La entrevista psiquiátricancuturrufo@yahoo.com

¿Que es la resiliencia según la psicología positiva?(elija la alternativa que más se relacione)

a) La fortaleza del aparto psíquico para resistir eventos adversosb) La voluntad de ejecutar acciones que permitan resolver situaciones adversas en forma eficientec) La característica endógena que permite mantener la vivencia estable independiente de factores ambientales estresantesd) La expresión de las capacidades para lo que la persona es buena o eficiente, independiente del ambiente adverso o no.e) La capacidad de adaptabilidad de la personalidad, que la hacen más exitosa en el enfrentamiento del ambiente.

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

La entrevista psiquiátrica o de orientación psiquiátrica puede ser realizada por cualquier profesional o técnico entrenado, sin embargo es el psiquiatra el que debe desarrollar una mayor capacidad y habilidad.

A mayor cantidad de entrevistas se desarrollan más estas capacidades, debido a la exposición a diferentes tipos de pacientes, ningún paciente es igual a otro, pero se logran definir patrones y algoritmos.

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

Todas las interacciones de la psiquiatría, el diagnostico y la evaluación inicial, se desarrollan en el contexto de la entrevista.

En esta también transcurren el tratamiento psiquiátrico, la prescripción de medicamentos y el control de sus efectos.

El psiquiatra está comprometido en un intercambio personal diferente al del psicólogo.

Todas las entrevistas tienen un grado distinto de estructuración. Siempre debe seguirse una estructura (esquema deseable) que fundamenta los momentos apropiados para intervenir o callar

Entrevista no estructurada: el entrevistador sigue al paciente dejando que se desarrolle la transferencia

Entrevista estructurada: en 30 min. se obtiene la anamnesis de la enfermedad actual, los antecedentes psiquiátricos y un examen completo del estado mental

Entrevistas libres: están adaptadas por el médico, aun cuando este siga un esquema invariable y constante

Entrevistas estandarizadas: tienen una estructuración completa o parcial y especifican en grados variables su contenido, orden y texto. ejemplos de estas son: SADS (programa para trastornos afectivos y esquizofrenia), DIS (programa de entrevista diagnostica) y PSE (examen del estado actual)

1era entrevista diagnostica:

Por lo general la evaluación completa lleva mas de una entrevista (ej paciente con historia extensa y complicada)

Importante: que el proceso diagnostico abarque varias sesiones porque permite al médico valorar con objetividad la estabilidad y persistencia de los síntomas además del relato del paciente. Sin embargo una sola entrevista aporta gran cantidad de material

Extensión habitual: 45 a 90 min (menos tiempo es insuficiente) pero según el Comité Americano de Psiquiatría y Neurología la duración convencional es de 30 min.

Dirección de la entrevista: toda entrevista tiene 4 objetivos:

1. Establecer una relación: La entrevista es un proceso de naturaleza interpersonal, la calidad de información revelada depende de la confianza que el paciente pone en el entrevistador.

Formas en que el psiquiatra se acerca al paciente que crean y mantienen una relación confiable: respeto, compasión, calidez (postura de interés, preocupación, curiosidad, sin ser sentencioso) autenticidad (mezcla de espontaneidad, honestidad)

Técnicas para establecer una buena relacion: -inducir, seguir y responder a las emociones y áreas emotivas que preocupan al paciente, observando su comportamiento no verbal, atendiendo a sus dificultades y sufrimientos, empatizando con sus emociones, demostrar compasión, calidez y autenticidad. –escuchar con atención, interrumpir lo menos posible al menos los primeros 5-10 min de entrevista –tomar notas es una forma de prestar atención sin interrumpir y seguir inconsistencias en la historia, etc.

La entrevista y el examen deben documentarse de alguna manera para mantener un registro, apuntando los detalles durante o luego de la sesión. Si las anotaciones interfieren el vinculo: interrumpirlas.

La autoridad del entrevistador se establece más por las preguntas que formula que por sus consejos o respuestas ya que demuestran experiencia profesional

El aspecto y el espacio donde se lleva a cabo la 1er entrevista pueden afectar la interacción: preferible un ambiente tranquilo que asegure privacidad, sillas de la misma altura y comodidad, mantener un contacto visual directo, eliminar barreras físicas (escritorio) porque crean una distancia física y psicológica.

CASOS ESPECIALES

La entrevista breve, de triagge , selección, screening o priorización.

El Triagge es un concepto generado en la medicina de urgencia que busca seleccionar rápidamente los pacientes que requieran intervenciones de emergencia (riesgo vital), urgencia, postergada o electiva o personas que no requieren atención.

