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    P Diabtico Ccero Fidelis

    16/05/2003 Pgina 1 de 21Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    P Diabtico

    Ccero Fidelis Lopes

    INTRODUO

    Mais de 120 milhes de pessoas no mundo soportadoras de diabetes mellitus e muitosdestes indivduos tm lcera no p, que podemlevar a uma amputao de membro inferior, oque acarreta prejuzos para o paciente esistema de sade.1Nos Estados Unidos e Sucia, 50% e 32% dasamputaes de membro inferior no

    traumtica so realizadas em pacientesportadores de diabetes.2 E o risco 15 vezesmaior do que entre indivduos no diabticos.3,4O recente Estudo Brasileiro de Monitorizaode Amputaes de Membros Inferioresrevelou que no Rio de Janeiro e baixadafluminense a incidncia de amputaes demembro inferior alcana 180 / 100.000diabticos, em relao de 13.8 / 100.000habitantes, portanto um risco13 vezes maiordo que a populao no diabtica.2

    A lcera precede 85% das amputaes demembro inferior entre diabticos,documentando-se a presena de gangrena em50-70% dos casos, e a presena de infecoem 20-50%, portanto, na maioria dasamputaes de membro inferior h umacombinao de isquemia e infeco.4Cerca de 80-90% das lceras so precipitadaspor trauma extrnseco (em geral sapatosinadequados). Em 70-100% as leses

    apresentam sinais evidentes de neuropatia e

    apenas 10% das lceras so puramentevasculares.4O paciente diabtico portador de doenavascular perifrica tem uma probabilidade dedesenvolver gangrena, 17 vezes mais que umindivduo no diabtico.5Um estudo realizado pelo Ministrio da Saderevelou uma prevalncia de 7,8% de diabetes

    na faixa etria de 30 a 69 anos na populaobaiana.6

    Os dados citados revelam por si a importnciado problema que abordaremos de maneira maissimples e prtica do que nos livros destinadosa especialistas.

    O QUE P DIABTICO?"P Diabtico" a infeco, ulcerao e/oudestruio de tecidos profundos associados

    com anormalidades neurolgicas e vrios grausde doena vascular perifrica no membroinferior.1Para um bom entendimento do assunto,seguindo o exemplo do "consenso", se faznecessrio a definio dos termos contidos noconceito e alguns outros que sero utilizadosno decorrer do texto:a) Neuropatia diabtica: a presena de

    sintomas e sinais de disfuno de nervos

    perifricos em pessoas com diabetes, apsa excluso de outras causas.

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    16/05/2003 Pgina 2 de 21Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    b) Deformidades do p (deformidade steo-articular): anormalidades estrutural no p ,tais como presena de dedos em "martelo",dedos em "garra", hlux valgus (joanete),proeminncia de cabeas dos metatarsos,

    estados aps neuro-steo-artropatia,amputaes ou outras cirurgias do p.

    c) Neuro-osteoartropatia (P de Charcot):destruio no infecciosa de osso earticulao associados com neuropatia.

    d) Angiopatia (vasculopatia, doena vascularperifrica): presena de sinais clnicos taiscomo ausncia de pulsos podais, umahistria de claudicao intermitente, dorde repouso e/ou anormalidades na

    avaliao vascular com mtodos noinvasivos, indicando distrbios ou prejuzosna circulao.

    e) Isquemia: sinais de prejuzos no circulaoverificado por exame clnico e/ou testevascular.

    f) Isquemia crtica (isquemiadescompensada): dor de repouso isqumicapersistente requerendo analgesiaregularmente por mais que duas semanase/ou ulcerao ou gangrena de p ou dededos, associadas com presso sistlica detornozelo menor que 50 mmHg ou umapresso sistlica do pododctilo menor que30 mmHg.

    g) Claudicao intermitente: dor em p, pernaou coxa que agravada por deambulao emelhorada por repouso, e est combinadacom evidncias de doena vascularperifrica.

    h) Dor de repouso: dor severa e persistente

    localizada no p e freqentementemelhorada com o p em posio pendente.

    i) Leso do p: bolha, eroses, cortes oulceras no p.

    j) Infeco superficial: uma infeco de peleque no se estende atravs de msculo,tendo, osso ou articulao.

    k) Infeco Profunda: Evidncia de abcessos,artrite sptica, osteomielite outenosinovite.

    l) Ulcerao Superficial: leso total daespessura da pele no se estendendoatravs do subcutneo.

    m) Ulcerao profunda: leso total daespessura da pele se estendendo atravs

    do subcutneo, que pode envolver msculo,tendo, osso e articulao.

    n) Necrose tissular: tecido desvitalizado,seco ou mido, independente do tecidoenvolvido.

    o) Gangrena: uma necrose contnua de pele eestruturas subjacentes (msculo, tendo,articulao e osso), indicando prejuzoirreversvel onde a cura no pode serprevista sem perda de alguma parte da

    extremidade.p) Debridamento: remoo de tecido

    desvitalizado.q) Amputao maior: toda amputao acima

    do nvel mdio dos ossos do tarso.

    r) Amputao menor: desarticulao mdio-tarsal ou abaixo.

    s) Alto risco: presena de caractersticasque indicam alta probabilidade dedesenvolver uma complicao especfica.

    t) Baixo risco: presena de poucas ouausncia de caractersticas que indicamuma alta probabilidade de desenvolver umacomplicao especfica.1

    Portanto, de uma forma simples e mais prtica,considerando a freqncia de alguns sinais,poderamos dizer que, quando qualquerprofissional de sade olhar (examinar) os psde um paciente diabtico e notar a alteraoda sensibilidade da pele, presena de

    hiperemia, hipertermia, edema, deformidades,calos, feridas (ulceraes) com ou semsecreo ou gangrena, estar diante de um pdiabtico.

    O QUE CAUSA O P DIABTICO?

