Terjemahan

CHAPTER 11

MEASURING COSTS: THE ECONOMICS OF HEALTH

Disusu Oleh :

Dayang Melani 0607101010128

Riza Pratama Putra 0607101010001

Widya Maulisa 0607101010065

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BPK RSU dr. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

Bagian 11 : Pengukuran Biaya Ekonomi Kesehatan

Pendahuluan

Ekonomi kesehatan merupakan elemen penting dari kebijakan kesehatan,

baik ekonomi makro maupun ekonomi mikro. Makroekonomi berkaitan dengan

keuangan kesehatan dan alokasi sumber daya kesehatan, sedangkan

mikroekonomi membandingkan pendekatan alternatif untuk menghadapi isu

kesehatan khusus. Sumber keuangan yang terbatas untuk kesehatan dan pilihan

yang sulit harus menjadi pertimbangan dalam pengalokasian dana. Manajemen

pelayanan kesehatan membutuhkan pemahaman pengunaan sumber daya, prioritas

dan transaksi kesehatan. Seluruh penyedia dan perencana pelayanan kesehatan

yang profesional membutuhkan pengetahuan tentang kinerja berbasis ekonomi

kesehatan dan memahami bagaimana ekonomi tersebut mempengaruhi pasokan

pendapatan dan pengeluaran, permintaan dan biaya pelayanan kesehatan.

Pengetahuan ini membantu seseorang untuk memahami tentang pelayanan

kesehatan sembari memberikan keuntungan dalam hal mengurangi angka

kesakitan dan kematian, dan juga pemahaman dalam hal sumber daya yang

digunakan.

Analisis ekonomi kesehatan menyediakan sebuah perangkat dalam

mengatur dan membuat pilihan dalam penentuan prioritas. Hal itu bisa dijadikan

sebagai sebuah elemen pengukuran empiris untuk formasi kebijakan yang sesuai

kebutuhan, alat untuk pemilihan kebijakan kesehatan. Terkadang ekonomi

kesehatan itu sendiri tidak sejalan dengan profesionalitas, etika dan isu moral

dalam pemecahan masalah sehari-hari yang menyangkut pelayanan, pencegahan

dan pengobatan penyakit. Keseimbangan antara isu ini merupakan bagian

manajemen kesehatan dan paradigma kesehatan masyarakat masa kini.

Isu ekonomi yang menyangkut dengan sistem kesehatan

Biaya pelayanan kesehatan berbeda antara satu negara dengan negara

lainnya berkisar 4-14% dari pengeluaran per kapita negara. Biaya pelayanan

kesehatan yang terus meninggi dan meningkatkan seluruh pembiayaan kesehatan

dan cara pengalokasian dana merupakan isu mendasar dari semua sistem

pembiayaan kesehatan.

Terdapat dua permasalahan pokok ekonomi dasar dalam kesehatan yang

dialami di berbagai negara namun memiliki kesamaan yakni underinvestasi dan

overinvestasi, atau lebih tepatnya disebut kesalahan penganggaran dana

kesehatan. Pada tahun 1993 World Development Report oleh Bank Dunia

melaporkan : investasi di bidang kesehatan ditujukan untuk pengaturan pelayanan

sistem kesehatan, di negara berkembang hal ini tidak menjadi bagian terpenting

bagi negara. Dalam laporan ini lebih ditekankan bahwa kesehatan merupakan

kebutuhan dasar dalam menciptakan pertumbuhan dan produktivitas ekonomi, dan

penggunaan anggaran sebagai sumber daya yang terbatas untuk pembayaran,

pelayanan yang relatif tidak efektif seperti penggunaan anggaran secara besar-

besaran untuk keperluan sistem pertahanan dan keamanan negara, dan setiap

negara dianjurkan untuk mementingkan masalah kesehatan dasar.

