Classificazione delle broncopneumopatie professionali

(Maestrelli et al, in Rugarli Ed, in press)

Linee Guida per la Sorveglianza Sanitaria dei lavoratori esposti ad agenti irritanti e tossici

per l’apparato respiratorio

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10

20

30

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Asma AAE Pneumocon. BC e altro

%

Distribuzione delle MP respiratorie denunciate all’INAIL- Industria e Agricoltura 2007 -

MALATTIE POLMONARI DA POLVERI INORGANICHE: PNEUMOCONIOSI

Malattie che risultano dall’accumulo di

polvere(*) nei polmoni e dalle reazioni del

tessuto alla sua presenza (B.I.T., 1971).

(*) aerosol di particelle solide di natura inorganica.

PNEUMOCONIOSI

• Deposizione delle polveri: - diametro

- ventilazione

• Meccanismi di difesa polmonare: - filtro nasale - tosse, broncospasmo - clearance mucociliare (rapida, 24h) - macrofagi (lenta, ~30 mesi)

PNEUMOCONIOSI

• Fibrosi interstiziali nodulari:

- silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice)

• Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco

• Fibrosi da polveri “inerti”:

- ferro

- antimonio

- (stagno, bario, alluminio, SiC)

• Granulomatosi:

- berillio

- metalli duri (Co, WC)

SILICOSI:Pneumoconiosi da quarzo, tridimite, cristobalite

• Industria estrattiva• Laterizi e ceramica• Refrattari• Vetro• Sabbiatura

• Fonderie• Abrasivi• Lavorazione pietre• Cemento

SILICOSI:Patogenesi

• Silanol groups (Si-OH) e fratture dei cristalli

• Si-, SiO- + H2O OH- = ROS, (>iNOS NO = RNS)

• Perossidazione lipidica membrane cellulari/danno DNA• Danno cellule epiteliali/macrofagi

• Si-OH = PAMP: Attivazione macrofagi (NFkB)

• TNF, IL-1/6, LTB4, PAF = reclutamento cellule infiammatorie (Macrofagi, PMN, Linfociti)

• TGF = proliferazione pneumociti 2° tipo

• PDFG, IGF-1, TGF/PGE2 = fibroblasti collagene

• TNF, IL-1: attivazione DC T e B cells (policlonale)

SILICOSI:Patogenesi

SILICOSI:Quadro clinico

• Asintomatico

• Bronchite cronica

• BPCO

Forme di silicosi(EUR14768, European Communities, Luxembourg 1997)1. silicosi cronicaa. minima intensità di esposizione (polvere respirabile):                                                              i.     >0.05 mg/m3 se durata di esposizione è < 20 anni;                                                              ii.     >0.10 mg/m3 se durata di esposizione è <10 anni;b. minima durata di esposizione: 5 annic. massimo periodo di latenza: non fissato 2. silicosi accelerataa. minima intensità di esposizione: >40% di quarzo libero nella polvere respirabile;b. minima durata di esposizione: 2 annic. massimo periodo di latenza: 2 anni 3. silicosi acuta a. minima intensità di esposizione: >80% di quarzo libero nella polvere respirabile;b. minima durata di esposizione: 6 mesic. massimo periodo di latenza: 1 anno.

Silicosi acutaAlkgun et al. Silicosis in Turkish denim sandblastersOccup Med 2006; 56:554-8

Jiang et al. Accelerated silicosis in workers exposed to agate dust in Guangzhou, ChinaAm J Ind Med 2001; 40:87-91

Cohen et al. Accelerated silicosis with mixed-dust pneumoconiosis in a hard-metal grinderJ Occup Med 1999; 41: 480-5

Zanin et al. Acute silicosis in jewelry castingG Ital Med Lav Ergon 1999; 21: 266-70

Duchange et al. Acute silicosis Observation of 6 casesRev Mal Respir 1998; 15: 527-34

Vincent et al. Connective tissue disease due to intentional inhalation of scouring powderEur Respir J 1996; 9: 2688-90

SILICOSI:Diagnosi

• Anamnesi

• Rx Torace

• TAC alta definizione

• Esclusione di altre malattie

SILICOSI:Diagnosi differenziale

• Tbc miliare

• Sarcoidosi

• Carcinoma polmonare

• Insufficienza cardiaca sin.

