Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
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8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
1/10
CLINICAL
CONFERENCES
E d i t o r :
E D G A R V .
A L L E N ,
M . D .
A s s o c i a t e
E d i t o r :
RAYMOND
D .
P R U I T T ,
M . D .
U n r e c o g n i z e d H y p o n a t r e m i a
a n d
H y p o c h l o r e m i a
By
G E O R G E
C
G R I F F I T H ,
M . D .
AND
O S C A R
M A G I D S O N ,
M D
W i t h c o m m e n t s
b y :
EUGENE
A
S T E A D , J R . ,
M . D .
A N I
L o u I s
L E I T E R ,
M . D .
R .
GRIFFITH:
To r e d u c e
e d e m a ,
t o
d e c r e a s e ,
i l n s o f a r
a s
p o s s i b l e ,
t h e
s o d i u m c o n t e n t o f t h e
b o d y :
From t h e
t i m e
t h e r o l e
o f s o d i u m
i n
t h e
r e t e n t i o n o f
f l u i d
w a s
f i r s t
e s t a b l i s h e d ,
t h i s
h a s
b e e n a
c a r d i n a l
p r e s c r i p t i o n
i n
t h e
m a n a g e m e n t
o f
c o n g e s t i v e
h e a r t f a i l u r e
a n d
o t h e r
c o n d i t i o n s
i n
w h i c h
t h e r e i s
an
e x t r a c e l l u l a r
a c c u m u l a t i o n
o f
f l u i d .
T h i s
p r e c e p t
i s
r o o t e d
i n l
t h e
b e l i e f
t h a t
f l u i d
i n t h e
p e r i p h e r a l
t i s s u e s
s u p e r i m p o s e s
an
a d d e d
b u r d e n
u p o n
a n
a l r e a d y
h a n d i c a p p e d
h e a r t
a n d
s h o u l d ,
t h e r e f o r e ,
b e r e m o v e d
a s
s p e e d i l y
a s
p o s s i b l e ,
b y
w h a t e v e r
m e a i s
o r
c o m b i n a t i o n
o f m e a n s a r e
a t h a n d .
T h e
m i s t a k e n
b e l i e f
t h a t
c o n g e s t i v e
f a i l u r e
c a n
e x i s t
o n l y
i n
t h e
p r e s e n c e
o f
e x c e s s i v e
s o d i u m
r e t e n t i o n ,
c o u p l e d
w i t h t h e c o n i v i c t i o n
t h a t
s a l t
r e s t r i c t i o n
i s
n o t
i n
i t s e l f
h a r m f u l ,
h a s
l e d
t o
a b u s e s
o f
a
r e g i m e n l l
t h a t ,
j u d i c i o u s l y
e m p l o y e d ,
i s
i n v a l u a b l e
i n t h e t r e a t m e n t
o f
h e a r t
f a i l u r e . Y e a r s
a g o ,
b e f o r e
w e l e a r n e d
t o
r e m o v e s a l t
f r o m
t h e
d i e t
e f f i c i e n t l y ,
b e f o r e
t h e
t i m e
o f
p o w e r f u l
m e r c u r i a l
d i u r e t i c s ,
a n d
b e f o r e
t h e
d e v e l o p m e n t
o f
i o n - e x c h a n g e
r e s i n s ,
h y p o -
n a t r e m i a
a n d
h y p o c h l o r e m i a
w e r e
o b s e r v e d o n
b u t
f e w o c c a s i o n s . T h e m e t h o d s
t h e n
i n u s e
w e r e
t o o
c r u d e
t o
r e d u c e
l e v e l s
o f
s o d i u m
a n d
c h l o r i d e s
i n
t h e
b o d y
t o
a
d a n g e r o u s
l e v e l .
B u t
t o d a y
o u r
t o o l s
a r e
m o r e
p r e c i s e ,
a n d c o n s t a n t
s a f e g u a r d s
a r e
n e c e s s a r y .
I n l
e a c h
o f
t h e
c a s e s t o b e
p r e s e n l t e d ,
t h e
p a t i e n l t
was
f r o m
t h e
f i r s t u n d e r
t h e
c a r e
o f
From t h e
D e p a r t m e n t
o f M e d i c i n e
( C a r d i o l o g y ) ,
S c h o o l
o f
M e d i c i n e ,
U n i v e r s i t y
o f S o u t h e r n
C a l i
r o r n i a
a n d T h e
L o s
A n g e l e s C o u n t y
H o s p i t a l ,
L o s
A n g e l e s ,
C a l i f .
T h e
g e n e r o u s
s u p p o r t
o f t h e L a k e s i d e
L a b o r a t o r i e s
I n c .
i s
h e r e b y
a c k n o w l e d g e d .
1 1 5
e x p e r i e n c e d
a n d
a b l e
p h y s i c i a n s ;
y e t ,
i n
e a c h
i n i s t a n c e ,
s y m p t o m s
o f
e l e c t r o l y t e
d e p l e t i o n
w e r e
o v e r l o o k e d
u n t i l s u c h
t i m e
a s
t h e s a l t
d e p l e t i o n
s y n i d r o m e
h a d
b e c o m e
i r r e v e r s i b l e
a n d
d e a t h
w a s
i i e v i t a b l e . S i n c e
D r .
M a g i d s o n
i s
w e l l
a c q u a i n t e d
w i t h
t h e
c a s e s t o b e d i s -
c u s s e d ,
I s h a l l
a s k
h i m t o
p r e s e n t
t h e
s a l i e n t
f a c t s
i n
e a c h
c a s e a n d a i d i n
t h e d i s c u s s i o n .
D r .
M a g i d s o i n ,
w i l l
y o u p l e a s e
p r e s e n t
t h e
f i r s t
c a s e .
D R .
M A ; G I D S O N :
T h e
p a t i e n t ,
a
5 1 - y e a r - o l d
f e m a l e ,
f i r s t
was
see n
i n l
N o v e m b e r , 1 9 5 2 ,
a t
w h i c h t i m e s h e
c o m p l a i n e d
o f
o r t h o p n e a ,
s h o r t -
n e s s o f b r e a t h
a n d
p a l p i t a t i o n
o n
s l i g h t e s t
e x e r t i o n ,
e a s y f a t i g a b i l i t y ,
c o m p l e t e
i e r v o u s
e x h a u s t i o n ,
a l ( d
s t i f f n e s s o f
t h e h a n d s
a t n d
f e e t .
S w e l l i n g
o f
t h e
a b d o m e n ,
l e g s
a n d
b a c k
h a d b e e n
p r e s e n t
f o r a b o u t
a
w e e k . T h e
p u r -
p o s e
o f
t h e
( c o n s u l t a t i o n
w a s
t o d e t e r m i n e
w h e t h e r h e a r t
s u r g e r y
w o u l d b e
b e n e f i c i a l .
H i s t o r y :
A l t h o u g h
c y a n o s i s
i n
e a r l y
i n f a n c y
s u g -
g e s t e d
t h e
p r e s e n c e
o f
a
c o n g e n i t a l
h e a r t
l e s i o n ,
t h e
p a t i e n t
w a s
a l ) l ) a r e n t l y
i n
g o o d
h e a l t h u n t i l
h e r
t h i r t y
s e v e n t h
y e a r ,
w h e n
s h e s u f f e r e d a
s e v e r e
e p i s o d e
o f
p n e u m o n i a .
D ) i g i t a l i s
w a s
p r e s c r i b e d
a t
t h a t
t i m e ,
a n d
h a d
b e e n
c o n t i n u e d t o t h e ( l a t e
o f
t h e
e x a m i n a t i o n . T h e
p a t i e n t ' s
g a l l
b l a d d e r w a s
r e m o v e d
i n
h e r
f o r t y
f o u r t h
y e a r .
A t
4 8 ,
s h e
u n d e r w e n t
t h y r o i d e c t o m y ,
w h i c h
r e s u l t e d
i n
an
e p i s o d e
o f
p r o -
f o u n d s h o c k .
A l t h o u g h
t h e
t h y r o i d e c t o m y a p -
l ) a r e n t l y
h a d
b e e n i i
o f
( l e c i d e d ( l
b e n e f i t ,
e p i s o d e s
o f
h e a r t
f a i l u r e
r e q u i r i n g
r e c u r r e n t
h o s p i t a l i z a t i o n
d a t e d
f r o m
t h a t
o p e r a t i o n
a n d
n e c e s s i t a t i n g
d i s -
c o n t i n u a n c e
o f
h e r
e m p l o y m e n t
a s a
t y p i s t - c l e r k .
A t
t h e t i m e
o f h e r
e x a m i n a t i o n ,
s h e
h a d
j u s t
r e t u r n e d
f r o m
t h e
h o s l p i t a l .
I n
a d d i t i o n
t o
( d i g i t o x i n ,
t h e
p a t i e n t
w a s
t a k i n g
m e r c a p t o m e r i n e v e r y
t h i r d
d a y .
S h e
r e p o r t e d l y
d r a n k
b u t o n e
c u p )
o f c o f f e e a
d a y ,
p l u s
a l i t t l e
g i n g e r
a l e a n d
7 - U p ;
s h e
h a d
b e e n
d r i n k i n g
d i s t i l l e d w a t e r
f o r a
w e e k .
S h e
u s e d
n o
t o b a c c o
o r
a l c o h o l .
C i r c u l a t i o n ,
V l o l u m e
X I ,
J a n u a r y ,
1 9 5 5
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8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
2/10
C L I N I C A L
C O N F E R E N C E S
P h y s i c a l
e x a m i n a t i o n : T h e
p a t i e n t ,
w h o
s p o k e
s l o w l y
a s
i f
u n d e r
a
s e d a t i v e ,
w a s
p a l e
a n d
i c t e r i c ,
w i t h
d r y
s k i n
a n d
d r y
h a i r .
V e i n s
i n
h e r n e c k w e r e
d i s t e n d e d ,
p u l s a t i n g f r e e l y ,
e v e n
w h e n t h e
p a t i e n t
w a s
s i t t i n g u p r i g h t .
P u l s e
r a t e
w a s
r a p i d
a n d t h e
r h y t h m
t o t a l l y
i r r e g u l a r .
B l o o d
p r e s s u r e
w a s
1 2 0 / 8 0 .
O n
p e r c u s s i o n ,
t h e
l u n g s
s h o w e d
d u l l n e s s b e l o w
t h e
a n g l e
o f t h e
s c a p u l a .
M a n y
f i n e ,
m o i s t
r a l e s
w e r e
a u d i b l e
t h r o u g h o u t
b o t h
l u n g
f i e l d s .
T h e h e a r t w a s
e n o r m o u s l y
e n l a r g e d ,
t h e
p o i n t
o f
m a x i m u m
i m p u l s e
o c c u r r i n g
i n
t h e t h i r d
a n d f o u r t h
l e f t i n t e r c o s t a l
s p a c e s ,
3
c m . t o t h e
l e f t o f
t h e
m i d -
l i n e .
