Clase Hipo Hipervolemia FP 2013

7/28/2019 Clase Hipo Hipervolemia FP 2013

1/64

Compartimientos y composicin de loslquidos del organismo.

Trastornos de la volemia.

CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA

Dr. Francisco Santa Cruz

[email protected]

2013


2/64

Plan de la clase:

1. Compartimientos y composicin de

los lquidos del organismo

2. Transtornos de la volemia


3/64

La constancia del medio interno

es condicin de vida libre

CLAUDE BERNARD (1813-1878)


4/64

Intervalo normal de variacin de algunasconstantes del medio interno

Constante Intervalo devariacin (%)

Osmolaridad 1

pH 1

Volumen plasmtico 3

Volumen extracelular 5Contenido hdrico del cuerpo 10


5/64

Contenido en agua de diversos tejidos

Tejido Contenido en

agua (%)

Cerebro 82

Msculo esqueltico 76

Hgado 68

Rin 83

Sangre 83

Piel 72

Hueso 22

Grasa 10


6/64

Elaguacorporalseencuentraenconstantemovimiento(intercambio)

Volumen depende:

peso corporal

cantidad de tejido adiposo (+ grasa agua total)

edad: (+ edad agua)

sexo: (varn > mujer)


7/64Tresguerres,J.A.F.Fisiologiahumana,3aEdicin,2005

Relacin entre agua corporal total y obesidad

Individuo

normal

Individuo

obesoPeso corporal 70 kg 90 Kg

Peso del tejidoadiposo

21,5 Kg 40,5 kg

Agua corporaltotal

40 Kg 36 kg

Porcentaje de

agua corporal enrelacin con elpeso corporal

57 % 40%


8/64

Peso corporal magro

Agua corporal total: 50 % en mujeres y 60 % en varones

AguaExtracelular 20-25 %(1/3)

AguaIntersticial

(2/3)

Linfa 2%

Intravascular(1/3)

AguaIntracelular 40 - 45 % (2/3)

Aguatranscelular 2 %

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ley de los tercios


9/64

Concentracin (mEq/L) de electrlitosen los lquidos corporales

140

5

4

135

104

2

24

8

0 180

LEC

LIC

mEq/L

HCO3

CloroPotasio

Sodio


10/64

Factores reguladores de la distribucin de aguaa travs de la membrana celular

Urea Urea

P (K+)

H2O

Na+ + Cl- + HCO3 -

H2O

Trasportadorde urea

AQP 1

Canal de agua


11/64

Homeostasis del Na+ y del LECLECLIC

ATP

3 Na+

2 K+

40% 20%


12/64

Elementos de la homeostasia del medio interno


13/64

Regulacin del agua corporal(OSMORREGULACIN)


14/64

Tres conceptos fisiolgicos claves para comprendercmo ocurren los trastornos del agua corporal

1. La conservacin del agua por el rion

2. La sed y la ingesta de agua

3. La proteccin del volumen enceflico


15/64

Mecanismos que regulan el agua (osmorregulacin)Alczar R et al. Nefrologa 2011;2(6):3-12

Objetivo Regular la tonicidad del agua corporaltotal

Qu miden? Osmolalidad plasmtica

Sensoresaferentes

Detectan cambios en la osmolalidad:osmorreceptores hipotalmicos

Acciones

eferentes

Modifican:

- Ingesta de agua: por la sed- Excrecin de agua: ADH


16/64

Osmolalidad total =(mOsmol/Kg )

2 X (Na) + Glucosa (mg%)

18

(Manitol, glicina)

+ OsmolalidadInefectiva

Influencia ladistribucin de agua

entre el LIC y el LEC

No altera ladistribucin de aguaentre el LIC y el LEC

BUN (mg%) Etanol (mg%)

2,8 4,6

Metanol, etilenglicol

Hipoosmolalidad = HipotonicidadHiperosmolalidad Hipertonicidad

Hiponatremia Hipotonicidad

Osmolalidad efectiva(Tonicidad)


17/64

OSMOLARIDAD PLASMATICA CALCULADA:

Natremia x 2 + Glucemia (mg%)/18 + Urea (mgr%)/6

TONICIDAD PLASMATICA CALCULADA:

Natremia x 2 + Glucemia (mg%)/18


18/64

Cambios de la CONCENTRACIN delsodio reflejan trastornos de lahomeostasia del agua

Alteraciones de la CANTIDAD de sodiose manifiestan sobre el LEC y denotanun balance anormal del sodio


19/64

Afectacin de la concentracin de sodio en plasma, del volumen del LEC, de laexcrecin urinaria de sodio y del volumen de LIC por la adicin de cloruro sdico,

de agua y de una solucin isotnica de cloruro sdico al LEC.

