Cirugia Refractiva Atlas.pdf

8/13/2019 Cirugia Refractiva Atlas.pdf

1/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Enter


2/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ATLAS DE

CIRUGIA REFRACTIVA


3/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Captulo 1: Fundamentos de Ciruga Refractiva

Captulo 2: El Amplio Horizonte de la Ciruga Refractiva

Diferentes Opciones y Tcnicas de Eleccin

Captulo 3: Evaluacin y Consideraciones Preoperatorias

Captulo 4: Lasik para la Miopa

Captulo 5: Tcnicas Quirrgicas en Miopa Leve a Moderada

Captulo 6: Manejo Quirrgico de la Alta Miopa

Captulo 7: Manejo Quirrgico de la Hipermetropa

Captulo 8: Manejo Quirrgico del Astigmatismo

Captulo 9: Manejo Quirrgico de la Presbicie

Captulo 10: Retoques (Re-tratamientos)

Videos


4/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D D D D D EDICATORIA

Este libro ha sido escrito para beneficio de la humanidad. Desde el inicio de su preparacin, me hice el firme propsito de crear un libro nicoen su clase y transformar un tema tan complejo en una obra donde se

combinan el arte y la ciencia, clara y comprensible en el texto y a la vez de profunda sustancia, cuya lectura fuese un deleite.

Los miles de oftalmlogos clnicos que leen los HIGHLIGHTS en mltiples idiomas aplicarn esta nueva rama del conocimiento mdico presentada en este Volumen para restaurar la calidad de visin de millones de pacientes agradecidos.

Realizar esta tarea signific un gran sacrificio personal, intensa concentracin, aislamiento de mis familiares y amigos, pero recib el apoyo sostenido y estmulo de una mujer muy especial, mi querida esposa VylmaCordovez de Boyd.

Esta de dicatoria la escribo al amanecer del da de mi cumpleaos,1 de octubre de 1999, en el estudio especial que ella ha creado para que yo continue escribiendo los HIGHLIGHTS. Al ver las luces de los barcos en la Baha de Panam, listos para cruzar el Canal de Panam, dedico este 23 Volumen de HIGHLIGHTS a VYLMA.

BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.


5/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MAESTROS CONSULTORES

CARMEN BARRAQUER, M.D., Jefe del Departamento de CirugaRefractiva del Instituto Barraquer de las Amricas en Bogot, Colombia,

RICHARD LINDSTROM, M.D.,Director del Phillips Eye Institute, y del

Departamento de Oftalmologa, Universidad de Minnesota, del , MinneapoliPETER MCDONNELL, M.D., Profesor y Presidente, Departamento deOftalmologa, Universidad de California, Irvine, y Profesor de Oftalmologa Director de Ciruga Refractiva en el Instituto Ocular Doheny, Universidad deCalifornia del Sur en Los Angeles.

JUAN MURUBE, M.D.,Profesor de Oftalmologa en la Universidad de Alcaly Presidente del Departamento de Oftalmologa del Hospital Ramn y Cajal eMadrid, Espaa.

GEORGE WARING, M.D.,Profesor de Oftalmologa en la UniversidadEmory y Co-fundador del Centro Emory de Correccin de la Visin en AtlantaGeorgia.

CONSULTOR ESPECIAL

SAMUEL BOYD L., M.D.,Director Asociado, Servicio de Ciruga Refractiva,Clnica Boyd, Panam.


6/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

PROF. DR. JUAN MURUBE

Profesor de Oftalmologa en la Universidad de Alcal y Presidente del Departa-mento de Oftalmologa del Hospital Ramn y Cajal en Madrid, Espaa.

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, Instituto deOftalmologa , Clnica Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina,Universidad de Panam. Traductora, Revista Highlights of Ophthalmology, Edicin en

Espaol. Traductora y Supervisora de la Revisin Cientfica Revista "Ocular Surgery News" Edicin Internacional. Directora, Instituto Panameo de Ciruga Refractiva "Lser Visin 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa.

Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano, SeguroSocial, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa Ocular, Instituto deOftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico, DF. Miembro de la Asociacin

Mdica Nacional de Panam, Sociedad de Mujeres Mdicas de Panam, Sociedad Paname-

a de Oftalmologa. Miembro Titular de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Miembro, Academia Americana de Oftalmologa, Miembro de Nmero Sociedad Mexicanade Estrabismo.

DRA. CECILIA CONTRERAS

Director Mdico Exilaser - Centro de Ciruga Refractiva de Lima, Per y Mdico Asociado en Oftalmologa de la Clnica Ricardo Palma en Lima, Per.


7/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EXPERTOS CONSULTORES

Cristela F. Alemn, M.D.,Director, Servicio de Ciruga Refractiva, Instituto deOftalmologa, Clnica Boyd, Panam. Profesor (Ad-Hon.) Escuela de Medicina,Universidad de Panam.

Mara Clara Arbelaez, M.D.,Jefe, Crnea y Ciruga Refractiva, El Maghrabi EyeCenter, Mascate, Sultanato de Oman.

Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.,Director y Cirujano Jefe, Instituto y Centro deOftalmologa Barraquer, Barcelona, Espaa. Profesor de Oftalmologa, UniversidadAutnoma de Barcelona, Espaa. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Prof. Rubens Belfort Jr., M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa,Universidad Federal de Sao Paulo (Escola Paulista de Medicina-Hospital Sao Paulo),Sao Paulo; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Prof. Rosario Brancato, M.D.,Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa dela Universidad de Miln, Italia; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Lucio Buratto, M.D.,Director, Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare; Milan,Italy.

Virgilio Centurion, M.D.,Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil.

Ricardo Guimares, M.D.,Director, Instituto Ocular de Minas Gerais; Belo Horizonte,

Brasil.Arthur Lim, M.D., FRCS., FCOphth.,Director, Instituto de Oftalmologa, Singapur.Vice-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Pran Nagpal, M.D.,Fundacin de Retina y Centro Ocular de Investigacin, Ahmedabad,India. Miembro, Consejo Internacional de Oftalmologa.

Harold Stein, M.D.,Director, Instituto Ocular Maxwell Bochner, Toronto, Canad.

Enrique Surez, M.D.,Jefe de Oftalmologa en el Centro Mdico La Trinidad enCaracas, Venezuela.

Stephen E. Wilson, M.D.,Profesor y Director, Departmento de Oftalmologa,Universidad de Washington; Seattle, Washington.

Jan Worst, M.D., Profesor Emeritus de Investigacin del Departamento deOftalmologa del Leiden Universisty Medical Center en Holanda.

Roberto Zaldivar, M.D.,Director de la Seccin de Ciruga Refractiva delInstituto Ocular Zaldvar en Mendoza, Argentina.


8/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HighlightsofOphthalmology

PrincipiosFundamentales

de la Ciruga Refractiva

CAPITULO 1


9/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Generalidades

En este captulo se presentan los extraordinariosavances del actualmente amplio campo de la cirugarefractiva, enfatizando las ltimas tcnicas que todooftalmlogo clnico puede aplicar en su prctica. Se hanhecho grandes avances a travs de modificaciones detcnicas quirrgicas altamente exitosas tales como elLASIK y de los adelantos en topografa corneal,microquertomos, nomogramas quirrgicos y los siste-

mas de lser, los cuales permitirn procedimientos mscmodos y mejores resultados en el futuro.En este atlas especial, usted encontrar una eva-

luacin de todos los mtodos disponibles hoy en da, susindicaciones, limitaciones, ventajas, desventajas, tcni-cas quirrgicas, y sus complicaciones y manejo.

PRINCIPIOS DE CIRUGIAREFRACTIVA

Modificacin de la Curvatura Corneal

La crnea es un medio plstico, transparincoloro y elstico, que mantiene su curvatura (poadquiere una diferente al ser modificada quirrgicacon propsitos refractivos. Esto est claramente mdo en la Fig. 1 con el LASIK (queratomileusis in silser), Fig. 2 con la QFR (Queratectoma Fotorefray Fig. 3 con la QR (Queratotoma Radial). En eespecfico de la Fig. 3, mostramos una Mini-QR tallo recomienda el Dr.Lindstrom.

La modificacin quirrgica del poder refradel ojo al cambiar la curvatura corneal es posible d


10/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 1 (Arriba) Conceptos Refractivos del LASIK

El globo ocular mostrado est divi-dido en dos mitades (superior e inferior), parala comparacin directa del cambio pre- ypostoperatorio de la curvatura corneal, comoresultado del LASIK y su relacin con elcambio refractivo resultante. La mitad supe-rior muestra una mayor curvatura cornealpreoperatoria curva (a) causando un efectorefractivo mipico. Observe que el puntofocal (b), (desde una fuente de luz), es anteriora la retina. La mitad inferior muestra la zonacentral de la crnea tratada y ms plana (c)despus del LASIK. El cambio refractivonegativo resultante, produce que ahora, la luzse enfoque en la retina (d).

Fig. 2 (centro): Conceptos Refractivos dela QFR.

El globo ocular mostrado estdividido en dos mitades (superior e inferiopara la comparacin directa del cambio prey postoperatorio en la curvatura corneal debido a la QFR, y su relacin con el cambirefractivo resultante. La mitad superiomuestra una mayor curvatura corneapreoperatoria (a) causando un efecto refrativo mipico. Observe que el punto focal (b(desde una fuente de luz), es anterior a lretina. La mitad inferior muestra la zoncentral de la crnea tratada y ms plana (cdespus de la QRF. El cambio refractiv

negativo resultante, produce que ahora la luse enfoque en la retina (d). El lser hremovido el epitelio y las capas cornealeanteriores.

Fig 3 (abajo) Conceptos Refractivos delProcedimiento de Mini-QR para Aplanarla Crnea.

El globo ocular mostrado estdividido en dos mitades (superior e inferior)para la comparacin directa del cambio pre-y postoperatorio en la curvatura corneal lue-go de un procedimiento de Mini-QR. Laparte superior muestra la curvatura cornealpreoperatoria (a), como una fuente de luzenfocada (b) por delante de la retina. Lamitad inferior muestra la crnea central apla-nada (c) resultante de las incisiones de laMini-QR (i). El efecto refractivo resultantede la crnea aplanada es el de permitir que laluz se enfoque en la retina.


11/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a que la crnea y la interfase aire/pelcula lacrimal es la superficierefractiva primaria y ms poderosa del ojo, representando cerca del 80%del poder refractivo del ojo fquico (Fig. 4). Esta es la nica superficie

refractiva del ojo una vez que el cristalino es removido.Las tcnicas ms importantes de la ciruga refractiva estnactualmente disponibles segn una variedad de indicaciones. Algunasincluyen cambios de la curvatura corneal, otras la implantacin de lenteintraoculares fquicos y afquicos, y algunos otros procedimientos deincisin escleral recientemente desarrolladas, todas ilustradas en las Figs.22 a la 25.

Fig. 4: Cambios de Poder Relacionados con el Radio dela Curvatura Corneal Porqu los Cambios en laCurvatura Corneal Mejoran los Errores Refractivos.

