Actualizacin imprescindible para estar alerta | 17 AGO 15

Chikungunya en niosDentro de las enfermedades infecciosas emergentes, la infeccin por el virus chikungunya ha comenzado a sonar fuerte en losinformes de salud pblica a nivel mundial, a continuacin los puntos clave para su diagnstico y prevencin. .Autor: Nicole Ritz, Markus Hufnagel, and Patrick Grardin The Pediatric Infectious Disease Journal 2015, Volume 34, Issue 7, p 789-791

Chikungunya es una enfermedad viral transmitida por artrpodos causada por el virusChikungunya (CHIKV). Primariamente descripto durante un brote en el sur de Tanzania en1952, el virus deriva su nombre de la lengua Makonde y significa que comienza aretorcerse o el que se encorva. Estos descriptores se refieren al sello distintivo de laenfermedad en adultos, la artralgia incapacitante severa, que conduce a unaincapacidad para permanecer de pie o caminar.

CHIKV es un virus de ARN monocatenario con polaridad positiva (Gnero Alphavirus, familiaTogaviridae) que se transmite a los humanos a travs de la picadura del mosquito Aedes.En los ltimos aos, Aedes aegypti y Aedes albopictus antropoflicos han sido identificadoscomo los principales vectores. Originalmente nativo del sudeste de Asia, A. albopictus(tambin llamado mosquito tigre) se ha adaptado con xito a climas ms frospropagndose a nivel mundial. Junto a la ampliacin de la distribucin geogrfica del vector,una adaptacin gentica en la glicoprotena E1 de la envoltura (sustitucin A226V) hallevado a un aumento de la infectividad y a la diseminacin acelerada del CHIKV en A. albopictus. Adems, las exposiciones durante viajesinternacionales han contribuido a la expansin global del chikungunya.

Epidemiologa

Aunque las epidemias por CHIKV pueden haber ocurrido desde el siglo 18, revisiones de casos retrospectivas sugieren que pueden haber sido malclasificadas como brotes de dengue. El CHIKV probablemente se origin en frica, donde el virus circula en un ciclo selvtico/enzotico involucrandoa los mosquitos que habitan los bosques (Aedes furcifer/taylori, Aedes africanus y Aedes luteocephalus) y a primates no humanos o murcilagoscomo huspedes reservorio. De hecho, los anlisis filogenticos muestran que CHIKV deriva de un antepasado que en el transcurso de 500 aosevolucion en 2 filogrupos distintos: el subtipo de frica Occidental y el subtipo del Centro Sur de frica Oriental (CSAO). Este ltimo genotipo seintrodujo en Asia hace 70-90 aos y result en el subtipo asitico. Estos estudios luego demostraron que los genotipos de frica Occidental y CSAOcomparten un grado de superposicin geogrfica, y que dentro del subtipo CSAO, el linaje del Ocano ndico y el linaje del subcontinente Indio hansurgido independientemente.

Entre los aos 1950 y la dcada del 2000, CHIKV ha causado numerosos brotes, principalmente en frica, Asia y regiones del Pacfico. Desde suresurgimiento en el 2004 en la costa este de frica (junto con su posterior propagacin a las islas vecinas del Ocano ndico, India, sudeste de Asia ydel Pacfico), CHIKV ha causado 2-3 millones de casos autctonos y miles de casos importados en todo el mundo. Esta cifra incluye al menos 3brotes pequeos en Europa: 1 en el norte de Italia en 2007 y 2 en Francia en 2010 y 2014. En los 3 brotes, el caso ndice fue un viajero que regresabade la India y/o Camern.

La transmisin autctona subsecuente del CHIKV se produjo a travs del A. albopictus local. En diciembre del 2013, el chikungunya fue reportado porprimera vez en el continente americano, con casos iniciales apareciendo en Saint Martin, una isla en el noreste del Caribe. Un ao ms tarde (esdecir, el 5 de diciembre de 2014), la Organizacin Panamericana de la Salud inform la presencia de chikungunya en 49 pases o territorios,incluyendo regiones del Caribe, Amrica Central, Amrica del Sur y Amrica del Norte, con una carga total de 975.678 casos sospechosos y 18.892casos confirmados por laboratorio. Estos brotes destacan el riesgo significativo de una pandemia por chikungunya y la posibilidad de endemicidadestablecida en pases con climas templados.

Patogenia

Despus de la picadura de un mosquito Aedes infectado, CHIKV se inyecta en la dermis y se dirige localmente al tejido conectivo, clulas epiteliales yfibroblastos donde se lleva a cabo la replicacin viral. Adems, durante la fase de viremia ( 5-7 das), los monocitos circulantes son responsables desu diseminacin en el torrente sanguneo. Los sitios de infeccin secundaria incluyen los msculos y las articulaciones donde los fibroblastos son lasprincipales clulas diana. CHIKV tambin puede ser identificado en las clulas epiteliales y endoteliales de muchos rganos en particular en el hgado,el bazo y el cerebro.

La fase aguda de la infeccin se caracteriza por una respuesta fuerte del interfern tipo I generado por los fibroblastos infectados y otros tipos declulas. Esta respuesta es por lo general de corta duracin, se limita principalmente a la fase de viremia, y puede ser ms pronunciada en loslactantes. La respuesta del interfern tipo I parece ser prolongada en adultos con artritis crnica. La inmunidad adaptativa contra CHIKV es menosconocida y solamente se desarrolla despus de la primera semana, cuando la replicacin viral ha sido limitada por la inmunidad innata.Inmunoglobulinas CHIKV especficas protegen contra la infeccin, pero ambas clulas B y T puede contribuir con la patognesis y con la enfermedadarticular a largo plazo.