Investasi dalam kesehatan

World Development Report tahun 1993 menekankan peraturan kesehatan

harus mengikuti perkembangan ekonomi. Populasi yang sehat tidak hanya

bermakna secara sosial, begitu juga populasi terpelajar tidak hanya bermakna

secara sosial juga tetapi mereka merupakan bagian terpenting dalam

perkembangan ekonomi yang pesat. Populasi yang lebih sehat mampu bekerja

lebih baik dan lebih berperan dalam pertumbuhan ekonomi. Anak-anak yang lebih

sehat belajar lebih baik dan memiliki kesempatan untuk berperan dalam

perkenbangan ekonomi di negaranya.

Sasaran laporan investasi kesehatan adalah sebagai berikut :

1. Kesehatan yang bermutu merupakan tujuan terpenting.

2. Pembiayaan kesehatan dengan nilai tinggi diterima berdasarkan nilai dasar

ekonomi.

3. Kesehatan yang berkembang berperan :

a. Mengurangi kehilangan produksi akibat pekerja yang sakit

b. Mengizinkan pemakaian sumber daya alami yang sulit diakses karena

penyakit

c. Meningkatkan jumlah anak yang mendaftar sekolah dan menciptakan

suasana belajar yang bermutu.

d. Kebebbasan dalam menggunakan sumber daya alternatif untuk

pengobatan penyakit

4. Kebijakan dalam pembiayaan dan penganggaran dana merupakan target

yang penting dalam menciptakan kesehatan yang bermutu.

World Bank mengimbau pemerintah untuk meningkatkan pendanaan

dalam bidang kesehatan dan juga untuk menciptakan suasana yang setara antar

individu. Hal itu bertujuan untuk meningkatkan daya saing dan variasi dalam

pelayanan kesehatan berdasarkan ekonomi yang rasional dengan perkembangan

kesehatan berdasarkan konteks kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis.

Laporan ini tertera dalam dokumen kesehatan internasional yang

disesuaikan dengan deklarasi Alma-Ata dan Health for All 2000. Investasi yang

ditanamkan di bidang kesehatan merupakan aset penting dalam perkembangan

ekonomi dan lebih jauh lagi prioritas kesehatan menjadi sasaran investasi

terpenting baik nasional maupun internasional.

Konsep Dasar dalam Ekonomi Kesehatan

Semua masyarakat mempunyai sumber daya yang terbatas termasuk dalam

bidang politik, penyediaan dana untuk kesehatan bersaing dengan pendanaan di

bidang pendidikan, pertahanan, pertanian dan lainnya. Penggunaan dana yang

terbatas menunutut adanya penetapan pilihan. Pilihan tersebut dipaparkan dalam

kepentingan politik untuk kesehatan yang didasarkan pada pengeluaran dan

pendapatan.

Evaluasi komponen ekonomi di bidang pelayanan kesehatan dapat dilihat

pada tabel 11.1. Pengeluaran sumber daya ( dalam istilah keuangan dan sumber

daya) baik secara langsung maupun tidak langsung ditujukan untuk program

kesehatan. Hal ini diharapkan dapat menghasilkan manfaat atau keuntungan di

bidang kesehatan baik secara langsung maupun tidak langsung. Keuntungan

kesehatan digambarkan dari kemampuan untuk mengurangi angka kesakitan dan

kematian atau meningkatkan produktivitas dan kualitas hidup.

Ukuran dari input dan output merupakan bagian terpenting dari

manajemen kesehatan. Input di bidang kesehatan adalah pembiayaan

pembangunan bangunan, rumah sakit, unit rawat inap, penyediaan peralatan,

personalia, rumah perawatan dan program pencegahan penyakit. Bagian lain dari

pembiayaan kesehatan termasuk jumlah waktu yang dihabiskan oleh pasien,

kehilangan pekerjaan bagi pasien dan orang yang dinafkahinya, kehilangan fungsi

dalam kehidupan dan hilangnya kualitas hidup seseorang. Teori input-output

dalam ekonomi kesehatan terdengar sangat mudah, namun hal itu sangat

bermanfaat untuk menyediakan suatu tolok ukur pasti dalam penentuan dalam

jumlah pendapatan dan pengeluaran biaya kesehatan khusus.

Sebuah alternatif dapat dinilai dan dianalisis melalui model cost-

effectiveness, dengan kata lain pembuat keputusan harus memiliki alternatif yang

sesuai.