La crnea y la interfase aire/pelcula lacrimal es

la fuente refractiva primaria y ms poderosa del ojo, repre-sentando un 80% del poder refractivo total del ojo. Lacurvatura anterior de la crnea normal tiene el mayor poder.Esta ilustracin muestra ejemplo de dos crneas con dife-rentes radios y consecuentemente diferentes poderesdiptricos. La curvatura anterior de la crnea indicada con

la lnea punteada, tiene una mayor curvatura de 7.18 mmcon un poder resultante de 47 dioptras. Si estuvierapresente en un ojo mipico, tendra que ser aplanada paradesplazar la imagen sobre la retina utilizando cualquiera delos procedimientos mostrados en las Figuras 1, 2 3. Lacrnea, indicada con lalnea slida, tiene un radio decurvatura ms plana de 8.65 mm con un poder de 39dioptras. Cuantas menos dioptras de curvatura, ms planala crnea. Este principio claramente explica por qu elpoder refractivo del ojo puede ser modificado por procedi-mientos quirrgicos cambiando la curvatura corneal.


12/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nuevos Hallazgos en la Importancia de laCicatrizacin de las Heridas en la CirugaRefractiva

El Dr. Steve E . Wilson, profesor y presidentedel Departamento de Oftalmologa del Centro Mdicode la Universidad de Washington en Seattle, ha enfatizadoque existen importantes comunicaciones entre las clu-las epiteliales y los queratocitos de la crnea.Si lasclulas epiteliales son lesionadas en alguna forma, por ejemplo, al ser desprendidas antes de un procedimiento

con lser (QFR), o ablacin a travs del epitelio (QFR),liberan diferentes factores de crecimiento o mediadores(citoquinas). Cuando estos mediadores son liberadospor las clulas epiteliales, pueden estimular la muerte delos queratocitos por debajo de la herida epitelial.Wilsonmostr que stas clulas experimentan una muerte celu-lar programada o apoptosis, con slo raspar el epiteliodurante una queratectoma fotorefractiva con el lser de

excimer (QFR). Esto causa la desaparicin dqueratocitos en la parte anterior de la crnea.

Causa de la Regresin y la Opacidad despula QFR

La apoptosis ocurre en todos los organismrganos durante el desarrollo, cicatrizacin de heran en el mantenimiento normal de los tejidosmateria de gran inters como probable explicacinatrofia del nervio ptico en el glaucoma. La lesin de lasclulas epiteliales en la crnea produce la liberacin demediadores por dichas clulas, los cuales estimulan lamuerte celular programada. Los queratocitos remantes de la crnea posterior se activan en uno o dos ddividen y avanzan hacia la crnea anterior. Dqueratocitos producen un exceso de colgeno yproductos de la cicatrizacin, causando regresin cidad, que ocurren como una complicacin de la absuperficial con el lser de excimer en la QFR.

Fig. 5: Relaciones Anatmicas y Fisiolgicas Importantes.

Esta seccin transversal de la crnea representa unavista magnificada de la estructura del tejido corneal. (E1Identifica el epitelio (30-50 micras), (b) la membrana de Bowma(10-14 micras), (S) el estroma (500-900 micras), (D) la mem

brana de Descemet (3-12 micras), (E2) el endotelio (4-6 micrasEl epitelio corneal consta de clulas escamosas estratificadas e6 7 capas. El epitelio utiliza glucosa como una fuente denerga y aminocidos para alimentarse. Ambos tipos dnutrientes proceden del humor acuoso a travs del endotelio de la porcin estromal de la crnea. El recambio del epitelicorneal tarda aproximadamente una semana. La membrana dBowman (B) es una membrana uniforme encontrada entre lmembrana basal del epitelio y el estroma celular. sta ayuda mantener la forma de la crnea. El tejido conectivo del estromcorneal (S) tiene 3 funciones bsicas; 1) proteccin a travs dlas fibras de colgeno; 2) determinacin de la forma; 3) transprencia. Pero an ms importante, el grosor estromal es diferenen el centro de la crnea (500-550 micras) que en la periferi(700-900 micras). El centro es donde se realizan las ablacionecon el lser de excimer para la miopa y/o el astigmatismo(LASIK). Las zonas central y paracentral son aquellas donde srealiza la mayora de la ablacin al utilizar el lser de excimepara corregir la hipermetropa. Las zonas semiperifricas perifricas son donde mayormente se realizan las incisiones arealizarse la QR (Figs. 1, 2, 5, 6 y 7). La membrana de Descem(D), le proporciona apoyo uniforme al endoteliomonoestratificado, el cual est adherido a la membrana. Laclulas endoteliales (E2), funcionan como una bomba quremueve agua del estroma y mantiene la transparencia.


13/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Importancia de la Crnea Central en el Resultado Refractivo

La crnea mide aproximadamente 12.5 mm en sudimetro horizontal y 11.5 en el vertical (Fig.7). A pesarde esto, la nica parte de la crnea que contribuyeefectivamente a la imagen en la mcula, es la porcincorrespondiente a aproximadamente el mismo dimetroque la pupila (Fig. 6). El tamao promedio de la pupilaes aproximadamente 2.3 a 3 mm de dimetro en luzbrillante y alrededor de 4 a 4.5 mm con luz baja. Lapupila puede agrandarse ms en pacientes jvenes. (Esto

es importante en los casos de miopas altas tratadLASIK o LIO precristalinos plegables de cmara rior, en los cuales el efecto de un dimetro pequeo pueden causar problemas visuales de no

La nica porcin de la crnea que realmdetermina la refraccin y contribuye a la imagla mcula, son los 3 a 4 mm centrales con una pup3 mm (Fig. 6). La porcin perifrica de la crncontribuye a la imagen foveal.

Fig.6: Importancia de la Crnea Central para el Resultado Refractivo.

La nica porcin de la cornea que contribuye a la formacin de la imagen sobrela mcula (M), es la que se muestra en (C), la cual tiene aproximadamente el mismo dimetroque la pupila (normalmente de 2.5 a 4.5 mm). En esta figura la luz emana de una fuente (S).La parte perifrica de la crnea no contribuye a la formacin de la imagen macular. Paramayor comprensin de estas relaciones, ver la figura 7.


14/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Relacin de Diferentes Zonas Corneales con

Diferentes Tcnicas RefractivasEsta importante relacin se muestra y se describe

ampliamente en la Figura 7. Todos los cirujanos querealizan procedimientos refrectivos,deben entender lasrelaciones que cada zona y profundidad corneal tienenen cada rea, con cada tcnica en particular.

ENTENDIENDO EL ASTIGMATISMO

A travs de este Volumen necesariamente nos

referiremos al astigmatismo en varios captulos. Semenciona cmo manejar este importante error refractivoen los ltimos captulos de este Volumen. Por ende, esesencial que definamos una terminologa comn y queuniformemos los conceptos al referirnos a los diferentestipos de astigmatismo y el eje especfico donde deberealizarse la ciruga correctiva.

Importancia de la Identificacin Apropiada del

Meridiano ms Curvo para Evitar Confusiones

En trminos clnicos, se puede decir qupaciente tiene astigmatismo de, por ejemplo, 5 dioa 145. Algunos oftalmlogos trabajan con cilinegativos, otros prefieren cilindros positivos. Ccuentemente, algunos pueden inferir que los 145 cponden al meridiano ms plano y otras personas pdeducir que los 145 se refieren al meridiano ms

Si tenemos un paciente con 5 dioptras de matismo a 145, primero tenemos que uniformconcepto de lo que esto significa. Es preferible pentrminos de la cantidad de dioptras en cada ejeestar completamente seguros de trabajar en el ejesario, porque si trabajamos en el eje equivocado, caremos el cilindro de las 5 dioptras originales dioptras. Lo ms importante es asegurarse de cumeridiano ms curvo.

Pongmonos en el lugar de un cirujano

Fig. 7: Regiones Anatmicas de la Crnea con ImportanciaClnica en Ciruga Refractiva.

En esta ilustracin esquemtica, se pueden observa

las reas corneales principales de inters refractivo, divididen cuatro zonas concntricas bsicas. La Zona A describeextrema periferia y el sector del limbo con un grosor entre 7y 900 micras. La Zona B muestra el sector perifrico daproximadamente 2-3 mm de ancho y un grosor de 670 micrLa Zona C identifica el rea paracentral de aproximadamen2-3 mm de ancho y 610 micras de grosor. La Zona D descriel sector central de aproximadamente 3-4 mm de dimetro500-550 micras de grosor. La Zona D es ligeramente mgrande que la pupila. Estas relaciones son importantes paracriterio del cirujano al realizar diferentes procedimientrefractivos.

La Zona Central D es el rea donde los procedimientos con el lser de excimer son efectuados para manejar miopa y/o el astigmatismo. Es tambin en la zona pticentral donde se inician las incisiones de queratotoma radihacia la periferia. Las Zonas D y C representan las reas donse realiza la ablacin con el lser de excimer para corregirhipermetropa. Las Zonas C y B representan las reas en lcuales se realizan las incisiones de la queratotoma radial.

Las lneas interrumpidas muestran el eje horizontamayor (12.5 mm) y el eje vertical ligeramente ms peque(11.5 mm).


15/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

trabaja con cilindros negativos. Si tiene un pacientePlano 5.00 a 145, esto significa que 145 es el meridia-no ms plano y entonces tendra que trabajar en los 90

opuestos a ese eje, es decir, 55, porque tiene que aplanarel meridiano ms curvo (Fig. 8). De modo contrario, siusted tiene un paciente Plano + 5.00 a 145, eso significaque usted tiene que trabajar en el eje de 145 (Fig. 9). Laidentificacin apropiada del meridiano ms curvo es

extremadamente importante. Se han visto cascirujanos que trabajan en el eje equivocado. Por epreferible pensar en trminos de dioptras en cada e

nuestro ejemplo, Plano 5 a 145 en un pacientecurva base del queratmetro es 42.00, es mejor desla como 42 dioptras a 145 y 47 dioptras a 55 (F

Fig. 8 (Superior Izquierda): Identificacin Adecuadadel Meridiano ms Curvo para Evitar las Confusiones(mayor curvatura a 55)

Una descripcin de 5 dioptras de astigmatismo a145 puede ser entendida por algunos como que en ese ejeest el meridiano ms plano, y por otros como que corres-

ponde al meridiano ms curvo. Para evitar esta confusin,debemos pensar en trminos de dioptras en cada eje. Esteejemplo est mejor descrito como 42 dioptras a 145 y 47dioptras a 55, siendo ste elmeridiano ms curvo, yevitar el uso del trmino Plano 5.00 a 145. Debe realizarsecualquier ciruga correctiva del astigmatismo a 55, elmeridiano ms curvo.

Para facilitar la interpretacin de esta relacin, lacurva amarilla siempre est en el eje ms curvo.

