On

9

J u n e

1 9 8 0

a new

p r o d u c t ,

n i c o t i n e


( N i c o r e t t e ) ,

was

r e l e a s e d i n B r i t a i n

as

a

p r e s c r i b a b l e

d r u g

t o

h e l p p e o p l e

g i v e

up

t o b a c c o

s m o k i n g .

I s

i t

j u s t

a n o t h e r

s h o r t -

l i v e d

g i m m i c k ?

Or

d o e s

i t

r e a l l y

work

?

I f

s o ,

how

d o e s

i t

work

?

F o r

how

l o n g

s h o u l d i t

be

g i v e n

? What

k i n d

o f

smoker

i s

i t

l i k e l y

t o

h e l p

most?

Do

s m o k e r s

s i m p l y

become a d d i c t e d

t o

t h e

gum

i n s t e a d ?

D o c t o r s

w i l l

no doubt

r e c e i v e i n f o r m a t i o n from

t h e

manu-

f a c t u r e r s .

B u t ,

s i n c e we h a v e had

some

e x p e r i e n c e

o f

i t s us e

i n

c l i n i c a l

t r i a l s

(M

R aw e t

a l , u n p u b l i s h e d

o b s e r v a t i o n s )

and

h a v e

a l s o

s t u d i e d

b l o o d n i c o t i n e

c o n c e n t r a t i o n s

p r o d u c e d b y

t h e

g u m , 2

3

we

t h o u g h t

i t

would

be

t i m e l y

a t

t h i s

s t a g e

t o

c o n s i d e r

t h e s e

q u e s t i o n s

and

t o

g i v e

some

p r a c t i c a l g u i d a n c e

a n d

s u g g e s t i o n s

on how t h e

gum m i g h t

b e s t be u s e d .

D e f i n i t i v e

answers

must

a w a i t

f u r t h e r

e x p e r i e n c e

and

r e s e a r c h .

40

C P

c

E

U ,

3 0 -

2 0

-

1 0 I

The

product

Th e

n i c o t i n e


was

d e v e l o p e d

and

i s

manu-

f a c t u r e d

b y

Leo

and

C o ,

H e l s i n g b o r g ,

S w e d e n ,

but

i s

marketed

i n B ri t a i n

b y

Lundbeck L t d ,

L u t o n ,

B e d f o r d s h i r e .

I t i s

a v a i l a b l e

i n

t wo

s t r e n g t h s - 4 mg

and

2

mg

n i c o t i n e

i n e a c h

p i e c e

o f

gum.

The

n i c o t i n e i s bound t o an

i o n

e x c h a n g e

r e s i n which

a l l o w s

i t

t o b e

r e l e a s e d

s l o w l y

as

t h e

gum

i s c h e w e d .

About 9 0 V 0 o f t h e

C i g a r e t t e

Gum

C i g a r

C i g a r e t t e ,

o

N i c o t i n e gum

L a r g e cigar

6

l b

o

kt

Time

minutes)

40

50

6 0

7 0

F i g

1-Blood

n i c o t i n e


a f t e r

c h e w i n g one p i e c e o f

4-mg gum

c o m p a r e d

w i t h

s m o k i n g a

c i g a r e t t e ( 1 - 2

mg

n i c o t i n e )

a n d

a

l a r g e

Havana

c i g a r .

At l e a s t

1 2

h o u r s '

a b st i n e n c e b ef o re t e s t i n g .

f a v o u r a b l y

w i t h

n o n - i n h a l e d

s m o k i n g o f a l a r g e Havana

c i g a r .

T h i s

i s

b e c a u s e

t h e

b u f f e r i n

t h e

gum

i s

more

e f f e c t i v e t h a n

t h e

b uf f e ri n g c a p a c i t y

o f

c i g a r

smoke

i n k e e p i n g t h e s a l i v a a t an

a l k a l i n e

pH.

The

r a t e

o f n i c o t i n e

a b s o r p t i o n f r o m t h e

gum

f a l l s

a b o u t

mid-way

b e t w e e n

i n h a l e d

c i g a r e t t e s m o k i n g a n d

n o n - i n h a l e d

c i g a r s m o k i n g .