• Carcinosi miliare

• Micosi

• Leucemia, linfogranuloma

SILICOSI:Complicanze

• Insufficienza respiratoria

• Cuore polmonare cronico

• Tubercolosi

• Carcinoma bronchiale

• S. di Caplan

Coal worker’s pneumoconiosis

• Semplice: coal nodule + nodulo silicotico (SiO2>5%) + enfisema focale

• Fibrosi massiva: masse fibrotiche >1 cm + necrosi

• Fibrosi progressiva

PNEUMOCONIOSI

• Fibrosi interstiziali nodulari:

- silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice)

• Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco

• Fibrosi da polveri “inerti”:

- ferro

- antimonio

- (stagno, bario, alluminio, SiC)

• Granulomatosi:

- berillio

- metalli duri (Co, WC)

Pneumoconiosi da polveri “miste”

• polveri di fonderia

• polvere di caolino (silicato idrato di Al) industria ceramica, cartaria, refrattari, cosmetici

PNEUMOCONIOSI

• Fibrosi interstiziali nodulari:

- silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice)

• Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco

• Fibrosi da polveri “inerti”:

- ferro

- antimonio

- (stagno, bario, alluminio, SiC)

• Granulomatosi:

- berillio

- metalli duri (Co, WC)

CASO CLINICO

• M. G. maschio 65 anni• Anamnesi Familiare: negativa• Anamnesi fisiologica: non ha mai

fumato• Anamnesi Lavorativa: dai 14 anni

saldatore; ha utilizzato prevalentemente saldatrice ad arco elettrico. Da 10 anni in pensione.

Anamnesi Patologica Remota

• Settoplastica nel 1960.

• Ipoacusia da rumore non riconosciuta dall’INAIL.

• Diagnosi di Bronchite Asmatica nel 1999.

Anamnesi Patologica Prossima

• Tosse con espettorato mucopurulento da circa 10 anni

• Da 3-4 anni, in seguito a bronchite, lamenta dispnea da sforzo camminando velocemente in pianura.

• Saltuarie apnee notturne• Saltuaria dispnea notturna• Terapia: SERETIDE (salmeterolo 50mcg +

fluticasone 500mcg) 1inal x 2

Esame Obiettivo

• Non segni di oculorinite• Basi abbassate e ipomobili• MV trasmesso con ronchi sparsi e sibili ant.• Cuore : ndp• Addome globoso• Pressione Arteriosa 150/110 mmHg• Frequenza Cardiaca 90 R

Prove di funzionalità respiratoria

Osservato Oss/Teor %VC 2.41 51.97VEMS 1.39 42.89VEMS/VC% 57.68 82.53RV 3.99 191.90TLC 6.40 95.28RV/TLC% 62.34 201.40

Test al broncodilatatore

VEMS di base VEMS dopo 0.2 mg disalbutamolo

1.39 1.39

Diffusione del CO in apnea(singolo respiro)

Osservato Teorico

DCOsb 18.40 25.47

KCO 4.36 4.00

Emogasanalisi

Osservato NormalePaO2 72 81PaCO2 41.9 36-42pH 7.412 7.38-7.42HCO3 27.0 23-27%Sat02 94.5

Altri accertamenti

• Visita allergologica: negativa

• NO aria espirata: 10 ppb

• Es. citologico espettorato indotto:– neutrofili: 47%– eosinofili: 1.2%– linfociti: 5%

RX Torace

• Aumento della trasparenza polmonare di fondo

• Netta accentuazione della trama all’angolo epato-cardiaco di destra.

• Cuore nei limiti

• Aorta con stria calcarea all’arco

• Poco profondi i seni costo-frenici

TAC Torace ad Alta Risoluzione

• Buona l’espansione dei campi polmonari

• Esiste enfisema centrolobulare diffuso in entrambi i campi polmonari

• Minimo ispessimento, a carattere reticolare liscio, dell’interstizio

• Non intrappolamenti d’aria in espirio.

EPICRISI

• Presenza del fattore di rischio (fumi di saldatura) in anamnesi lavorativa

• Esposizione da ritenersi adeguata (circa 40 anni di lavoro)

• Presenza di malattia (BPCO confermata da esami strumentali)

• Assenza di altri fattori di rischio (fumo di sigaretta, altre rilevanti patologie pregresse)

Pneumoconiosi da polveri inerti

Sindromi cliniche Tipo di polvere Lavorazione

Siderosi ossidi di ferro addetti ai laminatoi, in acciaieria,saldatori ad arco e ad ossiacetilene,minatori

Antracosi carbone o grafite fabbricazione di elettrodi

Baritosi bario minatori di barite, additivo in numeroselavorazioni

Stannosi stagno metallurgia di minerali di stagno

Ceriosi cerio fotoincisori che utilizzano lampade conelettrodi contenenti cerio

Antimoniosi antimonio minatori, processi di estrazione

Pneumoconiosi da Carburo di silicio

Carburo di silicio produzione di abrasivi (carborundum)

Alluminosi allumina produzione di alluminio

Pneumoconosi dacloruro di vinile

cloruro di polivinile industria delle plastiche: produzione einsacco.

