Dra Cecilia Santibáñez GutiérrezCurso InfectologiaUniversidad San Martin de Porres

2013

Vibrio ColeraFlujo de bilis (t. griego=)Causado Vibrio CholeraeEpidemia temida por su severidadA pocas horas de infección, deshidratación y muerteObservado 1a vez por Anatomista Filippo Pacini en 18541883 R. Koch publicó (epid. en Egipto)Areas endémicas son India,Asia,Africa, el Mediterraneo, mas reciente América Central y del Sur.En enero de 1991 surge la epidemia en América de Sur.

Colera, Shiguella y Salmonella

Gram -, anaerobio facult, forma de coma, espirilar. Ag flagelar H y somático O.•Los tipos patogénicos O1 y O139 (Unicos en producir toxina)•El Cólera O1 tiene 2 :biotipos Clásico y el Tor (predominante)•Ambos biotipos se subdividen en serotipo•Inaba, Ogawa,Hikojima

Otros Vibrios no CóleraV. Parahemolytico:•Japon, Espana, EDA c/s deshidrataciónV. Vulnificus:• Por la presencia de cápsula evade fagocitosis, ademas puede producir citocinas (FNT) .•Puede causar Celulitis ,bacteremia, fasceitis necrotizante en heridas contaminadas por agua salada.

• Promueve secrecion de fluidos y elect en lumen intestinal.•Molécula proteica compuesta 5 subunidades B y 2 A• La subunidad B se une al receptor GM1 (Monosialosil

gangliósido)• La subunidad A1 activa adenilato ciclasa (incrementa el c

AMP)

Enterotoxina

Proteina G de Membrana

Fisiopatologia

• El cAMP bloquea la absorcion de Na y Cl por la microvellosidad y promueve la secrecion de Cl y agua por la celula de cripta.

• Diarrea acuosa con concentración de Na similar al plasma, isotonico.

• HCO3 y K elevados en lumen Intestinal.• Perdida es mayor en duodeno, yeyuno. El colon es

insensible a tóxina.

Enterotoxina

• La enterotoxina actua localmente no invade la pared intestinal, como resultado pocos neutrofilos en heces.

• Un ataque del biotipo clasico usualmente protege contra infecciones recurrentes pero otros biotipos el Tor no protege contra otros ataques y un % quedan portadores

BOMBAS CANALES BOMBAS CANALES TRANSPORTADORESTRANSPORTADORESBOMBAS CANALES BOMBAS CANALES TRANSPORTADORESTRANSPORTADORES

VELLOSIDAD

ABSORCIÓNABSORCIÓNVELLOSIDAD

ABSORCIÓNABSORCIÓN

CRIPTA

SECRECIÓNSECRECIÓNCRIPTA

SECRECIÓNSECRECIÓN

Na+ S Cl- Na+

K+ Cl- Na+

AMP ciclico

S

Na+ K+

ATPasaAMP ciclico

H2O

H2OCl- x CO3H-

Na+ x H+

DIARREADIARREATOXINAS BACTERIANASTOXINAS BACTERIANASDIARREADIARREATOXINAS BACTERIANASTOXINAS BACTERIANAS

VELLOSIDAD

ABSORCIÓNABSORCIÓNVELLOSIDAD

ABSORCIÓNABSORCIÓN

CRIPTA

SECRECIÓNSECRECIÓNCRIPTA

SECRECIÓNSECRECIÓN

Na+ S Cl- Na+

K+ Cl- Na+

AMP ciclico

S

Na+ K+

ATPasaAMP ciclico

H2O

H2O

BLOQUEABLOQUEA

ESTIMULAESTIMULA

NADANADA

Clinica

• Despues de 24 a 48 hs incubación, inicio brusco dolor , diarrea acuosa voluminosa, seguido por vomitos, colicos.

• Fiebre ausente generalmente• Diarrea como agua de arroz. • Si no se reemplaza liquidos y electrolitos shock

hipovolemico, muerte.