Fig. 9 (superior derecha): Identificacin Adecuadadel Meridiano ms Curvo (mayor curvatura a 145)

Plano +5.00 a 145 describe el meridiano mscurvo, que debe ser corregido en 145. El meridiano msplano es a 55 como se muestra. En nuestro ejemplo, estose describe mejor como 42 dioptras a 55 y 47 dioptrasa 145. La curvatura ms plana corresponde al astigmatis-mo con menos poder diptrico.

Como en la fig. 8, la curva amarilla muestra eleje ms curvo.


16/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Identificando el Astigmatismo con la Regla yContra la Regla

Este principio es un trmino familiar conocidopor todos los oftalmlogos, pero es importante presen-tarlogrficamente para un mejor entendimiento de sunaturaleza, como muestran las Figuras 10 y 11.

Se tiene un astigmatismocon la regla, cuandola mayor curvatura est en el eje de direccin vertical(Fig. 10). Siempre es preferible obtener astigmatismocon la regla porque es ms fisiolgico. Lo inverso aste trmino es contra la regla (Fig. 11).No podemosenfatizar lo suficiente la importancia de mantener estarelacin siempre presente. Hay cirujanos que han reali-zado una queratotoma astigmtica en el meridiano equi-vocado, agravando as el astigmatismo contra la reglapreexistente.

Las figuras 10 y 11 proveen una imagen mentalinstantnea de estas dos entidades. Cada figura consta de4 ilustraciones mostrando primero el punto de vista delcirujano de un astigmatismo con la regla (Fig. 10-A) ycontra la regla (Fig. 11-A), acompaado por unarepresentacin a colores de las pticas y donde es enfo-cada la imagen a travs de diferentes ejes (Figs. 10-B y11-B), la representacin de cada entidad con el disco dePlcido (Figs. 10-C y 11-C) y la imagen caracterstica de

la topografa corneal (Figs. 10-D y 11-D).Identificando las Diferentes Combinacionesdel Astigmatismo

La Figura 12 le proporciona una imagen mentalinstantnea de las diferentes combinaciones del astigma-tismo. Por definicin, nos referimos al astigmatismocuando una imagen no es enfocada con igual claridad entodos los meridianos. Existen dos meridianos con dife-rente poder diptrico. Esto lleva a la siguiente variedadde combinaciones:

1) Astigmatismo Mipico Simple (Fig. 12-A).Por favor observe que un meridiano est enfocado frentea la retina (F-1) y el otro meridiano est enfocado justamente en la retina (F-2).

2) Astigmatismo Hipermetrpico Sim(Fig.12-B). En estos casos, un meridiano est enfen la retina (F-2) y el otro meridiano se enfoca dela retina (F-1).

3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C). Un me

diano est frente a la retina (F-1) y el otro se enfocade la retina (F-2). 4) Astigmatismo Mipico Compuesto(Fig. 12D

Ambos meridianos se enfocan frente a la retina F-2).

5) Astigmatismo Hipermetrpico Compu(Fig. 12-E). Ambos meridianos se enfocan detrretina (F-1 y F-2). Cada tipo y combinacin de astigmatismo diferentes ejes en los cuales estn localizados, requn procedimiento quirrgico diferente para obtenmejores resultados finales. Tambin existirn dicias cuando la condicin es congnita o postoperpor ejemplo, como consecuencia de un transplancrnea. Discutiremos cada procedimiento especfel captulo dedicado al astigmatismo.

Desafortunadamente, el astigmatismo copostoperatorio despus de un injerto corneal transte, ocurre con mucha frecuencia y puede producimportante dificultad visual. La correccin astigmpuede incluir anteojos, lentes de contacto y, si

fallara, pueden considerarse varias opciones quicas.Algunos de estos procedimientos astigm

refractivos pueden reducir dramticamente el asttismo postoperatorio despus de una queratoplasnetrante y producir una mejor visin funcionalembargo, puede existir variabilidad significativa resultados individuales de cada paciente. De maneaunque las guas generales son tiles, es impoindividualizar y modificar la ciruga planificada bdonos en la queratoscopa cualitativa y la topocorneal, las cuales discutiremos en el Captulo 3.

El entendimiento claro de los diferentes ticombinaciones de astigmatismo presentados eFiguras 8, 9, 10, 11 y 12, es esencial para llegadecisin correcta.


17/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 10: Astigmatismo con la Regla.

(A) La localizacin exacta del eje visual y del eje del cilindrotiene que conocerse para poder hacer una correccin efectiva medianteciruga refractiva. Esta vista conceptual representa la mayor curvatura(mostrada con una curva amarilla) a 90 con 45 dioptras queratomtricas.La curvatura ms plana mostrada en verde est a 180 con 42 dioptrasqueratmetricas. Como resultado, existen 3.0 dioptras deastigmatismocon la regla. (B) Esta vista transversal ptica demuestra cmo los rayosde luz se enfocan en diferentes puntos. En este ejemplo de un astigmatismo

mixto, mostrado en 10 (A), los rayos pasan a travs del meridianode a crnea con mayor curvatura (azul-F1) comparado con el mhorizontal ms plano (rojo-F2). (C) En esta vista, los anillos de reflejados en la topografa corneal (R) muestran la forma ovaladcrnea en la posicin horizontal caracterstica de este tipo de astigm(favor ver el Captulo 3). (D) Este mapa de la topografa corneal,la forma tpica del astigmatismo con la regla, con el meridiano ma 90 (representado por colores naranja y rojizo ms homognemeridiano ms plano horizontal (colores de baja intensidad amverde), con una apariencia caracterstica de corbatn en sentido ve


18/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 11: Astigmatismo Contra la Regla

(A) Esta vista conceptual representa el meridiano ms curvo nuevamente enamarillo, con 45 dioptras a 180, y el meridiano ms plano en verde, con 42 dioptras a 90.(B) Esta vista ptica transversal muestra astigmatismo mipico (rojo) a 180 en el ejehorizontal con los rayos de luz pasando a travs del meridiano ms curvo (F1). En el enfoqueopuesto, los rayos de luz pasan a travs del meridiano vertical o ms plano (azul-F2). (C)Los anillos de Plcido reflejados ( (R) de un monitor de topografa, muestran la formaovalada en la posicin vertical caracterstica del astigmatismo contra la regla. (D) El mapade la topografa corneal muestra la imagen tpica del astigmatismo contra la regla con elmeridiano ms curvo (naranja-rojo) a 180 y el ms plano (amarillo-verde) a 90 con laapariencia de un corbatn en el centro.


19/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 12: Identificando las Diferentes Combinaciones de Astigmatismo.

1) Astigmatismo Mipico Simple (Fig. 12-A): Observe que un meridiano est enfocado frente a la retina (F-1) yel otro meridiano est enfocado justamente sobre la retina (F-2). 2) Astigmatismo Hipermetrpico Simple (Fig. 12-B):En estos casos un meridiano est enfocado sobre la retina (F-2) y otro meridiano est enfocado detrs de la retin(F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C): Un meridiano est enfocado frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrs dela retina (F-2). 4) Astigmatismo Mipico Compuesto (Fig. 12-D): Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 yF-2). 5) Astigmatismo Hipermetrpico Compuesto (Fig. 12-E): Ambos meridianos se enfocan detrs de la retina(F-1 y F-2).


20/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CAPITULO 1

LECTURA SUGERIDA

Buratto, L., Brint, S.F.,"LASIK Principles and Techniques",published by Slack, 1998.

BIBLIOGRAFIA

Boyd, Benjamin F., "Principles, Indications and Proceduresof Choice in Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmol-ogy, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993.

Boyd, Benjamin F., "Refractive Concepts of LASIK, PRKand Mini RK", Late Breaking Techniques in RefractiveSurgery, Special Update, Vol. I, Section III, 1997;12-28.

Buratto, L., Brint, S.F., Ferrari, M. , "Corneal Anatomy andPhysiology" , "LASIK Principles and Techniques", 1998;3-8,Slack.

Ruiz, Luis, "Importance of Proper Identification of SteepestMeridian", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Seriesof Ophthalmic Surgery , Vol. I, 1993;160.

Troutman, Richard, "Main Causes and Principles of Astig-matism", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery , Vol. I, 1993;160.

Wilson, Steven E., "New Findings on Wound Healing inRefractive Surgery", Highlights of Ophthalmology Journal,N 3, 1996;44.

Wilson, Steven, E., "The Causes of Regression and Hazeafter PRK", Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;44-47.


21/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


El Amplio Horizonte dela Ciruga Refractiva

ModernaDiferentes Opciones y Tcnicas de Eleccin

Sus Indicaciones

CAPITULO 2


22/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ENTENDIENDO LOS LSERES REFRACTIVOS

Principios Teraputicos del Lser de Excimer

El avance ms significativo en los ltimos tresaos ha sido el surgimiento del lser de excimer y surpido ascenso en dominar la ciruga refractiva corneal.El lser de excimer es una fuente de energa que es muydifcil de controlar y aplicar al ojo humano con absoluta

seguridad. El desarrollar este lser para realizar cirugacorneal de forma segura, ha sido un logro tcnico impor-tante.

El lser de excimer de fluoruro de argn (ArF) de193 nanmetros es un lser pulstil con un ampliopotencial debido a que puede crear excisiones muyexactas y precisas del tejido corneal a una profundidadexacta con mnima alteracin de los tejidos vecinos. LaFig. 13 muestra los mecanismos comparativos del lser

de excimer versus una variedad de otros lseres comente utilizados en oftalmologa.

Los lseres de excimer oftlmicos utilizan rcin ultravioleta a una longitud de onda de nanmetros. Es una longitud de onda que prcticamno calienta el tejido, sino que realmente rompenlaces inter- e intra moleculares. Las molculas

rea de la ablacin explotan alejadas de la supe(Fig. 14).El concepto de ablacin quirrgica imp

aquella en la cual se remueven pequeas porciontejido de la superficie anterior de la crnea (Figlogrando as un cambio significativo en la refracciefecto en miopes es logrado mediante el aplanamiela cpula anterior de la crnea central sobre undiscoide de 5 mm.


23/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 13 (izquierda): Mecanismos Comparativos deDiferentes Lseres Utilizados en Oftalmologa.(1) Los lseres de argn y kriptn utilizan un mecanismotrmico donde el lser (L) calienta el tejido coriorretinalfotocoagulado y produce la cicatrizacin (flecha) de la

retina (R), la coroides (H) y el epitelio pigmentario (E).(2) El lser de Yag funciona por foto-alteracin de lostejidos, creando pequeas explosiones acsticas que pro-ducen aperturas (flecha) como las que hacemos con lacapsulotoma posterior (P). Se produce una pantallaplasmtica de iones (- y +). (3) El lser de excimerultravioleta funciona por fotoablacin. Pequeas canti-dades de tejido (T), especialmente del estroma en loscasos de LASIK, son removidos de la crnea (C flecha)con cada pulso.

Figura 14 (derecha): El Lser de Excimer:efectos sobre los tejidos.