D e s p i t e

t h e

s l o w e r r a t e o f

a b s o r p t i o n , f i g

2

s h o w s t h a t w i t h

r e p e a t e d

us e

t h e

4-mg

gum soon

b u i l d s

up

b l o o d

n i c o t i n e

A d d i c t i o n

Research

U n i t ,

I n s t i t u t e

o f

P s y c h i a t r y , M a u d s l e y

H o s p i t a l ,

London

SE 5

M

A H

RUSSELL,

M R C P ,

F R C P S Y C H ,

s e n i o r l e c t u r e r

a n d

h o n o r a r y

c o n s u l t a n t

M

RAW,

M P H I L ,

c l i n i c a l

p s y c h o l o g i s t

M

J

J A R V I S , M P H I L ,

c l i n i c a l

p s y c h o l o g i s t

BRITISH MEDICAL

J O U R N A L

2 8

J U N E

1 9 8 0

1 5 9 9


2/4

1 6 0 0


s i m i l a r

t o

c i g a r e t t e s m o k i n g . S e v e r a l s t u d i e s h a v e

shown t h a t

t h e

4-mg gum

p r o d u c e s

b l o o d n i c o t i n e concentra-

t i o n s

and c a r d i o v a s c u l a r

e f f e c t s ,

s u c h

as i n c r e a s e

i n h e a r t r a t e

and

b l o o d

pressure,

s i m i l a r

t o t h o s e

p r o d u c e d b y c i g a r e t t e

s m o k i n g ,

b u t

t h a t

t h e

e f f e c t s

o f

2-mg gum

ar e

p r o p o r t i o n a t e l y

l e s s - 3

6

7

(C

Nyberg

e t

a l , u n p u b l i s h e d

o b s e r v a t i o n s ) .

With

c l i n i c a l

use, h o w e v e r ,

t h e

2-mg gum seems

t o b e

s a t i s f a c t o r y

f o r most

s m o k e r s .

When

a l l o w e d

t o chew

a c c o r d i n g

t o

t h e i r

own

n e e d s

( w h e n

n e c e s s a r y ) t h e y average e i g h t

2-mg gums

a

d a y ,

a n d t h i s

p r o d u c e s b l o o d

n i c o t i n e


o f a b o u t

h a l f t h e

p e a k


o b t a i n e d

j u s t

a f t e r

a

c i g a r e t t e

(M

Raw

e t

a l ,

u n p u b l i s h e d


5

E

4

0

c

c

a

E

LA

0 9

10

1 1

T i m e ( h o u r s )

C i g a r e t t e

s m o k e d

U r i n e

p H

5 - 0

4 . 7 4 - 8

5

E 4

0 6

c

C

c

2

a

E

v)

0

1 2

1 3

1 4

1 5

t

t

t

t

4 .7

4 -7

48 4 - 7

16

4 . 7

C h e w i n g gum (4mg n i c o t i n e )

0 9

10

1 1 1 2

1 3

1 4

1 5 1 6

T i m e ( h o u r s )

Gum

chewed _ _

_ _ _

U r i n e

p H

48 49 48 49 48 4 -8 4 - 0

39

F i g

2-Comparison o f

b l o o d

n i c o t i n e

c o n c en t r a t i on s w hi l e s u b j e c t smoked

one

c i g a r e t t e

an h o u r or c h e w e d

one

p i e c e

o f n i c o t i n e gum an

h o u r .

U r i n e

c o n t r o l l e d

a t

a c i d

p H .

( D a t a f r o m R u s s e l l

e t

a l . 2 )

T h e o r e t i c a l aspects

Th e purpose o f t h e

gum

i s

t w o f o l d - f i r s t l y ,

t o

p r o v i d e

a

s u b s t i t u t e o r a l

a c t i v i t y d u r i n g c i g a r e t t e

w i t h d r a w a l , a n d ,

s e c o n d l y , t o

p r o v i d e

n i c o t i n e b y an a l t e r n a t i v e r o u t e t o

a l l a y

t h o s e

w i t h d r a w a l

symptoms

a t t r i b u t a b l e

t o

l a c k

o f

n i c o t i n e .

I n

t h i s

way

t h e o b j e c t

i s t o

f a c i l i t a t e c i g a r e t t e w i t h d r a w a l

b y

e n a b l i n g

t h e s m o k e r

t o

t a c k l e

i t

i n t wo

stages-a

f i r s t

s t a g e

o f

b r e a k i n g

t h e s m o k i n g

h a b i t

w i t h o u t a t

t h e same t i m e

h a v i n g

t o

overcome n i c o t i n e d e p e n d e n c e , w h i c h

i s

t h e n

f a c e d

a t a l a t e r

s t a g e

b y g r a d u a l w i t h d r a w a l

o f t h e

gum.

The

t wo

very

d i f f e r e n t

p l a s m a n i c o t i n e p r o f i l e s

i l l u s t r a t e d

i n f i g

2

suggest

t h a t

t h e

gum i s more

l i k e l y

t o

a l l a y

n i c o t i n e

w i t h d r a w a l

symptoms

t h a n

t o

s u b s t i t u t e f o r t h e e f f e c t s

o f t he

r a p i d - i n t r a v e n o u s - l i k e p l a s m a

n i c o t i n e

p e a k s o f i n h a l e d

c i g a r e t t e

s m o k i n g .

I t

i s

t h u s

s i m i l a r

t o

t r e a t i n g h e r o i n a d d i c t s w i t h o r a l m e t h a d o n e .

A l t h o u g h

o r a l

m e t h a d o n e prevents

w i t h d r a w a l

symptoms,

i t

d o e s

not

p r o d u c e

t h e p o s i t i v e p l e a s u r e s

o f i n t r a v e n o u s

h e r o i n .

