Urgences inguino-scrotales

Avec les contributions de : - George Audry - Arnaud Bonnard - Eric Dobremez - Dany Haddad

Dr Frédéric Auber Service de chirurgie viscérale et néonatale

AP-HP - Hôpital d’Enfants Armand Trousseau Université Pierre et Marie Curie - Paris-VI

Attitude ?

• Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines • Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance

de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S]

• Constatation en Juillet 20xx d’une hernie inguinale droite

• Traitement chirurgical d’emblée ou différé de plusieurs mois ?

• AG/loco-régionale ?

• Cure unilatérale ou exploration controlatérale ?

• Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle ?

• Coelioscopie ou voie inguinale ?

• Traitement chirurgical d’emblée ou différé de plusieurs mois ? – => d’emblée

• AG/loco-régionale ? – => loco-régionale si possible (rachi-anesthésie)

• Cure unilatérale ou exploration controlatérale ? – Controverses

• Hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle ? – Conventionnelle ( âge gestationnel + âge civil < 65 SA) – A adapter selon protocole local (tryptique patient/acte/structure)

• Cœlioscopie ou voie inguinale ? – Controverses

• Nourrisson de sexe masculin âgé de 16 semaines • Ancien prématuré de 32 SA (poids de naissance

de 1,335 kg), [soit âge gestationnel + âge civil= 48 S]

• Constatation en Juillet 20xx d’une hernie inguinale droite

programmé pour cure chirurgicale dans un autre établissement le 1er septembre mais annulé pour anémie

*3 H du matin du 04/10/20xx : Constatation par les parents d’un enfant geignard, douloureux ;; avec extériorisation de la hernie qu’ils arrivaient à réduire initialement.

*6H30 hernie devient irréductible ,par ailleurs pas de vomissements ;; pas d’arrêt de matières et des gaz

*9H50 min : consultent une structure niveau 2 : - RX d’abdomen sans préparation à 10H24 - Tentative de réduction par taxis sans

succès=> transfert dans structure niveau 3

Radiographie de l’abdomen sans préparation

• Arrivée à 12H39 min • À l’examen :

– état général conservé – température : 37°7 – abdomen souple et dépressible – hernie inguinale droite étranglée – avec signes inflammatoires locaux

Attitude ?

• Traitement chirurgical d’emblée ou tentative de réduction par taxis ?

• Le cas échéant, comment réduire ? • Si non opéré d’emblée, dans quel délai ? • Quelles informations délivrer aux parents ?

• =>TAXIS sous MEOPA et Hypnovel®

• Réduction difficile

• Admission dans le service de chirurgie à 13H 21 min

• Évolution : – 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien) – 17H : examen clinique difficile en raison de l’œdème

Attitude ?

• Évolution : – 16H50 : enfant douloureux (appel chirurgien) – 17H : examen clinique difficile en raison de l’œdème

=>ECHO (18H10)

• Décision d’intervention en urgence

• Incision inguinale : – Pas de viscère extériorisé MAIS on trouve un

liquide louche avec des fausses membranes – Laparotomie médiane : péritonite généralisée avec

des fausses membranes, une perforation du caecum, un hématome du grêle

=> Suture de la perforation caecale, iléostomie et cure de la hernie

« Take-home message »

Hernie inguinale étranglée = complication grave Prise en charge urgente Réduction par taxis : oui, mais en respectant des contre-indications : Pas de signe de souffrance intestinale Pas de tentatives répétées Pas de signes inflammatoires locaux La réduction doit être complète, sans équivoque

Hernies inguinales

Hernies • Hernie :

– Issue de viscères abdominaux par un orifice anatomique anormalement élargi

– les viscères sont recouverts par le péritoine qui forme le sac herniaire

• Eventration : – Issue de viscères abdominaux par un orifice anormal, non

physiologique (voie d’abord chirurgicale), – les viscères sont recouverts par le péritoine et la peau

• Eviscération : – Issue de viscères abdominaux par un orifice anormal, (voie d’abord chirurgicale, plaie par arme blanche/à feu),

– les viscères ne sont pas recouverts

Hernies • Différentes hernies :

– Hernie inguinale – Hernie crurale – Hernie ombilicale – Hernie obturatrice – Hernie lombaire – Hernie de la ligne blanche – Hernie hiatale – Hernie diaphragmatique

Hernie inguinale • Caractéristiques chez l’enfant : – Congénitale – Oblique externe – Persistance canal

péritonéo-vaginal

• Caractéristiques chez l’adulte : – Acquise – Directe – Faiblesse pariétale

Hernie inguinale

Crédit dessin : Sobotta

Canal péritonéo-vaginal

Définition « Trousseau »: Chez le garçon, « la hernie inguinale étranglée est une hernie non réductible à la pression douce (sans forcer et sans prémédication) »

• Hernie étranglée : quelle définition ? – Controverses !

Hernie inguinale

Julien LEROUX

Nécrose testiculaire secondaire à une hernie inguinale étranglée

Hernie inguinale chez l’enfant Protocole de prise en charge aux urgences –

Version Hôpital Trousseau

Réduction d’une hernie étranglée si : Pas de signe inflammatoire en regard des bourses ou canal inguinal Pas de signe d’occlusion Pas de hernie de l’ovaire Délai d’étranglement < 8 h (selon les parents ou un médecin)

Hernie inguinale chez l’enfant Protocole de prise en charge aux urgences – Version Hôpital Trousseau

Julien LEROUX

Hernies inguinales de la fille • Persistance du canal de Nück • Tuméfaction arrondie, d’environ 15 mm de grand

axe située en regard de l’orifice inguinal superficiel ou au dessus de la grande lèvre

• En cas de hernie inguinale bilatérale avec palpation d’une gonade de chaque côté : suspecter une insensibilité totale aux androgènes

