EDITORIALES

Cirugía de reducción de volumen pulmonaren pacientes con enfisema

F. Saldías y J.I. Sznajder

División of Pulmonary and Critical Care Medicine. Michael Reese Hospital and Medical Center. University of Illinois. Chicago.

Introducción

El enfisema pulmonar es una enfermedad crónicaprogresiva invalidante, ligada al consumo de tabaco dela población, con un incremento significativo en las ta-sas de mortalidad durante la última década*. El trata-miento médico convencional para los pacientes con en-fisema ha tenido un impacto limitado en la calidad devida y supervivencia de los enfermos, lo cual ha estimu-lado la búsqueda de nuevas modalidades terapéuticas,incluyendo la cirugía de reducción de volumen pulmo-nar (CRVP)2'3.

La CRVP para pacientes con enfisema pulmonar enetapa avanzada fue propuesta hace más de 35 años4'5,donde se obtuvo mejoría clínica significativa en el 75%de los pacientes, la cual en algunos casos persistió du-rante un período superior a 5 años. Sin embargo, el pro-cedimiento estuvo asociado a una elevada mortalidadpostoperatoria (16%) y no se realizaron estudios funcio-nales objetivos que sustentaran la mejoría subjetiva delos enfermos.

A comienzos de esta década, la cirugía videoasistidaunilateral con láser para la ablación de bulas en pacien-tes con enfisema reportó una mortalidad del 14% a los3 meses y un 36% de mejoría en el volumen espiratorioforzado del primer segundo6. Sin embargo, la magnitudde la mejoría funcional fue artificialmente elevada porla inclusión de pacientes con bulas gigantes, en los cua-les el beneficio de la cirugía ha sido ampliamente docu-mentado7'9. Recientemente, un equipo con amplia expe-riencia en trasplante pulmonar ha replanteado la CRVPrealizando estemotomía y resección pulmonar bilateralcon estapler, obteniendo mejoría significativa de la fun-ción respiratoria, magnitud de la disnea, tolerancia alejercicio y calidad de vida de los enfermos10'".

Seguido a esto, innumerables centros en los EE.UU.han procedido de forma incontrolada a operar pacientescon EPOC con diversas técnicas y resultados varia-

Correspondencia: Dr. J.I. Sznajder.División of Pulmonary and Critical Care Medicine.Michael Reese Hospital and Medical Center.2929 S. Ellis Avenue, RC-216.Chicago, II. 60616.

Recibido: 3-2-97; aceptado para su publicación: 12-2-97.

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bles6'12'23. Tanto es así, que la CRVP fue propuesta comoel equivalente de la cirugía de revascularización miocár-dica en pacientes con cardiopatía coronaria. Este ímpetuinicial ha disminuido significativamente desde que Me-dicare (el sistema de seguro de salud en los EE.UU.para la población mayor de 65 años) rehusara pagar poresta cirugía de coste elevado y resultados dispares. Amediados de 1996, el Instituto Nacional de Salud de losEE.UU. (NIH) con el apoyo de Medicare llamaron a li-citación a los centros asistenciales que contaran con elequipo técnico, tuvieran más de 50 casos de experienciay capacidad de enrolar y estudiar prospectivamente 150pacientes por año, con el propósito de que evaluarantres modalidades terapéuticas: a) rehabilitación pulmo-nar exclusiva; b) CRVP mediante estemotomía, y c)CRVP bilateral mediante toracoscopia. Alrededor de 20centros fueron elegidos para evaluar cerca de un millarde pacientes con EPOC avanzada en los próximos 6años y comparar los resultados fisiológicos, así como lamorbilidad y mortalidad entre los tres métodos de trata-miento. Esto constituye un paso activo de los NIH delos EE.UU. para intentar determinar si esta forma de ci-rugía, que puede llegar a costar billones de dólares alaño, es efectiva y puede mejorar la calidad de vida delpaciente enfisematoso. A continuación describimos conmás detalle la implementación de la CRVP.