Es una entrevista breve, que debe durar no más de 15 minutos,

Sin embargo existen programas de entrevista de 8 minutos.

Requiere entrenamiento y se fundamenta en la aplicación de algoritmos, árboles de decisión y flujogramas,

Ejemplos entrevista / intervención breve

1.Persona con intento suicidio reciente:SADPERSONSEvidencia de compromiso de conciencia?Antecedentes Psiquiátricos?Exigir presencia de familiar responsable si no

lo hay en el momento (de esto depende entrega de fármacos)

Seguir recomendación de Sadpersons

2. Persona con Crisis de AngustiaAngustia se contiene con intervención breve (5 min)?Preguntar si está usando psicofármacos u otro

fármaco.. Según esto indicar uso de sedante en el momento y solicitar que espere bajo la vigilancia de algún otro miembro del equipo o personal de colaboración que lo pueda evaluar en un lapso de 1 a 2 hrs, pedir contactar familiar para que venga a buscarlo y decidir derivación a urgencia o entrevista postergada.

2.Obtener información:

Se busca información emocional y concreta, para lo cual hay técnicas bien estudiadas.

Preguntas abiertas: invitan a dar una respuesta narrativa extensa, dan mayor volumen de información, “que quiere decir cuando menciona...?”

Preguntas cerradas: llevan a contestar si o no o dar una respuesta corta: cuánto bebió la ultima vez?- Se usan para mejorar la eficacia de la entrevista y aportar estructura. Hay dos tipos de estas que son problemáticas: preguntas dobles (dos o más preguntas en la misma frase) y preguntas de elección múltiple (plantear alternativas que fuerzan al paciente a dar una que no cubre todas las posibilidades). Preferible no usarlas al comienzo porque puedan dar la impresión de un interrogatorio. En las preguntas de cantidades, se sugiere no dar alternativas secuenciales y con una amplitud que no denote sesgo.

Preguntas en eco: que repiten ultimas palabras: también eficaces porque incitan al paciente a continuar hablando, ej: paciente: temo que me abandone por el dinero.. entrevistador: por el dinero?

Sondeos: planteando temas o relacionando un tema que el paciente exponga con otro que sea de interés para el entrevistador.

El estilo del entrevistador no tiene tanta importancia como su experiencia.

Para obtener información concreta: usar tanto preguntas abiertas como cerradas, en eco, y los sondeos (que indagan detalles o ejemplos específicos con ambas preguntas)

Para obtener información acerca de sentimientos: preguntas abiertas son más eficaces

Técnica: usar preguntas abiertas y en eco al comienzo y cerradas y sondeos una vez establecidos la confianza y el vinculo.

3.Evaluar la Psicopatología:

Toda entrevista diagnostica una valoración psicopatológica (o su ausencia) a partir de pruebas del estado mental y de las inferencias y conclusiones que se obtienen en su transcurso

Por medio de la observación se obtiene información sobre: aspecto general, conductas psicomotoras, estado emocional. Por la interacción con el paciente el entrevistador puede valorar: la conducta psicomotora, discurso, estado emocional, juicio, atención, concentración, inteligencia y estado sensorial y memoria … esto se conoce como EXÁMEN MENTAL.

4.Proporcionar una devolución al paciente: Generalmente el paciente pregunta implícita o explícitamente ¿que tengo? Es importante reconocer las preocupaciones de los pacientes aunque no se pueda dar un respuesta definitiva. Es útil que el entrevistador trasmita su comprensión de estos problemas realizando una explicación de las conclusiones de la entrevista y los próximos pasos a seguir. en muchas personas esto refuerza su sensación de ser comprendidos y atendidos. También usar los últimos min. para reforzar la relación con el paciente.

CONTENIDO DE LA ENTREVISTA: ELEMENTOS BÁSICOS:

1.Datos de identificación y demográficos: nombre, dirección, teléfono, edad, raza, sexo, estado civil, ocupación, religión. (ojo: una entrevista en una sala de emergencias no comienza por este punto, se inicia con preguntas sobre el síntoma principal, el motivo que trajo al paciente al hospital para establecer un vinculo con el paciente o estos datos son recopilados por enfermeros o técnicos)

2. Síntoma principal: averiguar el motivo que trajo al paciente a la consulta, se inicia por aquí. Importante : recordar las palabras exactas del paciente, sus 1eras palabras aportan mucho material sobre las expectativas puestas en el psiquiatra y sobre como considera su psicopatologia

3. Antecedentes de la enfermedad actual: preguntas abiertas, en eco, sondeos, invitan al paciente a describir la evolución y cronología de sus síntomas. Se debe averiguar: lo que ocurre con el paciente, por qué en ese momento de su vida, como afecta sus relaciones familiares, laborales y estas contribuyeron a la enfermedad.

