7/28/2019 Chronic nutmeg psychosis

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J o u r n a l o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e V o l u m e 8 6 M a r c h 1 9 9 3 1 7 9c e r v i c a l s p i n e r a d i o g r a p h y p r i o r t o i n t u b a t i o n . Whenr a d i o g r a p h i c r e s o u r c e s c a n o n l y p r o v i d e f i l m s o f l i m i t e dd i a g n o s t i c p o w e r , a n d t h e c l i n i c a l s e t t i n g d e m a n d s r a p i di n t e r v e n t i o n , r e s u s c i t a t i o n m u s t p r o c e e d w i t h i n l i n e c e r v i c a ls p i n e s t a b i l i z a t i o n .T h e m a i n t e n a n c e o f t h e a i r w a y i n a l l p a t i e n t s w i t h h e a di n j u r y i s w e l l known t o b e a v i t a l f i r s t a i d m e a s u r e . I t i sp r o b a b l e t h a t i n f l i g h t d i f f i c u l t i e s w i t h a i r w a y m a n a g e m e n td u r i n g i n i t i a l t r a n s f e r r e s u l t e d i n r e l a t i v e h y p e r c a p n i a ,e x a c e r b a t i n g t h e t r a u m a r e l a t e d i n c r e a s e i n i n t r a c r a n i a lp r e s s u r e 6 , s u g g e s t e d b y t h e h i s t o r y o f a d e t e r i o r a t i n g c o n -s c i o u s l e v e l a n d d i l a t e d l e f t p u p i l . P r o m p t i n t e r v e n t i o n w i t hi n t u b a t i o n a n d h y p e r v e n t i l a t i o n r a p i d l y i m p r o v e d t h e c l i n i c a lp i c t u r e . We s p e c u l a t e t h a t r a p i d n o r m a l i z a t i o n o f t h e l e f tp u p i l f o l l o w i n g a i r w a y c o n t r o l i n d i c a t e s r e d u c t i o n i n b r a i no e d e m a .T h e T r i s e r v i c e A n a e s t h e t i c A p p a r a t u s 3 w a s m o d i f i e d t oi n c o r p o r a t e a s i n g l e O x f o r d M i n i a t u r e V a p o r i s e r 7 f a c t o r yc a l i b r a t e d t o d e l i v e r i s o f l u r a n e .I t i s c o n c l u d e d t h a t e a r l y n e u r o s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n i sp o s s i b l e i n f o r w a r d f i e l d d r e s s i n g s t a t i o n s a n d w e s t r e s s t h ei m p o r t a n c e o f a i r w a y m a i n t e n a n c e i n s u c h c a s e s . E a r l yc o r r e c t i o n o f h y p e r c a p n i a i s p r o b a b l y c r u c i a l t o o u t c o m e .

A l t h o u g h t h e e v e n t u a l o u t c o m e was d i s a p p o i n t in g t h e r e i sn o d o u b t t h a t t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l s i g n s j u s t i f i e d e a r l yc r a n i o t o m y .R e f e r e n c e s1 T e a s d a l e G , J e n n e t t B . A s s e s s m e n t o f c o m a a n d i m p a i r e dc o n s c i o u s n e s s . A p r a c t i c a l s c a l e . L a n c e t 1 9 7 4 ; i i : 8 1 - 42 S e l l i c k B A . C r i c o i d p r e s s u r e t o c o n t r o l r e g u r g i t a t i o n o f s t o m a c h

c o n t e n t s d u r i n g i n d u c t i o n o f a n a e s t h e s i a . L a n c e t 1 9 6 1 ; i : 4 0 4 - 63 H o u g h t o n I T . T h e t r i s e r v i c e a n a e s t h e t i c a p p a r a t u s . A n a e s t h e s i a