T h e
a p e x
b e a t
w a s l o c a t e d
i n
t h e
s i x t h
i n t e r -
c o s t a l
s p a c e
a t t h e
m i d a x i l l a r y
l i n e .
R h y t h m
w a s
t o t a l l y
i r r e g u l a r ( a u r i c u l a r
f i b r i l l a t i o n ) .
T h e
a o r t i c
f i r s t
a n d s e c o n d
s o u n d s
c o u l d b e h ea r d
c l e a r l y ,
a n d
t h e
p u l m o n i c
s e c o n d
s o u n d
w a s
a c c e n t u a t e d
m a n y
t i m e s o v e r
t h e a o r t i c .
A
g r a d e
I I
s y s t o l i c
murmur
w a s a u d i b l e
i n
t h e
t r i c u s p i d
a r e a ,
a n d a
m o d e r a t e l y
s o f t
g r a d e
I I
a p i c a l
s y s t o l i c
m u r m u r
c o u l d
b e h e a r d
i n t h e l e f t
m i d a x i l l a r y
l i n e .
V e n o u s
p r e s s u r e
w a s
m a r k e d l y
i n c r e a s e d
( e s t i m a t e d
a s 1 6 0
mm.
w a t e r ,
m i n i m u m ) .
T h e
l i v e r c o u l d
b e
p a l p a t e d
1 0 c m . b e l o w
t h e
c o s t a l
m a r g i n .
T h e a b d o m e n c o n t a i n e d f r e e
f l u i d .
P i t t i n g
e d e m a w a s
p r e s e n t
o v e r
t h e
s a c r u m ,
a n d
t h i g h s
a n d
l e g s
s h o w e d m a r k e d
s w e l l i n g .
F l u o r o s c o p e :
T h e
l u n g
f i e l d s
w e r e
v e r y
c l o u d y .
T h e
h e a r t
w a s
g r e a t l y
e n l a r g e d ,
w i t h t h e
e n l a r g e m e n t
m o s t
m a r k e d
i n
t h e
r e g i o n
o f
t h e
r i g h t
v e n t r i c l e . T h e
p u l m o n a r y
a r t e r i e s
a n d
v e i n s w e r e
m a r k e d l y
p r o m i -
n e n t .
No
e n l a r g e m e n t
o f t h e l e f t
a t r i u m w a s o b -
s e r v e d .
E l e c t r o c a r d i o g r a m :
R i g h t
v e n t r i c u l a r
h y p e r t r o p h y
p a t t e r n
a n d
u n c o n t r o l l e d
a u r i c u l a r
f i b r i l l a t i o n
w e r e
r e p o r t e d .
C l i n i c a l
d i a g n o s e s :
1 .
C o n g e n i t a l
i n t e r a t r i a l
s e p t a l
d e f e c t ,
2 . C a r d i a c
e n l a r g e m e n t
( + 7 0 p e r
c e n t ) ,
3 .
A u r i c u l a r
f i b r i l l a t i o n , u n c o n t r o l l e d ,
a n d 4 .
M a r k e d
r i g h t
a n d
l e f t
c o n g e s t i v e
h e a r t
f a i l u r e .
5 .
C l a s s
I V E .
D r
G r i f f i t h
s u g g e s t e d
t h a t
t h e
p a t i e n t
m i g h t
b e
a c a n d i d a t e
f o r
c l o s u r e o f t h e
s e p t a l
d e f e c t
a f t e r s h e
h a d
b e e n
t h o r o u g h l y
d r i e d
o u t
a n d
c o m p e n s a t e d ,
p r o v i d e d
t h e d e f e c t w o u l d
b e
c o n f i r m e d
b y
c a r d i a c
c a t h e t e r i z a t i o n . He
r e c o m m e n d e d
t h a t t h e
p a t i e n t
b e
p l a c e d
o n
a
l o w s o d i u m
d i e t ,
a n d
t h a t
d i g i t a l i s
b e
i n c r e a s e d
t o
a
p o i n t
w h e r e
t h e v e n t r i c u l a r
r a t e w o u l d
r e m a i n
i n
t h e
s e v e n t i e s .
T h e
p a t i e n t
w a s
a d m i t t e d t o t h e L o s
A n g e l e s
C o u n t y
H o s p i t a l
o n N o v e m b e r
1 1 ,
1 9 5 2 ,
f o r a
s t a y
o f
n i n e
d a y s .
D u r i n g
t h i s
t i m e s h e w a s
m a i n t a i n e d
o n
a
l o w
s o d i u m
d i e t
( a p p r o x i m a t e l y
3 0 0
m g . )
b u t
r e c e i v e d
n o
m e r c u r i a l s .
H e r
c o n d i t i o n
i m p r o v e d
c o n -
s i d e r a b l y
u n d e r
t h i s
r e g i m e n ,
a n d
s h e
w a s
d i s c h a r g e d
f r o m
t h e
h o s p i t a l
w i t h t h e
p r o v i s o
t h a t
s h e
r e m a i n
o n
t h e
l o w
s o d i u m
d i e t
a n d
r e e n t e r
t h e
h o s p i t a l
a t a
l a t e r d a t e
f o r
c a r d i a c
c a t h e t e r i z a t i o n .
O n N o v e m b e r
3 0 ,
1 9 5 2 ,
t h e
p a t i e n t
r e e n t e r e d t h e
h o s p i t a l
a n d
w a s
a g a i n
f o u n d t o b e
i n
i n c r e a s i n g
c o n g e s t i v e f a i l u r e ,
i n
s p i t e
o f
t h e l o w
s o d i u m d i e t
s h e
h a d
b e e n
f o l l o w i n g
a t
h o m e .
T h e
l ow
s o d i u m
d i e t
w a s c o n t i n u e d
d u r i n g
t h e 1 4
d a y s
o f
t h i s
h o s p i -
t a l i z a t i o n
a n d ,
o n f o u r
o c c a s i o n s ,
t h e
p a t i e n t
w a s
g i v e n
i n t r a m u s c u l a r
i n j e c t i o n s
o f
2
c c . o f m e r a l l u r i d e
s o d i u m s o l u t i o n
( M e r c u h y d r i n
s o d i u m
s o l u t i o n )
w i t h
g o o d
d i u r e t i c
r e s p o n s e .
T h e
p a t i e n t
w a s d i s -
c h a r g e d
o n
D e c .
1 2 ,
1 9 5 2 ,
a f t e r c a r d i a c
c a t h e t e r i z a -
t i o n ,
w i t h
i n s t r u c t i o n s
t o c o n t i n u e t h e l o w
s o d i u m
d i e t .
T h e
p a t i e n t s
c o n d i t i o n
w a s
d i a g n o s e d
a s r h e u -
m a t i c
h e a r t d i s e a s e
i n t h e
c a r d i a c
c o n f e r e n c e
h e l d
o n
D e c e m b e r
2 2 .
T h e
l o w s o d i u m d i e t
w a s
c o n t i n u e d
i n
a n
e f f o r t
t o
c l e a r
t h e
c o n g e s t i v e
f a i l u r e .
B y
J a n .
1 2 ,
1 9 5 3 , g r o s s
f a i l u r e w a s
n o
l o n g e r a p p a r e n t ,
b u t
t h e
p a t i e n t
w a s
i n s t r u c t e d
t o
c o n t i n u e t h e
l o w
s o d i u m
d i e t
a t
h o m e .
On
J a n .
1 9 ,
1 9 5 3 ,
t h e
p a t i e n t
w a s
r e h o s p i t a l i z e d
b e c a u s e o f
i n c r e a s i n g
d y s p n e a
a n d
o r t h o p n e a ,
w h i c h
h a d
b e e n
n o t e d
f o r t h r e e
d a y s .
S i g n s
o f s e v e r e
c a r d i a c f a i l u r e
w e r e
p r e s e n t .
A g a i n ,
t h e
p a t i e n t
w a s
m a i n t a i n e d o n a l o w
s o d i u m
d i e t ,
a n d
2
c c .
M e r c u h y d r i n
w a s a d m i n i s t e r e d
w i t h o u t
r e s p o n s e
a l t h o u g h
w a t e r
i n t a k e
w a s
a d e q u a t e .
O n
J a n u a r y
2 3 ,
t h e
p a t i e n t
b e c a m e c o n f u s e d
a n d
l e t h a r g i c .
L e t h a r g y
c o n t i n u e d
a n d
d e e p e n e d
u n t i l ,
o n
J a n u a r y
2 6 ;
t h e
p a t i e n t
r e s p o n d e d
o n l y
t o
p a i n f u l
s t i m u l i .
B l o o d
c h e m i s t r y
w a s
r e p o r t e d
f o r t h e
f i r s t t i m e o n
J a n u a r y
2 6 .
N o n - p r o t e i n n i t r o g e n
w a s 2 7
m g .
p e r
1 0 0
c c . ;
s e r u m
c a r b o n d i o x i d e ,
3 3
m E q .
p e r
l i t e r ;
s e r u m
c h l o r i d e s ,
5 9
m E q .
p e r
l i t e r ;
s e r u m
s o d i u m ,
1 0 9
m E q .
p e r
l i t e r ;
a n d
s e r u m
p o t a s s i u m ,
2 . 6
m E q .
p e r
l i t e r . U r i n e
o u t p u t
w a s
o n l y
5 5 0 m l .
o n
t h i s
d a y .
P r e s e n c e
o f t h e
s a l t
d e p l e t i o n
s y n d r o m e
w a s
f i r s t
s u s p e c t e d
a t t h i s
t i m e ,
a n d 1 0 0 0 c c .
o f
3
p e r
c e n t
s o l u t i o n
o f
s o d i u m
c h l o r i d e w i t h
1
G m .
o f
p o t a s s i u m
c h l o r i d e
a d d e d
w a s
a d m i n i s t e r e d
i n t r a v e n o u s l y .
L a t e r t h e s a m e
d a y ,
5 0 0 c c . o f
a
5
p e r
c e n t
g l u c o s e
s o l u t i o n
c o n t a i n i n g
0 . 5
G m .
p o t a s s i u m
c h l o r i d e
w a s
a d m i n i s t e r e d . T h e
f o l l o w i n g d a y ,
a n
a d d i t i o n a l 1 0 0 0
c c .
o f
t h e
s o d i u m
c h l o r i d e s o l u t i o n
w i t h
2
G m .
o f
p o t a s s i u m
c h l o r i d e
w a s a d m i n i s t e r e d .
T h e
p a t i e n t
e x p i r e d
o n J a n .
2 8 ,
1 9 5 3 .
T h i s
c a s e
e n c o m p a s s e s
m o s t
o f t h e f e a t u r e s
u s u a l l y
p r e s e n t
i n i n s t a n c e s w h e r e t h e
s a l t
d e p l e t i o n
s y n d r o m e
h a s
e s c a p e d
d e t e c t i o n :
1 .
