TUMORES GASTRICOS Y DEL

DUODENO

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Some current considerations on gastric cancer  Dra. Ledis Subirat Esquivel I; Dra. Dunia Guillén Isern II

 I Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba. lediss@finlay.cmw.sld.cu II Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba.

ABSTRACTBackground: gastric cancer is one of neoplasias that produce greater mortality in the worldwide population. Development: a bibliographic review on the risk factors better documented and accepted by the scientific community: infection by helicobacter pylori, diet, genetic sensitivity and socioeconomic level. Besides, the ways to face this disease are analyzed, and it is emphasized in the questions and challenges that are present in the new knowledge, with the aim to go into this relevant topic in greater depth for gastroenterologists, surgeons, pathologists and doctors in general, and specifying the most original aspects as to handling, paying special attention to diagnosis and endoscopic therapeutics. Conclusions: an early diagnosis by carrying out endoscopy is the fundamental strategy to decrease the mortality by this disease.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025-02552011000200019&script=sci_arttext

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Sumario1. Tumores malignos del estomago1.1. Adenocarcinoma gástrico1.2. Cáncer gástrico 1.3. Linfoma gástrico 1.4. Tumores mesenquimales

2. Tumores del duodeno 2.1. Adenocarcinoma duodenal2.2. Pólipos duodenales

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TUMORES MALIGNOS DEL ESTOMAGO

•Adenocarcinoma Gástrico (cáncer)• Linfomas

• Carcinoides, tumores mesenquimales y estromales

• Carcinoma escamoso, coriocarcinoma

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90%-95% neoplasias malignas primarias

Adenocarcinoma Gástrico (cáncer)

Segunda neoplasia maligna digestiva

Primera causa de muerte

Tipos

Difuso Intestinal

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EPIDEMIOLOGÍA

Tasas de mortalidad (x100.000hbts al año)> 70x100.000: Japón, Chile, China, Costa Rica18x100.000: España10x100.000: Canadá, Australia, EEUU, Tailandia.80x100.000: Soria, Burgos

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ETIOLOGÍA

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Enfermedad de Ménétrier Gastritis hipertrófica Muy infrecuenteMalignización de hasta el 15%, lo que aconseja un control evolutivo endoscópico y biópsico.

Pólipos gástricos Poco fracuentes >1%Polipectomia, vigilancia endoscopica

Esofago de Barrett (Adenocarcinoma esofago distal)Cancer cardial y subcardial

Antecedentes de cirugía gástrica Gastrectomía tipo Billroth II y I, Mayor riesgo de cáncer gástrico. Reflujo biliar

Inmunodeficiencia Común Variable Proceso rarofrecuencia de adenocarcinoma gástrico de hasta un 8%, en edades tempranas. 13/49

Displasia lesiones planas, a veces polipoideaCarcinoma incipiente

Tipo I ProtruyenteTipo IIa ElevadoTipo IIb PlanoTipo IIc DeprimidoTipo III Excavado

Carcinoma avanzado Clasificación de BorrmannTipo I poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada (poco

frecuente) Tipo II tumor bien delimitado por rodete, ulceradoTipo III ulcerado, en parte delimitado por rodete incompleto (más

frecuente)Tipo IV infiltrativa (sin límites netos), con ulceración superficial

(como un cráter) e infiltrativo con úlcera superficial. Forma poliposa excepcional

“Tipo V” Linitis plástica 14/49

Anatomía patológica

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SITUACIONES PREMALIGNAS• Gastritis crónica atrófica multifocal (tipo B)• Gastritis crónica atrófica difusa (tipo A) autoinmuneAsociada a anemia perniciosa• Metaplasia intestinal completa (tipo I) < riesgo/ cáncer• Metaplasia intestinal de tipo incompleto (tipo II o III) > riesgo / cáncer • Displasia Menos frecuenteLeve: confirmación y controlModerada: confirmación y controlGrave: lesiones neoplásicas, progresión a cáncer

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CLASIFICACIÓN TNM

To: NO HAY TUMOR Tx: TUMOR NO DEMOSTRABLE Tis: TUMOR IN SITU T1: TUMOR LIMITADO A LA MUCOSA Y SUBMUCOSA T2: TUMOR QUE INVADE LA MUSCULAR O