1 9 8 1 ; 3 6 : 1 0 9 4 - 1 0 94 J o n e s RM. C l i n i c a l c o m p a r i s o n o f i n h a l e d a n a e s t h e t ic a g e n t s . BrJ A n a e s t h e s 1 9 8 4 ; 5 6 S : 5 7 - 6 95 A m e r i c a n c o l l e g e o f s u r g e o n s . T h e a d v a n c e d t r a u m a l i f e s u p p o r t

s t u d e n t m a n u a l . C h i c a g o : A m e r i c a n c o l l e g e o f s u r g e o n s , 1 9 8 96 C a m p k i n T V , T u r n e r J M . N e u r o s u r g i c a l a n a e s t h e s i a a n d i n t e n s i v ec a r e , 2 n d e d n . L o n d o n : B u t t e r w o r t h s , 1 9 8 67 P a r k h o u s e J . C l i n i c a l p e r f o r m a n c e o f t h e OMV i n h a l e r . A n a e s t h e s i a

1 9 6 6 ; 2 1 : 4 9 8

( A c c e p t e d 5 N o v e m b e r 1 9 9 1 )

C h r o n i c nutmeg p s y c h o s i s

N B renner MRCPsych 0 S F ran k M R C P F R C P s y c hE K n i g h t MB B S G o r d o n H o s p i t a l ,B l o o m b u r g S t r e e t , L o n d o n SWIK e yw o r d s : n u t m e g ; c h r o n i c p s y c h o s i s ; h y p o n a t r a e m i a ; c o n v u l s i o n s

T h e n u t m e g t r e e ( M y r i s t i c a f r a g r a n s H o ut t . F a m i l yM y r i s t r i c a c e a s e ) i s f o u n d i n t h e E a s t I n d i e s . T h e d r i e d f r u i ty i e l d s t h e s p i c e n u t m e g . T h e f i r s t d o c u m e n t e d c a s e o fp o i s o n i n g w a s i n 1 5 7 6 a n d u s e d a s a h a l l u c i n o g e n s i n c e t h eC r u s a d e s ' .

I n t h e m o r e r e c e n t l i t e r a t u r e t h e r e h a v e b e e n s e v e r a lr e p o r t s o f a c u t e p s y c h o s i s c a u s e d b y n u t m e g 2 . H o w e v e r t od a t e t h e r e h a v e b e e n n o r e p o r t e d c a s e s o f c h r o n i c n u t m e ga b u s e a n d i t s s e q u e l a e . H e r e we r e p o r t s u c h a c a s e .C a s e r e p o r tA 2 5 - y e a r - o l d C a u c a s i a n man o f n o f i x e d a d d r e s s , w a sa d m i t t e d i n t o h o s p i t a l o n a S e c t i o n 1 3 6 o f t h e M e n t a l H e a l t hA c t . He w a s d i r t y , d i s h e v e l l e d a n d v e r y d i s t u r b e d . He w a su n a b l e t o g i v e a h i s t o r y , a t t h a t t i m e h e w a s o v e r t l yp s y c h o t i c , s h o w i n g t h o u g h t d i s o r d e r , p e r s e v e r a t i o n o f s p e e c ha n d a p p e a r e d t o b e r e s p o n d i n g i n t e r m i t t e n t l y t o a u d i t o r yh a l l u c i n a t i o n s . He t h o u g h t h e w a s a b o u t t o d i e . He r e q u i r e da n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n ( h a l o p e r i d o l ) . A l l r o u t i n e b l o o d t e s t sw e r e n o r m a l a n d u r i n e d r u g s c r e e n w a s n e g a t i v e . B r a i n s c a nw a s n o r m a l .I t w a s d i s c o v e r e d t h a t h i s m e n t a l s t a t e f l u c t u a t e d w i t h h i si n g e s t i o n o f l a r g e q u a n t i t i e s o f n u t m e g , t w o t o s i x p a c k e t sa t a t i m e ( 1 2 0 - 6 5 0 m g ) . A f t e r t a k i n g t h i s a m o u n t o f n u t m e gh e w o u l d b e c o m e a g i t a t e d , d i s r u p t i v e , c o m p l a i n o f ' u n c o m -f o r t a b l e f e e l i n g s ' i n h i s h e a d , a s e n s e o f i m p e n d i n g d e a t h , d r yt o n g u e p o l y d i p s i a a n d v o m i t i n g . E v e n t h o u g h h e w a s g i v e nl a r g e a m o u n t s o f a n t i p s y c h o t i c h e r e m a i n e d i n t e r m i t t e n t l ya g i t a t e d .He w a s a l s o n o t e d t o b e p o l y d i p s i c , o f t e n d r i n k i n g u p t of i v e l i t r e s o f f l u i d p e r h o u r . On a t l e a s t o n e o c c a s i o n h e d r a n kh i s own u r i n e . B l o o d c h e m i s t r y c o n f i r m e d w a t e r o v e r l o a d