La energa de alta intensidad de laluz ultravioleta de un lser de excimer du-rante la ablacin del tejido rompe los lazosinter- e intramoleculares, produciendo laexplosin de las molculas del rea de laablacin lejos de la superficie. Por favor,observe la alteracin mnima del tejidovecino.


24/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AVANCES EN LA TECNOLOGIA DEL LASER DE EXCIMER

Lseres de Barrido

Como fue sealado por el Dr. Peter McDonnell, profesor y presidente delDepartamento de Oftalmologa de la Universidad de California en Irvine; ytambin profesor de Oftalmologa y Director de Ciruga Refractiva en el Institutodel Ojo Doheny, en la Universidad de California de Los Angeles, en la mayor partedel mundo an predominan los lseres de haz ancho (Fig. 15). Sin embargo,recientemente los lseres de barrido o de puntos volantes han llamado muchsimo

Figura 15: Concepto de la aplicacin de lser de haz ancho para la Ciruga Refractiva.El tipo ms comn de lser de excimer es el de lser de haz ancho (L1). El mtodo de aplicacin regula el bombarde

de luz sobre la crnea mediante un diafragma capaz de ampliacin, o mediante una mscara preformada susceptible a la ablac(M), a travs de la cual pasa el rayo lser cuando la destruye (L2). Para producir una mayor ablacin de la crnea en el cen(C) que en la periferia media (P), la porcin central ms delgada de la mscara permite que el lser realice una ablacin en centro de la crnea durante ms tiempo. Conforme se va ablacionando la mscara en la periferia, el lser va alcanzando la perifemedia la crnea con intensidad decreciente, tallndola de acuerdo al grado deseado.


25/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

la atencin. En lugar de utilizar un diafragma iridianopara controlar el ancho de haz, los lseres de barridoutilizan una pequea hendidura que barre la superficiecorneal (Fig. 16). Los puntos volantes son otro tipo delseres de barrido. En vez de una hendidura que rastreala superficie, los lseres de puntos volantes (Fig. 17)tienen un pequeo punto circular o elptico de aproxima-damente 1 2 mm de dimetro, que se mueve sobre lasuperficie de la crnea, siendo controlados medianteespejos galvanomtricos computarizados.

Ventajas de los Lseres de Barrido

Los lseres de barrido ( Figs. 16 y 17) tivarias ventajas potenciales sobre los lseres dancho (Fig. 15). La superficie corneal postoperpuede ser ms lisa, produciendo menos respcicatrizal, la cual podra evolucionar hacia la opacorneal. Tambin pueden lograr una mayor calidvisin y una mejor agudeza visual, al producirssuperficie corneal ms lisa y uniforme.

Figura 16 (arriba, izquierda): Concepto delLser Tipo Barrido para la Ciruga Refractiva.

Otro tipo de lser de excimer utiliza un

rayo lser de barrido. El rayo lser (L1) se aplica auna mscara en movimiento (M-flecha) con unahendidura a travs de la cual pasa el rayo (L2) demanera predeterminada. La principal ablacin ocu-rre centralmente (C) y menos en la periferia (P) paralograr el cambio deseado en la crnea.

Figura 17 (abajo, derecha): Concepto de la Apli-cacin del Lser de Barrido de Punto Voladoren la Ciruga Refractiva.

Un tercer tipo de aplicacin lser excimeres conocida como punto volador. Un rayo peque-o de lser (L) se mueve sobre la crnea (flecha) enun patrn predeterminado y dirigido por computa-dora, para aplicar mayor ablacin al tejido central(C) de la crnea que al de la periferia media (P). Estetipo de aplicacin del lser es muy flexible conrelacin a los tipos de patrn de ablacin que puedenser aplicados.


26/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

McDonnell enfatiza que otra posible ventaja enla tecnologa de barrido es la marcada flexibilidad en elperfil o algoritmo de ablacin. El perfil puede producirablaciones asfricas en vez de slo esfricas (Figs. 18 y19). Pueden realizarse dimetros mayores de ablacin.La posibilidad de utilizar mapas topogrficos de lacrnea para guiar la ablacin es una ventaja distinta, quepermitir una mayor flexibilidad en el tratamiento delastigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetra

perfecta de la crnea, particularmente aquellos conmatismo inducido quirrgicamente luego dequeratoplasta penetrante o ciruga de catarata (Fio aquellos con queratocono (ver el Captulo 3)lseres de haz ancho, no toman en cuenta la asimetastigmatismo irregular, tratan todas las crneas porLa tecnologa de barrido permite la posibilidad dablacin a la medida, que es nica para cada crne19).

Avances en la Tecnologa del Lser de Excimer

Figura 18: La Flexibilidad de la Aplica-cin del Lser de Barrido de Punto Vo-lador puede Proporcionar una Ablacina la Medida.

El tipo de lser excimer de pun-tos volantes tiene ventajas con relacin allser de haz amplio o al lser de barrido dehendidura, al proveer una mayor flexibili-dad en el perfil de la ablacin. El perfil

puede ser alterado para proporcionarablaciones esfricas y no esfricas. La cr-nea media-perifrica (rea en rojo F) pue-de ser tratada con el lser (L) para produciruna curvatura diferente al de la crnea cen-tral (rea en lneas azules -D). Esto permitela posibilidad de una ablacin hecha a lamedida para cada crnea. Se retrae un col-gajo lamelar corneal


27/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(Nota del Editor: esta flexibilidad de aplicaruna ablacin a diferentes perfiles en la misma crnea est

siendo utilizada por algunos cirujanos para crear o es-culpir la llamada crnea multifocal, lo cual es unadelanto significativocuando funciona, pero presentaun alto riesgo para la calidad de visin del paciente,cuando ocurre an un pequeo error en el tallado. (Verla Fig. 23. ste es un procedimiento experimental).

Podra ser posible mejorar la superficie cornealnatural, con mejora de la agudeza visual mejor corregi-da, de manera que pacientes que preoperatoriamentetienen 20/20 con correccin tengan un 20/15 sin corregirpostoperatoriamente. An necesitamos ms experienciapara saber con ms exactitud si los lseres de barridopueden verdaderamente cumplir con su promesa inicial.

Lseres de Barrido Actualmente Disponibles

Varias compaas estn trabajando actualmenteen el desarrollo de lseres de barrido.Chiron(ahora unadivisin de Bausch & Lomb) tiene el lser Technolas.Autonomous Technologies, recientemente adquiridapor Summit, la compaa fabricante de uno de los lseresde haz ancho, tambin est creando un lser de barrido decalidad superior. Esto indica que ellos creen queelfuturo de los lseres est en la tecnologa de barrido.La compaa japonesaNideky la compaa norteameri-canaLaser Sight, tambin estn en la confeccin delseres de barrido. Los lseres de Nidek incluyen unahendidura que puede ser desplazada sobre la superficiecomo el haz rectangular de la lmpara de hendidura. ElMeditech es similar. El lserVisx recientemente ha sidomodificado (Barrido Uniforme) para lograr un efecto

de barrido. A pesar de que es un lser de haz ancho, lamodificacin de barrido uniforme permite que el hazancho sea dividido en rayos individuales que exploran lasuperficie. Se supone que la ablacin uniforme produci-da mejorar los resultados quirrgicos.McDonnell sinembargo, agrega explcitamente que la mayor uniformi-dad de la superficie an tiene que ser probada en una

investigacin aleatoria prospectiva para indicar ras en las agudezas visuales.

Los lseresNidekyAutonomous se encuentraya disponibles comercialmente, con aprobacin repor la Administracin de Alimentos y Drogas dEstados Unidos (FDA, por sus siglas en ingls). lseres de barrido, tales como elTechnolas, an permnecen en estudio.

Sistema de Rastreo del Ojo

Otra ventaja de los lseres de barrido espueden ser utilizados combinados con la tecnolorastreo ocular y espejos controlados por comput(Fig. 20) para mover el punto automticamenmicrosegundos, compensando los movimientos ores. Por lo menos tericamente, ste lser no depela fijacin absoluta y por lo tanto puede mejocalidad de la superficie.

Como ha sido descrito por McDonnell, lostes son identificados al principio del procedimientel sistema de rastreo ocular, si el paciente mira unfuera del punto de fijacin mientras el lser de hazse utiliza, el cirujano debe levantar rpidamente del pedal. Con la tecnologa de rastreo oculaembargo, el lser registra inmediatamente el movito del ojo y mueve el punto de acuerdo al movimieninterrumpir la ciruga. Tecnolgicamente, algunestos aparatos rastreadores del ojo son impresionAn si el paciente se mueve considerablemente, elde ablacin puede ubicarse perfectamente.

Autonomous Technologies, Nidek y varias otrcompaas, confeccionan actualmente sistemas d

treo ocular. Segn McDonnell, las pruebas de querastreadores mejoren los resultados quirrgicosestn por establecerse. Todava no existen datodemuestren que los rastreadores oculares evitdescentracin o resulten en una mejor visin, comdos con los resultados obtenidos con el lser dancho sin la capacidad de rastreo ocular.


28/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Avances en la Tecnologa del Lser de Excimer

Figura 19 (izquierda): El Concepto del Perfilde Ablacin Esfrica y Asfrica Obtenida conel Lser Tipo Puntos Volantes:

Esta vista transversal del globo anteriorcompara un perfil de ablacin esfrica (S) conuno de ablacin asfrica (A). El tratamiento esfrico resulta en una superficie corneal (1), la cuatiene el mismo radio (R1) en toda su curvatura. Ecentro comn de la curvatura esfrica es mostradoen (C1). Por comparacin, un perfil de ablacinasfrica, producido por el lser de excimer depuntos volantes, es definido como uno quetiene varias curvaturas en el rea de tratamiento

En el ejemplo asfrico (A), la curvatura central(2) tiene un radio ms largo (R2) que la curvaturamedio-perifrica(3), que tiene un radio ms corto(R3). Los centros de curvatura de las dos reas dela crnea son diferentes (C2 y C3). El cambio decurvatura entre estas dos reas es gradual. As, eneste caso la crnea central tiene una curvatura msplana que la crnea medio-perifrica. La curvapunteada representa la curvatura cornealpreoperatoria.

Figura 20 (derecha): El Concepto de Rastreo delOjo para Ablaciones Corneales ms PrecisasDurante los Movimientos del Ojo.

La nueva tecnologa de rastreo puede se-guir los movimientos del ojo al detectar el desplaza-miento de la pupila. En microsegundos, la compu-tadora de rastreo ocular puede mover el punto detratamiento del rayo del lser de excimer apropiada-mente para compensar estos movimientos del ojo.Por ejemplo, el rayo de lser (LA) est tratando unrea de la crnea mientras el ojo est en posicin(A). Repentinamente, durante el tratamiento, el ojose mueve ligeramente a la izquierda a la posicin(B). La computadora de rastreo ocular detecta elmovimiento de la pupila hacia la izquierda (circulode puntos) y ordena al lser que se desplace hacia laizquierda (LB) la misma distancia, enmicrosegundos. As el rayo del lser contina tra-tando la misma rea corneal como se deseaba antesde que el ojo se moviera. Esta tecnologa estdirigida a incrementar la precisin en la ablacindeseada y la correccin resultante.