Sx. Deshidratación

• 3 a 5% Sed intensa• 5 a 8% hipotension postural taquicardia,

debilidad, fatiga, mucosa seca.• 10% Oliguria, ojos hundidos, fontanela

hundida, pulso debil o ausente, piel marmórea, somnolencia y coma.

• Convulsiones si se asocia a hipoglicemia o hiponatremia.

Transmisión

• Agua, alimentos contaminados, No sobrevive en medios acidos.Riesgo aumenta con antiácidos, antihistaminicos

Dx diferencial:Otras Diarreas enterotoxigenica Rotavirus. Norwalk. E. Coli enterotoxigénica

Laboratorio

• Hemoconcentración• Urea, creatinina elevados. HCO3 dism.• Acidosis, Ca, Mg el. y K dism o N• Cultivo en heces o antisueros especificos.

TTO• Objetivo 1• Rehidratacion en 2 fases• Restaurar vol, en 3 o 4 horas 50-100cc/K/H• Mantenimiento reemplazar perdidas v.o• Objetivo 2 • Erradicar Vibrio heces (disminuir contagio y

produccion de toxinas• Valorar grado deshidratacion (incluye fluido

intestinal no visible)

Prevención

• Educacion y Manejo en 3 areas:• Suministro de agua potable• Manipulación de alimentos• Manejo de excretas

Vacunas

• Parenteral inefectiva• CVD 103 HgR (Berna) V. Colera atenuado

preparado DNA recombinante.• WC¨rBS V. Colera cepa 01 no viables en

combinacion con subunidad B recombinante.

Shigella

• Gram -, no moviles, no fermentan lactosa• Existen 4 serogrupos• A. S. Disenteriae (toxina Shiga)• B. S. Flexneri• C. S. Boydii• D. S. sonnei

Patogenia

• La shigellosis es muy contagiosa, ingestion de tan solo 200 bacterias viables

• Se disemina en grupos familiares o confinados.La transmisión por agua y alimentos menos comun produce brotes epidemicos.

• Shigella invade las celulas epiteliales de mucosa colon, (inflamación aguda).

Clinica

• Disenteria bacilar• Deposiciones de poco volumen con moco, pus

y sangre, colicos, tenesmo, fiebre.• En adultos molesta pero se autolimita.• Desnutridos o inmunosup. Puede ser

enfermedad grave y mortal.• Frecuente si hay mal saneamiento• Hemocultivos: No crece

Complicaciones

• Alteraciones neurologicas, convulsiones.• Sindrome Uremico Hemolitico• SHU: fallo renal, anemia hemolitica, purpura

trombocitopenica, (hematuria) • S. Disenteriae (toxina shiga 1) • SHU: tambien con Verotoxina en E. Coli.

Fases• Ingresa Cel. M placas de Peyer• Se adhiere a receptores (integrinas)• Esta adherencia reorganiza la actina (proteina mayor

del citoesqueleto)• Polimerizacion y formac. Filamentos , provoca la

formacion de seudopodos y cel. No fagocitocas de la mucosa ingieren bacterias

• Invade cels de huesped y se replica en el citoplasma• Causa apoptosis de la celula (ATP cae y sube

piruvato)

Toxina• La toxina shiga producida por s. Dysenteriae, actua como

enterotoxina, tambien como neurotoxina y como citotoxina.• No parece importante ni en la invasion, ni en la muerte cel. Su

papel mas importante es en el SHU, donde dana las paredes de vasos sanguineos.

• Los genes de adherencia,invasion y diseminacion se encuentra en plasmido de virulencia.

• Receptor de s. Toxina es Gb3 globotrianosilceramida , bloquea sintesis de prot

• Altera RNAr

Samonella• Mayoria de los serotipos habitan el Intestino del hombre y

animales.• El serotipo s. Typhi solo en el hombre. Forma septicemica

tifoidea.

• Formas digestivas Gastroenteritis lo mas frecuente.