h y p o n a t r a e m i a ( p l a s m a s o d i u m 1 1 5 m mo l l l , u r i n e o s m o l a l i t y5 0 m m o l / l ; p l a s m a o s m o l a l i t y 2 4 2 m m o l / l ) . A f t e r a n u t m e gb i n g e t h e s e p e r i o d s o f p o l y d i p s i a w o u l d l a s t 1 o r 2 d a y si f w a t e r w a s n o t r e s t r i c t e d . A t o n e p o i n t h e s u f f e r e d a g r a n dm a l s e i z u r e p r o b a b l y r e l a t e d t o w a t e r o v e r l o a d .M o r e h i s t o r y w a s o b t a i n e d f r o m h i s m o t h e r , w h o m h e h a dn o t s e e n f o r 1 0 y e a r s . H i s p a r e n t s h a d d i v o r c e d when h e w a s5 y e a r s o l d , h i s f a t h e r w a s a h e a v y d r i n k e r , v i o l e n t w i t h ap o s s i b l e m e n t a l i l l n e s s . He w a s a ' l o n e r ' a s a c h i l d , a n dw o r k e d f o r C u s t o m s a n d E x c i s e a f t e r l e a v i n g s c h o o l a g e d1 6 y e a r s . H i s m o t h e r a n d s i s t e r n o t e d a p e r s o n a l i t y c h a n g ea b o u t t h e n a n d i t w a s a t t h i s t i m e t h a t h e s t a r t e d a b u s i n gn u t m e g . T h e f a m i l y l o s t t o u c h w i t h h i m s o o n a f t e r w a r d s .He h a d b e e n a d m i t t e d b r i e f l y t o h o s p i t a l o n t w o o c c a s i o n s i nt h e p a s t . On b o t h o c c a s i o n s h e r e s p o n d e d t o a n a n t i p s y c h o t i cb u t n u t m e g a b u s e w a s n o t e d d u r i n g h i s s e c o n d a d m i s s i o n .

H i s p e r s o n a l h y g i e n e w a s a l w a y s v e r y p o o r , h e r e s p o n d e dt o a b e h a v i o u r a l p r o g r a m m e a n d a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o ns l o w l y . He c o n t i n u e d t o b i n g e o n n u t m e g b o u g h t f o r h i m b yo t h e r p a t i e n t s . He w a s n e v e r n u t m e g f r e e f o r m o r e t h a n2 w e e k s .D i s c u s s i o nT h e m i n d a l t e r i n g e x p e r i e n c e ( a h i g h ) i s u s u a l l y a c h i e v e db y t h e i n g e s t i o n o f 5 - 1 5 g o f n u t m e g ( o n e t o t h r e e w h o l en u t m e g s o r t w o t e a s p o o n s o f g r a t e d n u t m e g ) 7 . T o x i c o v e r d o s ec a n b e s e e n w i t h a s l i t t l e a s 5 g 4 .T h e e f f e c t s t a r t s w i t h i n 6 h o f i n g e s t i o n . O v e r d o s er e s e m b l e s a n a n t i c h o l i n e r g i c e p i s o d e , w i t h c u t a n e o u sf l u s h i n g , t a c h y c a r d i a , d e c r e a s e d s a l i v a t i o n , f e v e r a n d C NSe x c i t a t i o n . C l a s s i c a l l y n u t m e g p r o d u c e s a m i o s i s r a t h e r t h a na m y d r i a s i s b u t t h i s i s a n u n r e l i a b l e s i g n 8 . S h o c k , c o m a a n dd e a t h h a v e b e e n r e p o r t e d i n s e v e r e c a s e s 9 ' 1 b u t u s u a l l yc o m p l e t e r e c o v e r y o c c u r s w i t h i n 2 4 h , t r e a t m e n t i s m a i n l ys u p p o r t i v e .A l t h o u g h m y r i s t i c i n i s o n e o f t h e m a j o r c o m p o n e n t s 1 1 , i ti s s t i l l u n c l e a r i f i t i s t h e p s y c h o a c t i v e e l e m e n t o f n u t m e g .S y n t h e t i c m y r i s t i c i n d o e s n o t a l w a y s p r o d u c e h a l l u c i n a t i o n ' .T h e s t r u c t u r a l s i m i l a r i t i e s o f t h e m e t a b o l i z e d c o m p o n e n t so f n u t m e g t o a m p h e t a m i n e - l i k e c o m p o u n d s c o u l d b e p a r t l yr e s p o n s i b l e f o r t h e a c t i v i t y o f n u t m e g ' 3 .