29/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cmo se Afecta el Tejido Corneal en el LASIK versus la Queratotoma Incisiona

En la ablacin con el excimer en el LASIK(queratomileusis en situ asistida con lser, por sus siglasen ingls) y QFR (Queratotoma Refractiva), la mayoradel tejido es removido de la porcin central de la crnea.La luz ultravioleta tiene tanta energa que destruye losenlaces inter e intramoleculares, liberando las molculasa gran velocidad (Fig. 14). La ablacin de tejido con elLASIK llega a un promedio de 250 micras (Fig. 21-B) dela superficie original de la crnea. Por otra parte, durante

la queratotoma incisional (queratotoma radial paramiopa y queratotoma astigmtica en astigmatismo), laprofundidad de la incisin en el estroma corneal alcanzahasta 500 micras, cerca de la membrana de Descemet yalrededor del 90% de la profundidad corneal (Fig. 21-A).

Compare esta figura con la Fig. 5, para la identi-ficacin y grosor respectivo de cada capa. Esta grandiferencia entre las dos tcnicas claramente indica cmoel estroma es debilitado significativamente en la

queratotoma incisional, afectando as la fuerza y elidad del globo ocular. El LASIK no incluye dacalor, ni cicatrices permanentes, ni siquiera algn termal.

A largo plazo, los pacientes con QR tienen espadas de Damocles sobre sus cabezas. Unaamenaza de un trauma ocular lo suficientemente spara causar una ruptura. Los pacientes con QR sison ms susceptibles a sufrir ruptura corneal, deb

que las cicatrices corneales nunca ser tan fuertesla crnea original. La segunda amenaza es quecicatrices aparentemente se estiran o relajan ctiempo, pudindole dar a la correccin un mayor que el resultado original. Un paciente hipocorrtiende a progresar hacia la mejora, pero un pacorregido apropiadamente o hipercorregido tiendhipermetropa, pudiendo volverse hipermtrope.

Figura 21: Cmo son Afectados los TejidosCorneales con las Diferentes TcnicasRefractivas.

En esta figura, usted observar claramen-

te la diferencias de la invasin en el tejido cornealal comparar la queratotoma incisional con laqueratotoma in situ con lser (LASIK). (A) Estavista transversal de la crnea muestra la penetracindel tejido con un bistur de diamante en la QR conuna profundidad de incisin de 500 micras, llegando muy cerca a la membrana de Descemet. Elespacio indicado entre las flechas muestra el reaintacta y delgada de la crnea. La fortaleza deltejido corneal queda significativamente debilitadae inestable debido a los cortes radiales. (B) Serepresenta la profundidad corneal que se alcanzacon el LASIK en un paciente miope con 8.00dioptras. Cuanto ms alta es la miopa, mayor deb

ser la ablacin, pero limitado por la ley del espesocorneal de Jos Barraquer (Ver el Captulo 3). Eneste caso, la profundidad de la ablacin alcanza la240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80micras de la ablacin estromal con lser). El restodel estroma corneal permanece intacto (entre lasflechas).


30/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DIFERENTES OPCIONES, ABORDAJES E INDICACIONES QUIRRG

El Dr.George Waring, enfatiza que aproxima-

damente despus de 100 aos de desarrollo, la cirugarefractiva es hoy da una sub-especialidad legtima de laoftalmologa. Actualmente existen sociedades y con-gresos de especialidad de ciruga refractiva. Aparecenpublicaciones y otra cantidad significativa de trabajossobre el tema en las principales revistas oftalmolgicasalrededor del mundo.

La ciruga refractiva del siglo 21, requiere queel cirujano desarrolle mltiples habilidades. Un buencirujano de cataratas, debe tener una variedad de habili-dades y tcnicas, incluyendo la de emplear diferenteslentes intraoculares segn se requiera. De igual manera,el cirujano que realiza ciruga refractiva, debe tener unavariedad de medios a su alcance para satisfacer lasnecesidades individuales de cada paciente.

El cirujano que realiza ciruga refractiva de

capaz de ofrecer a sus pacientes por lo menos alglas tcnicas principales disponibles y que sean efea un precio cmodo y con resultados seguros. tcnicas estn identificadas en las figuras 22, 23, 2

Si el cirujano slo utiliza una tcnica paraciruga refractiva, entonces el paciente debe adecuaa los requerimientos del cirujano, lo que no es ucircunstancia clnica ptima. En el Centro de Corrcin de la Visin Emory, en dondeWaring es el directoy fundador, l y sus colegas realizan una gran varietcnicas modernas de ciruga refractiva. Las tquirrgicas refractivas modernas estn agrupadassiguientes categoras:

I. PROCEDIMIENTOS PARA CAMBIAR LA CURVATURA CORNEAL

Estos pueden realizarse con lser o con el bistur de diamante o cualquier otro instrumento quirrgico.Todos se muestran en las Figs. 22 y 23.

Procedimientos Realizados con Lser:1 ) LASIK (Fig. 22-A) Realizado con el

Lser de Excimer y el Microquertomo:A) Miopadesde 1.00 D a -10D. La realizacin

del LASIK para pacientes con miopa mayor de 10 D,tiene un riesgo mayor en lacalidad visual final delpaciente, debido a que pueden tener dificultad en lavisin nocturna como deslumbramientos o halos. Algu-nos pacientes sometidos a esta ciruga con miopa mayora 10 D, se sientenmuy incmodos debido a que tienenque retirarse a casa tan pronto cae la noche y su pupila sedilata. Esto es debido a una reduccin de la zona pticautilizada en el LASIK, al tratar miopes altos.

B) Hipermetropa de +1.00 D a + 4.00 dioptras.C) Astigmatismo de 1.50 D a 5.00 dioptras.D) Anisometropa: en nios menores de 10

aos de edad que no han podido mantener su agudeza

visual con lentes de contacto ni con anteojos, este dimiento debe realizarse bajo anestesia.

Tamao de las Zona pticas en Miop Hipermetropa

La Dra. Mara Clara Arbelez,ha sealado qula limitacin del LASIK en la miopa mayor de 1debido a que con los lseres de barrido es importautilizar zonas pticas ms pequeas en dimetro tamao de la pupila en la oscuridad. Tanto en la mcomo en la hipermetropa, necesitamos trabajazonas pticas mayores que el tamao pupilar nocEsto limita el rango superior de la correccin de me hiperopia que prudentemente podemos obtener LASIK, porque cuanto ms grande es la zona pticbaja es la correccin que puede lograrse con los lde barrido.

Para las correcciones mayores de 10D, amente tenemos mejores opciones disponibles, espmente los lentes intraoculares fquicos (Fig. 24).


31/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2) QFR (Fig. 22-B) Realizada con el Lser de Excimer - Indicaciones

a) Miopa:de 1.00 D a 5.00 D.b) Hipermetropa:de +1.00 D a +4.00 D.c) Astigmatismo:de +1.00 D a +3.00 D.De acuerdo alDr. Richard Lindstrom, la

mejor ciruga en la mayora de los casos es el LASIK.Para el cirujano que puede manejar bien elmicroquertomo y por consiguiente, realizar el LASIK,las indicaciones mencionadas anteriormente para la QFR,se consideran como segunda o tercera opcin. Aunquela QFR es un procedimiento seguro y efectivo, tiene unaincidencia moderada de opacidad corneal postoperatoria.

De acuerdo aLindstrom, la QFR est indicadacomo procedimiento de eleccin, en la miopa,comosigue: 1) Cicatriz corneal superficial. 2) Distrofia de la membrana basal. 3) Cuando es imposible utilizar el microquertomodebido al prpado fijo con hendiduras palpebralesestrechas.

Comparacin entre el LASIK y la QFR

El Dr. Howard Gimbel, y elDr. Simon Levy,encontraron que el LASIK ha sido utilizado con resulta-

dos alentadores en el tratamiento tanto de miopa comohipermetropa. El lugar del LASIK con relacin a laqueratectoma fotorefractiva (QFR) es competitivo, peroel LASIK aparenta ser mejor tcnica para corregir altosgrados de miopa e hipermetropa leve y moderada. Enalgunos centros, como el de ellos (al igual que Waringen Atlanta y Lindstrom en Minneapolis), el LASIKtambin es rutinariamente utilizado para tratar la miopaleve. El LASIK es superior a la QFR causando pocaincomodidad postoperatoria, rpida recuperacin de lavisin y estabilizacin de los cambios refractivos, ade-ms de la infrecuente aparicin de opacidad corneal. Sinembargo, el LASIK requiere mucho ms destreza quirr-gica que la QFR.

3) Queratoplasta Trmica con Lser de no contacto (QTL) (Fig. 23-D)- Indicaciones Este procedimiento es realizado con unLserHolmio:YAG Infrarrojo, utiliza un sistema de lmpara

de hendidura de no contacto, similar al desarrollaSunrise Technologies de los Estados Unidos. a) Hipermetropa leve: (+1.00 D a + 2.50 D). Econstituye la mayora de los pacientes con hipermpa. ElDr. Douglas D. Koch, Profesor Asociado Oftalmologa de la Universidad de Baylor en Houel Dr. Peter McDonnell, jefe del departamento deUniversidad de California en Irvine y Profesor demologa de la Universidad del Sur de California (Ito de Ojos Doheny), encontraron en un estudio coque slo haba una regresin promedio de 0.4 dioen un perodo de 6 meses a 2 aos y casi ninregresin en el perodo de 1 a 3 aos. La regresin el problema con varias tcnicas usadas previamenel lser de Holmio: YAG. b) Presbicia: Tratada con QTL a travs de un abomonovisual, induciendo un poco de miopa en unemetropa en el otro. c) Hipercorreccin despus del LASIK o de la

4) Tallado con el Lser de Excimer, p Producir una Crnea Multifocal (Fig. 23

Indicaciones: La anfimetropa, neologismotroducido por Murube, es el estado refractivo en qsujeto puede ver de lejos y de cerca. Con la edad, eldesarrolla presbicia, es decir, incapacidad de acopara cerca.

El prsbita puede recuperar la anfimetroprecibiendo un tallado cornealrealizado simultneamente para la correccin de un error refractivovisin lejana o cercana (Fig. 19). Presumiblemeuna ablacin hecha a la medida para cada crnea refractivo individual. Funciona en algunos casosan es de alto riesgo en la mayora de los pacdebido a que pueden terminar con visin de mala c

o incomodidad.Cambiando la Curvatura Corneal con Instrumentos Quirrgicos

1) Queratotoma Radial - (Fig. 22-C) EDr. Juan Murube, Profesor de Oftalmologa deUniversidad de Alcal (Centro Mdico de RamCajal) en Madrid, Espaa, considera que la QR co


32/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 22: Corrigiendo la Ametropa al cambiar la curvaturacorneal

La crnea mitica puede ser tallada con un lser de xcimer, yasea bajo un colgajo corneal (LASIK) (A) o directamente (QFR) (B). Lasincisiones estromales pueden hacerse para debilitar la crnea, radialmentepara la miopa (C), o arqueadas para el astigmatismo (D).

Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Queratotoma Radial Queratotoma Arcuata


33/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

siendo vlida para la correccin de la bajamiopa,aunque est siendo reemplazada por el LASIK. Murube es un gran cirujano de ciruga refractiva,que utiliza las ms altas tecnologas disponibles (LASIK,

anillos intraestromales, etc.), pero que tambin es cons-ciente de las necesidades y limitaciones de oftalmlogosentrenados que ejercen en las reas rurales de los diferen-tes pases que l ha visitado. Muchos de ellos no tienenun lser de excimer a su disposicin por lo que continanrealizando la QR.

Indicaciones para la Miopa: a) Las 8 incisio-nes clsicas: de 2.50 D a 5.00 D. b) 4 incisiones: de 1.50 D a 2.50 D.Lindstromutiliza la QR slo en casosseleccionados de miopa leve y como una correccinposterior a la ciruga de catarata (-1.00 D a 3.00 D).

Lindstrom nunca realiza ms de 4 cortes y en casosseleccionados de miopa leve, puede realizar una Mini-QR (Fig. 3).

Waring en el Centro de Ciruga Refractiva enAtlanta (Universidad Emory), le ofrece QR a aquellospacientes con miopas leves de 1.00 D a -2.00 D,especialmente a aquellos sin los recursos econmicossuficientes para sufragar el costo de una ciruga con lserde excimer.

ElDr. Harold Stein, de Toronto, Canad, pres-tigioso cirujano con una amplia prctica en cirugarefractiva utiliza la QR en casos menores de 2.5 dioptrascon astigmatismo menor de 2 D. Rara vez ha vistoopacidades u otras complicaciones y la necesidad deretratamientos es prcticamente nula.

Dos de los ms prestigiosos cirujanosoftalmlogos de Asia, elDr. Arthur Lim, Jefe delInstituto del Ojo en Singapur, quien tambin tiene unaextensa experiencia en reas rurales y elDr. PranNagpal, jefe de un grande y progresivo institutooftalmolgico en India. Ellos reportan que la mayora de

los centros mdicos de las grandes ciudades de Asia, yatienen disponible la tecnologa del lser de excimer, peroque la QR an es utilizada en muchas reas rurales.

Todos conocemos, por supuesto, que mientras laQR sigue siendo un mtodo efectivo y una opcinrefractiva relativamente econmica para las miopas de4 5 dioptras, la reduccin de la integridad cornealproduce cambios a largo plazo en el error refractivoutilizando este procedimiento. Estas consideraciones

han llevado a la creciente preferencia por las tcnilser de excimer, particularmente el LASIK. 2) Queratotoma Astigmtica (Fig. D) Indicaciones Este procedimiento, tambin conocido comqueratotoma astigmtica, es an ampliamente utilConsiste en dos tcnicas: la queratotoma arqumostrada en la Fig. 22-D y la queratotoma tran(tambin conocida como cortes-T).Lindstrom utilizesta tcnica para corregir los siguientes errores refra

a) Astigmatismo post-queratoplasta. b) Ciruga refractiva de cataratas (Fig. 23-A

paciente con cataratas y astigmatismo. c) Astigmatismo Mixto como, por ejemplo

1.00 +2.00 x 90 (referirse a la Fig. 12) d) Cuando no hay disponibilidad del lseexcimer: la queratotoma astigmtica puede correg2.5 a 3 dioptras de astigmatismo.

Un procedimiento combinado de excimqueratotoma astigmtica es utilizado slo si el lexcimer no es capaz de corregir el astigmatismo pr

En el Centro de Waring en Atlanta, queratotoma astigmtica se le ofrece a los pacientastigmatismo complejo que no pueden ser tratados el lser y a los pacientes con astigmatismo residualde la ciruga de implante de lentes intraoculares.Cambiando la Curvatura Corneal con Impl tes Corneales y Sustancias Sintticas Inyecta

Anillo Corneal Intraestromal (Fig. 23-BLos segmentos intraestromales de un material sinson colocados en aquellos pacientes con miopasde hasta 3.50 D, que no desean un colgajmicroqueratoma o tratamiento con lser y que prela reversibilidadpotencial del tratamiento del anintracorneal. Esta es una tcnica efectiva para nbajos de miopa esfrica. Este procedimiento es mnado en un captulo aparte.

Queratoplasta Ajustable con Inyeccio de Gel (Fig. 23-C). Como lo indic elDr. DouglaKoch, M.D., el mtodo incluye la inyeccin de gel


34/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 23: Corrigiendo la Ametropa al Cambiar la Curvatura Corneal

(A) Tambin puede realizarse una incisin transversal de la crnea para corregir el astigmatismo cuando serealiza ciruga de catarata. El implante de un anillo corneal intraestromal (B), o inyeccin de gel en un patrn circularperifrico (C), obliga a la crnea perifrica a protrur, aplanando la crnea central para la correccin de la miopa. Lacoagulacin estromal medio-perifrica con lser (Queratoplasta Termal con Lser TQL) (D) hace que este tejido secontraiga y que la crnea central protruya para corregir la hipermetropa. Un rayo lser xcimer de barrido podra tallaruna crnea multifocal (E) para la correccin de la hipermetropa y la presbicie.

Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Ciruga de catarata refractiva Anillo intraestromal corneal (INTACS

Queratoplasta por injeccin Queratoplastia trmica (LTK) Ablacin multifocal con excimde gel lser


35/231


36/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 24: Procedimientos con los LIO Refractivos Para Corregir la Miopa y laHipermetropa Muy Altas

La miopa muy alta es tratada mejor con lentes intraoculares fquicos. Estospueden colocarse en la cmara posterior entre el iris y el cristalino normal (A, B); o en lacmara anterior, apoyados por el ngulo de la cmara (C) o el iris perifrico (D).

Para la hipermetropa muy alta, puede realizarse una lensectoma e implantardos lentes intraoculares afquicos uno sobre el otro (E).


37/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Indicaciones: Miopa altaen el rango de 11 D a 22 D. Beneficios: Contribuye significativamente a corregirla visin en pacientes en los que el LASIK est contra-indicado. Dada su zona ptica ms grande, es de particu-lar utilidad en personas con pupilas amplias de noche,condicin frecuentemente presente en las miopas altas.

Limitaciones: Requiere una incisin corneo-escleralde 7 mm para su insercin, por ser los lentes no plegable,hechos de PMMA.B) El LIO de Contacto (Fig. 24-B): Este es unlente de plataforma decmara posterior blando, ple-gable, para incisin pequea, diseado porGuimaraes

(Brasil) yRoberto Zaldvar (Argentina). Este lentetambin es implantado en la cmara posterior, entre lasuperficie posterior del iris y la cpsula anterior delcristalino, y es fijado en el surco.

Limitaciones: El tamao reducido de la zptica necesaria para crear una correccin muy alun lente plegable muy fino, puede producir disturbla visin nocturna en algunos pacientes.

3) Extraccin del Cristalino Transprente: con implantacin del lente intraocular corvo. Es particularmente til en hipermtropes prsbms de +3 dioptras.

4) LIO intracapsular Piggy Bac(Fig. 24-E): Cuando para corregir la alta hipermpa no hay disponibilidad de un LIO con un psuficientemente alto, se puede hacer una lensectoinsertar en la bolsa capsular un lente piggy back.

III. NUEVOS SISTEMAS DE LENTINTRAOCULARES DE INTERS PARTCULAR PARA LA CORRECCIN DAFAQUIA.

Existe una gran variedad de lentes intraocuque estn actualmente disponibles o que se encuen estado de desarrollo, para la correccin de afaqmomento de la ciruga de catarata. Los lentes smateriales y diseos tradicionales o de materialevos. Alcon tiene un lente acrlico de una pieza. G

Barrett ha diseado un lente de hidrogel de una pieza.Allergan tiene un nuevo lente de acrlico bajo investiga-cin. Storz, ahora una divisin de Bausch & Lomb, hafabricado un ptico de hidrogel acrlico unido a asas dePMMA. Este lente ha sido aprobado y est siendoutilizado en toda Europa basado en una tecnologa inte-

resante. Mentor ha desarrollado el Memory Lens, unlente de hidrogel acrlico que viene pre-doblado. Debemantenerse fro y puede ser insertado en el ojo directa-mente de la caja, sin necesidad de plegarlo o manipularloen forma alguna.Nuevos Sistemas LIO de Inters Particular

Hay tres diseos y sistemas que han despertadoun nuevo inters particular debido a que cada uno deellos provee una contribucin significativa de diferentenaturaleza. Ellos son: 1) El LIO Plegable Multifocal Array, de Allergan (Fig. 25 A-B):Actualmente, ste es elnico lente intraocular multifocal que ha sido aprobadopor la AAD. ElDr. Virgilio Centurin, lo recomiendapara cirujanos que tienen confianza en su tcnica defacoemulsificacin con incisin pequea. Este lente estahecho con un ptico de silicona y asas de PMMA.

Luego de haber utilizado diferentes tipos dmultifocales en el pasado,Centurin conoce las deciencias en los resultados clnicos inherentes a aldiseos. Este nuevo lente multifocal, sin embargolente moldeado refractivo y no un lente difractivson los que causaron dificultades visuales en el p

El Dr. Douglas Koch, seala que los estudrealizados utilizando este lente muestran nivelesaltos de visin con poca evidencia de prdida de selidad de contraste. Un estudio de casos y conconducido por elDr. Jonathan Javits, compara pacietes implantados con LIO monofocales con pacimplantados con el LIO multifocal Array y muclaramente que los pacientes con el LIO multifuncionalmente estaban mejor y ms complacidosu visin. Este es el primer estudio que ha mostradoresultados de manera tan convincente.


38/231


39/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diferentes estudios alrededor del mundo parecenrevelar que ms del 85% de los pacientes tienen visin20/40 o mejor sin correccin despus de la implantacinde este lente. Todos los 456 pacientes del estudio clnicoen los E.U.A. tenan para cerca visin J3 o mejor; y msdel 60% tenan J2 o J1 sin correccin. Aproximadamentela mitad tenan para lejos visin 20/20 sin correccin.

Los investigadores que trabajan con este lente,tienen la impresin clnica de que la profundidad deenfoque y la calidad de visin mejoran enormemente siel cirujano implanta el segundo ojo, no ms de 4 semanasdespus de la primera implantacin. La satisfaccin delpaciente aumenta si hay un intervalo corto de tiempoentre el primer y el segundo ojo. (Un intervalo corto detiempo entre cirugas es usualmente el caso cuando serealiza una ciruga moderna de catarata con incisinpequea, si la catarata amerita ser removida en ambosojos Editor).