    A trada composta por neuropatia, doenavascular perifrica e a infeco estrelacionada com gangrena e amputao.7,8

    Neuropatia

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    As alteraes neurolgicas ainda soexplicadas atravs de teorias. Destacamosduas teorias: A teoria vascular , na qual amicroangiopatia da vasa nervorum causaria umaisquemia com leso do tecido nervoso. E a

    teoria bioqumica, na qual a ausncia de insulinaalteraria as clulas de Schwann atravs doefeito txico do sorbitol e da frutose queesto aumentadas no diabetes, e pela depleodo mioinositol.9

    A neuropatia do p diabtico na verdade umapan-neuropatia, uma vez que acomete nervossensitivos e motores (neuropatia sensitivo-motora) e nervos autnomos (neuropatiaautonmica)4,8 e seus principais mecanismosfisiopatolgicos so:a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta

    perda gradual da sensibilidade dolorosa,por exemplo, o paciente diabtico poderno mais sentir o incmodo da pressorepetitiva de um sapato apertado, a dor deum objeto pontiagudo no cho ou da pontada tesoura durante oato de cortar unhas,etc. Isto o torna vulnervel a traumas e denominado de perda da sensaoprotetora. Acarreta tambm a atrofia da

    musculatura intrnseca do p causandodesequilbrio entre flexores e extensores,o que desencadeia deformidades steo-articulares ( dedos em garra, dedos emmartelo, proeminncias das cabeas dosmetatarsos, joanetes), que alteram ospontos de presso na regio plantar comsobrecarga e reao da pele comhiperceratose local (calo), que com acontnua deambulao evolui para ulcerao(ex. mal perfurante plantar), que seconstitui em uma importante porta deentrada para o desenvolvimento deinfeces.4,7,8

    b) A neuropatia autonmica atravs da lesodos nervos simpticos, leva a perda dotonus vascular, promovendo umavasodilatao com aumento da abertura decomunicaes artrio-venosas econseqentemente passagem direta dofluxo sangneo da rede arterial para a

    venosa, causando a reduo da nutrio aostecidos. E leva tambm a anidrose

    tornando a pele ressecada e com fissurasque tambm servem de porta de entradapara infeces.3,10

    Com relao ao p de Charcot (neuro-steoartropatia), acredita-se que a neuropatia

    autonmica com o conseqente aumento defluxo atravs das comunicaes artrio-venosas, promove um aumento da reabsorossea com conseqente fragilidade do tecidosseo.11

    Esta fragilidade ssea associada a perda dasensao dolorosa e a traumas sucessivoslevam a mltiplas fraturas e deslocamentossseos (sub-luxaes ou luxaes), causandodeformidades importantes (ex. desabamento

    do arco plantar) que podem evoluir tambmpara calosidade e ulcerao.7,11,12

    AngiopatiaO paciente diabtico pode apresentar amacroangiopatia e a microangiopatia. Amacroangiopatia afeta vasos de maior calibre , causada pela aterosclerose, que no pacientediabtico tem um comportamento peculiar : mais comum, mais precoce e mais difusa,quando comparada com aterosclerose nospacientes no diabticos. Outra caractersticaem diabetes a calcificao da camada mdiade artrias musculares, principalmente nasextremidades inferiores.1,9

    A microangiopatia caracterizadamorfologicamente pelo espessamento difusodas membranas basais, mais evidentes noscapilares da pele, msculos esquelticos,retina, glomrulos renais e medula renal.13,14 considerada quase que exclusiva dos pacientesportadores de diabetes.9,14

    A angiopatia do p diabtico, representadaprincipalmente pelas leses estenosantes daaterosclerose, reduz o fluxo sangneo para aspartes afetadas dos membros inferiores,causando inicialmente interrupo da marchapelo surgimento de dor no membro(claudicao intermitente).

    A evoluo da doena vascular agrava areduo do fluxo sangneo, surgindo umacondio na qual mesmo o paciente em repouso,

    a dor estar presente (dor de repouso). Efinalmente, a progresso da doena vascular

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    pode atingir nveis to graves de reduo defluxo, que pode ocorrer dano tissular com aaparecimento de uma ulcerao ou gangrena.8,9

    Esta mesmo mecanismo tambm pode causaralterao de colorao e reduo da

    temperatura da pele , alterao de fneros(plos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutneoe msculos.8,9

    Com relao microangiopatia h relatos deque o espessamento de membrana basal nodiminui a luz do vaso , a rigidez da membranapode limitar a dilatao arteriolarcompensatria em resposta reduo deperfuso, pode interferir na permeabilidadeimpedindo a migrao de leuccitos mas, seu

    verdadeiro papel patolgico discutvel,15

    eno se deve aceit-la como causa primria deuma leso de pele.1Infeco

    A infeco no paciente diabtico pode variarde uma simples celulite localizada umacelulite necrotizante, abcesso profundo ouuma gangrena e so oriundas de traumas,lceras e principalmente de lesesinterdigitais e / ou peri-ungueais.14,16

    As infeces leves em pacientes sem usoprvio de antibitico so geralmente causadaspor uma ou duas espcies de cocos grampositivos aerbios, dos quais, o Estafilococosureus e Estreptococos so os maiscomuns.1,16,17

    As infeces mais graves (ex. profundas, comnecrose e/ou isquemia), freqentemente, socausadas por uma flora polimicrobiana. E osgermens geralmente encontrados so:Estafilococos aureus (gram positivo),

    Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) eBacteriides sp , Peptoestreptococos,Peptococos e Clostrdio sp(anaerbios).1,14,16,17,18A pan-neuropatia (fissuras, lceras, perda dasensibilidade dolorosa, etc.), a insuficinciavascular e a disfuno imunolgica tornam opaciente diabtico susceptvel infeco.1,14,18

    COMO RECONHECER UM P DIABTICO?

    Para se fazer o diagnstico de p diabtico necessrio entender de forma clara as suascausas e principalmente as suas conseqncias,das quais falamos nos itens destinado apatognese e a fisiopatologia.

    Felizmente, a despeito do avano tecnolgiconesta rea, o diagnstico de p diabticodepende muito de um exame clnico adequado,ou seja, uma boa anamnese e um bom examefsico.