T h i s c a s e i s c o m p l i c a t e d b y t h e p o s s i b l e u n d e r l y i n g m e n t a li l l n e s s . A s n u t m e g i s s o r e a d i l y a v a i l a b l e r e p e a t e d t o x i cs t a t e s h a v e l e a d t o e p i s o d e s o f p o l y d i p s i a . T h e p r o g n o s i s i sp o o r f o r t h i s m a n , w i t h l i t t l e m o t i v a t i o n t o c o n t r o l h i s

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1 8 0 J o u r n a l o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e V o l u m e 8 6 M a r c h 1 9 9 3a b u s e o f nutmeg e v e n w h i l e u n d e r c l o s e s u p e r v i s i o n . Hea w a i t e d a p l a c e i n a b e h a v i o u r a l u n i t .R e f e r e n c e s1 C u s h n y A R . Nutmeg p o i s o n i n g . P r o c R S o c Med 1 9 0 8 ; 3 : 3 9 - 4 42 P a i n t e r J C , S h a n o r S P , W i n e k C L . N u t m e g p o i s o n i n g : a c a s er e p o r t . C l i n T o x i c o l 1 9 7 1 ; 4 : 1 - 43 P a y n e R B . N u t m e g i n t o x i c a t i o n . N E n g l J Med 1 9 6 3 ; 2 6 9 : 3 6 - 84 G r e e n R C . N u t m e g p o i s o n i n g . JAMA 1 9 5 9 ; 1 7 1 : 1 3 4 25 R e e k i e J S . N u t m e g p o i s o n i n g . JAMA 1 9 0 9 ; 5 2 : 6 26 Hamm ond PW. Nutmeg p o i s o n i n g . B M J 1 9 0 6 ; i i : 7 7 87 S h a f r a n I . N u t m e g t o x i c o l o g y . N E n g l J Med 1 9 7 6 ; 2 9 4 : 8 4 9

8 Ahmed A , T h o m p s o n H S . N u t m e g m y d r i a s i s . JAMA 1 9 7 5 ; 2 3 4 : 39 F a g u e t R A , R o w l a n d K F . S p i c e c a b i n e t i n t o x i c a t i o n . Am JP s y c h i a t r y 1 9 7 8 ; 1 3 5 : 8 6 01 0 D o d g e WT . Nutmeg p o i s o n i n g . Med R e c 1 8 8 7 ; 3 2 : 6 2 41 1 S u l i g i n A T . P o s s i b l e i m p l i c a t i o n o f m y r i s t i c i n a s a p s y c h o t r o p i cs u b s t a n c e . N a t u r e 1 9 6 6 ; 2 1 0 : 3 8 0 - 41 2 F r a m s w o r t h N R . Nutmeg p o i s o n i n g . Am J P s y c h i a t r y 1 9 7 9 ;1 3 6 : 8 5 8 - 91 3 W e i l A T . T h e s t r u c t u r e o f m y r i s t i c i n . E c o n o m i c B o t a n y 1 9 6 5 ;1 9 : 1 9 4( A c c e p t e d 1 2 N o v e m b e r 1 9 9 1 )