NaCl H2O Suero fisiolgico

isotnico

Na+ en plasma 0

Volumen LEC

Na+ en orina

Volumen de LIC

0


20/64


21/64

Nine V.A.M. Knoers, M.D., Ph.D. Hyperactive Vasopressin Receptors andDisturbed Water Homeostasis. NEJM 2005; 352:1847-1850

Fisiologa de la homeostasis del agua en humanos


22/64

La ADH aumenta el columen plasmtico y produce vasoconstriccin


23/64

Los barorreceptores de baja presin en la pared auricular y venosadetectan cambios en el volumen plasmtico


24/64

Mantenimiento del equilibrio del agua.Osmoregulacin

Hormona antidiurtica [ADH]Umbral osmtico para la liberacin de ADH:

280 290 mOsmol/kg

SedUmbral osmtico para la Sed:295 mOsmol/kg


25/64


26/64

1. LA AUSENCIA O PRESENCIA DE ADH ES EL PRINCIPALDETERMINANTE FISIOLOGICO DE LA RETENCION OEXCRECIN DE AGUA EN LA ORINA

2. LA ADH ACTA EN LOS TBULOS COLECTORES PARAPERMITIR LA REABSORCIN DE AGUAINDEPENDIENTEMENTE DEL SODIO BAJO LOS GRADIENTESOSMTICOS CREADOS POR EL SISTEMACONTRACORRIENTE

3. EL INCREMENTO DE LA PERMEABILIDAD AL AGUA EN

ELTBULO COLECTOR INDUCIDO POR LA ADH SEPRODUCE FUNDAMENTALMENTE EN LAS CLULASPRINCIPALES


27/64

Localizacin FuncionesV1a Msculo Liso Vascular Vasoconstriccin, hipertrofia miocrdica

Plaquetas Agregacin plaquetaria

Hepatocitos Glucogenolisis

Miometrio Contraccion uterina

V1b Hipfisis Anterior Liberacin de ACTH

V2Membrana basolateral

tbulo colector

Insercin de AQP-2 en la

membrana apical, induccinde sntesis AQP-2

Endotelio Vascular vWF y factor de liberacin 8

Msculo Liso Vascular Vasodilatation

Receptores de la ADH, funcin & localizacin

KI 2006 69: 2124-2130


28/64

Pathway of AVP Signaling in Renal Collecting-Duct CellsInvolved in Regulating Water Excretion.

NEJM 2005;352:1847-1850

ApicalBasolateral

Congenital nephrogenic diabetes insipidus (CNDI)

Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis (NSIAD)


29/64

Aquaporinas y sus caractersticas

AQP - 1 AQP - 2 AQP - 3 AQP - 4

Nmero deaminocidos

269 271 285 301

Permeabilidad asolutos

pequeos

No No Urea,glicerol

No

Regulacin porADH

No Si No No

Localizacin T. proximal,rama

descendente

Conductocolector

Conductocolectormedular,

colon

Hipotlamo

Localizacincelular

Membranalapical y

basolateral

Membranaapical y

vescculas

intracelulares

Membranabasolateral

Membranabasolateral


30/64

Cmosedeterminalacandaddeagualibreexcretada?

Cuanficacindelaexcrecinrenaldeagua.


31/64

AguaLibredeElectrlitos

Electrlitosisotnicoscon el plasma

Agua libre de electrlitos(urea, glucosa, cetonas)


32/64

Cuanficacindelaexcrecinrenaldeagua

Orinahipotnica:UosmPosmyelDH2Oesnegavo


33/64

Relacinentreflujourinario(V),Dosm,DH2OyTcH2O

enorinahipotnica,hipertnicaeisotnica

V =

V

V

DH2O

Dosm = Dosm =

Dosm

TcH2O

ORINAHIPOTONICA

ORINAHIPERTONICA

ORINAISOTONICA


34/64

Anlisisdeloselectrlitosurinarios

ConcentracindeNauKu,NaplKpl

Nau+Ku>Napl+Kpl

Excrecindeagualibre

Nau+Ku


35/64

Proteccin del volumen enceflico

Si disminuye la tonicidad plasmtica: el SNCse defiende reduciendo en primer lugar su

volumen de sangre y LCR. Luego elimina soluto

enceflico, primero sodio y despus potasio yosmoles orgnicos

Si se produce hipertonicidad del plasma: seproduce deshidratacin del SNC. El encfalo se

