Chirurgie NOTES

Où en est-on et où va-t-on ?

N. Bourdel R. Botchorisvili, W. Kondo, J. Niro, B Rabischong,

L. Poincloux, G. Mage, M. Canis

CHU Estaing Clermont-Ferrand

NOTES : Natural Translumenal Endoscopic Surgery

Chirurgie par les orifices naturels

Transgastrique, Transcolique,

Transvésicale, Transvaginale

Contexte : orifices naturels

Contexte : bénéfices?

douleur post-opératoire

retour + rapide à une activité normale

arrêt de travail diminué

esthétique : absence de cicatrice visible (NOSCAR)

moindre trauma péritonéal (diminution des adhérences)

• Évolution de la chirurgie: toujours moins invasive

Pr Kalloo Gastro-entérologue

Contexte

Contexte

Historique

Perretta S, Marescaux J, Wattiez A. Transvaginal cholecystectomy.eats.fr, 2007

Etat des lieux

Etat des lieux

Etat des lieux

Etat des lieux

Etat des lieux

• Trans-vaginale:

240 cholecystectomies : 96 min

37 appendicetomies

12 rectosigmoidectomies

4 néphrectomies

• Trans-gastrique:

29 cholecystectomies : 111 min

14 appendicectomies

Etat des lieux

9 % de complications

Etat des lieux

Voie Trans-vaginale Exclusive

Etat des lieux

Etat des lieux

Recherche • Voie ?

• Trans-vaginale +++

• Transgastrique : systèmes de suture ?

extraction ?

Fertiloscopie

En gynécologie

• Voie transvaginale rétropéritonéale

• Notre travail : Etude de faisabilité

– Du Ganglion Sentinelle

– Dans les pathologies gynécologiques

– En utilisant la technique NOTES

En gynécologie

Nassif J, et al. Gynecol Oncol. 2009.

modèle porcin (n=11)

– femelles, 12 à 18 kg

– anesthésiées

– intubés ventilés

endoscope souple

– Videogastroscope

(Storz®)

– 2 canaux opérateurs

(2,4 et 3,8 mm)

Matériel et animaux

Bourdel N, et al, Assessment of sentinel nodes for gynecologic malignancies by NOTES. Gynecol Oncol. 2009.

Injection Bleu patenté

– Paracervical 8H-4H

– sous repérage endoscopique

Matériel et animaux

Ouverture vaginale

– Latérale droite

– 10 mm

– Agrandi au doigt

Matériel et animaux

Dissection : rétropéritonéale, pelvienne puis abdominale

Matériel et animaux

Ganglion sentinnelle

– Repérage

– Dissection

– Extraction

Matériel et animaux

Temps opératoire moyen = 56 (±15) min

70 et 80 min : 2 premiers

20 et 35 min : 2 derniers

4 dernier cas : 1 seul opérateur

Résultats (n=11)

Nombre moyen GS = 2 (±1.41)

Laparotomie = 1 seul GS

non repéré par NOTES

Deux animaux = échec extraction

effraction du péritoine, 2 GS repérés par NOTES

Résultats (n=11)

Dissection rétropéritonéale

– Faisable

– Reproductible

– Courbe apprentissage relativement courte

Exposition

– Qualité +++

– Sans aide / écarteur

– 1 seul opérateur possible

Discussion

straight shot

Bourdel N, et al, Assessment of sentinel nodes for gynecologic malignancies by NOTES. Gynecol Oncol. 2009.

Sentinelle

– Très bon repérage par NOTES (rétropéritonéal+++)

– Dissection / extraction possible

– Lombo-aortiques +++

– Pourrait pemettre une stadification col / endométre

Discussion

Discussion

Limites

– Triangulation

– Moyen hémostase/ lymphostase (recherche +++)

– Moyen de saisie des ganglions

– Effraction péritonéale (mais modèle porcin: péritoine fin)

=> essentiellement techniques

Discussion

Discussion

NOTES : instrumentation ?

Discussion

NOTES : instrumentation ?

Discussion

NOTES : instrumentation ?

Novare Surgery

Discussion / avenir

Discussion / avenir

Scott D. Magnetically anchored deployable instruments for NOTES. Epublication: eats.fr, 2008

Oleynikod et al. Nebraska Surg Endos 2008

Discussion / avenir

Certes , phénomène de BUZZ…….

Voie prometteuse

– Mini invasive par excellence

– Faisabilité démontrée :

majorité des interventions digestives déjà réalisées

– Exposition rétropéritonéale +++ / voie vaginale

Conclusion

Limites techniques devraient disparaitre

– Recherche +++

Développer NOTES en gynécologie

voie rétropéritonéale

Conclusion

Conclusion

MERCI

Remerciements :

Storz®

CICE www.cice.fr