T h e
p a t i e n t
s u f f e r e d f r o m e d e m a
o f
c a r d i a c
o r i g i n
b u t
w a s
a p p a r e n t l y
f r e e f r o m r e n a l
p a t h o l o g y
a n d
w a s ,
t h e r e f o r e ,
a n
a p p r o p r i a t e
c a n d i d a t e
f o r
d e h y d r a t i o n
t h e r a p y .
2 .
D e h y d r a -
t i o n
t h e r a p y
h a d
w o r k e d
f o r
a
t i m e
f o r
t h i s
p a t i e n t ,
b u t
h a d b r o k e n d o w n .
3 .
B r e a k d o w n
w a s
a s c r i b e d
n o t t o
t h e
s a l t - d e p l e t i o n
s y n -
1 1 6
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8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
3/10
U N R E C O G N I Z E D H Y P O N A T R E M I A
A N D
I I H Y P O C H L O R E M I A
d r o m e ,
b u t
t o t h e
n e e d
f o r m o r e
v i g o r o u s
m e t h o d s
f o r
p r o m o t i o n
o f d i u r e s i s . 4 .
M l e r -
c u r i a l s w e r e
u s e d t o
i n c r e a s e
d i u r e s i s ,
f o r c i n g
i n c r e a s e d
s a l t
l e a k a g e .
B y
t h e
t i m e
e l e c t r o l y t e
d e p l e t i o n
i s
s u s -
p e c t e d ,
t h e c o n d i t i o n h a s
o f t e n b e c o m e i r -
r e v e r s i b l e
a n d
t e r m i n a t e s
i n
d e a t h .
I n
v i e w o f
t h e
v e r y
l o w
l e v e l
r e c o r d e d ,
p o t a s s i u m
d e p l e t i o n
m a y
h a v e b e e n a
f a c t o r
i n
t h i s
p a t i e n t s
d e a t h .
D R .
G R I F F I T H :
T h e
m a i n t e n a n c e
o f
t h i s
p a t i e n t
o n a l o w s o d i u m d i e t f o r o v e r
t h r e e
m o n t h s w i t h o u t
t h e
s a f e g u a r d
o f
f r e q u e n t
b l o o d
c h e m i s t r y
s t u d i e s
a n d
o t h e r
l a b o r a t o r y
d e t e r m i n a t i o n s
i s
i n s u p p o r t a b l e .
Y e t ,
b e c a u s e
c l i n i c i a n s
a r e o f t e n u n a w a r e o f t h e
i m p o r t a n c e
o f
m a i n t a i n i n g
s er u m s o d i u m
a n d
c h l o r i d e s
a t
l e v e l s
s u f f i c i e n t
t o
p e r m i t r e l a t i v e l y u n i m p a i r e d
r e n a l
f u n c t i o n ,
t h e y
o f t e n
n e g l e c t
t o
r e q u e s t
l a b o r a t o r y
d e t e r m i n a t i o n s ,
o r
p u r p o s e l y
o m i t
t h e s e
i n
o r d e r
t o
s p a r e
t h e
p a t i e n t s
n e e d l e s s
e x p e n s e . '
I
s h o u l d
l i k e t o
c a l l
y o u r
a t t e n t i o n t o t h e
p e r i o d
o f
i n c r e a s i n g
d y s p n e a
a n d
o r t h o p n e a
i n
t h i s
p a t i e n t ,
w h i c h
f o l l o w e d
a
p e r i o d
o f
s a t i s -
f a c t o r y
d i u r e s i s ,
d u r i n g
w h i c h i n t e r v a l t h e
p a t i e n t
w a s f r e e
f r o m
g r o s s
s i g n s
o f c a r d i a c
f a i l u r e .
R e a p p e a r a n c e
o f
s y m p t o m s
o f
c a r d i a c
f a i l u r e
e r r o n e o u s l y
w a s
i n t e r p r e t e d
a s
a
s i g n
t h a t
m o r e
v i g o r o u s
d i u r e t i c
m e a s u r e s
w e r e
n e e d e d ,
a n d t h e l o w
s o d i u m
d i e t
w a s
s u p p l e -
m e n t e d
b y
a d m i n i s t r a t i o n
o f m e r c u r i a l s .
R e -
c u r r e n c e
o f
e d e m a
i n t h e
p a t i e n t
s h o u l d h a v e
p u t
t h e
p h y s i c i a n
o n n o t i c e
t h a t
s e r u m
s o d i u m
a n d
c h l o r i d e l e v e l s h a d
d r o p p e d
t o
d a n g e r o u s l y
l o w
l e v e l s .
S u d d e n
i n c r e a s e
i n
b o d y
w e i g h t
b y
w a t e r r e t e n t i o n
a f t e r
a
p e r i o d
o f s u c c e s s f u l
d i u r e s i s
s h o u l d
a l w a y s
b e
s u s p e c t , p a r t i c u l a r l y
i f
a c c o m p a n i e d
b y
a n
i n c r e a s e
i n s e r u m
n o n -
p r o t e i n
n i t r o g e n
o r
a
r i s e i n
b l o o d u r e a
n i t r o g e n ,
i n d i c a t i o n
e i t h e r
t h a t
u r i n a r y
v o l u m e
i s
n o t
s u f f i c i e n t
t o
c a r r y
a w a y
t h e
n o n p r o t e i n
n i t r o g e n
o r
t h a t r e n a l
d i s e a s e
i s
p r e s e n t .
I n
e i t h e r
c a s e ,
d e h y d r a t i o n
t h e r a p y
s h o u l d h a v e b e e n
t e r -
m i n a t e d a t o n c e .
C l i n i c a l
s i g n s
a n d
s y m p t o m s
s h o u l d h a v e
s u g g e s t e d
t h e
p r o b a b i l i t y
o f
s a l t
d e p l e t i o n .
I n
s p i t e
o f t h e
e x c e s s
f l u i d
i n
t h e i r
p e r i p h e r a l
t i s s u e s ,
p a t i e n t s
s u f f e r i n g
f r o m
s a l t
d e p l e t i o n
c o m p l a i n
o f
t h i r s t ,
b u t
t h e y
e x p e r i e n c e
d r y n e s s
o f
t h e
t h r o a t w h i c h
m a k e s
s w a l l o w i n g
d i f f i c u l t .
T h e y
s h o w
s i g n s
o f
l a s s i t u d e ,
a p a t h y ,
w e a k n e s s
a n d
a n o r e x i a .
T h e y
v o m i t ,
o r
c o m p l a i n
o f
m u s -
c u l a r
c r a m p s .
I n
c a s e s o f
e x t r e m e
s a l t
d e p l e -
t i o n ,
p a t i e n t s
o f t e n
b e c o m e
d i s o r i e n t e d
a n d
e v e n
p s y c h o t i c .
A s
p e r s o n s
o n l o w
s o d i u m
d i e t s
a r e
o f t e n
r e c e i v i n g d i g i t a l i s ,
t h e
s a l t
d e p l e t i o n
s y n d r o m e
i s
o c c a s i o n I a l l y
m i s t a k e n
f o r
a
t o x i c r e a c t i o n
t o
t h e
d i g i t a l i s .
M e a s u r e m e n t o f
p l a s m a
s o d i u m
a n d c h l o r i d e
l e v e l s
s o m e t i m e s
w i l l
d i s t i n g u i s h
b e t w e e n
t h e t w o
c o n d i t i o n s ; h o w e v e r ,
t h e
t w o
c o n d i t i o n s
m a y
c o e x i s t .
I f
p o t a s s i u m
d e p l e t i o n
a l s o i s
p r e s e n t ,
r e s p o n s e
t o
d i g i t a l i s
m a y
b e
i n t e n s i f i e d .
O n c e
t h e
c o n d i t i o n h a s
b e e n
r e c o g n i z e d ,
c o r r e c t i o n
i s
b e s t
a c c o m p l i s h e d
b y
o r a l
a d -
m i n i s t r a t i o n o f s a l t
o r ,
i f
v o m i t i n g
p r e c l u d e s
o r a l
s a l t
a d m i n i s t r a t i o n ,
t h r o u g h
i n t r a v e n o u s
s a l t
a d m i n i s t r a t i o n .
S i n c e i n f u s i o n
o f
a n
i s o t o n i c
s o l u t i o n
w o u l d n o t r a i s e
s o d i u m
a n d
c h l o r i d e
l e v e l s o f t h e
b o d y
f l u i d s
s u f f i c i e n t l y
u n l e s s
v e r y
l a r g e
a m o u n t s
w e r e
a d m i n i s t e r e d - a
h a z a r d o u s
p r o c e d u r e
i n
t h e
p a t i e n t
w i t h
c o n g e s t i v e
f a i l u r e
a
h y p e r t o n i c
s o l u t i o n
i s u s e d .
A
3
o r
5
p e r
c e n t
c o n c e n t r a t i o n
o f s o d i u m
c h l o r i d e ,
a d -
m i n i s t e r e d
s l o w l y ,
i s
u s u a l l y
s a t i s f a c t o r y ;
i t s
a d m i n i s t r a t i o n
c a u s e s n o
s i g n i f i c a n t
o r c o n -
s t a n t e l e v a t i o n
o f
v e n o u s
p r e s s u r e .
U n l e s s
t h e
c o n d i t i o n h a s
p e r s i s t e d
f o r
s u c h
a
t i m e t h a t i t
h a s
b e c o m e i r r e v e r s i b l e
a n d
d e a t h i s
i m m i n e n t ,
a s
i n
t h e c a s e s
h e r e
p r e s e n t e d ,
c l i n i c a l
i m p r o v e -
m e n t
p a r a l l e l s
c l o s e l y
t h e
r e s t o r a t i o n
o f
e l e c t r o l y t e
b a l a n c e .
P o t a s s i u m
i s
a d m i n i s t e r e d t o t h e s e
p a t i e n t s
f o r t w o
p u r p o s e s :
( 1 )
t o
r e s t o r e
p o t a s s i u m
l e v e l s ;
a n d
( 2 )
b e c a u s e a l k a l o s i s i s
r e f r a c t o r y
t o
s o d i u m
c h l o r i d e
t h e r a p y
i f
p o t a s s i u m
d e f i c i e n c y
c o n t i n u e s .
I n f u s i o n s
o f s a l i n e
o r
g l u c o s e
w i t h -
o u t
t h e a d d i t i o n
o f
p o t a s s i u m
w o u l d
i n c r e a s e
t h e
p o t a s s i u m l o s s ,
a s
t h e
k i d n e y s p r e f e r e n t i a l l y
e x c r e t e
p o t a s s i u m
r a t h e r t h a n
s o d i u m .
D r .
M a g i d s o n ,
w i l l
y o u p l e a s e
p r e s e n t
t h e
n e x t c a s e .