Alternatif Input proses alternatif produk output, target

Pembiayaan keuntungan/target

Gambar 11.1 Model Ekonomi Sesuai Evaluasi Kesehatan Sumber daya-program-

keuntungan

Kebutuhan, Permintaan dan Penggunaan Pelayanan Kesehatan

Kebutuhan dan permintaan di bidang kesehatan tidak selalu sama.

Kebutuhan di bidang pelayanan medis disesuaikan dengan gejala, penyakit dan

ketidakmampuan yang mempengaruhi pengobatan yang efektif dan dapat diterima

sehingga pasien merasakan kesembuhan. Kebutuhan selalu diartikan pada kondisi

non-medis, seperti program perencanaan pencegahan penyakit contohnya

imunisasi. Permintaan pelayanan medis timbul ketika seorang individu telah

menghabiskan banyak uang, waktu, energi, kehilangan pekerjaan, perjalanan yang

panjang dan kesulitan untuk mendapatkan perawatan. Manfaat muncul dan

dirasakan oleh individu ketika permintaan dan kebutuhan terpenuhi sserta adanya

jasa pelayanan kesehatan.

Kebutuhan normatif. Kebutuhan normatif adalah pelayanan oleh tenaga ahli

untuk kebutuhan di saat tertentu atau pada sekelompok populasi tertentu. Terdapat

banyak contoh dari prosedur tetap pelayanan kesehatan klinis dan pencegahan

penyakit seperti perawatan prenatal, imunisasi, perawatan bayi dan balita,

penatalaksanaan diabetes dan hipertensi dan skrining kanker payudara dan kanker

prostat. Kesepakatan para ahli, termasuk literatur yang diterbitkan, merupakan

Sumber daya

yang digunakan

program

pelayanan

kesehatan

manfaat

kesehatan

kesehatan

Alternatif

langsung/tidak

langsung

Alternatif efek tidak nyata

langsung/tidak

pertimbangan objektif atau disebut evidence-based medicine. Seringkali terjadi

perbedaan pendapat pada isu-isu profesional dalam bidang kesehatan masyarakat

berdasarkan pada interpretasi alternatif dari informasi yang ada, atau tidak

terdapat bukti yang kuat. Selanjutnya, pengetahuan ilmiah lanjutan merupakan

informasi baru yang tidak dapat digunakan dalam proses pengambilan keputusan

secepat yang dibutuhkan. Nilai keputusan profesional menjadi ambigu oleh

kecenderungan atau dipengaruhi oleh kemajuan di bidang klinis, teknologi, dan

bukti epidemiologi. Kebutuhan normatif harus dijalankan oleh tenaga profesional

yang berkualifikasi dan akademisi yang mewakili pelayanan kesehatan publik,

juga penagtur dan pengguna pelayanan kesehatan. Disiplin ilmu lain yang

berkaitan seperti ekonomi kesehatan, sosiologi, pendidika kesehatan dan

perencanaan tambahan diperlukan untuk memahami faktor yang mempengaruhi

penyakit dan bagaimana cara penempatannya. Masing- masing bidang berperan

dalam menggambarkan dan memutuskan standar pada sistem kesehatan.

Karakter individu pada masyarakat yang membutuhkan pelayanan

kesehatan atau dengan tanggung jawab sistem kesehatan, faktor-faktor seperti

umur, jenis kelamin membantu dalam mengelompokkan tipe dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diperlukan. Contohnya, seorang wanita berumur 40

tahun, tidak membutuhkan mammografi sesering wanita yang berumur 50 tahun,

seorang bayi membutuhkan pemeriksaan kesehatan yang lebih sering

dibandingkan anak-anak berumur 3 tahun, laki-laki yang berumur 45 tahun

membutuhkan pengukuran tekanan darah lebih sering dibandingkan laki-laki yang

berusia 25 tahun, dan seorang remaja membutuhkan perhatian yang lebih

terhadap pencegahan resiko tingkah laku dibandingkan dengan mereka yang

berumur 35 tahun.