2) Lente Acrysof de Alcon (Fig. 25-C): Latan buscada solucin a la opacificacin de la cpsulaposterior despus de la extraccin extracapsular, parecehaber sido hallada con la implantacin del lente Acrysof.Estudios recientemente publicados y la experiencia deprestigiosos cirujanos oftlmicos, revelan que los LIO

fabricados de material poliacrlico (tales como loslentes Acrysof hechos por Alcon)estn asociados conuna reduccin significativa de la incidencia deopacificacin de la cpsula posterior y la tasa msbaja de capsulotoma con YAG consecuente.

Caractersticas Especiales de la Implanta- cin del Acrysof.

Actualmente este es el nico lente de acrlicoaprobado en los Estados Unidos. Existen otros lentes deacrlico producidos en Europa.

Al manejar este lente, es importante recordarque este es un lente de bastante grosor, especialmente enalto poder de hasta 30 D. Esto hace difcil doblarlo. ElDr. Jack Dodick, ha encontrado que el precalentamientodel lente facilita grandemente el doblaje del mismo. Estose hace en su clnica, colocando el lente en un ambiente

temperado, por ejemplo sobre el esterilizador cotemperatura entre 100 y 105 oF. Esto parece suavmaterial y facilita doblarlo suavemente, hacindolfcil de insertar especialmente en lentes con altas dique son ms difciles de plegar.Tambin es muy importante considerar quecirujano dobla un lentefro de manera repentina, pudejar estras en el lente que podran interferir cagudeza visual.

Una segunda medida tomada por elDr. Dodicpara facilitar la entrada del lente en la incisin, dede doblarlo y sostenerlo con pinzas, es la de sujetafrontal del lente con una segunda pinza, para hacla nariz tome la forma de una bala o proyectilfacilita la entrada en el ojo. Una vez la nariz entraojo, el resto del lente le sigue con gran facilidad.

Dodick no utiliza el inyector, aunque esa esmodalidad, sino pinzas para doblarlo e insertardeben utilizar pinzas muy finas para agregar pocomen a la combinacin de la pinza y lente que tieneentrar a travs de una incisin pequea.

A Dodick le gusta dividir la implantacinlente en tres etapas una vez que el lente esta en la canterior. Primero, cuando el asa inferior est en lacapsular, el lente es desdoblado. La segunda eta

solamente la implantacin del ptico. La tercera una vez que el ptico est implantado, es la implandel asa superior, rotndola con un gancho de Lecolocndola con una pinza de Kelman-McPheDodick considera que un error muy comn en la imtacin de Acrysof o cualquier otro LIO blando,hacerlo en dos etapas. Una vez que el asa infercolocada dentro de la bolsa capsular, algunos ciruproceden inmediatamente a tratar de colocar el pel asa superior en una segunda etapa. Su experiencenseado que la implantacin se hace ms simplecontrolada al dividirla en las tres etapas mencion

3) El LIO Multifocal Asimtr(Fig.25-D): El doctor y profesorKarl Jacobi,y elDrFlix Jacobi, de Alemania, han introducido una ncaracterstica para la implantacin del LIO multque permita al paciente pseudofquico recupeanfimetropa. La idea de la implantacin del LIO


40/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

focal asimtrico bilateral fue introducida por primeravez en 1993. Vino del descubrimiento de que unareduccin en la sensibilidad de contraste es inherente aldiseo ptico. Esta reduccin puede ser clnicamentesignificativa y perturbadora. Especialmente puede inter-ferir con el conducir de noche.

Karl Jacobidesarroll el concepto de dividir ladistribucin de la luz para el enfoque cercano y lejano,entre ambos ojos. El concepto requiere ciruga de cata-rata bilateral con la implantacin de dos diferentes tiposde LIO multifocal. Un ojo es implantado con un LIOmultifocal que es dominante para distancia con unadistribucin de luz del 70% para el enfoque de lejos y30% para el enfoque de cerca. El otro ojo se implanta conun LIO multifocal que es dominante de cerca y tiene unadistribucin de luz del 30% para el enfoque de lejos y70% para el enfoque de cerca. La idea es proporcionaruna mejor sensibilidad de contraste binocular y unamejor agudeza visual para cerca y para lejos que la quepueden proporcionar los LIO multifocales bilaterales,con distribucin simtrica de la luz. El mtodo esencial-mente combina las dos manera de corregir la presbiciadespus de la ciruga de cataratas: implantes de LIO paramonovisin y multifocal. Sin embargo, mientras lospacientes con monovisin ven una imagen borrosa y

fuera de foco, los pacientes con esta combinacin ven

una imagen clara y distintiva con cada ojo, aunqueun bajo contraste de imagen en el ojo con el enfoqdominante.

Lentes Multifocales Plegab Difractivos.

Otro nuevo e importante desarrollo en estecepto es la segunda generacin de lentes multifplegables difractivos con distribucin asimtrica ddesarrollados por Jacobi. La ventaja de este difractivo especfico es que no depende del tamapupila y no est sujeto a problemas pticodescentracin.

Este lente difractivo de silicona puede ser pdo e implantado a travs de una incisin en crne

auto-sellante de 3.5 mm, reduciendo as el astigmainducido a casi cero. El ptico del lente es biconvasfrico, proporcionando as buenos resultados similares a los de un LIO monofocal.


41/231


42/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Evaluacin y ConsideracionesPreoperatorias

CAPITULO 3


43/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El Paciente de Ciruga Refractiva

ElDr. George Waring ha observado dos facto-res importantes en los pacientes que desean someterse auna ciruga refractiva. Primero, la ciruga es solicitadapor los pacientes. Estn muy interesados en tener unabuena visin sin anteojos o lentes de contacto y algunasveces obligan al mdico a resolver su dependencia de loslentes correctivos.

Segundo, debido a que la ciruga es motivadapor el paciente, el oftalmlogo tiene una responsabili-dad particular hacia el paciente deasegurarse que lospacientes tengan expectativas realistas de la ciruga:que no se engaen por sus propios deseos, propaganda

entusiasta de los medios de informacin o por losbuenos resultados que sus amigos hayan podido tener.Los pacientes deben comprender tanto las desventajascomo las ventajas de la ciruga y deben aceptar que lascomplicaciones pueden presentarse en cualquier proce-dimiento quirrgico. Las propagandas que prometenuna independencia total de los anteojos o lentes decontactos le hacen una injusticia al paciente y se con-vierte en un arma de doble filo para el mdico.

Las necesidades de estos pacientes son totalte diferentes de las tradicionales vistas en el consudel oftalmlogo. Estos pacientes de ciruga refrrequiern ms informacin, generalmente tienenpreguntas y deben ser informados sobre el riesgo, ade que el porcentaje de xito suele ser alto. La reriesgo-beneficio debe analizarse junto a ellos pacientes deben comprender que la ciruga no ecorregir el 100% del error refractivo existente, asque no existe ninguna tcnica que pueda garadichos resultados. Por consiguiente, nuestra mpermitirle al paciente librarse de la necesidad de uanteojos o lentes de contacto como correccin pnente ya que la anomala puede ser redusignificativamente.

De manera similar, la obtencin del consmiento informativo de los pacientes que van a soma una ciruga refractiva es un procedimiento difeCuando el resultado es de muy bueno a excelentconsentimiento tiene poco significado. Cuando nobueno, se convierte en esencial.Nuestra recomendacin es: Seleccione sus pacientes cuidadosamenno opere a todo aquel que entra a su consultorio.


44/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Consentimiento Preoperatorio

Buratto, Brint y Ferrari enfatizan que el pa-ciente debe tener un completo entendimiento de la tcni-ca quirrgica, a travs de folletos, videos y explicacionespersonales (primero con el orientador refractivo y luegocon el cirujano). Cuando se les da la opcin entre la QFRy el LASIK, frecuentemente los pacientes prefieren elLASIK una vez que conocen sus ventajas,especficamente la rpida rehabilitacin visual, el mni-mo dolor postoperatorio y la ausencia del uso prolonga-do de gotas oculares.

Si el LASIK es el procedimiento a realizar, debenmencionarse y el paciente debe comprender todas estas

complicaciones potenciales, tanto las ms comnes (comoel perodo de deslumbramiento, halos y dificultad almanejar de noche) como las menos frecuentes (comoproblemas del colgajo e infecciones). Todas deben serdebidamente explicadas y comprendidas por el paciente.

En la extensa experiencia delDr. Buratto, tam-bin es importante que el paciente comprenda que elLASIK incluye una serie de pasos y que existe laposibilidad de que la ciruga pueda tener que ser inte-rrumpida en cualquiera de estos pasos. Pueden surgirproblemas tales como dificultades con elmicroquertomo, un corte incompleto, un colgajo defi-ciente, o una falla del lser. Los pacientes comprendenesto mejor si se les explica que cada paso se realiza sobreel paso previo y que cada uno de ellos debe ser perfectopara que el cirujano proceda hacia el paso siguiente.

Tambin debe comprenderse la posibilidad derealizar hipocorrecciones e hipercorrecciones, as comola posibilidad de la necesidad de un retoque, especial-mente en las miopas altas.

Tenga mucho cuidado con aquellos que se aproxi-man a la presbicia. Con frecuencia tienen la impresinde que nunca necesitarn anteojos. Deben aceptar laposibilidad de tener un perodo de hipermetropa tempo-ral, en la cual puedan requerir anteojos de lectura tempo-rales o permanentes. Los miopes estn acostumbrados aleer sin anteojos. Si esto deja de ser posible luego de laciruga refractiva, podran estar insatisfechos con lo queel cirujano considere un resultado perfecto.

Factores que Afectan las Opciones Qrrgicas del Cirujano

En el Captulo 2, identificamos cada uno d

procedimientos y discutimos sus indicaciones, venlimitaciones y desventajas. Sabemos que existsobreposicin significativa entre las indicacionmuchos procedimientos y el rango de error refrque estos corrigen. Entonces, cul es el ms apro

Pallikaris enfatiza que cuando existe una soposicin de indicaciones entre dos o ms proceditos, conociendo las ventajas y desventajas de cadlos parmetros siguientes para seleccionar el prmiento adecuado son la edad del paciente, su estvida y sus necesidades (v.g., profesin).

Agudeza Visual Vs. Calidad Visual

Al momento de considerar el procedimieescoger en un paciente especfico, debemos consque, dependiendo de la profesin, para muchos pacientes lacalidad de visin sin halos, sin deslumbmiento, sin efectos prismticos, sin estras de la inte imagenes metamorfpticas, adems de una fubinocularsin limitaciones y el mantener una bu

sensibilidad al contraste, son ms importantes quagudeza visual no corregida de 20/20.Por ejemplo, como sealaPallikaris, los pacien

tes miopes que trabajan como relojeros o que utcomputadoras necesitan trabajar por perodos prodos de tiempo con una agudeza visual de cercaprecisa. Su eficiencia depende del detalle visunecesario hipocorregirlos levemente con proceditos que no produzcan la mnima incidencia de opadisminucin de la sensibilidad al contraste y efmetamorfpticos.