• Causado por S. Enteritidis, typhimurium ocasionan las toxiinfecciones alimentarias. newport

• Son la diarreas del nino pequeno y las intoxic. Alimentarias contaminadas por una cepa de salmonella

Clasificación

• Anterior por antigenos Kauffman White• 2500 especies• Por DNA .7• Salmonella Enterica ( sub enterica , salamae,

arizona, diarizona, houtenaue, indica) • Salmonella bongori

Islas de patogenicidad

• Involucrados en capacidad de invasividad. Apoptosis de macrofagos,activacion casacadas de fosforilacion dependientes de MAP cinasas SPI 1

• Regulan supervivencia y replicacion bacteriana SPI 2, SPI 3

• Secrecion tipo 1 SPI 4• Secrecion fluida y rpta inflamatoria SPI 5

Clinica• Gastroenteritis: Vómitos, diarreas, dolores abdominales, fiebre . • DI (dosis infectiva) alta: 144 - 106 ufg/g. . Ampliamente extendida.

Cepas de salmonella.

• Se encuentra en intestino de hombres y animales infectados. Se encuentra: 5-45ªC (mesófila). Ph 4,5-9 Aw (actividad de agua>0,945 Se destruye por cocción. (termosensible).

• Alimentos implicados: Carnes de aves y reses. Carnes poco cocidas. Alimentos elaborados con huevos crudos o poco cocidos (mayonesa, clara batida, tortilla de patata).

• Platos cocinados contaminados después del tratamiento térmico por manipuladores portadores o utensilios sucios.

• Vegetales de consumo crudo regados con aguas residuales.

• Gastroenteritis• Localizacion: meningitis, osteitis, • Estado de portador

Salmonella

• Penetra y destruye M Cell.• Acumulacion de proteinas del citoesqueleto:

actina,vinculina, vimentina• Altera la membrana.• Recluta cel. Linfoides y PMN• Secrecion de fluidos• Inflamacion del area.

Patogenia

• In vivo:• Denudan microvellosidad transitorio, rizos de

membrana• Penetracion bacteriana 1 – 2 h.• Reacomodo de citoesqueleto, filamentos de

actina• Flujo de Calcio PhoQ (IP3)

In vitro:Disrupcion de tight junctionsCausa despolarizacion de celulas epiteliales.

Manifestacion intestinal

• Producen invasion intestinal, presencia de leucocitos fecales, fiebre.

• Ademas enterotoxina que causa secrecion de liquidos.

Clinica

• Sintomas aparecen 4 a 8 horas despues de ingestion de alimentos contaminados

• Dolor colico nauseas, vomitos, diarrea acuosa.• Puede haber fiebre 38, 39• Los sintomas ceden espontaneamente en 2 o 5 dias

sin secuelas.• Ciertas enfermedades subyacentes (sida,aclorhidria

etc) predisponen a c. graves

Otras presentaciones

• Bacteremia asociado a ciertos serotipos• Eritema nodoso• Meningitis• Osteomielitis, artritis septica• Neumonia• Colecistitis• Endocarditis• Estado de portador

Dx

• Aislamiento en heces o alimentos• Suelen existir leucocitos fecales.• Tto• En las no complicadas Tto de soporte• Atb estado de portador y recaidas.• En menos de 5% se produce bacteremia.• Solo en pacientes de riesgo.(drepanocitosis)

Mecanismos

• Patogenos no invasivos• (intestino delgado)• Colera ,ECET• Patogenos Invasivos• (ileon terminal y colon)• Salmonella, Shigella,ECEI, ECEH,• Campylobacter, Yersinia

Rotavirus

• Causa más común de diarrea severa en niños pequeños.

• Grupos A,B,C,D,E…el 90% de infecciones son grupo A.• Causa el 50% de hospitalizaciones por EDA severa• Bebes: cuadros mas leves, Los menores de 5 a han sido

expuestos• 2006 superado problemas de inmunizacion.

Sintomas

Diseminación

Mecanismo

• Destruccion vellosidades y enterocito, malabsorcion

• Toxina NSP4 interrumpe SLTG1 ,proteina transmembrana, transportadora de Na-G reduce absorcion agua.

• Reduce disacaridasas• Aumenta iones Ca

Infección rotavirus

Inmunidad