4. Antecedentes psiquiátricos: enfermedades psiquiatricas previas, similares o no al actual, tratamiento de cada una, hospitalizaciones previas (edad, duración, tratamiento recibido), tratamiento ambulatorio, antecedentes familiares de enfermedad mental

5. Antecedentes médicos: averiguar si paciente tiene otros problemas médicos, si toma medicación, realizar un examen general (cefaleas, convulsiones, traumatismo craneano, perdida de conciencia, desorientación, confusión, cambios en visión). Si hay consumo de drogas/alcohol, exposición o pruebas positivas de HIV

6. Antecedentes conyugales o relaciones actuales: paciente casado: antecedentes del relación y relación actual con cónyuge. Divorciado/vuelto a casar: causas de divorcio, duración parejas previas. Si tiene hijos: cuantos, tipo relación con cada uno. Soltero: calidad y cantidad de relaciones afectivas importantes, también relaciones con amigos, familia.. actividad sexual.

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7. Antecedentes del desarrollo, primera infancia hasta adolescencia:

Esenciales en 1er entrevista. Época previa al nacimiento: padres casados, complicaciones embarazo, caract. del parto. Infancia: amamantamiento, destete, lenguaje y coordinación física. Relación entre los padres y de cada uno con el paciente, nivel socioeconómico, relaciones con amigos, escolaridad, episodios destacados. Fecha de pubertad, masturbación, primeras practicas sexuales, impulsos homosexuales o fetiches, disfunciones sexuales, abuso sexual. Rendimiento escolar en la adolescencia, experiencias con alcohol y drogas, relaciones con compañeros.

8. Desarrollo del adulto: educación (extensión y calidad de rendimiento), trabajo (duración, satisfacción con este, o con la carrera, calidad de relaciones, con las autoridades) relaciones sociales, búsqueda de recreación y pasatiempos, objetivos de vida). Indagar actividad laboral en forma específica (que hace exactamente). Paciente de edad mayor: indagar sobre retiro, envejecimiento, perdidas.

El examen mental

Examen del estado mental: consta de 10 elementos:

1. Aspecto: considerar la estructura global (impresión que tiene el entrevistador del paciente: agradable, llamativo, bien vestido, desprolijo, de aspecto juvenil) y detalles del arreglo, higiene, vestimenta, postura (ropa: congruente con hora del día y estación del año, limpia, desgastada, arrugada, extravagante; pelo: limpio, despeinado; maquillaje: bien aplicado, postura llamativa, etc)

2. Conductas psicomotoras: conductas no verbales. Hipoactividad: paciente se mueve y habla con lentitud, menos gesticulación, falta de espontaneidad. Hiperactividad: activ motora aumenta en estados de ansiedad, euforia, psicosis o estados confusionales debidos a delirium o demencia. (otras alteraciones: catatonia, ecopraxia, catalepsia, flexibilidad cerea)

3. Discurso y lenguaje: observar la velocidad y el ritmo del discurso, su cantidad y tono, gramática y sintaxis, vocabulario (alteraciones: circunstacialidad, tangencialidad, disprosodia, discurso apresurado, bloqueo, neologismos, descarrilamiento, pérdida de las asociaciones, ensalada de palabras, fuga de ideas, resonancia, ecolalia, falsa conclusión, perseveración). Explorar el pensamiento a través del lenguaje, si es notificativo o comunicativo

4. Pensamiento y percepción: se consideran la naturaleza y el contenido del pensamiento. (Problemas: presencia de ideas suicidas y homicidas, deterioro del juicio de realidad, alteraciones perceptivas) (Alteraciones: rumiaciones, obsesiones, fobias, delirios, delirios paranoides, delirios de influencia, percepción delirante, ideas sobrevaloradas, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones: más comunes son auditivas y visuales, alucinaciones de control)

Explorar si las alucinaciones son en campo interno o externo, si movilizan o no la afectividad o la conducta, si se asocian a un estado afectivo, confusional o a consumo de drogas o alcohol, detallar las características (pseudoalucinaciones).

5. Estado emocional: esta compuesto por el estado de ánimo y el afecto.

Estado de animo: emociones (sentimientos) predominantes en el paciente, tiene un componente subjetivo (propia valoración) y uno objetivo (observado por otros). Se describe la estabilidad, la reactividad y la duración el estado de animo Afecto: refiere a la expresión de las emociones (estado de ánimo = emoción predominante) en una entrevista paciente puede expresar numerosas emociones.