D R .
M A G I D S O N : T h i s
p a t i e n t ,
a
3 9 - y e a r - o l d
m a l e
f o r m e r l y
e m p l o y e d
a s
a
c a r p e n t e r ,
w a s
t r a n s f e r r e d
t o t h e
L o s
A n g e l e s
C o u n t y
H o s -
p i t a l
o n
M a y
9 , 1 9 5 0 ,
f r o m
a
n e a r b y
p r i v a t e
h o s p i t a l ,
w h e r e
h e
h a d b e e n u n d e r
t r e a t m e n t
f o r
h e a r t d i s e a s e
a n d
s u b a c u t e
b a c t e r i a l e n d o -
c a r d i t i s
f o r a
p e r i o d
o f
s e v e n
w e e k s . T h e
s t a t e
1 1 7
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8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
4/10
C L I N I C A L
C O N F E R E N C E S
F I G .
1
o f t h e
e l e c t r o l y t e s
a n d
t h e t r e a t m e n t ar e
s h o w n
g r a p h i c a l l y
i n l
f i g u r e
I .
H i s t o r y :
T h e
p a t i e n t
s u f f e r e d
p e n i l e
t r a u m a
a t
t h e
a g e
o f
t h r e e ,
a n d
s y m p t o m s
o f
p e n i l e
o b s t r u c t i o n
w e r e
n o t e d
i n h i s
e a r l y
' t e e n s .
O t h e r w i s e ,
h e i s
a l l e g e d
t o h a v e
been
i n
g o o d
h e a l t h
u n t i l
A p r i l ,
1 9 4 9 ,
w h e n h e
was
h o s p i t a l i z e d
f o r
a
w e e k
b e c a u s e
o f
t h e
d e v e l o p m e n t
o f
j a u n d i c e ,
a s c i t e s
a n d
e d e m a o f t h e
a n k l e s .
T h r e e
m o n t h s
l a t e r ,
t h e
p a t i e n t
c o n s u l t e d
a
u r o l o g i s t
because
o f
p y u r i a
o b s e r v e d
s i n c e
d i s c h a r g e
f r o m t h e
h o s p i t a l .
R e t r o g r a d e
s t u d i e s
d i s c l o s e d a
u r e t h r a l
s t r i c t u r e ,
w h i c h
s u b s e q u e n t l y
was
d i l a t e d
s a t i s f a c t o r i l y .
I n
O c t o b e r , 1 9 4 9 ,
t h e
p a t i e n t
w a s
h o s p i t a l i z e d
b e c a u s e
o f
a
u r i n a r y
t r a c t
i n f e c t i o n
f o r
a
3 0
d a y
p e r i o d .
On
a d m i s s i o n ,
h i s
t e m p e r a t u r e
r e g i s t e r e d
1 0 4
F .
D u r i n g
a s h o r t
h o s p i t a l
s t a y
i n
J a n u a r y ,
1 9 5 0 ,
t h e
p l a t i e n t s
c o n d i t i o n
was
d i a g n o s e d
as
h e a r t
d i s e a s e
w i t h
a s c i t e s
and
e d e m a o f
t h e
a n k l e s ,
a c c o m p a n i e d
b y
s u b a c u t e
b a c t e r i a l e n d o c a r d i t i s .
A
recurrence
o f
s u b a c u t e
b a c t e r i a l e n d o c a r d i t i s
i n
A p r i l ,
1 9 5 0 ,
r e s u l t e d
i n
t h e s e v e n - w e e k
p e r i o d
o f
h o s p i t a l i z a t i o n
w h i c h
was r e f e r r e d
t o a t t h e
o p e n i n g
o f t h i s case
h i s t o r y ,
a f t e r
w h i c h
h e
was
t r a n s f e r r e d
t o
t h e
L o s
A n g e l e s
C o u n t y
H o s p i t a l .
P h y s i c a l
e x a m i n a t i o n :
U p o n
a d m i s s i o n ,
t h e
pa
t i e n t
was
n o t e d
t o
b e
d y s p n e i c
a n d
a s c i t i c ,
w i t h
m a r k e d
edema
o f t h e
l e g s .
B l o o d
p r e s s u r e
was
1 4 5 / 4 0
mm
H g .
P u l s e r a t e
was
8 0 ;
r e s p i r a t o r y
r a t e ,
2 0 .
C r e p i t a n t
r a l e s
w e r e h e a r d
ove r
b o t h
l u n g
b a s e s .
T h e h e a r t
was
m o d e r a t e l y
e n l a r g e d ,
w i t h s i n u s
r h y t h m .
E v i d e n c e
o f
f r e e
a o r t i c
i n c o m p e t e n c e
was
n o t e d .
T h e
a b d o m e n
was
m o d e r a t e l y
d i s t e n d e d f r o m
a s c i t e s .
T h e
l i v e r
was
n o t
f e l t
t o b e
e n l a r g e d .
F o u l r
p l u s
p i t t i n g
edema
o f t h e
l e g s
a n d a b d o m i n a l
w a l l
was
p r e s e n t .
V e n o u s
pressure
was e s t i m a t e d
t o
b e
3 0 0
mm o f
w a t e r .
U s i n g
D e c h o l i n ,
t h e
arm
t o
t o n g u e
c i r c u l a t i o n
t i m e
was f o u n d t o
b e
3 0
s e c o n d s .
L a b o r a t o r y :
H e m o g l o b i n
was 1 7 . 9
G m.
p e r
1 0 0
c c . ;
w h i t e b l o o d
c e l l s , 1 4 , 8 0 0 ,
o f w h i c h
8 6
p e r
c e n t
w e r e
p o l y m o r p h o n u c l e a r
l e u k o c y t e s .
A
t r a c e
o f
a l b u m i n w a s
p r e s e n t
i n
t h e
u r i n e ,
t o g e t h e r
w i t h
n u n m e r o u s
p u s
c e l l s a n d
r e d
b l o o d c e l l s .
Two d a y s
f o l l o w i n g
h i s
a d m i s s i o n
t o t h e
L o s
A n g e l e s
C o u n t y
H o s p i t a l ,
t h e
p a t i e n t
w a s
r e l ) o r t e d l
t o b e
p a r a n o i d
a n d
p s y c h o t i c .
He w a s
p u t
o n
a
l o w s o d i u m
d i e t ,
a n d
a m i n o p h y l l i n e
a n d 2 c c .
o f
M e r c u h y d r i n
w e r e
a d m i n i s t e r e d
i n t r a v e n o u s l y .
T h e
f o l l o w i n g
d a y ,
3 5 0 0
m l .
o f
s a n g u i n e o u s
f l u i d
w a s
r e -
m o v e d
f r o m
t h e
a b d o m e n
b y
p a r a c e n t e s i s ,
a n d
a n o t h e r
8 c c .
a m i n o p l h y l l i n e
a n d
2
c c .
M l e r c u h y d r i n
w e r e
a d m i n i s t e r e d .
On M ay
1 3 ,
t h e
p l a t i e n t
w a s
s t a r t e d o n
a
r i c e
d i e t ,
o n
w h i c h
h e
was m a i n t a i n e d
f o r
t h e
n e x t
4 1
d a y s .
D u r i n g
t h i s
p e r i o d ,
h e
d r a n k 1
t o 1 . 5 l i t e r s
o f
d i s t i l l e d
w a t e r d a i l y .
T h e
d i u r e t i c
e f f e c t
o f
t h e
r i c e d l i e t
was r e i n f o r c e d
o n t h e
f i f t e e n t h ,
s e v e n t e e n t h ,
n i n e t e e n t h
a n d
t w e n t y
f o u r t h
d a y
o f
M a y b y i n t r a v e n o u s
i n j e c t i o n s
o f
a m i n o p h y l l i n e ,
1 0
c c . ,
a n d
M e r c u h y d r i n ,
2
c c .
On
May
3 0 ,
6 0 0
m l .
o f
s a n g u i n e o u s
f l u i d
wa s
r e m o v e d
b y p l a r a c e n t e s i s
f r o m
t h e
l e f t s i d e
o f
t h e
c h e s t .
T h e
d a y
f o l l o w i n g
h o s p i t a l i z a t i o n
a t
t h e
L o s
A n g e l e s C o u n t y
H o s p i t a l ,
b l o o d
c h e m i s t r y
w a s
a s
f o l l o w s :
s e r u m
c h l o r i d e s
( a s
s o d i u m
c h l o r i d e ) ,
8 9 . 6
m E q .
p e r
l i t e r ;
s e r u m
p o t a s s i u m ,
4 . 1
m E q .
p e r
l i t e r ;
a n d
n o n p r o t e i n
n i t r o g e n ,
4 8
m g . p e r
1 0 0
c c .
C a r b o n
d i o x i d e
c o m b i n i n g
p o w e r
w a s
2 1 . 8
m E q .
p ) e r
l i t e r .
I c t e r u s i n d e x
w a s
2 6
u n i t s .
S e r u m
s o d i u m
w a s n o t m e a s u r e d s e p a r a t e l y
u n t i l
J u n e
1 3 ,
a t
w h i c h t i m e
i t
w a s
1 1 2
m E q .
p e r
l i t e r .
B y
t h i s
d a t e , n o n p r o t e i n
n i t r o g e n
h a d
c l i m b e d t o 9 1
m g .
p ) e r
1 0 0
c c .
a n d s e r u m
c h l o r i d e
v a l u e s
h a d
s l i p p e d
t o
7 7 . 2
m E q .
p e r
l i t e r . P o t a s s i u m
c o n c e n -
t r a t i o n
a n d
c a r b o n
d i o x i d e
c o m b i n i n g p o w e r
r e -
m a i n e d
u n c h a n g e d .
T h e
p a t i e n t
r e f u s e d
f o o d .
C e r e b r a l
d e p r e s s i o n
w a s
m a r k e d ,
a n d
h o s p i t a l
a t -
t e n d a n t s
c o m m e n t e d
o n t h e
p a t i e n t s
l e t h a r g y .
A
3
p e r
c e n t
s o l u t i o n
o f s o d i u m
c h l o r i d e
( 5 0 0
m l . )
w a s
a d m i n i s t e r e d
i n t r a v e n o u s l y ,
r a i s i n g
s o d i u m
a n d
c h l o r i d e
v a l u e s
s l i g h t l y
b u t
r e s u l t i n g
i n
n o c l i n i c a l
i m p r o v e m e n t .
C o r t i c o t r o p i n ( A C T H ) ,
1 5
m g . ,
w a s
a d m i n i s t e r e d
o n
e a c h o f f o u r
s u c c e s s i v e
d a y s ,
s t a r t i n g
w i t h
J u n e
2 0 .