defiende incorporando electrolitos y generando

osmoles orgnicos


36/64

Proteccin del volumen enceflicoLos mecanismos de adaptacin del encfalo requieren un cierto tiempo

para desarrollarse por completo

Su eficacia es menor cuando los cambios son de tonicidad del espacio

extracelular se instalan bruscamente

El encfalo se adapta con ms rapidez a la hipernatremia que a la

hiponatremia

Una vez producida la adaptacin del soluto enceflico, la readaptacin

requerida por la correccin de la tonicidad plasmtica es ms lenta enla hipernatremia, con riesgo de producir edema cerebral durante el

tratamiento. Riesgo en mujeres en edad frtil, nios, hipoxemia.


37/64

Mecanismos que regulan el sodio. Regulacin del LEC.

Alczar R et al. Nefrologa 2011;2(6):3-12

Objetivo Regular el volumen extracelular

Qu miden? Volumen circulante eficaz

Sensoresaferentes Detectan cambios en el volumencirculante eficaz:

seno carotdeo, auricular, arteriolaaferente

Accioneseferentes Modifican la excrecin renal de sodio:filtrado glomerular, sistema nerviososimptico, sistema renina-angiotensina-aldosterona, prostaglandinas, pptidos

netriurticos, ADH


38/64

Sistema renina-angiotensina-aldosteronacontribuye a mantener la volemia


39/64


40/64

Qu compartimiento lquido es medido?

Volumen efectivo circulantePeters JP, New Engl J Med 1948;239:353

Gasto cardacoBorst y de Vries, Lancet 1950;2:1

Volumen plasmtico El llenado del lecho arterial (volumen

circulante eficaz) es el determinante principalde la excrecin renal de agua y sodio.


41/64

COMPARTIMIENTO CANTIDAD VOLUMEN ENHOMBRE DE 70 Kg

(L)

Agua corporaltotal 60% del pesocorporal 42

LIC 40% del pesocorporal

28

LEC 20% del pesocorporal14

Lquidointersticial

2/3 del LEC 9,4

Plasma 1/3 del LEC 4,6Lquido venoso 85% del fluido

plasmtico3,9

Lquido arterial 15% del fluido

plasmtico

0,7


42/64

Regulacin de volumen

vs

Osmorregulacin


43/64

Regulacin de Volumen vs. Osmorregulacin

El ejercicio intenso en un da caluroso lleva a sudoracinprofusa prdida de liquido diluido (sudoracin)

El efecto neto es un aumento de la osmolaridad y laconcentracin de Na+ plasmtico y una disminucin del

volumen extracelular. (Igual en gastroenteritis viral)

La infusin de solucin salina isotnica, causa expansinde volumen, sin alteracin de la osmolaridad plasmtica


44/64

Plan de la clase:

1. Composicin y compartimientoslquidos del organismo

2. Transtornos de la volemia


45/64

TRANSTORNOSDELAVOLEMIA

Paciente HIPOVOLEMICO Paciente EUVOLEMICO

Paciente HIPERVOLEMICO

ANTIDIURESIS


46/64

ANTIDIURESIS

Mecanismos efectores renales

Activacin de los sensores de volumen

Contraccin de volumen

VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL

Expansin de volumen

Activacin de los sensores de volumen

Mecanismos efectores renales

NATRIURESIS


47/64

FISIOPATOLOGIA DE LOS VOLUMENESY OSMOLARIDAD CORPORAL

1) Hipovolemia: volumen

2) Hipervolemia: volumena) isosmtica

b) hiperosmticac) hiposmotica


48/64

DIFERENCIAS ENTRE DEPLECION Y DESHIDRATACIONDEPLECION DESHIDRATACION

ESPACIOS AFECTADOS Intravascular eintersticial

Intracelular e intersticial

TONICIDAD DEL LIQUIDOPERDIDO

Isotnico Hipotnico

VELOCIDAD DE INSTALACIONDEL TRASTORNO

Aguda (rpida) Sub-aguda o crnica(lenta)

ESTADO HEMODINAMICO Shock Normal

FLUIDOTERAPIA Con solucinisotnica Con solucin hipotnica

VELOCIDAD DELTRATAMIENTO

Carga (minutos) Infusin (horas)


49/64

CAUSASDEHIPOVOLEMIA

I.CONTRACCCINDELVOLUMENEXTRACELULAR

II.VOLUMENEXTRACELULARNORMALOCONEXPANSIN


50/64

I.CONTRACCCINDELVOLUMENEXTRACELULAR

A. Prdidaextrarrenaldesodio

B. Prdidadeaguaysodioporlosriones

C. Prdidadeaguaporriones


51/64

A.Prdidaextrarrenaldesodio

1. Porvasgastrointesnales(vmito,aspiracinnasogstrica,drenaje,Nstulas,

diarrea)