    Portanto, se faz necessrio entender,pesquisar e interpretar todos os sintomas esinais apresentados pelo paciente. Nos casosduvidosos ou quando merecem maiorinvestigao deve-se utilizar os exames

    auxiliares.Com o exame clnico. Que sinais e sintomascaracterizam o p diabtico? Paraexercitarmos as informaes expostas acima,abordaremos os sintomas e sinais maisimportantes, relacionando-os com a sua origem.Relacionados com a neuropatia. Os sintomas esinais relacionados com a neuropatia sodivididos de acordo com o tipo de nervo que comprometido:

    a) sensoriais: dores tipo queimao, pontadas,agulhadas, sensao de frieza, parestesias,hipoestesias e anestesias. Relembrando ,h uma perda progressiva da sensao deproteo tornando o paciente vulnervel aotrauma.

    b) motores: atrofia da musculatura intrnsecado p, deformidades steo-articulares comsuas mais freqentes apresentaes como:Dedos em martelo, dedos em garra, hluxvalgus, proeminncias de cabeas de

    metatarsos. Presena de calosidades emreas de presses anmalas e ulceraes(Mal perfurante plantar).

    c) autonmicos: diminuio da sudorese comressecamento da pele e fissuras.Vasodilatao e colorao rosa da pele (pde lagosta) oriunda da perda da auto-regulao das comunicaes artrio-venosa.

    Vale lembrar que tambm est relacionado com

    a neuropatia a condio denominada como pde Charcot (neuro-steoartropatia), j

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    descrita acima, que se caracteriza na sua faseaguda por sinais clssicos de inflamao (calor,rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fasecrnica por deformidades importantes,chegando a alterar a configurao normal do

    p.Os sintomas e sinais relacionados com aangiopatia so dependentes essencialmente damacroangiopatia com suas leses estenosantesque leva a reduo de fluxo sangneo econsequentemente a reduo dos nutrientespara os tecidos como j foi descritoanteriormente.

    Assim, a reduo de fluxo sangneo podepromover o aparecimento de claudicao

    intermitente, dor de repouso, alterao decolorao de colorao da pele como palidez oucianose, alterao da temperatura da pelecomo hipotermia, alteraes trficas dostecidos como atrofia de pele , sub-cutneo,msculos e de fneros como rarefao depelos e unhas quebradias.

    A leso estenosante da luz do vaso pode levartambm a alterao de pulsos perifricos,facilmente avaliados, traduzindo-seclinicamente por diminuio ou ausncia

    palpao. Deve-se, portanto, proceder-se apalpao dos pulsos femorais, poplteos, tibiaisposteriores e pediosos ou pelo menos dos doisltimos, como recomendado pelo consensointernacional de 1999.

    Finalmente, poderemos constatar a presenade ulcerao ou gangrena, que so as situaesmais graves da insuficincia arterial na doenavascular perifrica.Vale salientar um detalhe clnico importante.

    Um paciente com angiopatia e neuropatia comcomponente sensorial importante (hipoestesiaou anestesia), pode no apresentar um quadrotpico com claudicao intermitente ou dor derepouso.

    Os sintomas e sinais relacionados com ainfeo dependem fundamentalmente dagravidade e profundidade do processoinfeccioso. Do ponto de vista clnico norteado pelos clssicos sintomas e sinais

    inflamatrios de calor, tumor, rubor e dor.

    Mas, vale salientar que febre e leucocitosepodem estar ausentes em pacientes diabticos.Entretanto, em termos de diagnstico, valelembrar que a neuro-steoartropatia deCharcot tambm pode se apresentar com um

    quadro inflamatrio clssico, sem existir umprocesso infeccioso.

    O conhecimento de detalhes clnicos nestescasos muito importante, a fim de evitar um oretardamento de um diagnstico precoce deuma infeco, que sempre ameaador para opaciente diabtico. Por exemplo:um simplesapagamento do pregueado plantar aps umtrauma perfurante, pode ser a traduo clnicada formao de um abcesso local.

    Que testes e exames podem ser solicitadospara auxiliar no diagnstico do p diabtico?

    A avaliao clnica de alguns pacientes podedeixar dvidas ou necessitar uma maiorinvestigao. Nestes casos utilizamos testes eexames auxiliares para aumentar a nossacapacidade diagnstica.

    Para avaliar a neuropatia:a) teste com monofilamento, a incapacidade

    de sentir a presso necessria para curvar

    o monofilamento de 10 g, quandopesquisado em diversos pontos do p compatvel com neuropatia sensorial.

    b) Teste com o martelo, a sensao profundapode ser avaliada atravs do teste doreflexo do tendo de Aquiles utilizando-seo martelo.

    c) Teste com o diapaso e com oBiotesiometro, a sensao vibratria podeser avaliada de uma forma mais simples

    com o diapaso ou atravs de um aparelho,o Biotesimetro.Todos estes testes so utilizados paradeterminao do risco de ulcerao mas, oteste do monofilamento por sua simplicidade ebaixo custo considerado o teste de escolha.A radiografia simples pode revelar asalteraes steo-articulares, inclusive no pde Charcot.

    Para avaliar a angiopatia:

    a) teste com o doppler, o mais largamenteusado, atravs do ndice de presso

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    tornozelo-brao e da medida da pressosistlica do tornozelo. O ndice de pressotornozelo-brao (ITB) igual a pressosistlica do tornozelo dividida pela pressosistlica do brao, madidas com o paciente

    em posio supina. O resultado abaixo de0.9 indica presena de doena arterialoclusiva. H classificao que consideramabaixo de 0,8. A presso sistlica dotornozelo quando menor que 50 mmHgassociada presena de lcera ou gangrena indicativo de isquemia crtica.Entretanto, devido calcificao dacamada mdia da artria, umacaracterstica da angiopatia diabtica aspresses em tornozelo podem serfalsamente altas e portanto, noconfiveis.

    b) teste com o fotopletismgrafo,considerando que as alteraes de artriasdo p no so avaliadaspor medidas emtornozelo, recomenda-se a medida depresso em dedos com ofotopletismgrafo. A classificao doTexas considera que presso sistlica dodedo menor que 0,45 mmHg indicativo de

    isquemia e o consenso registra que valoresmenor que 0,30 mmHg associado comlcera ou gangrena compatvel comquadro de isquemia crtica.

    c) medida da tenso transcutnea deoxignio, esta medida menos utilizada. sugerida para suplementar as medidasanteriores, para avaliar a probabilidade decicatrizao de lceras.

    d) angiografia, a indicao de arteriografia

    aceita como uma avaliao dadoenaarterial para o planejamentooperatrio das revascularizaes demembros inferiores.