PNEUMOCONIOSI

• Fibrosi interstiziali nodulari:

- silice (SiO2) - polveri miste (carbone, fonderia, caolino, pomice)

• Fibrosi interstiziali diffuse: - asbesto - terra di Diatomee - talco

• Fibrosi da polveri “inerti”:

- ferro

- antimonio

- (stagno, bario, alluminio, SiC)

• Granulomatosi:

- berillio

- metalli duri (Co, WC)

Pneumopatia da metalli duri

Lavorazioni a rischio Addetti alla fabbricazione di manufatti contenenti cobalto:

dischi da taglio, armi da fuoco, punte di trapano, ecc.

Affilatori con mole diamantate di utensili contenenti metalli duri

Pulitori di diamanti Addetti alla manifattura di protesi

per uso sanitario

Pneumopatia da metalli duri(hard metal disease)

• alveolite acuta - subacuta- febbre, tosse, dispnea- Rx: opacità ground-glass- BAL: polmonite desquamativa, cellule multinuceate bizzarre

• fibrosi interstiziale- tosse, dispnea, perdita peso, clubbing- Rx: opacità reticolomicronodulari- fibrosi parete alveolare, peribronchiolare, perivascolare

Pneumopatia da metalli

• Cobalto- HLA-DPB1 glu+ 69(Potolicchio et al, Eur J Immunol 1999)

• Berillio- HLA-DPB1 glu+ 69(Richeldi et al, Science 1993)

Alleli HLA che legano ioni divalenti e conferiscono sucettibilità

Pneumoconiosi granulomatose

Metals Organi colpiti Lesioni anatomo-istologiche Risposta immunologicaBerillio Polmone, cute,

linfaticiGranulomi sarcoidei, fibrosi polmonare Ipersensibilità ritardata, proliferazione

linfocitariaCobalto Polmone Polmonite giganto-cellulare, fibrosi

polmonare, bronchiolite obliteranteIpersensibilità ritardata, rara

proliferazione linfocitariaAlluminio Polmone,

cute (raro)Granulomi sarcoidei, fibrosi polmonare Raramente ipersensibilità ritardata e

proliferazione linfocitariaBario Polmone Granulomi da corpo estraneo NessunoRame Polmone Granulomi sarcoidei, fibrosi polmonare Sconosciuta

Terre rare Polmone Granulomi sarcoidei, fibrosi polmonare SconosciutaTitanio Polmone Granulomi sarcoidei Rara proliferazione linfocitaria

Zirconio Polmone, cute Granulomi sarcoidei Ipersensibilità ritardata

BERILLIOSI

• leghe con rame, ceramiche• elettronica, aerospaziale, nucleare, dentistica• simile a sarcoidosi (Clinica, ACE, Rx, BAL,

PFR, terapia)• granulomi a cell. epitelioidi e mononucleari,

non caseosi, fibrosi• patogenesi: DTH in HLA-DPB1 glu69+

• diagnosi: proliferazione linfociti con BeSO4

BERILLIOSIDiagnosi (Berillium Case Registry 1983)1. Esposizione professionale

2. Malattia polmonare compatibile

3. Evidenza radiologica di interstiziopatia fibronodulare

4. Alterazioni funzionali (restrittive, ostruttive, diffusione)

5. Alterazioni istopatologiche polmonari o linfonodali compatibili

6. Presenza di berillio in materiale biologico (polmone [>0.2 g/g], linfonodi, urine)

(almeno 4, 1 o 6 obbligatorie)

Pneumopatie da metalli• Febbre

– fumi di ossidi di Zn

• Tracheobronchite, polmonite, ARDS– Cd, Hg, ossido di vanadio, Zn cloruro, Ni, alogenati

• COPD– Cd, acciaerie-fonderie-saldatura

• Asma– platino, palladio, Ni, Cr , Co, vanadio, Zn

• Fibrosi– ossidi di Fe, Sn, Ba, antimonio

• Granulomatosi– Be, Al, zirconio,Ti, cerio, vitallio [Co?] )

• Tumori polmonari– radioattivi

– As, Cr, Ni, (Antimonio, Be, Cd, Co, Fe?[IPA, pirolisi])

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi(ILO 1980)

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi(ILO 1980)

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi(ILO 1980)

Classificazione radiologica delle pneumoconiosi(ILO 1980)

Classificazione radiologica ILO - revisione 2000 -

• spessore 3 mm (localizzata o diffusa)• se calcificazione = presente• estensione: combinazione profilo/di fronte• no diffusa se non obliterazione CPA• nuovi simboli:

– aa - arteriosclerosi aorta– at - inspessimento apicale– cg - calcificazione non-pneumoconiotica– me - mesotelioma– pa - atelettasia piatta– pb - bande parenchimali– ra - atelettasia rotonda