CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y FUNCIÓN MASTICATORIA

Dr Joan Birbe

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CAMBIOS EN LA FUNCIÓN MASTICATORIA

– OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA (RETROCESO MANDIBULAR)– OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA (AVANCE MANDIBULAR)– OSTEOTOMÍA LEFORT I (IMPACTACIÓN MAXILAR)– FIJACIÓN RIGIDA VS NO RÍGIDA

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Introducción

• La cirugía ortognática combinada con la ortodoncia dan como resultado beneficios estéticos estables.

• Sin embargo, uno de los objetivos esenciales es mejorar la función mandibular, que suele ocurrir cuando se corrigen las discrepancias mandibulares.

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INTRODUCCIÓN

• (Los músculos esqueléticos son de los tejidos más adaptables a los cambios en la forma o función. )

• El sistema masticatorio es un sistema de palanca clásico, con la musculatura posicionada entre las articulaciones y el punto de aplicación de la fuerza entre los dientes.

• Los individuos dolicofaciales con ángulos goníacos obtusos y planos mandibulares abiertos esperaremos que ejerzan menos fuerza que los braquifaciales.

• Así pues, si la actividad muscular depende del patrón facial, cabe esperar cambios en la función muscular tras una corrección quirúrgica de la morfología facial.

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INTRODUCCIÓN

Otros factores importantes de la función muscular que están relacionados con la cirugía:

– 1. Fuerza y/o tensión que los músculos pueden generar– 2.Velocidad de contracción muscular– 3.Distancia recorrida durante la contracción

La cirugía ortognática tiene el potencial de variar la fuerza muscular mediante dos mecanismos:

– 1.Mecánicamente: Alterando la geometría mandibular– 2.Fisiológicamente: Aterando los impulsos sensoriales y propiocepitovos.

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INTRODUCCIÓN

• Los cambios en la función masticatoria inducidos por la cirugía están relacionados con los grades cambios en la oclusión:

– Incremento del en número de dientes en oclusión– Mejora de la oclusión ( Disminución de dientes en mordida cruzada,cambios en

el overjet, cambios en el overbite )

Pero existen otros muchos factores, como por ejemplo:

1. Tamaño de los músculos

2.Sensibilidad de los dientes

3. Sensibilidad de los músculos

4. ATM

5. Fatiga o estress emocional del paciente.

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INTRODUCCIÓN

• FACTORES QUE DETERMINAN LA FUERZA OCLUSAL• 1.Magnitud de la fuerza musuclar.• 2. El rango de cada momento de la fuerza.• Esto puede expresarse con la siguiente ecuación:

• FB= Fm x a N / c

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INTRODUCCIÓN

• (FACTORES QUE DETERMINAN LA FUERZA OCLUSAL. “unidad motora”• La fuerza muscular es la suma de la contracción de fibras individuales de

un músculo. Cada fibra muscular está inervada por una neurona motora alfa. Sin embargo, cada neurona alfa inervará a varias fibras musculares. Esta unidad funcional se denomina “unidad motora”. En cada músculo esquelético hay varias unidades motoras, que tienen diversas propiedades fisicas y metabólicas.

• La fuerza que un músculo puede llegar a generar está relacionada con el número y combinaciones de propiedades biofísicas y biomecánicas que encontraremos en ese músculo)

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OSTEOTOMÍA SAGITAL RAMA RETROCESO MD

• Los pacientes con prognatismo mandibular requieren más ciclos masticatorios para triturar la comida que las personas con una oclusión normal.

• Astrand demostró que la pobre eficiencia masticatoria y el largo tiempo de masticación en estos pacientes no mejoraba tras 6 meses de la cirugía, aunque la habilidad subjetiva parecía ser mejor.

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OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA RETROCESO MD

• Ingerwal encontró que la actividad EMG antes de la cirugía era menor en todos los pacientes prógnatas, pero tras la cirugía llegaban a valores normales.