    Para avaliar a infeco:

    a) cultura de amostras teciduais ehemocultura / antibiograma: a literaturarevela os germens mais freqentementeencontrados nas infeces em pdiabtico, mas, necessrio perseguir odiagnstico de certeza, paraumusoadequado de antibiticos. Para isto,

    podemos utilizar a pesquisa do micro-organismo atravs cultura de amostras detecidos profundos comprometidos,inclusive osso, ou atravs do sangue. Acolorao tipo Gram tambm utilizada.

    As culturas de amostras superficiais e osaspirados por agulhas so consideradosimprecisos, pois, estas feridas podem sercolonizadas maciamente por florahospedeira residente.

    b) Radiografia, Cintilografia e Probe eRessonncia Nuclear Magntica: Todosaplicados mais para o diagnstico deosteomielite, mas, com suas limitaes. Oraio X tem seus resultados no muitoconfiveis porque os pacientes diabticostambm podem apresentar leses sseasde natureza degenerativa. A radiografiatambm revela a presena de gs, quepode ser de origem bacteriana ou porordenha de ar para dentro dos tecidosatravs da ferida pela deambulaocontnua. A avaliao com o probe, queem ingls significa sonda ou sondar ,mtodo muito pouco difundido em nossomeio, consiste em introduzir um pequeno

    e delicado basto de ponta romba, deforma no agressiva em uma reaulcerada. Se o basto ou sonda tocar emsuperfcie ssea, h uma forte suspeitade existir osteomielite. A cintilografia e aressonncia magntica tem sensibilidadesuperior ao raio X para osteomielite ,mas, so onerosas.

    Sabendo das limitaes em nosso meio,principalmente em relao a aparelhos eequipamentos, possvel, se fazer umaavaliao clinicamente prtica e consistente?Se considerarmos a classificao do Texascomo uma avaliao satisfatria e tomarmoscomo base a identificao dos sintomas esinais, e aplicao do teste com omonofilamento, veremos que com isto possvel alcanar uma grande parte daavaliao.Portanto, como no dispomos de todos osequipamentos descritos , devemos aplicar a

    mxima capacidade de identificar todos ospossveis sintomas e sinais, alcanando um

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    diagnstico clnico prtico e consistente,reforado pelo teste com o monofilamento, oque plenamente possvel e de baixo custo.

    Entretanto, achamos que tais aparelhos eequipamentos utilizados na ampliao

    diagnstica devam existir em unidades dereferencia para p diabtico.

    Reforamos a necessidade de todos osprofissionais de sade que lidam com aassistncia ao paciente diabtico, estaremfamiliarizados pelo menos com os sintomas esinais, j descritos e comentados acima, e quepara maior fixao so listados a seguir:

    Os sintomas e sinais oriundos da angiopatiaso:

    a) dor / claudicao intermitente;b) dor de repouso;

    c) palidez;d) cianose

    e) hipotermia

    f) atrofia de pele/tela subcutnea/msculog) alteraes de fneros (pelos e unhas)

    h) diminuio ou ausncia de pulsos palpaoi) flictenas / bolhas

    j) lcera isqumicak) necrose seca (isqumica)l) gangrena seca (isqumica)

    Os sintomas e sinais oriundos da pan-neuropatia so:a) ressecamento de pele;b) fissuras de pele;

    c) hiperemia / eritema;

    d) hipertermia;

    e) ectasia venosa;f) alterao de sensibilidade;g) deformidades steo-articulares (ex.:

    joanete, dedos em garra ou em martelo,p de charcot, etc );

    h) calosidades;

    i) lcera neuroptica.

    Os sintomas e sinais oriundos da infeco so:

    a) edema;

    b) secreo/pus (na ferida e no penso.expresso e ordenha da rea);

    c) necrose infecciosa;

    d) gangrena mida (infecciosa).

    Notem bem que estes sintomas e sinais podemse apresentar isolados em seu grupo de origemou em associao. Deste modo poderemosencontrar um p que do ponto de vista clnico um p neuroptico e/ou isqumico associadoou no a infeco.

    Do ponto de vista prtico, que examesauxiliares podemos utilizar em nosso meiopara complementar o diagnstico ?

    Alm da aplicao de um exame clnicoadequado, podemos utilizar pelo menos o testedo monofilamento, a cultura de amostras detecidos profundos, o raio X, e o doppler. Osoutros exames devem estar ao alcance dospacientes nos referidos centros de referencia.

    E diante de diversas maneiras deapresentao do p diabtico, comoclassific-lo de forma compreensvel?

