Добре дошли !

2

Предимства на лечението с клиндамицин при

стоматологични инфекции

(Актуалност: 20.06.2007 AS-GE-kö)

3

Определяне на лечение с антибиотици в стоматологичната практика

Критерии за избор на подходящ антибиотик

Определяне:без предварителна антибиограма („Решение на първия ден“)

Причинителив зависимост от показанията/локализацията предполагаем бактериален спектър напр. лечение на причинител, профилактика на

ендокардит

(по Federspil et al., 2003)

АнтибиотикСпектър на действие на антибиотика, състояние на

резистентността за дадения районФармакокинетика(напр. пенетрация в тъканите, бактериостатичност,

бактерицидност)странични действия, взаимодействияцена (при еквивалентно приложими алтернативи)

4

Определяне на лечение с антибиотици в стоматологичната практика

Критерии за избор на подходящ антибиотик

(по Federspil et al., 2003, снимка: www.aerztewoche.at)

Пациент

Тежест на заболяването (орална/парентерална терапия)други фактори, напр.

Известни алергииСъстояние на имунната система, рискови факториФармакокинетика, напр. чернодробна/бъбречна

недостатъчност, възраст

Шаркоподобна лекарствена екзантема след прием на пеницлин.

5

Най-често срещани причинители на одонтогенни инфекции и тяхната чувствителност

Чувствителност къмПричинител

При пародонтит

Напр. при апикален абсцес

Staphylococcus aureus

СтрептококиАнаероби:

BacteroidesFusobacteriumPorphyromonasPrevotellaVeillonella

Actinobacillusactinomycetemcomitans

Пеницилин/ Амоксицилин

X

XXX

XXXXX

XXX

Метронидазол

-

-

XXXXXXXXXXXXXXX

-

Клиндамицин

XXX

XXX

XXXXXXXXXXXXXXX

-

6

Чувствителност на стафилококи срещу антибиотици

(Общество Паул Ерлих, 2004)

20

0

40

60

80

100

Про

цен

т чу

вств

ител

ни о

рган

изм

и

Clindamycin

84

Eritromycin

57

Penicillin

24

7

Чувствителност на Bacteroides и други анаероби към антибиотици

20

0

40

60

80

100

Bacteroides fragilis

20

0

40

60

80

100

Про

цен

т чу

вств

ител

ни о

рган

изм

и Други анаероби

22

0

86

Penicillin Ampicillin Clindamycin

88 9298

Penicillin Ampicillin Clindamycin

(Университет Лайпциг, 2005)

8

По какъв начин Bacteroides и стафилококите се предпазват от действието на

антибиотиците:

Чрез гликокаликс

9

Какво прави Bacteroides проблемни причинители?

• Гликокаликсът редуцира опсонизацията от системата на комплемента

• възпрепятства фагоцитозата на грам-отрицателните бактерии

• стимулира усиленото размножаване на патогенни бактерии

• собствена капсула предпазва от антибиоза

10

Какво прави всъщност Staphylococcus aureusтолкова опасен?

• Твърдата клетъчна стена прави възможно преживяването в организма на гостоприемника дори при неблагоприятни осмотични условия • Ензимът каталаза разгражда прекисите, отделяни от фагоцитите и прави възможно персиситирането в клетката

• Ензимът коагулаза служи за образуване на мембраната на абсцеса

11

Какво прави клиндамицина идеален антибиотик при инфекции със стафилококи и

Bacteroides?

• пенетрира клетъчната мембрана / капсулата

• пенетрира стените на абсцесите

• самостоятелно пенетрира твърди тъканни структури (напр. кости)• действа бактерицидно във високи концентрации

• по този начин той действа там, където вече са неефективни другите антибиотици.

12

Активното обогатяване с клиндамицин на гранулоцитите води до повишена

концентрация в тъканта

13

Увеличаване на концентрацията на клиндамицин от гранулоцитите

(Klempner et al.)