SUBSEROSA T3: TUMOR QUE INVADE LA SEROSA T4: TUMOR QUE INVADE ORGANOS VECINOS

N: Metástasis en ganglios linfáticos Nx :NO SE PUEDE EVIDENCIAR LA PRESENCIA DE

GANGLIOS No : NO HAY METASTASIS N1 : METASTASIS DE 1 a 6 GANGLIOS REGIONALES N2 : METASTASIS DE 7 a 15 GANGLIOS REGIONALES N3 : METASTASIS MAS DE 15 GANGLIOS REGIONALES

T: Tumor primario

Metástasis a distancia Mx :NO SE PUEDE EVALUAR Mo : NO HAY METASTASIS M1 : METASTASIS

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SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL CÁNCER AVANZADOSíntomas• Hiporexia• Nausea y/o vómito• Dolor no característico• Dolor ulceroso• Disfagia• AsteniaSignos• Anemia• Pérdida de peso• Ascitis• Hematemesis y/o melena• Hepatomegalia• Ictericia• Masa abdominal palpable• Ganglio de Virchow• Signo de «Sister Joseph»• Acantosis Nigricans• Furunculosis cutánea

SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL CÁNCER TEMPRANOSíntomas• Baja de peso• Hiporexia• Dispepsia• Dolor ulceroso• Dolor no característico• Naúsea y/o vómito• Diarrea y/o estreñimientoSignos• Hematemesis y/o melena

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DIAGNÓSTICO• Diagnóstico clínico

• Diagnóstico radiológico

• Diagnóstico endoscópico-biopsia citología

• Ecografía endoscópica para establecer

profundidad

• TAC, cuando es posible para estadiaje

preoperatorio

• Laparoscopía

• Grupo sanguíneo

• Acidez

• Marcadores tumorales

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Datos analíticos Poco útiles en el diagnóstico del cáncer

gástrico Inespecificidad y escasa sensibilidad. Anemia ferropénica con elevación de la

VSG. Los marcadores tumorales entre ellos, el de

mayor rendimiento diagnóstico es el Ca 72-4, seguido del CEA, CA 19.9.

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Endoscopia Dx. Sup. al 90% + biopsia : 95% Sensibilidad: 96.1% Especificidad: 99.2% Citológico: 99% Mínimo 6 muestras del fondo y borde de ulceras Contorno mal delimitado , nodular, Fondo necrótico o irregular Linitis: • Dg complicado por infiltrado• Falso negativo Carcinoma precoz: • Dificultad diagnostica• Cambio de color, cualquier lesion • Confirmar caso sospechoso

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Resonancia Magnética•Escasa aportación•Mayor costo•Menor disponibilidad

Tomografía Computarizada•Extensión tumoral 80%•Mucosa, submucosa, muscular

•Estructuras adyacentes•Metástasis•Lesión > 5- 10mm

Ecografía•Disponibilidad, bajo coste

•Estudia extensión •Ecografista dependiente•Metástasis, diseminación

•Suficientes datos

Rx de tórax•Metástasis pulmonar

Estudio extensión •Diagnostico de cáncer

•Pacientes con grave afectación

•Estadio 3 o4IMAGEN RADIOGRAFICA DE UN CANCER DE ESTOMAGO AVANZADO

el estudio radiológico del estómago nos muestra imágenes que, en ocasiones, son de difícil interpretación. Deformidades, zonas de rigidez ó "manchas suspendidas" pueden crear más confusión que ayuda diagnóstica. Unicamente las grandes zonas de falta de repleción, y sobre todo de localización antral ó pilórica tenían una clara interpretación en el diagnóstico de neoplasia. La linitis plástica era un buen ejemplo de ello.

Resulta indudable el escaso valor de esta técnica como método de detección precoz del cáncer gastrico. Además, actualmente toda lesión sospechosa o de diagnóstico incierto, obliga a la práctica de una endoscopia con toma de biopsias para su confirmación.

RX DE CA DE ESTOMAGO AVANZADO

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Tomografía Computarizada•Extensión tumoral 80%•Mucosa, submucosa, muscular

•Estructuras adyacentes•Metástasis•Lesión > 5- 10mm 26/49

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IMAGENES

POLIPO HIPERPLASICO GASTRICO POLIPO INFLAMATORIO GASTRICO

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NEOPLASIA GASTRICA ULCERADA

IMAGEN ENDOSCOPICA DE UN CANCER DE ESTOMAGO

AVANZADO Se trata de una lesión, en

general, fácilmente identificable ya que su aspecto suele ser vegetante, con o sin ulceración, o bien infiltrante, con rígidez de la pared, que se muestra acartonada e indurada. En todo caso, no suele ofrecer dudas y las biopsias confirmarán la sospecha. La afectación cardialpuede sugerir una achalasia y la afectación pilórica puede ocasionar una estenosis con retención. Por el contrario, la hemorragia severa y la perforación son complicaciones poco frecuentes.