    Para classificar o p diabtico se faznecessrio que seja contemplado os seusprincipais sintomas e sinais e os seusrespectivos sistemas envolvidos, a fim depossibilitar de forma racional as diversasmedidas teraputicas.Entre algumas classificaes que consultei , aclassificao do Texas (figura), na minhaopinio, preenche esses requisitos.Vale salientar que esta classificao contemplamtodos de avaliao que no so difundidosem nosso meio., porm, se analisarmosatentamente veremos que muito do que estcontido nesta classificao pode ser alcanadoem nosso meio, e assim, achamos que ummodelo a ser adotado.Quadro 1. Resumo do quadro clnico (sintomase sinais) da Angiopatia - p diabtico isqumico

    a) dor / claudicao intermitente;

    b) dor de repouso;

    c) enchimento capilar > 15 segundosd) palidez

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    e) cianose

    f) hipotermiag) atrofia de pele / tcsc / msculo

    h) alteraes de fneros - pelos e unhas

    i) diminuio ou ausncia de pulsos palpaoj) flictenas / bolhask) lcera isquemica

    l) necrose seca (isqumica)

    m) gangrena seca (isquemica)

    Quadro 1. Resumo do quadro clnico (sintomase sinais) da Paneuropatia - p diabticoneuroptico

    a) ressecamento de pele

    b) fissuras de pele ( rachaduras)c) hiperemia / eritema ( "p de lagosta")

    d) hipertermiae) vasodilatao dorsal

    f) alterao de sensibilidadeg) hipotrofia de msculos dorsais

    h) deformidades steo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo,proeminncia de metatarsos, "p de

    charcot", etc )i) calosidades

    j) lcera neuroptica

    Quadro 1. Resumo do quadro clnico (sintomase sinais) da infeco - p diabtico infeccioso

    a) edemab) secreo / pus ( fluxo espontneo ou por

    expresso ou ordenha da rea.)c) necrose infecciosa

    d) gangrena mida ( infecciosa )estes sintomas e sinais podem se apresentartambm em associao, caracterizando um "pmisto" (ex. neuro-isqumico).4

    TRATAMENTONeuropatia

    A dor neuroptica no tem um tratamentodefinido. O uso de analgsicos habituais nocontrola a dor. H recomendaes do uso de

    antidepressivos tricclicos (imipramine,amitriptyline, desipramine, clomipramine ),

    mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes comocarbamazepine. O uso dos inibidores da aldoseredutase ainda encerram controvrsias.29,30

    As deformidades, apesar de pouco divulgadoem nosso meio, so tratadas em vrios centros

    tm utilizado steo-artroplastias paracorreo cirrgica de deformidades comodedos em martelo, dedos em garra, haluxvalgus (joanete), proeminncia ssea emcabeas de metatarsos, "p de Charcot", etc.31

    As calosidades so tratadas com assubstncias tpicas, denominados deceratolticas usadas para tratamento de calos,no so recomendados para o pacientediabtico, porque, a calosidade no p do

    paciente diabtico um sinal fortementesugestivo de neuropatia com perda desensao protetora, assim, o ceratoltico podeprovocar leso da pele em torno do calo semser percebida pelo paciente.1 As calosidadesdevem ser desbastadas cirurgicamente, pois,aumentam a presso local com evoluo paraulcerao.1 H relatos de que a retirada do calopode reduzir a presso local em quase 30%.1,32

    As lceras de origem neuropticas podem sertratadas de forma conservadora com diversos

    tipos de calados teraputicos e de rteses. Ofundamento cientfico , atravs da utilizaocom "botas de gesso" de contacto total,palmilhas, diferentes formas de calados ourteses, obter a eliminao de reas ou pontosde presso anmalas, permitindo a cicatrizaoda ulcerao.O tratamento cirrgico engloba uma variedadede tcnicas operatria que envolve as reas daortopedia, cirurgia plstica e vascular, com a

    finalidade de corrigir deformidades steo-articulares com osteotomias, tenotomias e/ouutilizar enxertos de pele livre ou vascularizadopara substituir reas com perda tissularesimportantes.

    As operaes devem considerar o tratamentodo fator causal e no apenas a seqela, paraevitar recidiva da lcera e devem serprecedida da avaliao do estadovascular.1,29,31,33,34,35

    Tratamento da angiopatia

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    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    CLAUDICAO INTERMITENTE, DOR DEREPOUSO, LCERA E GANGRENAA claudicao intermitente (noincapacitante), de modo geral tem sidopreferivelmente tratada de maneira

    conservadora. As principais recomendaesso: O uso de drogas vasodilatadoras,hemorreolgicas e antiagregantesplaquetrios, a prtica de exercciosprogramados e a eliminao ou controle defatores de riscos como tabagismo,hiperlipidemia, hipertenso arterial, o prpriodiabetes, etc.20,21,22 Porm, na claudicaolimitante, h uma tendncia a se aceitar aindicao cirrgica.20

    Os casos de "dor de repouso", lcera egangrena so situaes clnicas clssicas para aindicaes de tratamento cirrgico.20,21Estas intervenes cirrgicas tm o objetivode restabelecer um fluxo sangneo adequadopara a regio afetada , utilizando umavariedade de tcnicas operatrias egenericamente denominadas derevascularizaes de membros inferiores,tambm conhecidas como "pontes" e "by-pass".20 Alm das "pontes" ou "by-pass", tem

    surgido uma outra opo de tratamento menosinvasivo que as revasculatizaes tradicionais, a cirurgia endovascular, na qual atravs deum cateter se consegue dilatar a reaestreitada do vaso, obtendo a melhora dofluxo sanguneo.20,36

    Tratamento da infeco

    O tratamento das infeces se fazbasicamente com a utilizao de antibiticos,

    drenagem, debridamento e cuidados daferida.14,16

    No h unanimidade3 na escolha daantibioticoterapia em "p diabtico", mas possvel faz-la de forma racional.