2.Porpiel/pulmones

(prdidasinsensibles,sudor,quemaduras)

3.Hemorragia

d d d d l


52/64

B.Prdidadeaguaysodioporlosriones

1. Diurcos(inhibenreabsorcindesodio)2. Diuresisosmca(odesolutos,comolaglucosa

olaurea)

3. Hipoaldosteronismo4. efropaWasconprdidadesodio

C P did d i


53/64

C.Prdidadeaguaporriones

1. Diabetesinspida(centralonefrgena)2. Dequecomparmientoprocedeelagua?3. R:2/3delLIC,porlotantolareduccindel

volumensuelesermenosintensa.


54/64

II.VOLUMENEXTRACELULARNORMALOCONEXPANSIN

A. Disminucindelgastocardaco1.Trastornosdemiocardio,vlvulasopericardio

B.Redistribucin

1.Hipoalbuminemia(cirrosishepca,sndromenefrco)

2.Fugaporcapilares(pancreasaguda,isquemiaintesnal,rabdomilisis)

C.Mayorcapacitanciavenosa

1.Sepsis


55/64

CAMBIOSFISIOPATOLOGICOS(1)

A. ReduccindelvolumendelplasmaB. Hipotensinarterial(pordisminucindelretorno

venoso[precarga]ydelgastocardaco)

C. ConAyBseesmulanlosbarorreceptoresyseacvanelsistemanerviososimpcoyelSRAA

D. Elobjevofinalesquesemantengalapresinarterialmediaylacirculacincoronariaycerebral


56/64

CAMBIOSFISIOPATOLOGICOS(2)

A. Rin:trataderestablecerelvolumendelLEC,pormediolaladisminucindelaFGydelacargadea+filtradaysobretodofavorecelaresorcintubulardela+

B. Elaumentodeltonosimpcoincrementalaresorcindela+eneltbuloproximalyreducelaFGatravsdevasoconstriccinmsintensadelasarteriolasaferentes.

C. MayorsecrecindeAldosteronayADHeinhibicindePA


57/64

Reduccin de volumen del LEC

Hto > 40%Hto < 40%

HemorragiaNa U > 20 Na U < 20

Prdidas Renales Prdidas Extrarrenales

Acidosis Met Alcalosis Met Acidosis Met Alcalosis Met

Cetoacidosis

Hipoaldosteronismo

Alcalosis Metabolica

Nef. Perdedoras de sal

Diurticos DiarreasFstulas

intestinales

VmitosAspiracin NG


58/64

Activacin de

sistemas reguladores

Simptico Renina-Ang-Aldosterona

ADH

Vasoconstriccin

+ Ahorro renal desodio y agua

Volumenextracelular


59/64

HIPERVOLEMIA

A. LECAUMETADOYVOLUMEEFECTIVOCIRCULATEDISMIUIDO

B. LECAUMETADOYVOLUMEEFECTIVOCIRCULATEAUMETADO


60/64

Potencial independencia del volumen circulante eficaz frente a otros parmetros hemodinmicos:volumen de lquido extracelular, volumen plasmtico y gasto cardiaco

Volumencirculante

eficaz

Volumen delquido

extracelular

Volumenplasmtico

Gasto cardaco

Hipovolemiapor vmitos

Insuficienciacardaca

Fstula

arteriovenosa Normal

Cirrosisheptica

grave

Normal -


61/64

LECVOLUMENCIRCULANTEEFECTIVO

- ALTERACIOESEDEMATOSASCOHIPERALDOSTEROISMOSECUDARIO

a.insuficienciacardaca

b.sndromenefrco

c.cirrosishepcad.hipoalbuminemiagrave


62/64

LECVOLUMENCIRCULANTEEFECTIVO

- EFERMEDADESREALESPRIMARIAS

a.glomerulonefrisaguda

b.insuficienciarenalagudaycrnica

c.cirrosishepca

-EXCESODEMIERALOCORTICOIDES


63/64

Volumen extracelular

Oxidontrico

Ppdoauricular

Prostaglandinas

Angiotensina II

Aldosterona

ActividadSimptica

Eliminacin urinaria desodio y agua


64/64

Muchas Gracias !

Clase Hipo Hipervolemia FP 2013

Documents

Transcript of Clase Hipo Hipervolemia FP 2013