• Según el modelo biomecánico de Finn, al retruir la mandíbula se produce un incremento en la ventaja mecánica de los músculos mandibulares. Esto podría traducirse en una mayor fuerza oclusal o en la necesidad de ejercer menor fuerza para masticar los alimentos.

• Throckmorton demostró en su estudio que los valores de la fuerza masticatoria eran bastante más elevados que los valores prequirúrgicos. (grafico)

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OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA RETROCESO MD

• Kikuta el al. concluyeron que tras un retroceso md se producía:– Mejora significativa de la función – Aumento de los puntos y áreas de contacto oclusales – Disminución de la fuerza masticatoria 3 meses tras la cx,

seguida de una recuperación tras 12 meses, cuando los valores llegaron a ser mayores que los preoperatorios.

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OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA AVANCE MD

El avance mandibular es uno de los procedimientos más comunes de la cirugía ortognática

Estudios sobre la biomecánica dicen que el avance mandibular quirúrgico disminuye la ventaja mecánica de los músculos mandibulares, lo que podría producir una disminución en la fuerza masticatoria, teniendo que incrementar la fuerza para masticar.

Esto estaría de acuerdo con Throckmorton, quien dice que el incremento en la actividad masticatoria se hace más evidente en retrocesos mandibulares que en los avances.

Aún así, según G.Wesseberg, ocurren pocos cambios cuando los cóndilos son correctamente posicionados en la fosa glenoidea, porque si es así, no se violan las limitaciones fisiológicas de la adaptación musculoesquelética.

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OSTEOTOMÍA LEFORT I IMPACTACIÓN MAXILAR

• En un estudio realizado por Proffit, los individuos dólicos incrementaron su fuerza masticatoria máxima 1 año tras la reposición quirúrgica del maxilar.

• Los resultados del artículo publicado por Throckmorton mostraron una disminución en todas las medidas de movimiento mandibular seguidas de una recuperación en un tiempo relativamente corto. La fuerza de masticación aumentó un 18% en la zona molar tras dos años de la cirugía. En la zona canina se dio el máximo aumento con un 82% y en la zona molar el menor con n 18%.

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FIJACIÓN RIGIDA VS NO RIGIDA• La inmovilización de los músculos da como resultado una disminución en su

actividad. Así, es cierto que cuanto antes el paciente pueda reanudar la movilidad de las articularciones tras la cirugía, antes recuperará la función muscular.

• Los mecanismos responsables de la atrofia muscular cuando se emplea la inmovilización son abstractos. Sin embargo, se ha podido documentar que la atrofia podría estar relacionada con la pérdida de proteíans contráctiles y metabólicas. La cantidad de proteínas perdidas durante la inmovilización parece tener relación con la posición o longitud de los músculos durante la inmovilización

• Jokl y Koustadt encontraron que estirando los músculos durante el périodo de inmovilizcion se creaba una producción compensatoria de proteínas que equilibraban aquello que se había perdido.

• La inmovilización de músculos acortados causa una marcada pérdida de proteínas. Estos hallazgos son particularmente importantes a la hora de considerar una osteotomía sagital o de alterar la longitud mandibular.

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FIJACIÓN RIGIDA VS NO RIGIDA• La inmovilización de los músculos acortados durante el período de fijación

máxilo-mandibular podría causar cambios significativos en las fibras musculares que se traduciría en una pérdida de la fuerza masticatoria. Así, la fijación rígida es la mejor forma de evitar la rotación de los segmentos proximales.

• Con el fin de disminuir el tiempo de inmovilización pueden emplearse estimulación eléctrica, ejercicios de movimientos activos o ejercicios isométricos.

• El uso de fijaciones internas no solo nos ayuda a colocar los segmentos proximales en la posición deseada, sino que, cuando la mandíbula empieza a funcionar durante el periodo de sellado óseo se producirá una menor mioatrofia. Aunque la mayor ventaja de la fijaciones internas es el poder iniciar la fisioterapia tras la cirugía antes que cuando se colocan fijaciones maxilo-mandibulares.

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GRACIASwww.birbe.org