Some r e c e n t b o o k sB i o t e c h n o l o g y C u r r e n t P r o g r e s s . P N C h e r e m i s i n o f f , L MF e r r a n t e , e d s . ( p p 2 6 6 , S F r . 1 5 0 ) ISBN 0 - 8 7 7 6 2 - 7 7 6 - 2 ,P e n n s y l v a n i a : T e c h n o m i c P u b l i s h i n g , 1 9 9 1C h o i c e s i n H e a l t h C a r e . A R e p o r t b y t h e G o v e r n m e n tC o m m i t t e e o n C h o i c e s i n H e a l t h C a r e , t h e N e t h e r l a n d s 1 9 9 2( p p 1 6 0 ) I S B N 9 0 3 4 6 2 8 4 0 X , R i j s w i j k : M i n i s t r y o f W e l f a r e ,1 9 9 2C o m p a r a t i v e M o l e c u l a r C a r c i n o g e n e s i s : P r o g r e s s i n C l i n i c a la n d B i o l o g i c a l R e s e a r c h , V o l . 3 7 6 . A J P K l e i n - S z a n t o ,M W A n d e r s o n , J C B a r r e t t , T J S l a g a , e d s . ( p p 3 8 5 ) ISBN0 - 4 7 1 - 5 6 2 0 5 - X , New Y o r k : W i l e y - L i s s , I n c , 1 9 9 2D e l u s i o n s a n d H a l l u c i n a t i o n s i n O l d A g e . C K a t o n a , R L e v y ,e d s . ( p p 2 4 8 , 1 2 . 5 0 ) I S B N 0 9 0 2 2 4 1 4 7 8 , L o n d o n : T h e R o y a lC o l l e g e o f P s y c h i a t r i s t s , 1 9 9 2D i s e a s e s o f t h e S p i n a l C o r d . E C r i t c h l e y a n d A E i s e n , e d s .( p p 4 5 3 , DM 2 3 6 . 0 0 ) I S B N 3 - 5 4 0 - 1 9 6 8 4 - 6 , L o n d o n : S p r i n g e r -V e r l a g , 1 9 9 2Down S y n d r o m e : A d v a n c e s i n M e d i c a l C a r e . I T L o t t ,E E M c C o y , e d s . ( p p 1 9 6 ) ISBN 0 4 7 1 - 5 6 1 8 1 - 9 , New Y o r k :W i l e y - L i s s , 1 9 9 2G e n d e r D y s p h o r i a , V o l . 1 , N o . 1 . C M a t e - K o l e , e d . ( p p 7 7 )I S S N 0 0 5 7 - 4 6 8 9 , L o n d o n : W h i t i n g & B i r c h L t d , 1 9 9 1G u a n i d i n o C o m p o u n d s i n B i o l o g y a n d M e d i c i n e ( T h e T h i r dI n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m o n G u a n i d i n o C o m p o u n d s i nB i o l o g y a n d M e d i c i n e ) . P P De D e y n , B M a r e s c a u , S t a l o na n d I A Q u r e s h i , e d s . ( p p 4 8 0 ) ISBN 0 8 6 1 9 6 3 3 0 X , L o n d o n :J o h n L i b b e y & C o L t d , 1 9 9 2H o w P s y c h i a t r i s t s L o o k a t A g i n g ( M e n t a l H e a l t h L i b r a r yS e r i e s ) . G H P o l l o c k , e d . ( p p 2 4 4 , 3 2 . 5 0 ) I S B N 0 - 8 2 3 6 - 2 3 6 4 - 5 ,M a d i s o n : I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s i t i e s P r e s s , I n c , 1 9 9 2I n n o v a t i v e C o m p e t i t i o n i n M e d i c i n e : A S c h u m p e t a r i a nA n a l y s i s o f t h e P h a r m a c e u t i c a l I n d u s t r y a n d t h e NHS.G T e e l i n g S m i t h , e d . ( p p 1 1 1 , 7 . 5 0 ) L o n d o n : O f f i c e o f H e a l t hE c o n o m i c s , 1 9 9 2I n t e r v i e w i n g t h e S e x u a l l y A b u s e d C h i l d I n v e s t i g a t i o n o fS u s p e c t e d A b u s e . D P H J o n e s ( p p 6 7 , 5 . 5 0 ) ISBN 0 9 0 2 2 4 14 6 X , L o n d o n : T h e R o y a l C o l l e g e o f P s y c h i a t r i s t s , 1 9 9 2M a n a g e m e n t T r a i n i n g f o r P s y c h i a t r i s t s . D B h u g r a , A B u r n s ,e d s ( p p 2 6 0 , 1 5 . 0 0 ) ISBN 0 9 0 2 2 4 1 4 3 5 , L o n d o n : T h e R o y a lC o l l e g e o f P s y c h i a t r i s t s , 1 9 9 2M e l a n i e K l e i n . From T h e o r y t o R e a l i t y . 0 W e i n g e r ( p p 2 1 0 , 1 6 . 9 5 ) ISBN 1 8 5 5 7 5 0 1 1 2 , L o n d o n : K a r n a c B o o k s , 1 9 9 2M o l e c u l a r B i o l o g y o f A t h e r o s c l e r o s i s ( P r o c e e d i n g s o f t h e 5 7 t hE u r o p e a n A t h e r o s c l e r o s i s S o c i e t y M e e t i n g ) . M J H a l p e r n , e d .( p p 6 6 2 ) I S B N 0 8 6 1 9 6 3 5 4 7 , L o n d o n : J o h n L i b b e y & C o L t d ,1 9 9 2M o l e c u l a r G e n e t i c M e d i c i n e , V o l . 2 . T F r i e d m a n n , e d . ( p p 2 3 3 ,$ 5 5 . 0 0 ) ISBN 0 - 1 2 - 4 6 2 0 - 7 , S a n D i e g o : A c a d e m i c P r e s s I n c ,1 9 9 2