    Primeiro, deve ser norteado pelos princpiosgerais do uso deste tipo de droga. Considerarsempre uma alta atividade contra o micro-organismo causador, o alcance deconcentraes efetiva no stio de infeco,

    uma baixa toxicidade, no levar a resistncias,

    poder ser administrado pela via desejada e sereconmico.37Segundo , j vimos que diversos trabalhosrevelam que a maioria das infeces do "pdiabtico" so polimicrobianas e revelam a

    flora mais freqentes , portanto , h substratocientfico para a utilizao inicial de umaantibioticoterapia emprica de amploespectro.14,18Terceiro, devemos perseguir identificao doagente causador atravs de exames auxiliarespara uma antibioticoterapia especfica.14,18

    Existem diferentes classificaes queenvolvem a infeco do "p diabtico", mas,nenhuma aceita como padro.16

    Do ponto de vista prtico podemoscaracterizar a infeco com base na presenaou ausncia de complicaes como : infecode espaos profundos (abcesso ou fasciite) ,gs em tecidos, gangrena ou osteomielite.Acrescente-se ainda sinais de toxicidadesistmica, linfangites ou celulites extensas.16

    A ausncia destas complicaes, quecorresponderia infeco leve, favorecem adefinio de um tratamento ambulatorial com

    uma adequada antibioticoterapia oral eseguimento rigoroso para a monitorizao daevoluo da infeco. E so sugeridos, empacientes sem tratamento prvio, o uso decefalexina e de clindamicina.16A presena das referidas complicaes, quecorresponderia infeces severas,favorecem a indicao de internamentohospitalar com antibioticoterapiapreferivelmente por via parenteral. Em geralh recomendao do uso de vrias associaes

    de drogas como por exemplo: Penicilinassintticas com os inibidores de betalactamases(amoxacilina/clavulonatoticarcilina/clavulonato, ampicilina/sulbactam,piperacilina/tazobactam ), cefalosporina de 3agerao associada com clindamicina ou com aspenicilinas resistente penicilinase, quinolonacom clindamicina, imipenem-cilastatina eoutras associaes. O uso de aminoglicosdio limitado pela sua ao nefrotxica, sempre um

    risco a mais para o paciente diabtico.

    14,16,18

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    Se h peculiaridades relacionadas infecono diabtico com conseqente aumento damorbidade, preciso que as drenagens edebridamentos tambm sejam encarados deforma peculiar.1,38

    A drenagem e o debridamento podem e devemser realizados de uma forma racional no p dopaciente diabtico, baseado na anatomia local,conhecendo principalmente todos oscompartimentos do p e praticando incises edivulses considerando o direcionamento maisfrequente de disseminao da infeco erespeitando a nutrio vascular dos tecidos.14

    O cuidado da ferida tambm muitoimportante, incluindo limpeza meticulosa diria

    com soluo salina normal ou sabo isotnico,novos debridamentos sempre que necessrio eo uso tpico de solues, cremes e pomadas,etc de forma racional, conhecendo osprocessos fisiolgicos envolvido no processo decicatrizao.14,16,39Existem portanto, diversas formas detratamento para evitar a perda parcial ou totaldo p do paciente diabtico, mas, h situaes(ex. gangrenas ou necroses importantes), nasquais se faz necessrio a indicao de uma

    cirurgia ablativa, as amputaes.14 Deixamos para abord-las no final porque seconstitui na ltima opo, j que o objetivoprincipal "salvar o p".Entretanto, mesmo se tratando de umaoperao mutiladora, h que se terracionalidade. Deve-se ter o conhecimento daanatomia, noes de biomecnica e dos tiposde amputaes de membro inferior,principalmente no p, segmento no qual h

    diversos nveis de amputao.14,40,41As amputaes de membro inferior devem sero mais distal possvel, pela menor dificuldadena reabilitao.40Mas, deve ser salientado que, o esforo parasalvar o p do paciente diabtico no deveultrapassar os limites do bom senso, ou seja,nos casos em que a tentativa de salvar o ppossa ameaar a vida do paciente a opo queresta a amputao maior.

    MEDIDAS PREVENTIVAS

    O "p diabtico" no se restringe aos casosque comumente chegam s unidades deurgncia com gangrenas e/ou infeco severa ecom freqncia culminam com algum tipo deamputao. importante que todos se

    conscientizem que antes de alcanar estassituaes , houve outros estgios de menorrisco e gravidade , nos quais caberiamoportunamente a adoo de medidas quepoderiam prevenir danos para o paciente.

    O avano no conhecimento do "p diabtico"permitiu a identificao de fatores de riscospara amputao, e tornou possvel a elaboraode medidas capazes de controlar ou deeliminar estes fatores.

    Diversos estudos tm demonstrado queprogramas de cuidados do p incluindoeducao, exame regular do p e categorizaodo risco pode reduzir a ocorrncia de lesesde p em mais que 50% dos pacientes.

    H cinco pedras angulares para a preveno:1) Inspeo e exame regular dos ps e

    calados: todos os pacientes diabticosdevem ter seus ps examinados pelo menosuma vez por ano. Os pacientes de riscodevem ser examinados maisfrequentemente.

    2) Identificao do paciente de alto risco. Osfatores de risco que podem serdetectados usando histria e exame fsico:

    a) lcera ou amputao prvia

    b) Carncia de contacto social

    c) Carncia de educaod) Alterao da sensao de proteo(monofilamento)

    e) Alterao da percepo da vibrao(diapaso )f) Ausncia do reflexo do tendo de Aquiles

    g) Calos

    h) Deformidades do pi) Calados inadequados

    j) Ausncia dos pulsos podaisAps o exame o paciente deve sercategorizado de acordo com o sistema de

    classificao de risco, sugerido pelo consenso:Categoria Freqncia

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    RiscoSeguimento

    0 semneuropatiasensitiva

    1 vez por ano

    1 comneuropatiasensitiva

    6 / 6 meses

    2 comneuropatiasensitiva comsinais dedoenavascularperifrica e /

    oudeformidadede p

    3 / 3 meses

    3 lcera prvia 1 / 1 a 3 / 3meses

    3) Educao do paciente, famlia e provedoresde sade. A educao muito importantepara a preveno. O objetivo aumentar amotivao e a habilidade de lidar com o

    problema. Deve-se ensinar o paciente comoreconhecer os problemas dos ps e quaisaes devem ser adotadas. A educaodeve ser simples, relevante, consistente erepetida. Os mdicos e outrosprofissionais de sade devem recebereducao peridica para melhorar ocuidado aos pacientes de alto risco.

    4) Calados apropriados. So caladosutilizados principalmente para os

    portadores de neuropatia comdeformidades uma vez que os caladosinadequados so considerados a principalcausa de ulcerao.