Los pacientes que necesitan manejar de noveces por perodos largos de tiempo, necesitan unamuy precisa. Por consiguiente, deben ser sometuna ciruga que les permita zonas pticas ms anbien centradas. En estos pacientes, si son altamipicos, no realice el LASIK para ms de 10 dioporque existe un alto riesgo de terminar con unaptica relativamente pequea. Las zonas de ab


45/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pequeas y excntricas producen deslumbramiento, cau-sando el mayor problema en esta categora de pacientes.Una condicin similar se puede aplicar a los pacientescon miopasmuy altas tratados con LIO fquicos. Tengamucho cuidado al implantar LIO fquicos de cmara

posterior plegables y blandos en estos pacientes porquela zona ptica del LIO puede ser menor de la quenecesitan y pueden tener problemas visuales de noche.En otros pacientes, de miopas menos altas, estos LIOson muy existosos (Fig. 24).

Elementos No Relacionados a los Errores Refractivos

1. Configuracin Orbitaria: A los pacientes

con rbitas pequeas o profundas y hendiduraspalpebrales pequeas no se les debe recomendar elLASIK, porque el anillo de succin del microquertomoprobablemente no pueda ser debidamente colocado yporque interferirn el paso del microquertomo. LaQFR, recomendada por Lindstrom, o la QR son losprocedimientos de eleccin en estos casos.

2. Enfermedades Autoinmunes y Enfermeda-des Vasculares del Colgeno: La QFR est definitiva-mente contraindicada debido al riesgo de friabilidadestromal con una superficie estromal expuesta. Puederealizarse el LASIK, pero tome esta decisin conside-rando precauciones especiales.

3. Glaucoma: El LASIK es preferible en lospacientes en los cuales se eleva la presin intraocularcon el uso de esteroides o en los que tienen una historiafamiliar de glaucoma, ya que la elevacin de la presinrelacionada con los esteroides podra complicar de ma-nera importante el curso postoperatorio o resultar enprdida del campo visual.

Deben evitarse pacientes con prdidas de campovisual glaucomatosas. El breve aumento de la presinintraocular (PIO) debido al anillo de succin durante elLASIK tericamente puede causar daos posteriores yprovocar mayor prdida de campo.

Tambin es imporante considerar que la medi-cin de la presin intraocular con el tonmetro deaplanacin luego de una ciruga con el lser de excimer

puede dar resultados errados, usualmente tendiedar lecturas muy bajas, es decir, menores de la preal. La tendencia usual del glaucoma de empprogresivamente puede ser enmascarada por estacin, o puede causar un pseudoglaucoma de baj

sin.

Contraindicaciones Absolutas y Relavas Precauciones Especiales

1. Pacientes Monoculares:El Dr. Machat insiste en que siempre son una contraindicacin deque ste es un procedimiento quirrgico electivo

2. Queratocono y Queratocono Subcln(Fig. 26):Ambos son contraindicaiones para cualqciruga refractiva. Debemos mantener siempre prla deteccin de un queratocono subclnico. Sonfcilmentes diagnosticados por medio de la topocorneal, como se presentar posteriormente en esttulo. Si no se detecta, el procedimiento refractivo provocar el desarrollo de un ectasia debido a qestabilidad corneal ha sido afectada. Es impotomar en cuenta esta posibilidad, porque ademposible desarrollo de ectasia, los resultados son imcibles.

3. Cicatrices Corneales por Herpes Simple Emejor no realizar ciruga refractiva en estos paciPuede ocurrir una reactivacin. Adems, evite reesta ciruga en pacientes con historia de queratouvherpes zster.

4. Patologa Retinal: a) Desgarro RetinaTodos los candidatos para ciruga refractiva debsometidos a una cuidadosa evaluacin de fondo oftalmoscopio binocular estereoscpico y la pupiltada. Si existe un desgarro retinal, aunque seasintomtico, debe ser sellado con un lser aproantes de realizar cualquiera ciruga refractiva(Fig. 27Si no es detectado o tratado adecuadamente y se della un desprendimiento de retina requiriepostoperatoriamente una procedimiento de cerclajpodra altererar el resultado refractivo, a veces designificativa. Los pacientes con agujeros retindegeneracin, ameritan una evaluacin por un retin


46/231


47/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Una historia de desprendimiento o desgarro retinalno es una contraindicacin absoluta pero en estos pa-cientes debemos ser muy cautelosos y realizar una eva-luacin detallada del fondo, preferiblemente por unespecialista de retina, antes de realizar la ciruga refractiva.

b) Retinitis Pigmentosa: es preferible no reali-zar la ciruga refractiva en estos pacientes que ya sufrende una enfermedad progresiva no tratable. La visinnocturna puede ser an ms afectada.

c) Degeneracin Macular Mip ica y Estafilomas Posteriores: es importante documentar

estos cambios porque puede presentarse un depostoperatorio de la visin independiente del prmiento efectuado.

5. Diabetes Mellitus: Nuevamente tratamcon una enfermedad que puede ser progresiva. Ala diabetes no es una contraindicacin per se, remucha cautela y el paciente debe comprender sus ciones futuras de manera que no las relacione ciruga refractiva, realizada tal vez aos antes aparezcan las complicaciones retinianas.

Figura 27: Evaluacin Preoperatoria Importancia dela Evaluacin del Fondo con la Pupila Dilatada y elOftalmoscpio Binocular Indirecto Observe la Pre-sencia de Desgarro Retinal

Esta vista transversal muestra la presencia devarios desgarros retinales en un paciente programado paraun procedimiento de LASIK (L, Lser de excimer). Esimportante detectar la presencia de agujeros asintomticoso pequeos desgarros (T) preoperatoriamente, especial-mente en la retinas mipicas. Debe examinarse el fondo(retina y vtreo) con el oftalmoscopio indirecto antes derealizar algn procedimiento refractivo. Es importantetratar la lesin retiniana por un retinlogo y luego procedercon la tcnica de la ciruga refractiva. Este es un aspectoimportante del consentimiento informado, que puede evitarlas sorpresas, complicaciones y malentendimientos a veces

no relacionados con la ciruga refractiva.


48/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Papel Fundamental del Espesor Corneal

El estudio de la crnea central a travs de lapaquimetra ultrasnica es esencial (Fig. 28). Lasuperficie de la sonda delpaqumetro ultrasnico(Fig. 28) se limpia con alcohol. Este instrumento esutilizado para tomar una medida cuidadosa y precisa delespesor de la crnea central. La sonda del paqumetro (P)se coloca en el centro de la crnea, perpendicular a ella,tal como se muestra, para determinar el espesor corneal.El paqumetro tiene una consola que indica la medida delespesor corneal.

Importancia ClnicaIdealmente, debemos preservar unmnimo de

250 micras del lecho estromal posterior. Otros investi-gadores consideran que es esencial la preservacin de unmnimo de 50% de la paquimetra central preoperatoria(Fig. 28). Esto se conoce como laLey Barraquer delEspesor Corneal. Tiene particular importancia en eltratamiento de errores refractivos altos con el lser deexcimer as como en los procedimientos de retoque.

A menos que quede suficiente estroma corneal,determinado por el principio bsico (ley) deBarraquer,existe un alto riesgo de desarrollar ectasia corneal.

Determinando la Cantidad de CorreccinPlanificada a Obtener (Fig. 28)

La aplicacin clnica ms importante de la eva-luacin del espesor corneal es que la profundidad de laablacin determina la cantidad de correccin que sepuede obtener y que la profundidad de la ablacin debe

estar dentro de los parmetros establecidos por la leyBarraquer del espesor. El cirujano no debe realizar una

ablacin ms profunda que la que esta ley permun intento de obtener mayor correccin. Si lo podra arriesgar complicaciones, particularmentesia y queratocono.

Cmo Calcular la Cantidad Correcta Ablacin

Si, por ejemplo, la crnea tiene un espesorde 560 micras, como se muestra en la Fig. 28, y el del colgajo corneal en el LASIK es de 160 micrsuponemos 10 micras para la membrana de Desceel endotelio, queda un estroma residual de 390 m

(560-160-10= 390). Si dejamos las 250 micrestroma intacto, de acuerdo con la ley Barraqumxima ablacin permitida al cirujano es de 140 m(390-250 = 140.) Generalmente se estima que 10 mde ablacin corrigen una dioptra de miopa. En esten particular, se le puede permitir al cirujano apliablacin hasta de 14 dioptras de miopa (140/10 Por supuesto, esta cantidad de correccin, no semienda, como se mencion en el Captulo 2. La camxima recomendada de miopa para ser corregiel LASIK es de 10 D.

La planificacin, de la manera aqu presencomenzando con unaPaquimetra Ultrasnicpreoperatoria obligatoria, es esencial para el xitoclculos para: 1) la primera ciruga y 2) los retoUn espesor corneal absolutamente mnimo de 360 midealmente de 380 a 400 micras, deben quedar dede la ciruga. Esto incluye el estroma corneal, el cdel LASIK y la capa fina de Descemet y el endotelpaquimetra debe realizarse tanto centralmente paracentralmente sobre las circunferencias concn

de 3, 5 y 7 mm de dimetro.Esta planificacin debe considerar los siguifactores:


49/231

Temas Indice

?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1) El Espesor del Colgajo Corneal: (promediode 160 micras).

2) El Dimetro de la Ablacin:mnimo de 6mm para obtener una zona ptica postoperatoria funcio-

nal de 4 mm. Una zona ptica de 6 mm de dimetroproporciona la mejor calidad visual.3) Cantidad de Estroma Residual4) Profundidad Total de la Ablacin

Otras EvaluacionesPreoperatorias Im-portantes

Adems de losparmetros mencionados,otras medidas importan-tes en la evaluacin pre-operatoria incluyen: agu-deza visual con y sinayuda, autorrefraccin,refracciones manifiestas ycicloplgicas, querato-metra, topografa cornealcomputarizada y recuento

celular endotelial.

Los cambios endoteliales deben evaluarse dbido a que la distrofia endotelial de Fuchs, ruptraumticas en la membrana de Descemet y otras de disfuncin endotelial pueden contraindicar la

cin estromal.El tamao de la pupila medida en diferenestados de iluminacin es esencial. Se les debe ada los pacientes jvenes con pupilas grandes d

posibles problemas de dlumbramiento, halos y dcultad al manejar de nodespus de la cirugrefractiva. Deben sopesalos beneficios y dificultaen los pacientes con miopaltas que requieren zonpticas pequeas para su rreccin. En los paciencon miopas leves, dondepueden obtener zonas cas mayores con los lsems modernos, esto es problema menos signifitivo.

Figura 28: Ablacin de Tejido Corneal Cantidad de Ablacin Recomendada Utilizando

Cirugia Refractiva Atlas.pdf

Documents

Transcript of Cirugia Refractiva Atlas.pdf