Кинетика на поемането на клиндамицин от неутрофилни гранулоцити ( - )

еритроцити ( - ) и перли от сефадекс ( - ) като контрола

Фактор на концентрация 40:1(за сравн. Penicillin 1:1)

Ci / Ce = Отношение на вътре- към извънклетъчната концентрация на антибиотика

40

8

12

16

20

24

28

32

36

4

44

0

1 2 5 10Време (минути)

14

Активното обогатяване с клиндамицин в гранулоцитите води до повишена концентрация в

тъканта

15(Prokesch, ръчно)

Освобождаване на клиндамицин от неутрофилните гранулоцити

След елиминиране на антибиотика от екстрацелуларната среда (зависимост от стойността на рh)

Екстрацелуларно елиминиране на клиндамицин

60

100

140

180

20

220

10 20 50 6030 40

време (минути)

16

Действие на клиндамицина върху бактериалния гликокаликс

(Lambe, Costerton)

Действие на клиндамицин след прилагане на 10 % от MHK (средно подтискаща доза):

Забележимо редуциране на гликокаликса и заедно с това на адхериралите бактерии

В отсъствие на клиндамицин:

Биологичен филм от микроколонии на стафилококи върху костта

17

Повишеното ниво на фагоцитозаподпомага собствените защитни сили на

организма

(Veringa et al.)

Нив

о на

фаг

оцит

оза

( %

)

20

10

0

30

40

50

60

70

80

90

Без клиндамицин

Клиндамицин 50 % от MHK

Bacteroides thetaiotaomicron

Клиндамицин 50 % от MHK

Bacteroides fragilis

Без клиндамицин

18

Стъпките към успеха с клиндамицин

Активно обогатяване с клиндамицин от гранулоцитите на кръвообръщението (Отношение вътреклетъчна към извънклетъчна концентрация 40:1)

1

Стимулиране на гранулоцитната миграция и транспортиране на активната субстанция чрез активно придвижване на гранулоцитите към мястото на инфекцията a. Чрез хемотаксис

b. Независимо от кръвоснабдяването на тъканите (също и в некротични) със създаването на високи тъканни концентрации

2

3 Подпомагане на защитните сили на организма чрез

a. Стимулиране на опсонизацията (участие на екстрацелуларния клиндамицинl) чрез разграждане на гликокаликса

b. Повишаване нивото на фагоцитоза

c. Възпрепятстване на белтъчната биосинтеза на фагоцитираните и намиращите се в тъканта бактерии (участие на вътреклетъчния и извънклетъчния клиндамицин)

19

Терапевтични наблюдения с филмирани таблетки Clinda-saar® 600 мг при пациенти от Отделението по Лицево-

Челюстна Хирургия на Клиниката в Саарбрюкен

(Dumbach, DZW 36/01)

Невъзпалено зарастване на раната

3 дниСъдържание:600 мг 1 ч. преди операциятаВ допълнение:вечерта в деня на операцията 600 мг

14Преди имплантация в долната челюст

Наблюдение

Продължителност на лечението

Дневна дозировкаБр.

пациентиИндикация

ПрофилактикаA

Разделно6 дни2 x 600 мг/ден6Оперативно отстраняване на мъдреци

Излекуване след отстраняване на причината

5 дни2 x 600 мг/ден8Отстраняане на дентогенни абсцеси

Излекуване на възпалението

8 дни2 x 600 мг/ден2Sialadenitis submandibularis

Отчетливо подобрение8 дни2 x 600 мг/ден4Дентогенен максиларен синузит

НаблюдениеПродължителност на терапията

Дневна дозировкаБр.

пациентиИндикация

ЛечениеB

20

Терапевтичен избор при лечение на пародонтит с филмирани таблетки Clinda-saar® 600 мг

(препоръки на проф. Ван Винкелхоф 2005)

Cefuroximaxetil250 мг 2 x дневно(вместо амоксицилин)

Ciprofloxacin500 мг 2 x дневно(Cipro-saar®500 мг)

7 дни---+375 мг 3 x дневно

+500 мг 3 x дневно

250 мг 3 x дневно

400 мг 3 x дневнодо500 мг 3 x дневно

Actinobacillus(Aggregatibacter)actinomycetem-comitans

АлтернативиПродължителност

Clindamycin+ AmoxicillinMetronidazolПричинител

7-10 дниClindamycin600 мг 2 x дневно(Clinda-saar®600 мг)

---250 мг 3 x дненво

400 мг 3 x дневнодо500 мг 3 x дневно

Tannerellaforsythensis(B.f.)