Hernies inguinales de la fille • Hernie inguinale contenant l’ovaire non compliquée :

– Mobile , indolore mais parfois irréductible • Hernie inguinale contenant l’ovaire étranglée :

– Douloureuse, irréductible, avec parfois un œdème local. – Ne pas faire de tentative de réduction, car risque de

traumatisme de l’ovaire : chirurgie d’emblée • Hernie inguinale contenant du tube digestif et

étranglée chez la fille : – Attitude idem garçon

Julien LEROUX

« Take-home messages (1) » • Toute hernie inguinale doit-être opérée

– Dans des délais courts après le diagnostic • Hernie inguinale étranglée = complication grave

– Occlusion, perforation digestive, nécrose testiculaire ou ovarienne

• Hernie inguinale étranglée chez le garçon – Tentative de réduction par taxis possible sous réserve qu’il n’y ait pas de facteur de gravité (signes inflammatoires locaux, syndrome occlusif, délais de prise en charge important, tentatives répétées de réduction)

• Après réduction : – L’enfant doit être rapidement indolore – Dans le cas contraire : suspecter une réduction incomplète

ou une complication : examen clinique +/- échographie

• Hernie inguinale chez la fille : – Ne jamais tenter de réduire – Intervention en urgence si étranglée – Intervention rapide (quelques jours) si non étranglée

« Take-home messages (2) »

Hydrocèles et kystes du cordon

HYDROCELE

HYDROCELE

Kyste du cordon = Tuméfaction non réductible, dure, au niveau du cordon, indolore

Torsion du testicule

Julien LEROUX

Julien LEROUX

Julien LEROUX

Julien LEROUX

Torsion testicule

• Exploration chirurgicale en urgence • Aucun bilan pré-opératoire n’est nécessaire • Voie scrotale le plus souvent • Voie inguinale si doute sur autres

diagnostics (tumeur, hernie étranglée) • Détorsion fixation ou orchidectomie selon

aspect per-opératoire • Fixation controlatérale

Les pièges

Plus fréquente à la période pubertaire, elle peut toutefois survenir à tous les âges.

C’est une pathologie qui doit être toujours recherchée devant un

tableau douloureux abdominal, même si l’enfant ne se plaint spontanément pas des bourses.

Une manœuvre de détorsion manuelle peut être tentée mais elle ne

doit pas faire renoncer à la chirurgie (détorsion partielle fréquente)

La torsion du testicule anté-natale se présente comme un gros testicule dur et indolore. Même si le testicule n’est qu’exceptionnellement sauvé lors de l’intervention, il est recommandé d’explorer chirurgicalement et surtout de fixer l’autre coté.

Les informations à délivrer au/x patient/parents

Des conseils pour consulter en urgence en cas de douleur scrotale, en

raison du risque de torsion contro-latérale, même si vous avez fixé l’autre testicule.

Le risque d’atrophie testiculaire secondaire. En cas de perte du testicule : évoquer l’option de mise en place d’une

prothèse testiculaire. Mettre l’évènement en perspective : la perte d’un testicule ne signifie

pas l’infertilité si le patient à 2 testicules.

Torsion de testicule

9Diagnostics différentiels ¾ Torsion d’hydatide ¾ Hernie étranglée ¾ Orchi-Epididymite ¾ Vaginalite ¾ Œdème scrotal idiopathique du nourrisson ¾ Hydrocèle sous tension ¾ Traumatisme scrotal ¾ Purpura rhumatoïde ¾ Tumeur testiculaire à révélation aiguë

Julien LEROUX

Julien LEROUX

ORCHI EPIDIDYMITE

• Clinique : – Douleur scrotale aiguë ou subaiguë – Début progressif – Inflammation ++ – Testicule en place, douloureux à la palpation – Fièvre (38,5°- 39°) – Signes urinaires associés mais inconstants

ORCHI EPIDIDYMITE

• Examens complémentaires : – Signes biologiques d’inflammation (NFS, CRP…) – ECBU – Echo : hypertrophie épididyme + hypervascularisation,

abcès en constitution mais non pathognomonique • Etiologies :

– Parotidite ourlienne – Virose – Purpura rhumatoïde – Fièvre typhoïde – Orchi émididymite bactérienne

ORCHI EPIDIDYMITE

• CAT :

– Si absence d’infection urinaire Æ exploration chirurgicale

– Si infection urinaire Æ Traitement ATB identique à PNA Æ Secondairement bilan étiologique malformatif (Echo, CGR, …)

Julien LEROUX

OEDEME IDIOPATHIQUE DU SCROTUM

• Apparition rapide d’un important œdème scrotal – Non douloureux, parfois accompagné de prurit – Extension vers le périnée, la base de la verge, la région

prépubienne, la région inguinale Signe très évocateur = douleur exacerbée au pincement

de la peau scrotale • Testicule sous jacent de taille normale et indolore

Julien LEROUX

Julien LEROUX

PURPURA RHUMATOIDE • Maladie de SCHONLEIN-HENOCH • Signes :

– Bourse œdémateuse et inflammatoire – Purpura – Douleurs abdominales, invaginations, hématomes du grêle – Atteinte rénale – Lésions cutanées purpuriques

• CAT : – Traitement symptomatique de la douleur – Pas d’exploration chirurgicale – Rechercher les autres atteintes systémiques (articulations,

reins = protéinurie)

Julien LEROUX

TRAUMATISME TESTICULAIRE

• Lésions traumatiques • Clinique :

– Notion de traumatisme (coup de pied, accident de sport, chute à califourchon)

• Examens paracliniques : – Echographie : simple contusion Æfracture complexe

Julien LEROUX

Remerciements

• Georges Audry • Arnaud Bonnard • Eric Dobremez • Dany Haddad