A l t h o u g h
t h e
p a t i e n t
s e e m e d
s l i g h t l y
m o r e
a l e r t
o n
t h e f i r s t
d l a y
o f
t h i s
m e d i c a t i o n ,
h i s
c o n d i t i o n
d l e t e r i o r a t e d
r a p i d l y ,
a n d h e
b e c a m e
i c t e r i c
( i c t e r i c
i n d e x
h a d
c l i m b e d
t o
5 8
u n i t s
o n J u n e
2 2 ) .
O n
J u n e
2 3 ,
t h e r i c e
d i e t
w a s
d i s c o n t i n u e d ,
a n d h e
w a s r e -
t u r n e d l
t o
a
l o w
s o d i u m
d i e t .
D e a t h
o c c u r r e d
o n
J u n e
3 0 ,
1 9 5 0 .
D R . G R I F F I T H :
I n
t h e c a s e
j u s t
p r e s e n t e d ,
d a n g e r o u s l y
l o w
l e v e l s
o f
s e r u m
s o d i u m
a n d
c h l o r i d e s
w e r e
i g n o r e d ,
a n d
d r a s t i c m e a s u r e s
w e r e
e m p l o y e d
i n an
a t t e m p t
t o
r i d t h e
p a t i e n t
o f
e x c e s s
e x t r a c e l l u l a r
f l u i d :
l o w s o d i u m
d i e t ,
t h e e v e n i i
m o r e
s e v e r e
r i c e
d i e t
f o r
a
p e r i o d
o f
4 1
d a y s ,
a n d
t h e a d m i n i s t r a t i o n
o f
a m i n o p h y l l i n e
1 1 8
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8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
5/10
U N R E C O G N I Z E D
H Y P O N A T R E M I A
AND H Y P O C H L O R E M I A
a n d
m e r c u r i a l d i u r e t i c s
o n s i x
o c c a s i o n s .
S o d i u m
a n d c h l o r i d e
l e v e l s
w e r e
d e p l e t e d
f u r t h e r
b y
a b d o m i n a l
p a r a c e n t e s i s
o n
M a y
1 2
a n d t h o r a c i c
p a r a c e n t e s i s
o n
M a y
3 0 .
T h i s
c a s e
s e r v e s t o
r e - e m p h a s i z e
a
p o i n t
I
h a v e
a l w a y s
m a d e t o
m y
s t u d e n t s :
e d e m a
i n
t h e
p e r i p h e r a l
t i s s u e s
i s
n o t a
d a n g e r
t o
t h e
p a t i e n t
w h i c h
c a l l s
f o r
i m m e d i a t e ,
h e r o i c m e a s u r e s . T h e
d r y -
i n g
o u t
p r o c e s s
s h o u l d
o c c u p y
a n e x t e n d e d
p e r i o d ,
r a t h e r
t h a n h a z a r d
t h e
s a f e t y
o f t h e
p a t i e n t .
I f
v i g o r o u s
m e a s u r e s
a r e
e m p l o y e d ,
a
c l o s e
w a t c h sh o u l d b e
k e p t
f o r
c l i n i c a l
s i g n s
a n d
s y m p t o m s
o f
d i s t r e s s ,
a n d
f o r
l a b o r a t o r y
v a l u e s
w h i c h
i n d i c a t e
t h a t
s o d i u m
a n d c h l o r i d e
l e v e l s h a v e r e a c h e d
p e r i l o u s l y
l o w l e v e l s .
D R .
M A G I D S O N :
I
s h o u l d
l i k e
t o
r a i s e
a
q u e s -
t i o n o r
t w o a b o u t
t h e c a s e
j u s t p r e s e n t e d .
D o
we
k e e p
a
c l o s e
w a t c h
f o r
p e r i l o u s l y
l o w
l e v e l s
o f
s o d i u m
a n d
c h l o r i d e ,
o r c a n w e
a d o p t
a
p o l i c y
w h i c h f o r e s t a l l s
t h i s
f i n d i n g ? O b v i o u s l y ,
t h e
o b j e c t
o f
v i g i l a n c e
i n
t h e s e c a s e s
i s
t o
p r e v e n t
o c c u r r e n c e
o f t h e s e l e v e l s .
When t h e
p a t i e n t
i s
o n
a
l o w
s o d i u m
i n t a k e
a n d h a s h a d
m e r -
c u r i a l s ,
i f h e f a i l s t o
r e s p o n d
a d e q u a t e l y
t o
m e r c u r i a l s
a n d
u r i n e
o u t p u t
f a l l s
b e l o w
t h e
f l u i d
i n t a k e ,
a n d
i f
s y m p t o m s
b e g i n
t o
o c c u r ,
w e
m u s t
i m m e d i a t e l y
s u s p e c t
s a l t
d e p l e t i o n
a n d
m e a s u r e
t h e
e l e c t r o l y t e s
a n d
b l o o d
u r e a
n i t r o g e n .
I
am
b e g i n n i n g
t o
f e e l
t h a t
f a i l u r e
t o t a k e n ot e o f
a
f a l l i n g
u r i n e
o u t p u t
i n
t h e
f a c e o f
d e t e r i o r a t i o n
l e a d s t o m o s t t r o u b l e .
I t i s
g e n e r a l l y
a c k n o w l e d g e d
t h a t l o w
s o d i u m
a n d c h l o r i d e
l e v e l s r e s u l t
u l t i m a t e l y
i n
i m p a i r e d
r e n a l f u n c t i o n
a n d
t h e e v e n t s
w e a r e
d i s c u s s i n g .
Q u e s t i o n s
I s h o u l d
l i k e
t o
a s k
a r e t h e s e : C a n
e l e c t r o l y t e
l e v e l s
b e u se d
t o
p r e d i c t
t h e
e v e n t s
i n
a n y
o n e
c a s e ?
Ho w
c a n w e
a s s e s s t h e
f l e x i -
b i l i t y
o f
t h e
k i d n e y s
f r o m
c a s e
t o
c a s e ? I n t w o
p a t i e n t s
w i t h
s i m i l a r l y
l o w
e l e c t r o l y t e s
a n d
s i m i l a r
t r e a t m e n t ,
o n e
k e e p s
a
g o o d
u r i n e
v o l u m e
a n d
d o e s
w e l l
a n d
t h e
o t h e r
g o e s
i n t o
t h e
l o w
s a l t
s y n d r o m e .
D o
y o u
n o t
a g r e e
t h a t
t h i s
m a y
b e t h e c a s e ? A n o t h e r
q u e s t i o n :
I s i t
t h e
i n d i v i d u a l
w i t h
s o m e
r e n a l
d a m a g e
who
g e t s
i n t o
t r o u b l e m o r e
r e a d i l y ?
I n
t h e
o c c a s i o n a l
c a s e ,
m a y
h e n o t m a n i f es t a
b e t t e r
e l e c t r o l y t e
p a t t e r n
t h a n
t h e
p a t i e n t
w i t h
r e l a t i v e l y
u n i n -
j u r e d k i d n e y s ?
D R .
G R I F F I T H :
T h e s e
a r e
c e r t a i n l y
p o i n t s
t o
b e
k e p t
i n
m i n d a n d
I
a g r e e
a s t o t h e i r
s i g -
n i f i c a n c e .
M a y
we
h a v e t h e
t h i r d
c a s e , p l e a s e ,
D r .
M a g i d s o n .
D R .
M A G I D S O N :
A s
a t h i r d
i n s t a n c e
o f
t h e
u n s u s p e c t e d p r e s e n c e
o f t h e l o w
s a l t
s y n d r o m e ,
we
p r e s e n t
t h e
c a s e
o f
a
6 4 - y e a r - o l d m a l e ,
i n
a s t a t e o f c a r d i a c
d e c o m p e n s a t i o n
f r o m
p r o -
l o n g e d
h y p e r t e n s i o n ,
who
w a s
a l r e a d y
i n
an
i r r e v e r s i b l e
c o n d i t i o n
o f
e l e c t r o l y t e
d e p l e t i o n
o n
A p r i l
1 9 , 1 9 5 3 ,
w h e n
h e w a s
a d m i t t e d
t o
G o o d
S a m a r i t a n
H o s p i t a l
w i t h
t h e
c o m p l a i n t
o f
s h o r t n e s s
o f
b r e a t h ,
c o u g h , w e a k n e s s ,
a n d
s w e l l i n g
o f
t h e
l e g s .
H i s t o r y :
T h e
p a t i e n t
w a s
a p p a r e n t l y
w e l l
u n t i l
D e c e m b e r o f
1 9 5 1 ,
w h e n
h e
s o u g h t
m e d i c a l
a d v i c e
b e c a u s e
o f
r i n g i n g
i n
t h e
e a r s
a n d
o c c a s i o n a l f r o n t a l
h e a d a c h e s . E x a m i n a t i o n
a t
t h a t
t i m e
r e v e a l e d a n
e n l a r g e d
h e a r t
a n d
e l e v a t e d
b l o o d
p r e s s u r e .
T h e
p h y s i c i a n
i n
a t t e n d a n c e a d v i s e d
w e i g h t
l o s s
a n d
p r e s c r i b e d
a d i e t l o w
i n
c h o l e s t e r o l .
I n
A u g u s t ,
1 9 5 2 ,
s h o r t n e s s
o f b r e a t h
a g a i n
b e c a m e
e v i d e n t ,
p r o g r e s s i n g
t o
o r t h o p n e a
a n d
a c c o m p a n i e d
b y
e p i s o d e s
o f
a c u t e
p u l m o n a r y
e d e m a .
T h e
p a t i e n t
c o m p l a i n e d
o f
p a i n
i n
t h e
e p i g a s t r i u m
a n d
h i s
l e g s
b e c a m e s w o l l e n .
I n
t h e
n e x t
f e w
m o n t h s ,
t h e
p a -
t i e n t ' s
c o n d i t i o n r e m a i n e d
s t a t i o n a r y ;
b l o o d
p r e s -
s u r e
a v e r a g e d
1 9 0 / 1 3 0 ,
s a v e
f o r
a
t e m p o r a r y
f a l l
t o
1 2 0 / 8 0
f o l l o w i n g
a c u t e i l l n e s s .
T h e
p u l s e
r e m a i n e d
e l e v a t e d ,
r a n g i n g
b e t w e e n 1 0 0 a n d
1 2 5 ,
e x c e p t
f o r a
b r i e f
p e r i o d
a f t e r
a n
a c u t e i l l n e s s .
T h e h e a r t w a s
o b s e r v e d t o
b e
e n l a r g e d ,
w i t h
g a l l o p
r h y t h m .
A
g r a d e
I I
a p i c a l
s y s t o l i c
m u r m u r
w a s
p r e s e n t ,
a n d
m a n y
r a l e s
c o u l d b e
h e a r d a t t h e b a s e s
o f
b o t h
l u n g s .
A
p l e u r a l
e f f u s i o n
o n
t h e
r i g h t
s i d e w a s
d r a i n e d .
E d e m a o f t h e
l e g s
w a s
2
p l u s .