Indicaciones

Se recomienda la CRVP en pacientes con enfisemapulmonar avanzado no asociado a otras modalidades deEPOC, correspondiendo a los grados 3 y 4 en la escalade disnea modificada del Medical Research Council. Enel estudio radiográfico se observa acentuada hiperinsu-flación pulmonar, la cual se evidencia en la radiografíade tórax por diafragmas aplanados, aumento del diámetroanteroposterior y translucidez del parénquima pulmo-nar. La magnitud y distribución del enfisema pulmonarpuede ser evaluada mediante tomografía computarizadade tórax de alta resolución. El estudio funcional respira-torio que incluye espirometría y medición de volúmenespulmonares mediante pletismografía revela obstruccióngrave irreversible del flujo aéreo asociado a un aumentodel aire atrapado, evidenciado por un marcado aumentodel volumen residual. Estos pacientes suelen presentar

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desaturación arterial durante el ejercicio e hipoxemia enreposo, requiriendo suplementación de oxígeno.

Objetivos de la CRVP

El enfisema ocasiona un cierre precoz de la vía aéreaperiférica asociado a una reducción en los flujos espira-torios e hiperinsuflación pulmonar progresiva. El gasatrapado en los pulmones restringe la capacidad inspira-toria, afecta a la eficiencia de los músculos inspiratoriosy aumenta el trabajo respiratorio del paciente enfisema-toso. El propósito de la cirugía es resecar las zonas másdisfuncionales del parénquima pulmonar, conservandolas zonas con mejor relación ventilación-perfusión e in-tercambio gaseoso. Esto determina un aumento en latracción elástica circunferencial sobre la vía aérea pe-queña y reducción en el grado de hiperinsuflación pul-monar, obteniéndose una mejoría en los flujos espirato-rios y disminución en el volumen residual después de lacirugía. De este modo, el paciente ideal es aquel quepresenta zonas heterogéneas de enfisema evidenciadoen la tomografía computarizada de tórax y cintigrafíaventilación-perfusión. El paciente con enfisema difusohomogéneo y/o acentuada destrucción del parénquimapulmonar (VEF, < 20% teórico) suele ser excluido delos programas de CRVP, siendo sólo candidato apropia-do para programas de trasplante pulmonar.

Se han propuesto por lo menos cuatro mecanismosdiferentes para intentar explicar la mejoría sintomáticay funcional después de la CRVP.

7. Retracción elástica pulmonar. Brantingan et alplantearon que la resección de segmentos periféricosdel parénquima pulmonar permitiría aumentar la trac-ción elástica sobre la vía aérea periférica en la medidaque el pulmón remanente se reexpandiera para ocuparel volumen de la caja torácica45. Estudios recientes hanpermitido documentar estos cambios en la retracciónelástica pulmonar24-25 y resistencia a los flujos espirato-rios12 después de la cirugía.

2. Relación ventilación-perfusión. En el enfisema, lapresencia de zonas hiperinsufladas puede ocasionar ate-lectasia de regiones adyacentes, comprometiendo suventilación y aumentando el shunt intrapulmonar, cau-sando hipoxemia en estos enfermos. La resección delpulmón disfuncionante puede mejorar los trastornos delintercambio gaseoso mediante la remoción de las áreascon shunt y peor relación ventilación-perfusión.

3. Músculos respiratorios. Considerando que el dia-fragma y los músculos intercostales tienen una longitudóptima en la cual son capaces de generar una máximatensión, la hiperinsuflación pulmonar deteriora la efi-ciencia, fuerza y tolerancia a la fatiga de los músculosrespiratorios. La CRVP permite mejorar la configura-ción de la caja torácica y del diafragma, aumentando laeficiencia de la musculatura respiratoria26.

4. Cambios hemodinámicos. Se ha planteado que laCRVP puede tener efectos favorables sobre la funciónmiocárdica, disminuyendo la poscarga del ventrículoderecho mediante el reclutamiento de capilares pulmo-nares desde las zonas hipoperfundidas después de la ex-pansión del pulmón atelectásico. Además, la cirugía

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permite reducir la magnitud de la hiperinsuflación yPEEP intrínseco que pueden afectar el retorno venososistémico, la poscarga del ventrículo derecho y el traba-jo respiratorio27'31.