    5) Tratamento da patologia no ulcerativa.Em pacientes de alto risco, os calos, asalteraes patolgicas de unhas e peledevem ser tratadas regularmente epreferivelmente por profissionaistreinados em cuidados dos ps. Se possvelas deformidades dos ps devem ser

    tratadas com medidas no cirrgicas.

    Evidente que esta estratgia d oportunidadedo diagnstico precoce da neuropatia e dadoena vascular perifrica e assim o pacientepode ser referenciado para um profissionalespecializado, o que demonstra a necessidade

    de uma equipe multidisciplinar para o cuidadocom o p do paciente diabtico.

    O consenso recomenda a presena dediabetologista, cirurgio, podiatra ouquiropodista (especialista em p), ortotista oupedortista (especialista em calados),enfermeira especialista em diabetes ecirurgio vascular.

    Uma vez identificados os pacientes de altorisco a seguinte instruo deve ser dada :

    (1) Inspeo diria dos ps, incluindo reasentre os dedos.

    (2) Se o paciente no pode inspecionar os ps,algum deve fazer.

    (3) Lavar regularmente os ps , secando-oscuidadosamente, especialmente entre osdedos. Usar gua com temperatura sempremenos que 37o C.(4) Evitar caminhar descalo dentro ou forade casa e calar sapatos com meias.

    (5) Agentes qumicos ou emplastro pararemover calos no devem ser usados

    (6) Inspeo diria e palpao do interior dossapatos

    (7) Se a viso est prejudicada, o paciente nodeve tratar o p (ex. cortar unhas)

    (8) leos e cremes lubrificantes devem serusados para pele seca, exceto entre os dedos.(9) Diariamente trocar de meias

    (10)Usar meias sem costuras(11)Cortar as unhas retas

    (12)Calos no devem ser cortados porpacientes e sim por provedores de cuidados desade

    (13)Os pacientes devem se assegurar que osps sejam examinados regularmente porprovedores de cuidados de sade(14)O paciente deve notificar ao provedor docuidado de sade imediatamente se uma bolha,

    corte, arranho ou ferida tem desenvolvido.

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    A complicao em p uma das mais srias eonerosa complicao do diabetes mellitus. Aamputao em membro inferior usualmenteprecedida de lcera em 85% dos casos. Aestratgia que inclui preveno, educao do

    pacientes e profissionais, tratamentomultidisciplinar da lcera do p emonitorizao, pode reduzir a taxa deamputao de 49 a 85 %.1,42

    CONSIDERAES FINAISA abordagem do p diabtico se constitui emum grande desafio em todo mundo,principalmente nos pases mais pobres, onde seenfrenta muitas dificuldades, desde

    preconceitos e desconhecimento do assunto,at falta de priorizao e recursos.

    Entretanto, vimos acima que possvel seconseguir bons resultados com uma assistnciaadequada ao paciente diabtico e vrios

    centros j conseguiram este sucesso, inclusiveno Brasil por comunicao pessoal, Pedrosa ecolaboradores conseguiram uma reduo de57% no nmero de amputaes de membrosinferiores no perodo de 1992 a 1997.

    A responsabilidade pelo cuidado ao "pdiabtico" recai sobre todos que esto diretaou indiretamente ligado assistncia aopaciente diabtico, profissionais de sade,universidades, organizaes governamentais eno governamentais.Assim, aproveito para conclamar a todos a umareflexo sobre o problema e dar a sua parcelade contribuio, sem se preocupar inicialmentecom aparelhos e equipamentos, para amenizar

    o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dodiabtico, do contrrio teremos que convivercom a tragdia das altas taxas de amputaesde membros inferiores existente em nossomeio.

    REFERNCIA1. Internacional Consensus on the diabetic foot by the

    Internacional Working Group on the diabetic foot.May, 1999. Amsterdam, Netherlands.

    2. Spichler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Costa e

    Forti A, La Porte R. Estudos Brasileiro deMonitorizao de Amputaes de MembrosInferiores (MAMI). Ministrio da Sade / CODEG /SPS, 2000. p. 42

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    4. Pedrosa H. O Desafio do Projeto Salvando o PDiabtico. Boletim Mdico do Centro B-D deEducao em Diabetes (Teraputica em Diabetes)Ano 4 No 19 maio/junho/julho/1998

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    Diabetic Foot. Marvin E. Levin, Lawrence W. ONealand John H. Boker. 5a Edition. 1993. Cap. 6.Neurophaty in the diabetic foot: new concepts inetiology and treatment. p. 135-148. Douglas A.Greene, Eva L. Feldman and Martin Stevens

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    Figura 1 - Doente da Feira de Sade Diabetes eHipertensasem Jequi, BA. Notar atrofia da musculaturadorsal do p. Notar a veno-dilatao mesmo com o doentecom os membros inferiores horizontalizados. Notarauteraes das unhas. Notar ptoteo para calo no 5pododactilo com esparadrapo cavado pela bota. Notardiferena da largura da ponta da bota e do ante-p.

    Figura 2 - Notar na foto anterior e nesta, a rea da botacorrepondente ao quinto pododactilo com discretoabaulamento no couro da bota. Notar esparadapo no quintopododactilo. Notar difeena entre a proporo distal do p(ante-p e o bico da bota. A perda da sensao de

    proteo (neuropatia sensitiva) favorecendo a este traumamoderado e repetitivo formando o calo.

    Figura 3 - Quinto pododctilo aps limpeza. Notarcalosidade formada por presso moderada e repetitiva.

    Figura 4 Quinto pododctilo aps retirada dahiperceratose (calo) exibindo a ulcerao j formada sob ocalo. A proximidade desta ulcerao com a cpsula earticulao facilitando a instalao da osteomielite.

    Figura 5 - Outro exemplo do teste do monofilamento SW10 g. Envio depois uma figura com o desenho dos pontos aser em pesquisados.

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    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Figura 6 - Micose interdigital. Foi tambm a leso maisfrequente encontrada na feira de Itabuna. Lesofrequentemente encontrada nos doentes diabticos.Inspeo indispensvel no exame clnico. Serve como portade entrada para o desenvolvimento de infece. Nestafeira da sade foi a leso mais frequente.