O b e s i t y i n E u r o p e 9 1 ( P r o c e e d i n g s o f t h e 3 r d E u r o p e a nC o n g r e s s o n O b e s i t y ) . G A i l h a u d , B G u y - G r a n d , M L a f o n t a na n d D R i c q u i e r ( p p 4 6 3 ) ISBN 0 8 6 1 9 6 2 7 3 7 , L o n d o n : J o h nL i b b e y & C o L t d , 1 9 9 2O v a r i a n C a n c e r , V o l 2 : B i o l o g y , D i a g n o s i s a n d M a n a g e m e n t .F S h a r p , W P M a s o n , W C r e a s m a n , e d s ( p p 4 5 3 , 6 5 . 0 0 )I S B N - 0 - 4 1 2 4 5 1 9 0 - 5 , L o n d o n : Chapman a n d H a l l M e d i c a l ,1 9 9 2P r o m o t i n g H e a l t h a n d P r e v e n t i n g D i s e a s e . D J S c h e r l ,J N o r e n , M O s t e r w e i s ( p p 2 12 , $ 2 0 .0 0 ) ISBN 1 - 8 7 9 6 9 4 - 0 4 - 2 ,W a s h i n g t o n : A s s o c i a t i o n o f A c a d e m i c H e a l t h C e n t e r s , 1 9 9 2P s y c h o s o c ia l A s p e c t s o f G e n e t i c C o u n s e l l i n g . G E v e r s -K i e b o o m s , J P F r y n s , J J C a s s i m a n , H Van d e B e r g h e , e d s( p p 2 0 3 , 9 5 . 0 0 ) I S B N 0 4 7 1 - 5 6 1 8 5 - 1 , New Y o r k : W i l e y - L i s s ,1 9 9 2Q u a l i t y C o u n t s : A c h i e v i n g Q u a l i t y i n S o c i a l C a r e S e r v i c e s .D K e l l y a n d B W a r r , e d s . ( p p 2 3 0 ) ISBN 1 - 8 7 - 1 1 7 7 - 2 1 - 9 ,L o n d o n : W h i t i n g & B i r c h , 1 9 9 2R e c e p t o r S u b u n i t s a n d C o m p l e x e s . A B u r g e n , E A B a r n a r d ,e d s . ( p p 4 6 8 , 6 0 . 0 0 ) ISBN 0 - 5 2 1 - 3 6 6 1 2 - 7 , C a m b r i d g e :C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 9 2R e g u l a t i n g B r i t i s h M e d i c i n e : T h e G e n e r a l M e d i c a l C o u n c i l .M S t a c e y ( p p 3 1 0 , 1 5 . 9 5 ) ISBN 0471 9 3 1 8 9 6 , C h i c h e s t e r :J o h n W i l e y & S o n s L t d , 1 9 9 2R e p r o d u c t i v e B i o l o g y o f I n v e r t e b r a t e s , V o l . I V , P a r t B .K G A d i y o d i , R G A d s i y o d i , e d s . ( p p 5 2 7 ) ISBN 0 4 7 1 9 2 2 7 1 4 ,C h i c h e s t e r : J o h n W i l e y & S o n s , 1 9 9 0R i s k M a r k e r s f o r O r a l D i s e a s e s , V o L 3 : P e r i o d o n t a l D i s e a s e s .NW J o h n s o n , e d . ( p p 4 6 4 , 6 0 . 