Manifestaciones clnicas

Hasta la fecha, pocos estudios observacionales han detallado las caractersticas clnicas del chikungunya en nios. Sin embargo, ponen de relieve elhecho de que los nios pueden tener una presentacin clnica diferente a la de los adultos (Tabla 1). La magnitud de los sntomas y su diversidadparecen describir una curva con forma de U, con un mximo ocurriendo en lactantes pequeos y ancianos y un mnimo en nios mayores. Adems,

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la tasa de infeccin asintomtica entre los nios vara segn los diferentes informes de brotes (rango 35-40%).

FiebreDespus de un periodo de incubacin de 2-4 das (rango 1-12 das), los adultos tpicamente se presentan con fiebre de inicio sbito, artralgia grave,cefalea, fotofobia y erupcin cutnea. La fiebre suele ser de alto grado, tanto en nios como en adultos. En nios son frecuentes las convulsionesfebriles, que ocurren comnmente ms all del rango de edad tpico de 6 meses a 6 aos. Por lo general, estas convulsiones duran 3-5 das, con unmximo de 10 das.

Manifestaciones cutneas y hemorrgicasLas lesiones cutneas se presentan en aproximadamente el 50% de los adultos. En nios, sin embargo, los estudios de la India y la Runion sugierenque son menos comunes, en particular en los menores de 2 aos de edad. Las lesiones cutneas ms frecuentemente reportadas son cambiospigmentarios en el rea centrofacial, erupcin maculopapular y lceras similares a la aftosa intertriginosa. El exantema generalmente est presentedurante 5 das, con hiperpigmentacin a veces despus de la erupcin. Los lactantes menores de 6 meses de edad pueden exhibir extensas lesionescutneas bullosas con ampollas que cubren hasta el 35% de la superficie corporal. Las manifestaciones hemorrgicas que incluyen epistaxis,sangrado gingival y prpura tambin se observan en aproximadamente el10% de los casos peditricos.

Manifestaciones musculoesquelticasMialgias, artralgias y artritis a menudo estn presentes en los adultos con chikungunya pero tpicamente menos en los nios (entre el 30%-50% de losnios afectados). En los pacientes adultos, las articulaciones de los dedos, las muecas, los tobillos, los codos y las rodillas son los sitios mscomnmente afectados. El edema sin otros signos de sinovitis normalmente es reportado con un patrn simtrico, distal, poliarticular. Rara vez sereporta la destruccin permanente de las articulaciones afectadas. Otras manifestaciones reumticas incluyen tenosinovitis, tendinitis o bursitis enlas fases aguda y subaguda (

Tratamiento

No existe un tratamiento especfico para el chikungunya. El manejo, por lo tanto, se centra en una adecuada hidratacin, antipirticos y analgsicos.Algunos expertos recomiendan no utilizar salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden precipitar las manifestaciones desangrado. Otros recomiendan excluir la fiebre por dengue antes de prescribir AINEs. Aunque los sntomas de los pacientes con dolor articularpersistente puede ser un reto a la hora de manejarlos, se han utilizado AINEs junto con corticosteroides o metotrexato con xito en los pacientesadultos. Tambin se ha demostrado que la ribavirina mejora la artralgia/artritis crnica en algunos pacientes adultos, pero su beneficio en la infeccinpeditrica aguda permanece desconocido.

Prevencin

VacunasEn el ao 2000, una vacuna viva atenuada contra el CHIKV fue desarrollada por el ejrcito de Estados Unidos y utilizada en un estudio aleatorizado,doble ciego, controlado con placebo. Las tasas de seroconversin fueron altas (98%), pero la vacuna se asoci temporalmente con artralgia en el 8%de los vacunados. Por estas razones, se suspendi una evaluacin adicional de la vacuna. Actualmente, se estn investigando estrategiasalternativas para el desarrollo de una vacuna contra el chikungunya segura y eficaz.

Erradicacin del vectorLas medidas preventivas incluyen la reduccin de los sitios de cra para Aedes spp., que principalmente moran en hbitats de contenedores llenos deagua naturales y artificiales. Durante los brotes, tambin pueden utilizarse insecticidas o realizar fumigacin del espacio.

Proteccin personal contra la picadura de mosquitoAl igual que con la malaria, la ropa apropiada minimiza la exposicin de la piel. Es importante tener en cuenta que los mosquitos Aedes pican duranteel da. Se deben aplicar repelentes de insectos que contengan N, N-dietil-3-metilbenzamida, IR3535 (3- [N-acetil-N-butil] ster etlico de cidoaminopropinico) o icaridin (1-cido piperidincarboxlico 2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiliester) sobre la piel expuesta. Adems, los mosquiteros tratadoscon insecticida son vitales para los lactantes y nios que duermen durante el da.

Tabla 1. Diferencias en las manifestaciones clnicas de Chikungunya en nios

Comentario:

Dentro de las enfermedades infecciosas emergentes, la infeccin por el virus chikungunya ha comenzado a sonar fuerte en los informes de saludpblica a nivel mundial. Pese a que las epidemias por este virus ya han sido descriptas muchos aos antes, y a que su cuadro clnico es bienconocido, ha sido foco de atencin en la actualidad debido a la ampliacin de la distribucin geogrfica del vector y a la expansin del virus a nivelmundial.

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Dado que los signos y sntomas en nios pueden variar con respecto a las manifestaciones en la poblacin adulta, los profesionales de la saluddeben tener un alto nivel de sospecha de esta enfermedad, sobre todo en pacientes que han viajado a zonas endmicas, para alcanzar un manejoadecuado y disminuir la posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo. Adems, se debern tomar las medidas preventivas pertinentes en laszonas afectadas con el fin de erradicar la presencia del vector y disminuir la posibilidad de transmisin del virus.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol

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