T r e a t m e n t
i n c l u d e d
t h e
a d m i n i s t r a t i o n
o f
o x y g e n
a n d o u a b a i n
a n d
r e s t
i n
b e d . T h e
p a t i e n t
w a s m a i n t a i n e d o n
a l o w
s o d i u m
d i e t
a n d
g i v e n
m e r c u r i a l d i u r e t i c s
i n
a n
e f f o r t
t o
c l e a r
t h e
f a i l u r e . O r a l
m e d i c a t i o n w i t h
h e x a -
m e t h o n i u m
d r u g s
i n a n
a t t e m p t
t o m a i n t a i n
b l o o d
p r e s s u r e
a t
a
l o w e r l e v e l w a s u n s u c c e s s f u l .
S t u d i e s
d o n e
a t
a n
i n s t i t u t i o n
i n
M e x i c o
C i t y
r e -
v e a l e d
e l e v a t e d
n o n p r o t e i n n i t r o g e n ,
a n d
b l o o d
u r e a
n i t r o g e n
o f
5 3
t o
6 3
m g . p e r
1 0 0
c c .
O n e
t o
2
m g .
o f
b l o o d
c r e a t i n i n e
w a s
p r e s e n t p e r
1 0 0 c c .
A
b l o o d
W a s s e r m a n
t e s t
w a s
n e g a t i v e .
2 4 - h o u r
s a m p l e
o f
t h e
p a t i e n t s
u r i n e
c o n t a i n e d
2
G m .
o f
a l b u m i n
a n d
m a n y
h y a l i n
c a s t s .
A n
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
t r a c i n g
d o n e a t
t h i s
t i m e
d i s c l o s e d a n
i n c o m p l e t e
l e f t
b u n d l e b r a n c h
b l o c k ,
w i t h e v i d e n c e o f l e f t
v e n t r i c u -
l a r
h y p e r t r o p h y
a n d
s u g g e s t i o n
o f a n o l d
a n t e r o -
s e p t a l
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . H e x a m e t h o n i u m
d r u g s
w e r e t r i e d
a g a i n
w i t h o u t s u c c e s s .
T h e
p a t i e n t
w a s
c o n s i d e r e d
a
p o o r
c a n d i d a t e
f o r
s y m p a t h e c t o m y .
T h e
p a t i e n t
w a s
b r o u g h t
f r o m
M e x i c o
t o L o s
A n g e l e s
i n
t h e
h o p e
t h a t
h e
m i g h t
b e b e n e f i t e d
b y
t h e l o w e r a l t i t u d e .
T h e
f i n d i n g s ,
t r e a t m e n t
a n d
c o u r s e f o l l o w .
1 1 9
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8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
6/10
C L I N I C A L
C O NFEREN CES
P h y s i c a l
e x a m i n a t i o n :
T h e
p a t i e n t
w a s
e x t r e m e l y
a l e r t .
H i s
c o l o r w a s
g o o d .
H i s
e y e s
s h o w e d
g r a d e
I I
r e t i n o p a t h y .
H i s n o s e
a n d t h r o a t w e r e
h e a l t h y .
R e s p i r a t o r y
r a t e
w a s
3 2 ;
p u l s e
r a t e ,
1 1 0 .
B l o o d
p r e s s u r e
w a s
1 5 0 / 1 2 0 .
M a n y
r a l e s
w e r e
p r e s e n t
a t
t h e
b a s e s
o f b o t h
l u n g s .
H i s h e a r t s h o w e d
g r a d e
I I I
e n l a r g e m e n t
w i t h
a
d e f i n i t e
g a l l o p r h y t h m .
A
g r a d e
I I
t o
g r a d e
I I I
a p i c a l s y s t o l i c
m u r m u r
w a s
p r e s e n t .
T h e
l i v e r
w a s
s l i g h t l y
t e n d e r ,
a n d c o u l d b e
p a l p a t e d
8
c m
b e l o w
t h e c o s t a l
m a r g i n .
T h e
s p l e e n
w a s
j u s t
p a l p a b l e .
Two
p l u s p i t t i n g
e d e m a
w a s
p r e s e n t .
T h e
b l a d d e r
w a s
e m p t y .
X - r a y
e x a m i n a t i o n :
M a r k e d
e n l a r g e m e n t
o f
t h e
l e f t v e n t r i c l e
c o u l d b e o b s e r v e d .
A
s m a l l a m o u n t
o f
f l u i d
w a s
p r e s e n t
a t
t h e
b a s e s o f
b o t h
l u n g s .
E l e c t r o c a r d i o g r a m :
T r a c i n g
s h o w e d
a
c o m p l e t e
l e f t
b u n d l e
b r a n c h
b l o c k ,
w i t h
p r o b a b i l i t y
o f a n
o l d
a n t e r o s e p t a l
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
L a b o r a t o r y :
B l o o d
u r e a
n i t r o g e n
w a s
2 1
m g .
p e r
1 0 0
c c . ;
b l o o d
c r e a t i n i n e ,
1 . 5
m g .
p e r
1 0 0
c c . ;
s e r u m
s o d i u m ,
1 1 9
m E q .
p e r
l i t e r ;
a n d
s e r u m
p o t a s s i u m ,
5 . 1
m E q .
p e r
l i t e r . S e r u m c h l o r i d e
d e t e r m i n a t i o n
w a s
n o t
r e q u e s t e d .
T h e
d a y
f o l l o w i n g
h i s a d m i s s i o n
t o t h e
G o o d
S a m a r i t a n
H o s p i t a l ,
t h e
p a t i e n t
w a s
n o t e d
t o
b e
c y a n o t i c ,
a n d a
u r e m i c
o d o r w a s
p r e s e n t
o n h i s
b r e a t h .
W e i g h t
w a s
1 7 0
p o u n d s ,
a n d b l o o d
p r e s s u r e
w a s
1 6 0 / 1 2 0
i n b o t h
a r m s .
P l e u r a l
e f f u s i o n w a s
p r e s e n t
o n
t h e
r i g h t
s i d e ,
a n d r a l e s
w e r e
a u d i b l e
o v e r
t h e
l e f t
l u n g
b a s e .
A
s o l u t i o n o f
5
p e r
c e n t s o d i u m
c h l o r i d e
( 5 0 0 m l . )
w a s a d m i n i s t e r e d
i n t r a v e n o u s l y
a n d t h e n a
s o l u t i o n
c o n t a i n i n g
5
p e r
c e n t
g l u c o s e ( 5 0 0
m l . ) .
I n j e c t i o n
o f
a m e r c u r i a l
d i u r e t i c
f o l l o w e d .
O n l y
a
2
p e r
c e n t
w e i g h t
l o s s
r e s u l t e d ,
t h e r e f o r e a d m i n i s t r a t i o n
o f
a d d i t i o n a l s a l i n e
s o l u t i o n
p r e c e d e d
f u r t h e r
a t t e m p t s
t o
p r o m o t e
d i u r e s i s .
S e r u m
s o d i u m c o n c e n t r a t i o n
w a s
1 2 2
m E q .
p e r
l i t e r
a t
t h i s
t i m e ,
a n d
n o n p r o t e i n
n i t r o g e n
m e a s u r e d 7 9
m g .
p e r
1 0 0 c c . T h e
f o l l o w i n g
d a y ,
t h e
p a t i e n t s
h e a r t t o n e s w e r e
g o o d
a n d
h i s
l u n g s
w e r e
d r y .
B l o o d
p r e s s u r e
w a s
1 4 0 / 8 0
a t
t h i s
t i m e .
A d d i t i o n a l
s a l i n e
w a s
a d m i n i s t e r e d
c a u t i o u s l y ,
b u t t h e
p a t i e n t s
c o n d i t i o n
w o r s e n e d ,
e d e m a
i n -
c r e a s e d
a n d ,
o n
M a y
3 0 ,
1 9 5 3 c o n v u l s i v e
t w i t c h i n g
w a s
n o t e d .
T h e
p a t i e n t
d i e d o n
t h e
f o l l o w i n g
d a y .
D R . G R I F F I T H :
L o n g - t i m e
m a i n t e n a n c e
o n
a
s a l t - p o o r
d i e t
i n an
a t t e m p t
t o
r e d u c e
h y p e r -
t e n s i o n a n d
t o c l e a r
c o n g e s t i v e
f a i l u r e
s e c o n d -
a r y
t o
t h e
h y p e r t e n s i o n
h a d
d i s t u r b e d
t h e
a l r e a d y
p r e c a r i o u s
e l e c t r o l y t e
b a l a n c e
i n
t h i s
p a t i e n t ,
a n d
h e h a d
p a s s e d
f r o m t h e
t h e r a p e u t i c
t o t h e
t o x i c
s t a g e
o f
s a l t - r e s t r i c t i o n
t h e r a p y
s o m e
t i m e b e f o r e . A t
t h e
t im e h e
w a s
b r o u g h t
t o
t h e
G o o d
S a m a r i t a n
H o s p i t a l
f o r
t r e a t m e n t ,
t h e c o n d i t i o n
w a s n o
l o n g e r
r e m e d i a b l e .
C O M M E N T S
D R .
M A G I D S O N :
T h e
s o - c a l l e d l o w s a l t
s y n -
d r o m e s h o u l d b e
s u s p e c t e d
w h e n e v e r
p a t i e n t s
who
h a v e
b e e n
m a i n t a i n e d
o n
a
l o w s o d i u m
d i e t
a n d / o r
h a v e
r e s p o n d e d
t o
m e r c u r i a l
d i u r e t i c s
d e m o n s t r a t e
a
m a r k e d
d e p l e t i o n
o f
u r i n a r y
v o l u m e
o v e r
a
p e r i o d
o f
s e v e r a l
d a y s ,
t o g e t h e r
w i t h
a
r a p i d ,
p r o g r e s s i v e
g a i n
i n
w e i g h t .
C l i n i c a l
s y m p t o m s
i n c l u d e t h i r s t
w h i c h
c a n n o t
b e
s l a k e d
b y w a t e r ,
l e t h a r g y ,
a p a t h y ,
w e a k n e s s ,
d r o w s i n e s s
o r
r e s t l e s s n e s s ,
n a u s e a a n d
m e n t a l
c o n f u s i o n .
T h e S c h a l e s a n d
S c h a l e s
t e s t f o r
s o d i u m
c h l o r i d e
i n
t h e
u r i n e
u s u a l l y
w i l l
s h o w l i t t l e
o r
n o
p r e c i p i t a t e
w i t h
s i l v e r
n i t r a t e
u n l e s s
t h e r e
h a s
b e e n
p r e - e x i s t i n g
r e n a l
t u b u l a r
d a m a g e .
A n o r e x i a
m a y
o p e r a t e
t o
l i m i t f o o d
i n t a k e ,
a n d
v o m i t i n g
t o
f u r t h e r
d e p r e s s e l e c t r o l y t e
c o n c e n t r a t i o n .