CANCER DE ESTOMAGO AVANZADO

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CARIÑO

SO31/49

Ecoendoscopía

• Profundidad de penetración en la pared gástrica, (85%).

• Presencia o no de nódulos locales, (80%).

• Afectación de páncreas, hígado, adenopatías

• Punción-aspiración.

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Tomografía por emisión de positrones

• Afectación ganglionar • Metástasis a distancia• Respuesta al tratamiento

Laparoscopia

• Metástasis, hígado y peritoneo• Resecabilidad del tumor (98%) • Indicados, tumores localmente

avanzados (cardias a. subcardial).33/49

Diagnostico diferencial

• Tuberculosis, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad de Crohn.

• Cáncer ulcerado y ulcera péptica gástrica.

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Tratamiento

• Solo a la mucosa = resección endoscópica de mucosa.• T. tipo intestinal, elevados – 20 mm y deprimidos – 10

mm sin ulceración.

Cáncer gástrico precoz

Cáncer gástrico localmente avanzado y potencialmente resecable

• IB, II, IIIA, IIIB, IV, excepción M1 y T4.• Recidiva (35%-50%), 34 a 46 peritoneal, 26 a 31 a

distancias. 36/49

Cáncer gástrico localmente avanzado y/o metastásico no resecable

• No indicada la cirugía radical.• Cirugía paliativa (hemorragias u obstrucciones)• Quimioterapia si no hay contraindicaciones• Radioterapia externa, calmar dolor óseo,

hemorragias.

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Pronostico

• Supervivencia en 5 años, 90% en estadio 0, 5% en estadio IV.

• Gastrectomía subtotal o total, secuelas.

Profilaxis• Dieta rica en vegetales, frutas

y refrigeración, cereales, carotenoides, ajo y te verde.

• Vitamina c, AAS.• Síndrome de cáncer gástrico

difuso hereditario.38/49

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Linfoma gástrico• Linfoma no hodgkin diseminados• 6° década, + en hombres• Linfoma MALT y linfoma difuso de células B

grandes.• H. pylori.

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Cuadro clínico y diagnostico

• Asintomático• Dispepsia, ulcera péptica, hemorragia dig. alta.• Pliegues gástricos engrosados, ulcera única o

múltiples.• Baja diseminación a distancia.• Biopsia.• LDH, B2-microglobulina sérica, anillo de waldeyer,

TC toracoabdominal• Ultrasonografia. 41/49

Tratamiento

• Erradicación del H. pylori.• Regresión completa en 80% de los

casos, parcial 10% no responden 10%.• Quimioterapia = clorambucil,

rituximab.• Gastrectomía local.

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Tumores mesenquimales

• De la estroma gastrointestinal: submucosa, a partir de células intersticiales de Cajal, inmunohistoquimica la diferencia, imatinid mesilato.

• Tumor carcinoide: tipo 1, 2 y 3, síndrome carcinoide, octreotido o ciproheptadina.

• Tumores metastasicos en el estomago: mama, pulmon, colon, ovario y testiculos, ulcera central.

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Pólipos gástricos

• Por gastroscopia• Hiperplasicos o inflamatorios

90% maligno 2%• Adenomatosos 10%• Sintomatico + 2 cm reseccion • - 2 cm biopsados y

extirpados.

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Tumores de duodeno• Adenomas o áreas de

displasia, poliposis.• Ictericia o pancreatitis

aguda.• Resección tumoral, limpieza

ganglionar, prótesis biliar.

Adenocarcinoma duodenal

Pólipos duodenales

• Asintomáticos, sangrado.• 90% poliposis adenomatosa

familiar dan adenoma en duodeno y 5% cáncer.46/49

MUCHAS GRACIAS

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Palabras claves

• Adenocarcinoma gástrico• Adenocarcinoma duodenal• Linfoma gástrico• Pólipos gástricos y duodenales.• Helicobacter pylori

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Referencia bibliográfica

• Ahmad A, Govil Y, Frank B, Quinteros E, Nicolas D. et al. en Farreras Rozman, medicima interna, 16° edicion el siever, madrid 2008 seccion 2 Enfermedades del aparato digestivo, tumores gastricos, pag: 150 – 159.

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