    Figura 7 - Exemplo de revascularizao. Doente comferida oriunda de infeces em ulcerao ativa omcomponente isqumico submetido a revascularizaopoplteo-pedioso.

    Figura 8 - Exemplo de gangrena seca em doente jamputado do outro membro. Doente com isquemiagrangrena seca isqumica. Doena aorto-ilacadescompensada. H dois anos atras submetido aamputao coxa em MID. Livro de Levin Cap 1 30 a 50%dos diabetes amputa dos perdem o membro contralateralentre 1 a 3 anos.

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    16/05/2003 Pgina 16 de 21Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Figura 9 - Exemplo de gangrena seca em doente j

    amputdo do outro membro. Perda do membro inferiordireito dois anos antes.

    Figura 10 - Notar o tipo de inciso realizada paradrenagem/desbridamento considerando o diecionamentoda propagao da infeco.

    Figura 11 - Notar o calado o doente da ATM adaptou paraseu uso.

    Figura 12 - Notar o que foi registrado na foto anterior.Face lateral (correpondente ao quinto metacarpo)proeminente visto no plano frontal. Indicao paracalados especial para evitar todo processo de pressoanmala at nova ulceraco.

    Figura 13 - Notar que a amputao trans-metatrsica quando bem indicada, uma opo para cirurgia ablativa.Notar que a face lateral se encontra mais proeminete eportanto poder sofrer presso maior recomeando todoprocesso. Se no for utilizado calado especial.

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    16/05/2003 Pgina 17 de 21Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Figura 14 - Notar a elevao do hlux levando a pressoanmala na rea de projeo da cabea do primeirometatarso. Notar leso interdigital.

    Figura 15 - P direiro com amputao prvia do hlux,indicada aps infeco oriunda de ulcerao plantarsemelhante a existente no p esquerdo sic. Notarcalosidade/ulcerao na projeo da cabea do primeirometatarso do p esuqerdo que poder evoluir tambm paraa amputao. Deve ser tratado com a retirada da pressolocal com gesso contacto total ou sapato especial.

    Figura 16 Mulher, 46 anos, a perda de substncia do pesquerdo teve origem em ua fissura de calcanhar cominfeco local. Projeo lateral da cabea do quintometatarso com calosidade (presso repetitiva)provavelmente por calado inadequado.

    Figura 17 - Calo por presso repetitiva em projeo decabea do quinto metatarso, antes do desbastamento.

    Figura 18 - Mulher, 46 anos, aps desbastamento notar aulcerao central. Feito teste do probepositivo e sentifoo toqur em superfcie rgida, dura, firme S.comprometimento sseo, pedido RX.

    Figura 19 - Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagemsugestiva de osteomielite lite na cabea do quintometatarsosinao na rea correspondente a lcera comprobe positivo.

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    16/05/2003 Pgina 18 de 21Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Figuras 20 e 21. Homem, 54 anos. Vista de perfilmostrando o desabamento do meio do p (rea do tarso).Charcot antes do debridamento do calo. Regio plantardo Charcot com ulcerao na rea da proeminncia sseaaonde a presso anmala. Indicao para bota de gessocontato total ou calado especial.

    Figura 22 - Homem, 47 anos, Trauma ferimentoperfurnte, abcesso, DD (I.D) spinho) sic

    Figura 23 - Doente com histria de ferimento perfurante(espinho). Perda de sensao de proteo, abcesso,admitido j neste estado ps-drenagem e desbridamento.

    Notar rea lateral na articulao, quintametatarsofalangeana, calosidade com ulcerao.

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    16/05/2003 Pgina 19 de 21Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Figura 24 - Macerao de pele sugestivo de micoseinterdigital. Notar mais uma vez a cianose do terceiropododctilo.

    Figura 25 - Fissuras em calcanhar, que servem s vezescomo porta de entrada para infeco. Esta relacionadocom a neuropatia diabtica.

    Figura 26 - Formao de abcesso. Plantar profundo comgrande perda tissular. Doente submetido a revasularizao(popliteo-pedioso com safena in situ)

    Figura 27 - Formao de abcesso. Plantar profundo comgrande perda tissular. Doente submetido a revasularizao(popliteo-pedioso com safena in situ)

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    16/05/2003 Pgina 20 de 21Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Doente, pescador comhistria de ferimento perfurop-perfurante (ourio-do-mar). Perda de sensao protetorade sensibilidade. Monofilamentp SW 10 g.

    Figura 28 - Alteraes das unhas, deformidades, haluzvalgus, dedos em garra ou em martelo, presso anmala emrea de projeo de 1o, 3o e 5o cabea de metatarso, maisevidente em p direito, J h calosidades nestas reas,mais evidente no 1o grande k h ulcerao.

    Figura 29 - Calosidade debastada.

    Figura 30 - Teste do monofilamento SW 10 g. Testepositivo para perda de sensao de proteo, de acordocom tratamnho de Armstrong maior ou igual a 4 pontosnegativos igual a perda da sensaso de proteo

    Verso prvia publicada:Nenhuma

    Conflito de interesse:Nenhum declarado.

    Fontes de fomento direta:Nenhuma

    Fontes de fomento indireta:

    Centro de Diabetes da Secretaria de Sade do Estado da BahiaUniversidade Federal de Bahia

    Data da ltima modificao:05 de maio de 2001.

    Como citar este captulo:Lopes CF. P diabtico. In: Pitta GBB,

    Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

    Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Sobre o autor:

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    P Diabtico Ccero Fidelis

    16/05/2003 Pgina 21 de 21Pitta GBB Castro AA Burihan E editores Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado

    Ccero Fidelis LopesProfessor auxiliar da Disciplina de Angiologia da Faculdade de Medicina da

    Universidade Federal da Bahia,Salvador, Brasil.

    .Endereo para correspondncia:Ccero Fidelis Lopes

    Rua Monsenhor Gaspar Sadock 40/10441750-200 Salvador, BA.

    Fax: +71 343 5586Correio eletrnico: [email protected]