Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011 Modalités de dépistage, de prise en charge,...
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Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011
Modalités de dépistage, de prise en charge, de prévention des
infections urinaires nosocomiales
Incidence
Infection urinaire nosocomiale: 40% des infections nosocomiales Dans 80% des cas chez des patients porteurs de
SAD Incidence journalière porteur SAD 5 à 10% Mortalité induite très faible Augmentation de durée de séjour: 1 jour
Diagnostic
Bactériurie>10^5 UFC/mL avec moins de 2 germes
Patients porteurs de SAD toute bactériurie est pathologique
Seuil de détection laboratoire 10^2UFC/mL Leucocyturie n'est pas indispensable au diagnostic Bactériurie < 10^5 UFC/mL = Colonisation Candidurie seuil 10^3 UFC/mL
Conditions de prélèvement
Asepsie strict Après désinfection Prélèvement par ponction sur septum prévue sur
sonde urinaire Acheminement au laboratoire rapide: mise en
culture diagnostic dans les 2h qui suivent le prélèvement ou 24h si conservation à 4°C(Croissance logarithmique des bactéries)
Recommandation mal appliquée dans 1/3 des cas
Diagnostic
Infection urinaire nosocomiale chez le patient hospitalisé Centers for Disease Control and Prevention
Cas1: Patient sondé ds 7j précédant le prélèvement ECBU > 10^5UFC/mL 2 espèces bactériennes au plus
Cas 2: Patient non sondé 2 ECBU successifs contenant le même germe Ou ECBU > 10^5UFC/mL: 2 espèces bactériennes au plus
Cas 3: T°>38 °C sans autre origine/envies impérieuses / pollakiurie/ tension suspubienne
ECBU > 10^5UFC mL–1:2 espèces bactériennes au plus ou ECBU > 10^3UFC mL et PNN>10^4mL
Am J Infect Control 1988;16:128–40.
Surveillance pour SAD
Pas de recommandation:
IUN sur SAD sont le plus souvent asymptomatiques
Relation étroite entre la colonisation et l’infection des urine
Connaissance de l’écologie des germes urinaires antibiothérapie empirique de meilleure qualité
Situations épidémiques: détection plus tôt.
Pas d'intervalle recommandé entre 2 ECBU systématique
Physiopathologie
• Tractus urinaire stérile• Flore saprophyte=moyen de défense: après 7jr hospit
remplacement par flore hospitalière(levure+BGN)• Miction=défense naturelle• Mucus vésicale=Bactéricide: Immunité humorale• Proteine Tamm-Horsfall• Sacrifice de cellule épithéliale: Rejet de la bactérie
dans la cavité vésicale
Physiopathologie
IUN=Déséquilibre défense / pouvoir pathogène des agents infectieux
Sondage=Colonisation des sites stériles + microlésions
muqueuses
Physiopathologie
Infection par voie ascendante:Colonisation à partir de germes de région périnéaleEntérobactérie (+ fréquente chez les femmes)FdR:diarrhée, incontinence anale, patient alité
Infection par voie descendanteLocalisation rénale hématogène (rare+++)
Prolifération intraluminale: Infection secondaire Prolifération à partir du sac collecteur
Physiopathologie
Manuportage +++Epidémie IUN à Pseudomonas aeruginosa prouvé parméthodes de typage moléculaire
épidémies à Proteus, Providencia, Klebsielle, Serratia
J Hospit Infect 1998;39:301–7.
J Infect Dis 1976;133:363–6.
Facteur de risque d'IUN
• Manoeuvres urinaires et le sondage à demeure 80% des IUN (durée d’hospitalisation
• avant sondage + durée totale de sondage)• Colonisation du sac de drainage• Erreurs lors de soins de sonde (obstruction de la• sonde à demeure, non-respect de la déclivité)• Absence d’antibiothérapie,• Sexe féminin,• Diabète, • Dénutrition • Insuffisance rénale
Germes responsables
• E. coli +++• Enterococcus • Candida• K. pneumoniae • P. mirabilis• P. aeruginosa
Germes très souvent multi résistant
Multiplication surface cathéteradhésine type I
Clin Microbiol Infect Dis 2001;7:532–42.
Prévention
Indication de sondage urinaire: « Réfléchie »
Alternative:
• Etui pénien• Sondage intermittent (incidence 90 à 48 % entre
une SAD et un sondage intermittent)
• Cathétérisme sus pubien(lésion de l'urètre)
Am Assoc Genito-Urinary Surgeons 1975;67:15–7.
Prévention
Modalité de sondage
Matériel stérileLavage des mains, port de gant stérile lors du sondageDésinfections du méatsPort de gants lors des manipulations de la sondeInfirmière entrainée
Taux d'infection :34% infirmière débutante21% Infirmière entrainée10% Médecin
N Engl J Med 1974;291:215.
Prévention
• Importance de procédure de soin infirmier• Maitrise de l'antibiothérapie• Indication raisonnée du sondage• Limitation au maximum de sa durée
Prévention
Autres mesures:Drainage Clos:
Pas de déconnexion sonde/sac collecteur, système de valve antireflux, Site de ponction pour analyse. Résultat peu probant si manipulation sonde correct, NS
Composants cathéters: 1 méta analyse(11 étude 2355 patients) diminution de
l'incidence IUN de 45% avec sonde au sel d'argent Cout :x6 et aucun interet pour sondage prolongé
M.LeoneChest 2001;120:220–4.
Saint. Am J Med 1998;105:236–41.
Prévention
Instillation d'agent microbien dans le sac collecteur:Aucun intérêt si manipulation de sonde correct
Antibioprophylaxie:Diminution du nombre d'infection urinaire surtout
dans les 7 premiers jours. Mais pression de séléction, émergence de résistance
Rapport Bénéfice/Risque?
Traitement des IUN
Peu de recommandationMolécules?
Selon le germe: impératif pénétration du biofilm Céphalosporine, quinolone, Bactrim
Durée de traitement: Variation entre 1et 15 jours si symptomatique
1 vs 10j de Bactrim IUN asympto: pas de différence
Harding. Ann Intern Med 1991;114:713–9.
Traitement des IUN
Changement de sonde?Intérêt non certain
Disparition de Germes enchassés dans le Biofilm
Idéalement après antibiothérapie si IUN symptomatique
Après traitement minute par aminosideEvaluation insuffisante pour généraliser cette
pratique
Relationship of catheter-associated urinary tract infection to mortality and length of stay in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis of
observational studiesClarence Chant, PharmD, FCSHP, FCCP; Orla M. Smith, RN, MN; John C.
Marshall, MD,FRCSC;Jan O. Friedrich, MD, DPhil, FRCPC
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4
11 études: Augmentation de la mortalité en analyse statistique brut, mais pas
d'augmentation après élimination des facteurs confondants et ajustement
statistique. Au final allongement de la durée de sejour de 2,6 jours
Conclusion
IUN peu graves mais très fréquentesImportance des méthodes de prévention
Source d'émergence de BMR
Prescription raisonnée de SAD