Two

s t u d i e s h a v e

shown

t h a t

t h e

gum

h a s

an

i n h i b i t o r y

e f f e c t on a d l i b i t u m

s m o k i n g .

One

s h o w e d

t h a t

i t

r e d u c e d

t h e

number

o f

c i g a r e t t e s

s m o k e d

a n d

t h e

d e g r e e

o f

i n h a l a t i o n

BRITISH

M E DIC AL J O U RN A L

28

JU N E

1980

( me a su re d b y

COHb)

s i g n i f i c a n t l y more

t h a n p l a c e b o g um .'

The o t h e r

s h o w e d a s i g n i f i c a n t d o s e - r e l a t e d

i n hi bi t i o n o f

p u f f i n g b e h a v i o u r . 8 Th e f a c t t h a t

i t i n h i b i t s s m o k i n g i n s m o k e r s

who

a r e

n o t

t r y i n g

t o s t o p a n d t h a t

i t p r o d u c e s

s a t i s f a c t o r y

b l o o d

n i c o t i n e


s u g g e s t s

t h a t i t

s h o u l d b e

c l i n i c a l l y

u s e f u l

i n

h e l p i n g p e o p l e t o g i v e

up s m o k i n g . As m e n t i o n e d

a b o v e ,

i t i s

l i k e l y

t o p r o v i d e a

more e f f e c t i v e f o r m o f n i c o t i n e

r e p l a c e m e n t f o r

t he h e a v y , a d d i c t i v e t y p e o f

s m o k e r ,

who

s m o k e s m a i n l y

t o

a v o i d

w i t h d r a w a l

s y m p t o m s . T h a t i t i s

t h e o r e t i c a l l y l e s s s u i t e d

t o t h e l e s s a d d i c t e d

t y p e

o f s m o k e r who

s m o k e s

m a i n l y f o r

p l e a s u r e s h o u l d

n o t

b e a s er io us

d i s a d v a n t a g e ,

s i n c e

t h e

l e s s

a d d i c t e d

s m o k e r

h a s

l e s s

d i f f i c u l t y

i n

g i v i n g

up

t h e h a b i t .

C l i n i c a l

t r i a l s

Th e

f i n d i n g s

on

t h e c l i n i c a l

e f f i c a c y o f t h e gum a r e a t p r e s e n t

o n l y

s u g g e s t i v e ,

a n d

a

f i n a l v e r d i c t

m u s t a w a i t

f u r t h e r

s t u d y .

I t

h a s

a

p o w e r f u l

p l a c e b o

e f f e c t ,

b u t

m o s t c l i n i c a l t r i a l s

h a v e

s h o w n

a m o d e s t

a d v a n t a g e

o f

a c t i v e

o v e r

p l a c e b o

g u m ,

w h i c h

s u g g e s t s

t h a t t h e

p r e s e n c e

o f

n i c o t i n e

d o e s

make

a s p e c i f i c

c o n t r i b u t i o n t o

e n h a n c i n g

t h e

s u c c e s s

r a t e .

O u t o f

f i v e p l a c e b o -

c o n t r o l l e d

t r i a l s

9 - 1

(W

M

F e e

M

J

S t e w a r t

a t

2 n d E u r o p e a n

C o u n c i l

on

S m o k i n g

a n d

S o c i e t y , R o t t e r d a m ,

1 9 7 8 ) , t h r e e

s h o w e d

s i g n i f i c a n t l y

b e t t e r

s h o r t - t e r m

s u c c e s s

r a t e s

i n

t h o s e

u s i n g

t h e a c t i v e

gum9

1 1

(W

M

F e e ,

M

J

S t e w a r t ) .

A t

f o l l o w - u p

a f t e r

6 - 1 2

m o n t h s ,

h o w e v e r ,

t h e r e were

no

s i g n i f i c a n t

d i f f e r e n c e s ,

a l t h o u g h

t h e r e s u l t s

were

i n v a r i a b l y

s l i g h t l y

b e t t e r

i n

t h e

a c t i v e

g r o u p s .

Th e

l o n g - t e r m

a b s t i n e n c e r a t e s

r a n g e d

f r o m

23

t o

3 5 ,

w h i c h

i s

m a r g i n a l l y

b e t t e r

t h a n

t h e

1 5

t o

25

r a n g e

r e p o r t e d

f o r o t h e r m e t h o d s . I n

two

d o u b l e - b l i n d

s t u d i e s

s m o k e r s

r a t e d t h e n i c o t i n e

gum

a s

more

h e l p f u l

t h a n

p l a c e b o

g u m '

(W

M

F e e ,

M

J S t e w a r t ) .

I t

was

a l s o

r a t e d

a s

more

s a t i s f y i n g

a n d

s u b j e c t s

were

more

p u t - o f f

c i g a r e t t e s b y

i t .

The

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