Chirurgische Therapieoptionen bei neurogener ... · Plastik der Skrotalhaut. Indikation...
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WERNER WICKER KLINIKKlinik für Neuro-Urologie Dr. med. M. Nehiba
Chirurgische Therapieoptionen bei neurogener Chirurgische Therapieoptionen bei neurogener HarnblasenfunktionsstHarnblasenfunktionsstöörung infolge MMCrung infolge MMC
Indikationen, Komplikationen und SpIndikationen, Komplikationen und Späätfolgentfolgen
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TherapiezieleTherapieziele
Schutz des oberen HarntraktsErhalt der NierenfunktionVerbesserung der KontinenzVerbesserung der Funktion des unteren HarntraktsVerbesserung der Lebensqualität
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Zeitpunkt der operativen TherapieZeitpunkt der operativen Therapie
• wenn weniger invasive Maßnahmen erfolglos waren oder erscheinen
• frühzeitig• Cave: kein Zusammenhang zwischen
Ausmaß der neuropath. Symptome und Schwere der NBFS
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LeitlinienLeitlinien
•EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction
(European Urology 56 (2009) 81-88)
•Konsensusempfehlungen des AK Kinderurologie (Urologe 46 (2007) 1620-1642)
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Operative Therapie der Operative Therapie der DetrusorhyperaktivitDetrusorhyperaktivitäätt
• Injektion von Botulinumtoxin A in die Harnblase
• Ileumaugmentation der Harnblase• Sphinkterotomie• Autoaugmentation• Sakrale Deafferentation mit Implantation eines
Vorderwurzelstimulators• Sakrale Neuromodulation
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Neurogene DetrusorhyperaktivitNeurogene Detrusorhyperaktivitäätt
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Injektion von BotulinumtoxinInjektion von Botulinumtoxin
Prinzip: Blockade der Acetylcholin-Ausschüttung in den
synaptischen Spalt
schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur
Atonie glatter Muskeln
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Volumen: 5 ml / 100 AEPro Injektionspunkt: 0,5 ml
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ErgebnisseErgebnisse• 63 Zentren in Europa, Nord-u. Südamerika,
Südafrika u. Asien• 295 Patienten (traumat. QSL, MS)• 92 Pat.: Placebo• 92 Pat.: Botox 200AE• 91 Pat.: Botox 300 AECruz F., Herschorn S., Aliotta P. (2011) Efficacy and Safety of
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ErgebnisseErgebnisse Botox IIBotox II
• Steigerung der max. Blasenkapazität• Senkung des max. Detrusordrucks• Reduktion der Inkontinenzepisoden• Verbesserung der Lebensqualität• Wirkdauer: 42 Wochen• Keine klin. relevanten Unterschiede
zwischen 200 u. 300 AE
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ErgebnisseErgebnisse Botox IIIBotox III
• Keine strukturellen Veränderungen der Harnblase
Haferkamp A.,Schurch B., Reitz A.,et al. Lack of ultrastructural detrusor changes following endoscopic injection of botulinum toxin type A in overactive neurogenic bladder. Eur Urol 2004;46:784.791
• Mehrfache Injektionen führen im zeitlichen Verlauf nicht zu einer Wirkabschwächung
Grosse J., Kramer G.,Stöhrer M. Sucess of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 2005;47:653-659
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NebenwirkungenNebenwirkungen
• Harnwegsinfektionen• Restharnbildung• Hämaturie• Muskuläre Schwäche
Linsenmeyer T.A. Use of botulinumtoxin in individuals with neurogenic detrusor overactivity:state of the art review.J Spinal Cord Med 2013 Sept. 36(5)402-419
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Low compliance
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IleumaugmentationIleumaugmentation
• Offen operative Therapie (Laparotomie)• Resektion des überaktiven oder
strukturell geschädigten Detrusors• Bildung eines Niederdruckreservoirs
durch Ersatz mittels ca. 40 cm Ileum• Ggfs. anschließende
Sphinkterimplantation
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Postoperatives ErgebnisPostoperatives Ergebnis
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IleumaugmentationIleumaugmentation
• Komplikationsraten 20-36 %• Implantation eines artefiziellen Sphinkters bei
zusätzlich inkompetentem Sphinktermechanismus • Alternativ: Blasenhalsverschluß mit Anlage eines
kontinenten Stomas• Alternativ: Inkontinente Harnableitung bei grav.