0 0 ) ISBN 0 5 2 1 3 8 5 6 6 0 , NewY o r k : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 9 1S p i n a l C o r d D y s f u n c t i o n , V o L I I I , F u n c t i o n a l S t i m u l a t i o n .L S I l l i s , e d . ( p p 3 6 0 , 5 0 . 0 0 ) ISBN 0 1 9 2 6 1 9 1 9 5 , O x f o r d :O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 9 1S p i n a l M a n i p u l a t i o n . J F B o u r d i l l o n , E A D a y , M R B o o k h o u t ,( p p 3 8 1 , 3 5 . 0 0 ) ISBN 0 7 5 0 6 0 5 7 6 6 , O x f o r d : B u t t e r w o r t h -H e i n e m a n n , 1 9 9 2S z y c h e r ' s D i c t i o n a r y o f B i o m a t e r i a l s a n d M e d i c a l D e v i c e s .M S z y c h e r ( p p 2 6 4 , S F . 1 8 7 . 0 0 ) ISBN 0 - 8 7 7 6 2 - 8 8 2 - 3 ,P e n n s y l v a n i a : T e c h n o m i c , 1 9 9 2T e x t b o o k o f B i o c h e m i s t r y w i t h C l i n i c a l C o r r e l a t i o n s , 3 r d e d n .T M D e v l i n , e d . ( p p 1 1 8 5 , 5 5 . 9 5 ) I S B N 0 4 7 1 5 1 3 4 8 2 , NewY o r k : W i l e y - L i s s , 1 9 9 2T h e A m y g d a l a N e u r o b i o l o g i c a l A s p e c t s o f E m o t i o n , M e m o r y ,a n d M e n t a l D y s f u n c t i o n . J P A g g l e t o n , e d . ( p p 6 1 5 , 1 2 5 . 0 0 )ISBN 0 - 4 7 1 - 5 6 1 2 9 - 0 , New Y o r k : W i l e y - L i s s , 1 9 9 2T h e H a r v a r d L e c t u r e s . A F r e u d ( p p 1 4 2 , 1 0 . 9 5 ) ISBN1 8 5 5 7 5 0 3 0 9 , L o n d o n : K a r n a c - B o o k s , 1 9 9 2T h e N H S T r a n s f o r m e d . I H o l l i d a y ( p p 1 1 7 , 4 . 9 9 ) . ISBN1 - 8 9 7 6 2 6 - 0 0 - 2 , M a n c h e s t e r : B a s e l i n e B o o k C o , 1 9 9 2T h e R o y a l C o l l e g e o f N u r s i n g M a n u a l o f F a m i l y H e a l t h( p p 6 9 2 , 2 5 . 0 0 ) I S B N 0 - 3 5 6 - 2 0 0 5 1 - 5 , L o n d o n : L i t t l e , B r o w n& C o , 1 9 9 2