D e c l i n e
i n
p l a s m a
c h l o r i d e
v a l u e s
w i l l
u s u a l l y
p r e c e d e
f a l l
i n
p l a s m a
s o d i u m
c o n c e n t r a t i o n s . E l e v a t i o n
o f
b l o o d u r e a
n i t r o g e n
a n d s e r u m
n o n p r o t e i n
n i t r o g e n
o c c u r s
u n d e r
t h e s e
c o n d i t i o n s
b e c a u s e
u r i n a r y
v o l u m e
i s n o t
a d e q u a t e
t o
c a r r y
a w a y
t h e
n o n p r o t e i n
n i t r o g e n .
D R .
G R I F F I T H :
S y m p t o m s
o f
s a l t
d e p l e t i o n
r e s u l t f r o m
e i t h e r
s o d i u m
d e p l e t i o n ,
o r
d e p l e -
t i o n
o f
s e r u m
c h l o r i d e s ;
i m b a l a n c e b e t w e e n t h e
t w o
i o n s
m a y
c o n t r i b u t e
t o a c i d o s i s
o r
a l k a l o s i s .
U n d e r c e r t a i n
c o n d i t i o n s ,
t h e s a l t
d e p l e t i o n
s y n d r o m e
m a y
o c c u r
e v e n
i f
d i e t a r y
i n t a k e o f
s a l t
i s
n o t
r e s t r i c t e d , i . e .
i f
p r o f u s e v o m i t i n g
o c c u r s ,
i n
t h e
p r e s e n c e
o f
e x c e s s i v e
d i a r r h e a ,
i f
a n i n t e s t i n a l f i s t u l a i s
p r e s e n t ,
o r
i f
c o n t i n u o u s
s u c t i o n
d r a i n a g e
h a s
b e e n e s t a b l i s h e d .
A n y
o f
t h e s e
c o n d i t i o n s
r e s u l t s
i n
d i s p r o p o r t i o n a t e
l o s s
o f s o d i u m
a n d c h l o r i d e
i o n s ,
w h i c h
m a y
d i s t u r b
e l e c t r o l y t e
b a l a n c e
a n d
i n i t i a t e t h e
l o w
s a l t
s y n d r o m e .
C o n t i n u e d l o s s o f
g a s t r i c j u i c e ,
f o r
e x a m p l e ,
w i l l
r e s u l t
i n
h y p o c h l o r e m i c
a l k a l o s i s ,
w h i c h
m a y
b e
a c c o m p a n i e d
b y
a
r i s e
i n
t h e
p l a s m a
b i c a r b o n a t e
l e v e l
a s
a r e s u l t o f
t h e
c o m b i n a t i o n
o f
t h e
f r e e d s o d i u m w i t h
c a r b o n i c
a c i d . On
t h e o t h e r
h a n d ,
c o n t i n u e d l o s s
o f
f l u i d
f r o m t h e
g u t
d i s t a l
t o t h e
p y l o r u s
r e s u l t s
i n
a
p r o p o r t i o n a t e l y g r e a t e r
l o s s
o f
s o d i u m
i o n s ,
w i t h
r e s u l t i n g
a c i d o s i s a n d
d e c r e a s e o f
p l a s m a
b i c a r b o n a t e .
V o m i t i n g
o r
d i a r r h e a
d u r i n g
s a l t
r e s t r i c t i o n
t h e r a p y
w i l l ,
o f
c o u r s e , i n t e n s i f y
e l e c t r o l y t e
l o s s .
A d m i n i s t r a t i o n o f
l a r g e
a m o u n t s o f
s a l t
f r e e
l i q u i d ,
e i t h e r
o r a l l y
o r
1 2 0
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8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
7/10
U N R E C O G N I Z E D H Y P O N A T R E M I A A N D
H YPO CH LO R E M I A
p a r e n t e r a l l y ,
a l s o l o w e r s
e l e c t r o l y t e
c o n c e n t r a -
t i o n s
i n t h e
b o d y
f l u i d s .
W h e n e v e r
d i e t a r y
s a l t i s
r e s t r i c t e d
a s a
t h e r a p e u t i c
m e a s u r e ,
a n d
w h e n e v e r
c o n d i t i o n s
e x i s t
w h i c h
o p e r a t e
t o
d e r a n g e
e l e c t r o l y t e
b a l a n c e
w i t h i n
t h e
b o d y ,
a c l o s e c h e c k
m u s t
b e
k e p t
o n
e l e c t r o l y t e
l e v e l s
a t
a l l t i m e s . I n
a d d i -
t i o n ,
l e v e l s
o f
n o n p r o t e i n
n i t r o g e n
o r
b l o o d
u r e a
n i t r o g e n
s h ou l d b e
c h e c k e d f o r i n d i c a t i o n s
o f s e v e r e
d e h y d r a t i o n .
I n
h y p o n a t r e m i a
b l o o d
u r e a
n i t r o g e n
m a y
r e a c h
6 0
t o
9 0
m g .
p e r
1 0 0
c c . ,
o r e v e n
h i g h e r .
I f
s a l t
r e p l a c e m e n t
i s
i n d i c a t e d ,
i t
i s
i m -
p o r t a n t
t h a t s o d i u m
c h l o r i d e b e
g i v e n
c a u -
t i o u s l y ,
i n
d i v i d e d
d o s e s ;
i n
a
f e w
c a s e s ,
t h e
a d m i n i s t r a t i o n
o f
o n e - t h i r d
t o
o n e - h a l f
o f
t h e
d o s a g e
c a l c u l a t e d
t o r e s t o r e s o d i u m a n d
c h l o r i d e
l e v e l s
t o n o r m a l
h a s
p r o v e d
s u f f i c i e n t .
T h e
a m o u n t
o f
s o d i u m n e e d e d
i s
c a l c u l a t e d
b y
t h e
f o l l o w i n g
f o r m u l a :
P a t i e n t ' s w e i g h t
i n
k i l o g r a m s
X
T o
X
( n o r m a l
m E q
p a t i e n t s
m E q ) ,
i n w h i c h
b o d y
w a t e r i s c o n s i d e r e d
t o
b e 6 0
p e r
c e n t
o f
b o d y
w e i g h t .
D R . M A G I D S O N :
I
s h o u l d h a t e t o
h a v e
t h i s
c o n f e r e n c e
o n
h y p o n a t r e m i a
a n d
h y p o -
c h l o r e m i a
c o m e
t o a c l o s e
w i t h o u t s o m e m e n -
t i o n
o f
t h e
a b u s e s
o f
d i e t a r y
r e s t r i c t i o n o f
s o d i u m
c h l o r i d e
t h a t
o c c u r
a l l
t o o
f r e q u e n t l y .
I t
i s
i m p o r t a n t
t o r e m e m b e r
t h a t
d i e t a r y
r e -
s t r i c t i o n o f s o d i u m
i s n o t
j u s t i f i e d
i n
e v e r y
f o r m o f
h e a r t
d i s e a s e .
I f t he h e a r t d i s e a s e i n
t h e
p a t i e n t
i s n o t a s s o c i a t e d w i t h
s ( f f i c i e n t
f a i l u r e
t o
p r o d u c e
r e n a l
r e t e n t i o n
o f
s a l t
a n d
w a t e r ,
r e s t r i c t i o n
o f
t h e
a m o u n t
o f s a l t
i n
t h e
d i e t
n o t
o n l y
i s
o f n o
v a l u e ,
b u t
m a y
b e d et r i me n t a l
t o t h e
p a t i e n t
f r o m b o t h
p s y c h o l o g i c
a n d
n u t r i t i v e
s t a n d p o i n t s .
W e
h a v e
a l l
s e e n
p a t i e n t s
w h o
s u f f e r
f r o m
v a l v u l a r
h e a r t
d i s e a s e
u n a c -
c o m p a n i e d
b y
c o n g e s t i v e
h e a r t
f a i l u r e - - r h e u -
m a t i c
h e a r t
d i s e a s e
o r
s u b a c u t e
b a c t e r i a l
e n d o c a r d i t i s ,
f o r
e x a m p l e - - w h o
h a v e
b e e n
p l a c e d
o n
l o w
s o d i u m
d i e t s
t h a t a r e
v a l u e l e s s
f r o m a
p h y s i o l o g i c p o i n t
o f
v i e w a n d s e r v e
o n l y
t o
f o c u s
t h e
p a t i e n t s
a t t e n t i o n
o n h i s
c a r d i a c
d i s a b i l i t y
a n d
t h u s
i n c r e a s e
h i s
t e n s i o n
a n d
a n x i e t y .
D R . G R I F F I T H :
E d e m a
i s
n o t
i n v a r i a b l y
d u e
t o
c o n g e s t i v e
f a i l u r e .
When
e d e m a
i s
p r e s e n t ,
i t i s
i m p o r t a n t
t o
d e t e r m i n e
w h e t h e r
t h e
a c -
c u m u l a t i o n
o f f l u i d
i s
i n
f a c t d u e
t o
c a r d i a c
d e c o m p e n s a t i o n
o r w h e t h e r
i t i s
t h e
r e s u l t
o f
p e r i p h e r a l
v e n o u s o r
l y m p h a t i c
d i s e a s e
u n -
a c c o m p a n i e d
b y
c a r d i a c
d e c o m p e n s a t i o n .
D R .
M A G I D S O N : I t
h a s b e e n o u r
e x p e r i e n c e
t h a t
e v e n
i n
t h e
p r e s e n c e
o f
c o n g e s t i v e
h e a r t
f a i l u r e ,
d i e t s
p r e s c r i b e d
a r e o f t e n t o o l o w i n
s a l t
c o n t e n t .
A l t h o u g h
d i e t s
p r o v i d i n g
0 . 5
G m .
o f
s o d i u m
p e r
d a y
o r
l e s s a r e
j u s t i f i e d
i n
t h e
i n i t i a l
t r e a t m e n t
o f
m o d e r a t e l y
s e v e r e t o
s e v e r e
c o n g e s t i v e
f a i l u r e ,
t h e c o r r e c t i o n o f
a g -
g r a v a t i n g
f a c t o r s
s u c h a s
h y p e r t h y r o i d i s m ,
i n f l a m m a t o r y
d i s e a s e
p r o c e s s e s
o r
o b e s i t y
w i l l
u s u a l l y
p e r m i t
s o m e r e l a x a t i o n
o f
d i e t a r y
s a l t
r e s t r i c t i o n .
D R .
G R I F F I T H :
W e
u r g e
f r e q u e n t
a s s e s s m e n t
o f c a r d i a c
s t a t u s
t o
d e t e r m i n e
w h e t h e r h e a r t
a c t i o n
h a s
i m p r o v e d
t o
a
p o i n t
w h e r e l e s s
r i g i d
s a l t
r e s t r i c t i o n
m a y
b e o b s e r v e d .