Kebutuhan Subjektif. Kebutuhan subjektif dinilai melalui sudut pandang pasien

dan masyarakat yang mungkin didasarkan pada kebutuhan psikologi sebenarnya.

Kebutuhan subjektif merupakan prasyarat bagi seseorang dalam mencari

pelayanan di bidang kesehatan. Timbulnya kesadaran akan pentingnya

penyampaian informasi kesehatan pada sekelompok orang untuk meningkatkan

kemungkinan pilihan rasional yang akan di buat ( kesehatan-kepercayaan).

Pengetahuan masyarakat yang lebih baik sangat penting dalam usaha penerimaan

program-program pencegahan penyakit seperti imunisasi dan kepatuhan terhadap

regimen terapi penyakit kronis. Kebutuhan subjektif juga mempengaruhi

perencanaan kesehatan. Sebagai contoh, sekelompok orang membutuhkan rumah

sakit baru dengan sumber daya yang sama mungkin saja menjadi lebih baik di

bidang pengembangan kesehatan primer atau pelayanan pendidikan kesehatan

yang akan berdampak besar pada kesehatan masyarakat tersebut. Bahkan dengan

otoritas masyarakat, opini publik dapat menjadi alat pengambilan keputusan pada

pilihan-pilihan yang irasional seperti penyediaan jumlah tempat tidur rumah sakit

yang tidak tepat atau pola nutrisi dan kebiasaan merokok dalam masyarakat.

Kebutuhan yang tampak. Kebutuhan yang tampak adalah kebutuhan subjektif

yang ditampilkan seperti datang ke klinik atau praktek dokter umum. Kebutuhan

subjektif bisa saja tidak ditampilkan karena keadaan ekonomi, geografis, sosial

atau batasan psikologi yang menghambat seseorang untuk menerima perawatan

kesehatan. Daya jangkau penerimaan pelayanan kesehatan individu mungkin

terbatas dikarenakan keterbatasan biaya. Pelayanan mungkin gratis namun tidak

dapat diakses secara cepat dikarenakan pengaruh jarak, bahasa dan batasan

budaya, kesulitan dalam menyusun jadwal konsultasi, atau harus menunggu lama.

Akibatnya, seseorang yang mencari pelayanan kesehatan tidak memperolehnya

bahkan terlambat mendapat pelayanan sampai keadaan memburuk hingga

membutuhkan biaya yang lebih besar dan timbul masalah yang lebih rumit. Jarak,

waktu, biaya, keterbatasan dan kehilangan penghasilan berpengaruh dalam

mencari pelayanan kesehatan, lebih pada usaha pencegahan daripada usaha

pembedahan kondisi urgensi bahkan jika pelayanan tersebut gratis. Menata

kembali ketersediaan lokasi dan jenis pelayanan yang ada dapat mengubah faktor

tersebut diatas dengan meningkatkan kesamaan akses kesehatan. Orang dewasa

menghindari perubahan kebutuhan subjektif, mereka mulai merasakan

ketidaknyamanan pada tubuhnya padahal mereka sedang sakit dan timbul

perasaan tidak ingin menjadi beban bagi orang di sekitarnya. Faktor agama,

budaya dan politik dapat menghentikan seorang wanita mengontrol kehamilan

bahkan pada umur kehamilan lanjut dapat membahayakan jiwanya. Rendahnya

pengetahuan dapat berpengaruh terhadap ketepatan penggunaan kesehatan klinis

dan pelayanan pencegahan penyakit.

Kebutuhan Bandingan: Kebutuhan bandingan adalah istilah yang

menghubungkan kebutuhan dalam satu kelompok yang sama, misalnya pada dua

daerah dengan kesamaan umur/jenis kelamin/suku campuran/dan status sosial

ekonomi. Suatu daerah mempunyai jenis pelayanan tertentu misalnya flouridasi

kebutuhan air di komunitas tertentu, sedangkan daerah lainnya tidak

membutuhkannya. Populasi kedua secara objektif membutuhkan pelayanan

tersebut atau pelayanan yang sesuai dengan prinsip profesional dan berbasis ilmu

pengetahuan. Belum ada penjelasan yang mutlak mengenai pelayanan kesehatan

dalam artian luas, tetapi standar dasar yang diterima merupakan bagian dari

standar global pada saat tertentu untuk pelayanan kesehatan, pencegahan atau

promosi kesehatan. Ada beberapa hasil trial dan error dalam ilmu pengetahuan

dan harus diteliti lebih lanjut untuk mendapatkan informasi yang lebih jelas

misalnya pengukuran keuntungan dan pengeluaran.

