chiuse chiuse chiuse aperte aperte aperte aperte.
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Cattedra di Chirurgia Vascolare
UOC di Chirurgia Vascolare APoliclinico “Umberto I” di Roma
I Facoltà di Medicina e Chirurgia
Il problema dello stenting carotideo sono le
MICROEMBOLIE CEREBRALI
omolaterali
bilaterali
CAS: origine delle microembolie
• Placca carotidea
• Arco aortico
• Stent materiale conformazione adesione alla parete copertura della lesione
Carotid Wallstent – Boston Scientificacciaio
Nextent – Boston Scientificnitinolo
XAct – Abbottnitinolo
Stent a celle chiuse
Conformex Bard
Exponent – Medtronic Protégé – ev3 Acculink - Guidant
Sinus Optimed
Zilver 518 Cook
Smart Precise Cordis
Stent a celle aperte
Comparazione area delle celle
Celle chiuse Celle aperte
Wallstent
Nexstent
Precise
Acculink
Basata su Houdart, Cirse 2005
chiuse chiuse chiuse aperte aperte aperte aperte
FREE CELLAREA
(mm²)
Tipo dicelle
Comparazione area delle celle
< 2.5
2.5 - 5
5 - 7.5
> 7.5
0.0% 1.0% 2.0% 3.0% 4.0% 5.0% 6.0% 7.0% 8.0%
mm²
OR=5.976
Cellechiuse
Celleaperte
Eventi neurologicipost-procedurali
Italian- Belgium Registry EJVES 2007
OR=4.309
Analisi basata sulla “Free cell area”
7.0%
5.2%
1.9%
1.2%
Controllopostoperatoriodello stent
mancata adesionealla parete vasale
incompleta coperturadella lesione
Late (%
)
Intra-procedura
TIA
Minor stroke
Major stroke
Morte
Post-procedura(0-30 gg)
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
2/3 di tutte le complicanze si verificano nelle fase post-procedurale
Timing degli eventi avversi
1
6
5
4
3
2
Procedura//
Nuovieventiembolici
ValutazioniDWI
Base 24 h 30 giorni
PlaccaFiltroStent
PlaccaStent
Eventi neurologici
Intra-procedura Post-procedura
Timing degli eventi avversi
Sistema di protezione cerebrale
Angioguard (Cordis)
Emboshield (Abbott)
Rubicon (Rubicon Medical)
Filtri
Interceptor (Medtronic)
Filterwire EZ (Boston)
RX Accunet (Guidant)
Spider (EV3)
Flusso prossimale bloccato
Flusso
invertito
FlowReversal
A-V Shunt
Sistemi di protezionead occlusione
Apertura delsistema diprotezione
Monitoraggio del sistema di protezione
APERTURAINCOMPLETAPOSIZIONE DEL FILTRO DISASSATA
FILTRO DI Ø INCONGRUO
Malfunzionamento del sistema di protezione
Squeezing
Esperienza di Mathias
Wholey MH et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2003
StrokesNeuro-
Decessi Totale
Totale 1210 casi) 13 1.1% 8 0.7% 21 1.8%
Con protezione cerebrale (1107 casi)
10 0.9% 7 0.6% 17 1.5%
Senza protezione cerebrale (103 cases) 3 2.9% 1 0.9% 4 3.8%
Registro Italiano per lo Stenting Carotideo
Complicanze neurologicheintraprocedurali
Doppler transcranico intraoperatorio
Gli eventi microembolici possono essere
E. CORPUSCOLATI isolati di minor ampiezza (10-60 dB)
BOLLE D’ARIA segnali sovrapposti di grande ampiezza (>60 dB)
DTC e microembolie
Microemboli sonoregistrati
Passaggio attraverso l’arco aortico
Cateterizzazione della carotide comune
(Predilatazione) Posizionamento del sistema di protezione
Rilascio dello stent e pallonamento
Estrazione dei cateteri
Angiografia
DTC e microembolie nello stenting
?
100pazienti
cateterismo
angiografia
stenting epallonamento
19% 81%
100% ?