Evaluación preoperatoria

La evaluación inicial considera la historia clínica, elexamen físico, el perfil bioquímico, la radiografía de tó-rax y el electrocardiograma estándar. La tomografíacomputarizada de tórax permite definir mejor los cam-bios estructurales asociados con el enfisema y descartarla presencia de morbilidad asociada, como una neopla-sia pulmonar o bronquiectasias. En la mayoría de losprogramas se solicita una cintigrafía pulmonar de venti-lación-perfusión cuantitativa que permite identificardiferencias regionales en la ventilación y perfusión, yseleccionar las porciones más disfuncionales del parén-quima pulmonar para ser resecadas. La ecocardiografíacon Doppler se utiliza para evaluar la función miocárdi-ca, considerando sus limitaciones técnicas en pacientescon hiperinsuflación pulmonar. La pesquisa de signosindicativos de hipertensión pulmonar, como insuficien-cia valvular pulmonar y/o tricuspídea, hipertrofia y/o di-latación de cavidades derechas, obliga a efectuar unestudio hemodinámico invasivo para confirmar o des-cartar este diagnóstico.

En la evaluación funcional pulmonar se incluye unaespirometría y medición de volúmenes pulmonares me-diante pletismografía. Los volúmenes medidos por latécnica de dilución de gases suelen subestimar la mag-nitud del gas atrapado y el volumen residual en pacien-tes con enfisema avanzado, siendo esta discrepanciautilizada para estimar la magnitud del pulmón disfun-cionante10. La prueba de marcha de 6 min ha sido em-pleada en la evaluación funcional de los pacientes conEPOC, incluyendo aquellos sometidos a trasplante pul-monar, programas de rehabilitación física, y también enlos candidatos a cirugía resectiva. Finalmente, en varioscentros se realiza una prueba de ejercicio cardiopulmo-nar para evaluar la condición cardiorrespiratoria del en-fermo antes de la cirugía.

Considerando que sólo un 10-30% de los enfermosreferidos para CRVP son aceptados en los distintos pro-gramas'2 '4, los principales criterios de inclusión y ex-clusión empleados son los siguientes:

Criterios de inclusión

1. Portador de enfisema pulmonar avanzado.2. Disnea invalidante (grados 3 y 4 según la escala de

disnea modificada del Medical Research Council).3. VEF, posbroncodilatador entre el 20 y el 40% del

valor teórico.4. Volumen residual (por pletismografía) superior al

200% del valor teórico.5. Evidencias de hiperinsuflación pulmonar en la ra-

diografía y TAC de tórax.6. Distribución heterogénea del enfisema evidenciado

mediante tomografía y cintigrafía pulmonar cuantita-tiva.

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7. Capacidad de participar en un programa de rehabi-litación pulmonar preoperatoria.

Criterios de exclusión

1. Edad superior a los 80 años.2. Consumo de tabaco durante los últimos 6 meses.3. Presencia de hipertensión pulmonar (presión sistó-

lica > 45 mmHg, media > 35 mmHg).4. PaCO^ mayor de 55 mmHg.5. Obesidad mórbida o desnutrición no controlada.6. Cardiopatía coronaria y/o disfunción del ventrículo

izquierdo significativa.7. Presencia de otra condición médica que limite las

expectativas de vida del enfermo (p. ej., neoplasia nocontrolada, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosishepática, etc.).

.S. Dependencia de ventilación mecánica.9. Presencia de bronquitis crónica, cifoscoliosis seve-

ra, bronquiectasias o asma bronquial.

Manejo preoperatorio

El paciente aceptado para CRVP debe ingresar en unprograma de rehabilitación física formal supervisadoque incluya ejercicios respiratorios, fortalecimientomuscular, repleción nutricional y acondicionamiento fí-sico global. Durante el ejercicio debe monitorizarse laSaO^ y en caso necesario se administrará oxígeno su-plementario para mantener la SaO^ por encima del 90%.El objetivo del programa es lograr que el paciente reali-ce 30 min de ejercicio ininterrumpido en un treadmül obicicleta ergonométrica. En los pacientes que recibendosis elevadas de esteroides, se intenta reducir su dosisal mínimo e idealmente lograr su suspensión antes de lacirugía. Los esferoides inhalatorios pueden ser de utili-dad para cumplir este objetivo.