Está representado por la capacidad o limitación para variar la expresión emocional en concordancia con el contenido del pensamiento durante la entrevista. Se describe en términos de: espectro, perfil cambiante, congruencia, intensidad de la expresión.

6. Inteligencia: en entrevista se evalúan el vocabulario del paciente, complejidad de las palabras y la manera que expresa sus pensamientos, la capacidad para comprender e interactuar con el entrevistador, se pueden aplicar pruebas simples para evaluar capacidad para interpretar proverbios, abstracciones, semejanzas – diferencias, cálculos matemáticos, comprensión de lectura, explicación de procedimientos o situaciones.

7. Insight y juicio: insight: percepción que tiene el paciente de que sufre un problema o enfermedad y a la comprensión no delirante de su causa o significado, juicio: refiere a la capacidad de seleccionar los objetivos apropiados y utilizar medios aceptables y adecuados para lograrlos.

8. Sensorio: refiere al nivel de conciencia (alteraciones: obnubilación, estado confusional, etc) y orientación (que abarca 4 esferas: persona, lugar, tiempo y circunstancia, la desorientación del tiempo es la mas frecuente, la de la persona es la mas grave).

9. Atención y concentración: Atención: capacidad de centrar la percepción en un estímulo externo o interno. (Prueba: repetición de dígitos) Concentración: mantener la atención en un proceso de pensamiento interno (Prueba: pedir paciente que reste 7 de 100 y que continúe restando 7 al resultado, inversión de series, meses del año)

10. Memoria: los elementos de memoria que deben probarse son: retención y recuerdo inmediato (prueba: paciente que repita una serie de dígitos o palabras), memoria reciente (prueba: que repita la enumeración luego de 5 min.) y memoria remota (prueba: solicitar paciente que recuerde eventos históricos verificables).

No omitir estas pruebas ante la presencia o presunción de: intoxicación aguda o crónica con alcohol u otras sustancias, endocrinopatías u otras afecciones que afectan el sistema nervioso central, ingestión de medicamentos, paciente mayor de 50 años.

Escalas para entrevista estructurada o screening

ESCALA SAD PERSONS(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros (1983). Evaluation of suicidal patients. Psychosomatics).

 La Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio tiene que ser heteroaplicada. Los ítems tienen que ser cumplimentados por el profesional durante una entrevista semiestructurada. Instrucciones: Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa la situación y experiencia del sujeto.

S: Sexo masculino.A: Edad (Age) < 20 o >45 años.D: Depresión.P: Tentativa suicida previa (Previous).E: Abuso de alcohol (Ethanol).R: Falta de pensamiento Racional (psicosis o trastornos cognitivos).S: Carencia de apoyo Social.O: Plan Organizado de suicidio. N. No pareja o cónyuge (n/a en adolescentes). S: Enfermedad Somática (compleja) ValoraciónSe puntúa su ausencia o su presencia. Cada ítem puntúa 1 si está presente y 0 si está ausente. De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.De 3 a 4.: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso.De 5 a 6: Recomendado ingreso sobre todo si hay ausencia de apoyo social.De 7 a 10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad.

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGEDESCRIPCIÓN:

• Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos, ya que las escalas ordinarias de la depresión tienden a sobrevalorar los síntomas somáticos, de menos valor en este grupo de pacientes. Su máxima utilidad radica en el screening general del paciente anciano (detección) y en facilitar el diagnóstico diferencial conuna posible demencia de inicio.

• Su uso puede mejorar el infradiagnóstico de la depresión en estas edades, donde, muchas veces, no es posible detectarla con la entrevista clínica ordinaria.

• La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotómicas, puntuando la coincidencia con el estado depresivo, es decir, las afirmativas para los síntomas negativos y las negativas para las cuestiones normales.

• Existen 2 versiones, una completa de 30 ítems y una abreviada de 15 items. La versión abreviada de 15 items es más recomendable en Atención Primaria por su fácil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8 minutos).

VALORACIÓN

• En la versión breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos. Valores entre 6 y 9 son sugestivos de probable depresión y valores de 10 o más de depresión establecida. Las sensibilidades y especificidades son muy altas para ambos puntos de corte.• Estratificación:Normal = 0 – 5 puntos.Probable depresión = 6 – 9 puntos.Depresión establecida = > 9 puntos.

Escala de Evaluación de la Actividad Global EEAG

Entrevista Role Playing

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