A l t h o u g h
p e r s o n s
w i t h
o r g a n i c
d i s e a s e
w h o
h a v e s u f f e r e d
c o n g e s t i v e
f a i l u r e
w i t h
e d e m a
r a r e l y
c a n r e t u r n
t o
a n
e n t i r e l y
u n r e s t r i c t e d
d i e t ,
c a r d i a c
f u n c -
t i o n
m a y
b e
r e s t o r e d
s u f f i c i e n t l y
t h a t
o n l y
m i l d
d i e t a r y
r e s t r i c t i o n
i s
n e c e s s a r y .
I
t h i n k
w e h a v e c o v e r e d
m o s t
o f
t h e
p o i n t s
w e w i s h t o
m a k e h e r e
t o d a y .
I
s h o u l d l i k e
t o
l e a v e
y o u
w i t h
a s t a t e m e n t I
m a d e
e a r l i e r i n
t h i s
d i s c u s s i o n :
E d e m a
i n
t h e
p e r i p h e r a l
t i s s u e s
i s
n o t
a
d a n g e r
t o t h e
p a t i e n t
w h i c h
c a l l s
f o r
i m m e d i a t e
r e m o v a l
b y
d r a s t i c ,
e v e n
h e r o i c
m e a s u r e s . T h e
d r y i n g
o u t
p r o c e s s
s h o u l d
o c c u p y
a n e x t e n d e d
p e r i o d
o f
t i m e ,
r a t h e r t h a n
h a z a r d
t h e
s a f e t y
o f
t h e
p a t i e n t
a n d
o n l y
a f t e r
a d e q u a t e
r e s t a n d
d i g i t a l i z a t i o n
h a v e b e e n e v a l u a t e d .
D I S C U S S I O N
B Y
EUGENE A .
S T E A D , J R . ,
M \ . D .
S a l t
r e s t r i c t i o n
n e v e r
c a u s e s
h a r m
w h e n
c o n g e s t i v e
h e a r t
f a i l u r e
i s
t h e
c e n t r a l
p r o b l e m ,
i f i t i s n o t
c o m b i n e d
w i t h
m e r c u r i a l
d i u r e t i c s .
I f
o n e
h a s
p r i m a r i l y
r e n a l
f a i l u r e ,
w i t h
h e a r t
f a i l u r e
b e i n g
m o r e o r l e s s
i n c i d e n t a l ,
s a l t
r e s t r i c -
t i o n
m a y
l e a d
t o
d i f f i c u l t y .
I n
m a n y
c h r o n i c
i l l n e s s e s ,
l o w
s o d i u m
s t a t e s
d e v e l o p
w i t h o u t
s a l t
r e s t r i c t i o n .
I f t h e
c h r o n i c
i l l n e s s
i s
o n e l i k e
c o n g e s t i v e
f a i l u r e ,
o r
c i r r h o s i s ,
e d e m a
w i l l
b e
p r e s e n t .
I n b r a i n
t u m o r s
o r
m a l i g -
n a n t
h y p e r t e n s i o n ,
e d e m a w i l l b e
a b s e n t . T h e s e
d i s t u r b a n c e s
i n
e l e c t r o l y t e
c o n c e n t r a t i o n
a r e
i n
s o m e
w a y
r e l a t e d t o t h e
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s ,
1 2 1
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-
8/18/2019 Circulation 1955 GRIFFITH 115 23
8/10
C L I N I C A L C O N FERE N C ES
a n d
t h e y
w i l l
d e v e l o p
i n m o s t
p a t i e n t s
w i t h
h e a r t f a i l u r e
i f
t h e y
d i e
s l o w l y .
A d d i n g
s a l t
t o
t h e d i e t r e s u l t s
i n
an
e x p a n s i o n
o f
e x t r a c e l l u l a r
f l u i d
v o l u m e s
w i t h n o
c h a n g e
i n
e l e c t r o l y t e
c o n -
c e n t r a t i o n
b u t
w i t h
p r o g r e s s i v e
e d e m a .
T h e s e
c o n d i t i o n s
a r e n o t
c o m p a r a b l e
t o
s a l t - l o s i n g
n e p h r i t i c s
a s
t h e y
w i l l n o t e x c r e t e e x c e s s
a m o u n t s
o f
s a l t o n a
l o w
s a l t
d i e t .
A l t h o u g h
I
a g r e e
t h a t
t h e
p a t i e n t s
r e p o r t e d
o n
w e r e t r e a t e d
w i t h o u t
p r o p e r
l a b o r a t o r y
c o n t r o l s ,
t h e f a c t
t h a t
n o n e
o f t h e m
r e s p o n d e d
t o t h e
a d m i n i s t r a t i o n o f
s a l t w e a k e n s
t h e
a r g u m e n t
t h a t
t h e y
d i e d f r o m
s a l t
d e p l e t i o n .
A s t w o
o f
t h e
p a t i e n t s
w e r e
j a u n d i c e d ,
m y g u e s s
w o u l d
b e
t h a t
p u l m o n a r y
i n f a r c t i o n s
w e r e
a l s o
i m p o r t a n t .
I
d o
n o t
a g r e e
w i t h
t h e
c o n c e p t
t h a t
p a t i e n t s
w h o r e c o v e r f r o m
c o n g e s t i v e
f a i l u r e
a r e n e c e s -
s a r i l y
b e s t t r e a t e d
b y
l i b e r a l i z i n g
t h e s a l t
i n t a k e .
I n
m a n y h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s , k e e p i n g
t h e
s o d i u m
i n t a k e b e l o w 2 0 0
m g .
w i l l
c a u s e a
c o n s i d e r a b l e r e d u c t i o n
i n
b l o o d
p r e s s u r e
a n d
a
g r e a t
d e c r e a s e
i n
h e a r t s i z e .
A p p r e c i a b l e
r e d u c -
t i o n
i n
h e a r t s i z e
m a y
a l s o
o c c u r
i n t h e a b s e n c e
o f
h y p e r t e n s i o n .
A d e c r e a s e
i n
h e a r t
s i z e i s
o f
g r e p t
a
t v a n t a g e
t o
t h e
h e a r t
m e c h a n i c a l l y .
A d d i n g
s a l t
t o
t h e
d i e t
o f
a
p a t i e n t
w i t h a
l a r g e
h e a r t
i s
u n d e s i r a b l e
f r o m
t h e
c a r d i o -
v a s c u l a r
s i d e :
i t i s
a l w a y s
a
c o m p r o m i s e
t o
g a i n
o t h e r
t h i n g s .
D I S C U S S I O N
BY
L o u i s
L E I T E R ,
M . D .
T h e
t h r e e
c a s e s d e s c r i b e d
i l l u s t r a t e
t h e
n e c e s s i t y
o f
d i f f e r e n t i a t i n g
t h e
h y p o n a t r e m i c
s t a t e
d u e t o
p r i m a r y
s o d i u m
l o s s
o r
d e p l e t i o n ,
f r o m t h e
d i l u t i o n
t y p e
o f
h y p o n a t r e m i a
w h i c h
f o l l o w s e x c e s s i v e r e t e n t i o n
o f w a t e r
i n
s e v e r e
h e a r t
f a i l u r e . T h e
d e p l e t i o n
t y p e
o f
h y -
p o n a t r e m i a
s h o u l d b e
t r e a t e d
w i t h
c o n c e n -
t r a t e d s a l t
s o l u t i o n
f o r
o b v i o u s
r e a s o n s .
T h e
d i l u t i o n
t y p e
o f
h y p o n a t r e m i a
i n
c a r d i a c
p a -
t i e n t s
s e e m s t o
r e p r e s e n t
e x c e s s i v e
a n t i d i u r e t i c
h o r m o n e
a c t i v i t y
a n d
a b n o r m a l
b e h a v i o r
o f
v o l u m e
r e g u l a t i n g
c e n t e r s
i n
r e s p o n s e
t o
i n -
c r e a s e d
c o n g e s t i v e
f a i l u r e .
I n t h i s
s i t u a t i o n
t h e
u r g e n t
n e e d i s n o t
h y p e r t o n i c
s a l i n e b u t
i m -
p r o v e d
m y o c a r d i a l
f u n c t i o n ,
t o
p r o m o t e
t h e
e x c r e t i o n
o f
t h e e x c e s s w a t e r .
T h i s
h a p p e n s
w i t h o u t
l o s s
o f s o d i u m
s o
t h a t t h e
s e r u m l e v e l
r i s e s
b y
c o n c e n t r a t i o n o f
t h e
e x t r a c e l l u l a r
f l u i d .
T h e
d a i l y
i n j e c t i o n
o f
l o n g - a c t i n g
P i t r e s s i n
i n
p a t i e n t s
i n
c o n t r o l l e d
h e a r t f a i l u r e
c a n ,
b y
i n d u c i n g p r i m a r y
w a t e r
r e t e n t i o n
a n d
a g g r a v a t i n g
t h e
c o n g e s t i v e s t a t e ,
c l o s e l y
m i m i c
t h e
n a t u r a l f o r m
o f
d i l u t i o n
h y p o n a t r e m i a .
H e r e , t o o ,
a d d i t i o n
o f
s o d i u m
c h l o r i d e
i s
o f
n o
t h e r a p e u t i c
v a l u e .
W i t h h o l d i n g
P i t r e s s i n
l e a d s
t o
p r o m p t
w a t e r
d i u r e s i s
a n d r i s e
i n
s e r u m
s o d i u m
l e v e l t o
t h e c o n t r o l
v a l u e s .
S i n c e t h e d i l u t i o n
t y p e
o f
h y p o n a t r e m i a
i s a
m a n i f e s t a t i o n o f
s e v e r e
h e a r t
f a i l u r e a n d
n o t
o f
s o d i u m
d e f i c i e n c y ,
i t s
t r e a t m e n t
m u s t
b e
d i r e c t e d
t o w a r d
i n c r e a s i n g
m y o c a r d i a l
e f f i c i e n c y ,
w h e t h e r
b y
a d e q u a t e
d i g i t a l i z a t i o n ,
r e s t o r a t i o n
o f t i s s u e
p o t a s s i u m
c o n t e n t ,
c o n t r o l
o f
i n t e r c u r r e n t
i n f e c t i o n ,
r e l i e f o f a n o x i a
o r
o t h e r
m e a s u r e s .
T h e
a d m i n i s t r a t i o n
o f
h y p e r -
t o n i c s a l i n e
s o l u t i o n
c a n
b e
v e r y
h a r m f u l .
I n
a
g i v e n
c a s e
o f
h y p o n a t r e m i a ,
e v e n w i t h
e x t e n s i v e
l a b o r a t o r y
d a t a
a v a i l a b l e ,
i t
m a y
b e
p r o b l e m a t i c
w h e t h e r t h e
p a t i e n t
i s
s u