La utilidad de la rehabilitación pulmonar preoperatoriaes motivo de controversia, especialmente considerandosu elevado coste económico y la condición física precariade muchos enfermos. En algunas instituciones se excluyede la cirugía a los pacientes que no cumplen este requisi-to12'14, mientras que en otros centros se intenta incluir atodos los enfermos en un programa de rehabilitación pre-operatoria pero no se excluyen de la cirugía a quienes nopueden cumplir con los objetivos del mismo15'17.

Técnicas quirúrgicas

En los últimos 5 años han aparecido publicacionesque comunican los resultados de la CRVP en pacientescon enfisema pulmonar avanzado, en los cuales se hanempleado diferentes vías de abordaje quirúrgico (ester-notomía, toracotomía y toracoscopia) y técnicas quirúr-gicas (ablación de bulas con láser y/o resección de pa-rénquima con estapler).

Cirugía con láser

La cirugía con láser ha sido utilizada para la ablaciónde bulas en los enfermos con enfisema avanzado, con

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tasas de mortalidad que oscilan entre el O y el 18%6-18-19.Se han observado incrementos moderados de los flujosespiratorios (el 13-30% de aumento en el VEF,), mejo-ría de la capacidad funcional en la prueba de marcha yejercicio, y reducción en los requerimientos de oxígenoen grupos seleccionados de enfermos. La permanenciaen el hospital osciló entre 11-13 días, siendo la pérdidade aire persistente un problema prevalente en el períodopostoperatorio inmediato. En un estudio prospectivocontrolado, McKenna et al16 compararon la eficacia dela bulectomía con Nd:YAG láser y la cirugía resectivaunilateral con estapler en 72 pacientes con enfisema di-fuso. La selección de los enfermos y la mortalidad ope-ratoria fue similar, pero los pacientes sometidos a ciru-gía resectiva con estapler presentaron un mayorincremento del VEF, y diminución de los requerimien-tos de oxígeno en el postoperatorio.

En los estudios descritos, se realizó cirugía vídeo-asistida unilateral para la ablación de bulas en pacientescon enfisema avanzado (VEF, promedio: 0,63-0,75 1),empleándose distintas técnicas de láser (CO; frente aNd:YAG, rayo libre frente a de contacto); se obtuvo me-joría de la disnea, aumento de los flujos espiratorios ycapacidad de ejercicio. Sin embargo, los cambios hansido de menor magnitud que los obtenidos con la ciru-gía convencional con estapler.

Cirugía combinada

En un grupo de 28 pacientes utilizando cirugía vídeo-asistida con estapler asociado a ablación de bulas conláser, no hubo mortalidad operatoria pero sí tres decesostardíos, y pérdidas prolongadas de aire ocurrieron en el42% de los casos20. Se observó una mejoría subjetiva enel 79% de los enfermos, el VEF) aumentó un 34% y al-gunos pacientes pudieron suspender o reducir las dosisde esferoides y el oxígeno suplementario. Mientras queen otro estudio de 500 procedimientos consecutivos en443 pacientes se comunicó una mortalidad global del5,4% y una estancia hospitalaria promedio de 18 días21.Factores de riesgo de mortalidad en el seguimiento a3 meses fueron el uso de oxígeno y/o esferoides en elpreoperatorio, postración, hipoxemia e hipercapnia ex-tremas. En el seguimiento realizado a 229 pacientes, el87% presentó mejoría subjetiva de la disnea, el VEF[aumentó un 31 % y la duración de la prueba de ejercicioen treadmill aumentó de 5 a 8 min, pero no se observa-ron cambios significativos en el intercambio gaseoso.

Cirugía resectiva con estapler

Esternotomía. Recientemente, Cooper et al22 han co-municado los resultados de 150 enfermos sometidos aCRVP mediante estemotomía y resección con estapler.Todos los pacientes fueron extubados al finalizar el pro-cedimiento con excepción de un caso y la mortalidad alos 3 meses fue del 4%. La estancia intrahospitalariapromedio de los últimos 50 enfermos fue de 7 días, elVEF, aumentó un 51%, la PaO^ se elevó en 8 mmHg yel 70% de los enfermos pudieron suspender el suple-mento de oxígeno. La supervivencia actuarial a 2 años

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de este grupo fue del 92%, lo cual se compara favora-blemente con las tasas de mortalidad de los enfermoscon enfisema pulmonar en fase avanzada. Además, esconveniente destacar que el beneficio funcional, mejoríade la disnea y calidad de vida se ha mantenido duranteel seguimiento de los enfermos durante un período de2 años.