69% 31%
54%
100%
90%
Pazienticon emboli
bollegassose
embolicorpuscolati
Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo
Microemboli sono stati identificati in più di una fase (35-250 MES)
100 pazienti
81%
31%
7%
54%
90%
7%
Pazienticon emboli
Embolicorpuscolati
arco aort.
placca
placcafiltro
stent
placcastent
cateterismo
stenting ePallonamento
postoperatorio
Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo
analisiistomorfometrica
da 0.7 a 5043.5 micron
materiale trombotico cellule schiumose cristalli di colesterolo
Microemboli
Doppler transcranico
Risonanzamagnetica
a diffusioneTest cognitivi
‘91-’94 ’95-’96 ’97-’98 ’99-’04 ’05-’08 anni
UominiDonne
7.9 26.4
7.3 20.96.9 19.2
6.0 17.7
30
25
20
15
10
5
%
8.1 21.9
DTC - Finestra temporale inadeguata
Questionario SF-12
Mini mental state
Beck depression inventory
Self-rating anxiety state
Test cognitivi
autori n° PT sintomatici DWI + % n° lesioni
Barth, 2000 48 32 2 4.2 2
Tomczack, 2001 51 NA 6 11.8 NA
Feiwell, 2001 25 NA 1 0.4 1
Wolf , 2004 88 40 15 17.0 >37
Flach, 2004 23 NA 2 8.7 15Garcia-Sanchez
2004 10 NA 1 10.0 NA
Wolf, 2004 33 15 8 24.2 NA
Poppert, 2004 88 42 15 17.0 NA
Roh, 2005 24 19 1 0.4 1
Poppert, 2006 93 44 16 17.2 NA
TOTALE 483 67 13.9%
DWI positiva dopo TEA
Autori n° PT Sintomatici n° procedure DWI + % n° lesioni
Lovblad, 2000 19 NA 19 4 21.1 multiple
Jaeger, 2002 67 NA 70 20 29.9 59 (7 altri distretti)
Pogady, 2002 23 NA 23 12 52.2 NA
Garcia-Sanchez, 2004 10 NA 10 4 40.0 NA
Gauvrit, 2004 15 7 15 2 13.3 NA
Poppert, 2004 41 18 41 22 53.7 NA
Roh, 2005 20 18 22 8 40.0 NA
Krapf, 2005 74 45 74 42 56.8 188 (42 altri distretti)
Cosottini, 2005 22 12 22 8 36.4 49
Hauth, 2005 105 76 105 22 21.0 64 (9 altri distretti)
Rosenkranz, 2005 27 27 27 6 22.2 13 (2 altri distretti)
Poppert, 2006 41 18 41 22 53.7 NA
Kastrup, 2006 67 44 67 45 67.2 235
TOTALE 531 217 40.9
DWI dopo stenting senza protezione
autore n°PT sintomatici N° procedure DWI + % N° lesioni
Jaeger, 2001 16 9 16 5 (3 altri distretti) 31.2 13
Terada, 2003 31 NA 31 10 32.2 NA
Schluter, 2003 42 13 44 9 21.4 26
Flach, 2004 21 NA 21 9 42.8 31 (6 altri distretti)
Gauvrit, 2004 7 4 7 0 0.0 0
Tanemura, 2005 17 7 17 8 47.1 NA
Gonzalez, 2005 67 42 67 11 16.4 26
Cosottini, 2005 30 11 30 8 26.6 16
Tsumoto, 2006 6 6 6 3 50.0 NA
Hammer, 2005 53 18 53 21 (7 altri distretti) 39.6 124
Asakura, 2006 42 21 45 20 42.6 91 (52 altri distretti)
McDonnell, 2006 110 81 110 23 20.9 NA
Asakura, 2006 11 7 11 2 18.2 4du Mesnil de Rochemont,
2006 48 48 50 19 38.0 53 (18 altri distretti)
Pinero, 2006 162 122 162 28 (9 altri distretti) 17.2 58
Schillinger, 2006 14 0 14 1 7.1 1 (1 altri distretti)
Kastrup, 2006 139 73 139 68 48.9 404
TOTALE 816 245 30.0
DWI dopo stenting con protezione
nostra esperienza
stenting carotideo TEA carotidea
Minor stroke 4% 2%
MES 100% 74%
n° MES 35-250 (60 media) 2-30 (5 media)
Post-op DWI + 44% 4% (28% bilaterali)
Peggioramento
capacità cognitive 36% 4%
Eventi microembolici asintomatici
SHUNT A -V (emboli gassosi)
AREESILENTI
PICCOLE LESIONI
EMBOLI
ENCEFALO
DTC e microembolie
corpuscolati
di maggiori dimensioni
ravvicinati nel tempo
Emboli a “rischio”
DTC e microembolie
Eventi microembolici dopo CAS
fibrinolisi → rTPA bolo i.a. 5 mgsuccessivamente per 1-2 h i.a. 0.025 mg/Kg/h
Eventi microembolici dopo CAS