Niereninsuffizienz oder Stauungsnieren
Stein R.,Schröder A.,Beetz R. Urologische Erkrankungen bei Patienten mit Meningomyelocele. Diagnostik und Management Urologe 2007(46):1620-1642
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Ergebnisse Ergebnisse IleumaugmentationIleumaugmentation
• Signifikante Verbesserung von Blasenkapazität, Detrusorhyperaktivität und Compliance
• 80% der Pat. wurden kontinent• Bei 16 von 19 Pat. verschwand der VUR
Mitsui T.,Tanaka H.,Matsuda M. et al. Outcomes of lower urinary and bowelfunction in meningomyelocele patients with augmentation enteroplasty Spinal Cord 2008;46(6):432-437
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MitrofanoffstomaMitrofanoffstoma
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Das Das MitrofanoffprinzipMitrofanoffprinzip
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Das Das YangYang--MontiMonti StomaStoma
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IleumIleum--ConduitConduit ColonColon--ConduitConduit
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Urostoma
gestern heute
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GraviditGraviditäät und Harnableitungt und Harnableitung
• Keine Kontraindikation für eine Gravidität• Komplikationen: rez. Harnwegsinfekte,
Katheterisierungsprobleme, Harnabflusstörungen
• Entbindung i.d.R. per primärer Sectio
Kennedy, W.A. et al.: Pregnancy after orthotopic continent urinary diversion. Surg Gynecol Obstset. 177 (1993) 405
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NeoplasieentwicklungNeoplasieentwicklung bei bei HarnableitungHarnableitung
• retrospektive deutsche Multicenterstudie• 44 Kliniken• Harnableitungen 1970-2007
Kälble T., Hofmann I., Thüroff J. W. et al. (2012) Sekundärmalignome in Harnableitungen Urologe 51:500-506
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SekundSekundäärmalignomermalignome in in HarnableitungeHarnableitungen
• 17.758 PatientenIleum- oder Colonconduit, Neoblase, Pouch, Zystoplastiken, Ureterocutaneo- und sigmoideostomien32 sekundäre Tumore ( 0,18%)
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SekundSekundäärmalignomermalignome in in Harnableitungen IIHarnableitungen II
• Tumorrisiko bei kontinentenHarnableitungen (0,13%) ist höher als bei inkontinenten Harnableitungen ( 0,03%)
• Tumorrisiko bei Colonverwendung höher als bei Ileum
• Ureterosigmoideostomien (22 fach) u. Zystoplastiken (13 fach) sign. höheres Tumorrisiko als andere kontinente Harnabl.
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SekundSekundäärmalignomermalignome nach nach IleozystoplastikIleozystoplastik
• 4 Tumore bei 233 Patienten (1,71%)
Geringe FallzahlLange LatenzzeitEinfluß der Op-Indikation auf die Malignomhäufigkeit
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• Diarrhoe• Vit B12 Mangel• Urolithiasis• Hyperchlorämische Azidose• Schleimbildung• Kumulation renal eliminierter Pharmaka
SpSpäätfolgen von Harnableitungen unter tfolgen von Harnableitungen unter Verwendung von DarmsegmentenVerwendung von Darmsegmenten
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Operative Therapie der Operative Therapie der SphinkterinsuffizienzSphinkterinsuffizienz
• Implantation eines artefiziellen Sphinkters• Suburethrale Schlingen
• Verbesserung des Inkontinenzmanagements durch Schwellkörperimplantat oder VY-Plastik der Skrotalhaut
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IndikationIndikationArtefizieller SphinkterArtefizieller Sphinkter
• Insuffizienz der Blasenhalsfunktion• Neurogene Akontraktilität des Detrusors• oder wiederhergestellte Reservoirfunktion
der Harnblase
33
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ArtefiziellerArtefizieller Sphinkter
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ScottScott--SphincterSphincterbei Areflexie und BHbei Areflexie und BH--InsuffizienzInsuffizienz
Praeop 2000 Postop 2001
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Ergebnisse artefizieller SphinkterErgebnisse artefizieller Sphinkter
• 51 querschnittgelähmte Männer• 16 Spina bifida• 35 traumatische QSL• 74% vollständig oder zufriedenstellend kontinent• 19% postop Morbidität• 1 TodesfallChartier Kastler E.,Genevois S.,Game X. et al.Treatment of neurogenic male
urinary incontinence related to intrinsic sphincter insufficiency with an artificial urinary sphincter: a French retrospective multicentre study.BJU Int 2011;107(3):426-432
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ImplantatinfektImplantatinfekt
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Management der InkontinenzManagement der Inkontinenz
• Problem der Penisretraktion z. B. bei AdipositasAblöseprobleme des KondomurinalsTherapieziel:Verlängerung des Penisschaftes
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VYVY--Plastik der SkrotalhautPlastik der Skrotalhaut
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SchwellkSchwellköörperimplantat AMS 700rperimplantat AMS 700
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KomplikationenKomplikationen
• Infektion (ca. 1-3%)• Frühinfekt in den ersten Wochen postop
(gramneg. Bakterien)• Spätinfekt bis zu 2 Jahre nach Implantation
(Staphylococcus epidermidis)• Perforation
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Perforation Perforation SchwellkorperimplantatSchwellkorperimplantat
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Suburethrale Bänder
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Suburethrale BSuburethrale Bäändernder
• Nicht zufriedenstellende Ergebnisse bei querschnittgelähmten Patienten
• Wenig Erfahrungen• 9 Frauen, 4 Para- u. 5 Tetraplegikerinnen• Nur 3 Pat. postop. kontinent
Pannek J.,Bartel P., Göcking K. clinical usefullness of the transobturator sub-urethral tape in the treatment of stress urinary incontinence in female patients with spinal cord lesion J Spinal Cord Med 2012;35(2):102-106
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Therapie der DSD durch Therapie der DSD durch SphinkterotomieSphinkterotomie
Prinzip• Aufhebung der
Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
• Inzision des äußeren Schließmuskels
• Inkontinenz unverändert
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Methodik• 60 Männer • Tetraplegie: • Paraplegie:• Zeit QSL - Op.:• Follow-up:
45 Jahre (23 – 71 J.)30 Männer30 Männer9,1 Jahre (0 – 38 J.)8,2 Jahre (1 – 22 J.)
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Ergebnisse• Rezidiveingriffe: 58%
• Resphinkterotomie: 24 (40%)
• Harnröhrenstent: 6 (10%)
• TUR Blasenhals: 3 (5%)
• IC / Vesikostomie: 2 (3%)
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ErgebnisseLPP < 40 cm H2O : 75 %
Restharn < 50 ml : 86 %
Protektion oberer Harntrakt
98 %