Varios grupos12'13-15-31, utilizando esta técnica quirúr-gica, han obtenido mejoría funcional en una elevadaproporción de enfermos (que oscila entre el 50-75%) yuna aceptable mortalidad operatoria (3,8-10%). En laCRVP bilateral se ha documentado una mejoría signifi-cativa de los índices espirométricos, capacidad funcio-nal, magnitud de la disnea e intercambio gaseoso de losenfermos. También se ha observado una mejoría de laretracción elástica, nivel de PEEP intrínseco, distensibi-lidad dinámica y resistencia de la vía aérea asociado adisminución en el trabajo respiratorio después de la ci-rugía12-24-25.

Cirugía videoasístida. Considerando las característi-cas de los enfermos y su elevado riesgo quirúrgico, va-rios centros han propugnado la cirugía videoasistida unio bilateral para minimizar la morbimortalidad periope-ratoria16-23-29-30. En varios estudios, con un número reduci-do de pacientes, se ha comunicado una tasa de mortali-dad aceptable (2,5-3,5%), con una mejoría significativaen los flujos espiratorios (el 27-35% de incremento deVEF|) y la capacidad funcional, y una acentuada reduc-ción en los requerimientos de oxígeno y esferoides. Re-cientemente, se evaluó el rendimiento de la cirugía tora-coscópica unilateral y bilateral en 166 pacientes conenfisema difuso30. Aunque la morbimortalidad periope-ratoria fue similar, en los pacientes sometidos a cirugíabilateral se observó un mayor alivio de la disnea, incre-mento del VEF|, disminución de los requerimientos deoxígeno y esteroides, y menor mortalidad en el segui-miento durante un año. De este modo, los autores reco-miendan efectuar cirugía resectiva bilateral en los enfer-mos con enfisema heterogéneo en ambos campospulmonares, manteniendo la CRVP unilateral para lospacientes con enfisema unilateral, antecedentes de tora-cotomía o pleurodesis previa. Un grupo europeo ha con-firmado los efectos beneficiosos de esta modalidad tera-péutica en 20 pacientes. Sin mortalidad operatoria, en elseguimiento a 3 meses el VEF, aumentó un 42% y en laprueba de ejercicio el consumo de oxígeno máximo su-bió de 10al3ml/kg/min29.

En resumen, la CRVP ha demostrado proveer unamejoría funcional subjetiva (magnitud de la disnea) yobjetiva (índices espirométricos, prueba de marcha,prueba de ejercicio, intercambio gaseoso) en grupos se-leccionados de pacientes portadores de enfisema pul-monar en etapa avanzada. La cirugía toracoscópica y acielo abierto han documentado niveles similares demorbimortalidad y mejoría funcional a corto plazo. Deeste modo, en este momento, la técnica quirúrgica reco-mendada depende primordialmente de la experienciadel equipo quirúrgico y características del enfermo. Elmétodo de resección del parénquima pulmonar ha varia-do en el curso del tiempo. El método empleado con ma-

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yor frecuencia ha sido resección del tejido pulmonarcon estapler, siendo el resultado funcional de la CRVPbilateral superior a la cirugía unilateral con una similarmorbimortalidad perioperatoria.

La CRVP produce una mejoría funcional significativaen grupos seleccionados de enfermos con enfisema enfase terminal, pero aún se dispone de escasa informa-ción del resultado obtenido en el seguimiento a largoplazo. La iniciativa del NIH32 intenta evaluar prospec-tivamente la viabilidad de esta modalidad terapéutica,definir la población que se beneficia de la misma y elrendimiento de las distintas técnicas quirúrgicas, consi-derando las características de los enfermos, su elevadoriesgo quirúrgico y el elevado coste económico del pro-cedimiento (entre 50.000 y 75.000 dólares por pacien-te). Potencialmente, este procedimiento puede constituiruna alternativa terapéutica al trasplante pulmonar y per-mitir aumentar la supervivencia del paciente enfisema-toso en varios años. Los estudios multicéntricos en mar-cha van a proveer la información necesaria sobre sueficacia y utilidad en los distintos grupos de enfermos.

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