7-10 дниClindamycin600 мг 2 x дневно(Clinda-saar®600 мг)

+500 мг 3 x дневно

+500 мг 3 x дневно

250 мг 3 x дневно400 мг 3 x дневнодо500 мг 3 x дневно

Porphyromonasgingivalis

АлтернативиПродължителност

Clindamycin+ AmoxicillinMetronidazolПричинител

21

(препоръки на проф. Ван Винкелхоф 2005)

7 дни------250 мг 3 x дневно

Fusobacteriumnucleatum

Amoxicillin +Клавуланова к-на500/125 мг3 x дневно

7дниClindamycin600 мг 2 x дневно(Clinda-saar®600 мг)

------Pepto-streptococcusmicros

АлтернативиПродължителност

Clindamycin+ AmoxicillinMetronidazolПричинител

22

Общество Паул Ерлих не препоръчва повече при хемотерапии на дентогенни инфекции като лечение първи избор Penicillin V (1). В случай на предполагаема или потвърдена алергия срещу тази субстанция, лечението трябва да започне с клиндамицин или макролид. При предварително лекувани с антибиотици пациенти трябва да бъде предпочетен устойчив на беталактамаза антибиотик, клиндамицин или съвременен макролид.

(1) Vogel F., Scholz H., Al-Nawas B. et. al.: Рационално използване на антибиотици при възрастни: препоръки на Експертна комисия на Общество Паул Ерлих по хемотерапия е. V. ChemotherJ 11, 47 (2002)

23

Филмирани таблетки Clinda-saar® 600 мг : Съобразени стоматологични показания

абсцеси

Профилактика на ендокардит

(напр. при екстракция на зъб, отстраняване на

зъбен камък и др.) Маргинален пародонтит

Остеомиелит на челюстта

Приложим и при алергия към пеницилини

24

Дозировка на филмирани таблетки Clinda-saar® 600 мг

Възрастни и деца над 14 години (дневна доза):

- 2-3 x 600 мг клиндамицин (2-3 x 1 ф.т.Clinda-saar® 600 мг) в продължение до 10 дни

- 2-3 x 600 мг клиндамицин (2-3 x 1 ф.т. Clinda-saar® 600 мг) най-малко в продължение на 7 дни

- 3 x 600 мг клиндамицин (3 x 1 ф.т. Clinda-saar® 600 мг) напр. 6 седмици, в продължение на не повече от 6 месеца - 3 x 600 мг клиндамицин (3 x 1 ф.т. Clinda-saar® 600 мг) за няколко седмици до месеци

Деца до 14 години (дневна доза): - 8-25 мг/кг KG Clindamycin ( бел.прев.:клиндамицин за деца) орално в 3-4 отделни приема

Дентогенни абсцеси, дентогенни инфилтрати, Pericoronitis, Dentitio difficilis, пароднтити, остри некротизиращи гингивити (ANUG), нарушения в зарастването на рани, Angina Plaut Vincenti

Пурулентен сиаладенитдентогенен Sinusitis maxillaris

Актиномикози

Остеомиелит (остър, хроничен или преполагаем)

ДозировкаИндикации

Тези препоръки се базират на литературни данни (напр. DGZ, 57 (8), 2002) и могат да се считат при случай като насоки. Като цяло продължителността на лечение е в зависимост от мястото, вида и протичането на инфекцията и би трябвало да продължи два дни след отшумяване на острата симтоматика.

Лечение на инфекциозни агенти в зъбната област

25

Вашите предимства с ф.табл. Clinda-saar® 600 мг

Надежден терапевтичен успех чрез бактерицидно действие дори в трудно достъпни области

Превъзходна поносимост чрез специална галеника

Отчетливо подобрение на съответсвието на активното вещество във формата (комплайънс)

Сигурно саниране на инфекциозните агенти(особено добро действие срещу анаероби)

26

Clinda-saar® 600 мг:Оптимизирани опаковки при стоматологични

инфекции

При показания с 3-кратен прием за 5 днинапр. абсцес на леглото на челюстта, абсцес с признаци на разпространение

16 филмирани таблетки (N2), напр.:

При показания с 2-кратен прием за 7 (-8) днинапр. лечение на пародонтит

32 филмирани таблетки (N3)

… а за Вашите рискови пациенти

27

Осигурете за Вас полезна галеника с отлично поносими помощни вещества

Филмтаблетките Clinda-saar® 600 мг напр. не съдържат лактоза и поради това може да се прилагат при непоносимост към лактоза (засегнат е всеки 10-ти пациент)

autidem

Clinda-saar® 600 mg 16 Filmtbl. (N2)Clinda-saar® 600 mg 32 Filmtbl. (N3)

Благодаря за вниманието Ви!