Permintaan. Permintaan didasarkan pada keinginan individu dan komunitas

(gambar 11.2). Ahli ekonomi berpendapat bahwa permintaan merupakan bagian

dari teori Laissez-faire2 dimana setiap individu mampu menentukan

kebutuhannya masing-masing. Setiap individu mungkin merasa ia membutuhkan

pelayanan, tetapi para ahli berpendapat bahwa hal tersebut bukan permintaan yang

masuk akal. Seorang pasien mengatakan ia perlu antibiotik untuk menyembuhkan

infeksi yang disebabkan oleh virus yang pada dasarnya tidak akan menyembuhkan

dan malah membahayakannya. Komunitas di sebuah rumah sakit berharap adanya

penambahan tempat tidur atau alat kedokteran berteknologi tinggi yang sesuai

dengan permintaan konsumen. Seorang pasien bisa saja merasa kecewa karena

dokternya menolak rencana pengobatan dan ini dirasakan tidak adil oleh pasien,

tetapi mugkin ada alasan yang sah dan sesuai etik atas penolakan tersebut. Dokter

berharap mendapatkan reputasi dan kemudahan dalam fasilitas lokal yang

tersedia, tetapi penilaian ekonomi dan perencanaan bisa saja tidak sesuai dengan

prinsip ekonomi dan kesehatan. Namun persamaan permintaan tidak berubah,

biaya dari prosedur perawatan mungkin saja berubah sesuai akumulasi teknologi

dan pengalaman klinis, jadi satu hal yang tidak dibenarkan mungkin saja terjadi.

Pertentangan merupakan bagian yang tidak dapat dihindari dalam perencanaan

pelayanan kesehatan.

Penyediaan. Permintaan mungkin juga dipengaruhi oleh penyediaan dan

perlengkapan perawatan. Menyediakan tempat tidur yang lebih banyak di rumah

sakit mungkin tidak sesuai jika hal tersebut didasarkan permintaan pasien dan

keluarganya yang telah tinggal lama di rumah sakit tersebut. Menyediakan

pelayanan tanpa biaya kepada pasien merangsang masyarakat menggunakan

pelayanan tersebut melebihi kebutuhannya untuk alasan kesehatan berdasarkan

standar pengobatan terbaik. Penggunaan pelayanan kesehatan yang terlalu sering

dan tidak rasional mungkin dianjurkan dan digunakan oleh kalangan menengah

atas, sementara pelayanan penting untuk orang miskin semakin menurun

disebabkan ketidaksesuaian alokasi tenaga kesehatan. Hal yang menarik bagi

pemberi pelayanan kesehatan adalah ketika mereka bekerja dalam

mempromosikan kegunaan pelayanan yang sesuai dengan pembayaran yang

mereka peroleh (fee for service). Sebagai contoh, persediaan tenaga ahli bedah

yang banyak tidak dibutuhkan selama adanya pembedahan.

Faktor individu (umur, jenis

kelamin,pendidikan,pekerjaan)

permintaanFaktor lingkungan

(fisik, ekonomi, sosial, budaya)

Faktor sumber daya kesehatan (penyediaan, akses,

penerimaan)

Faktor pembayaran (asuransi, pajak asuransi kesehatan, sistem kesehatan nasional, manejemen

perawatan, pembayaran lainnya)

Bagan 11. 2 Faktor-faktor yang mempengaruhi permintaan pelayanan kesehatan

Model Permintaan Grossman’s. Model permintaan ekonomi yang sering

digunakan dijelaskan oleh Grossman’s. Metode ini menilai kesehatan dalam

konteks fungsi produksi, dimana status kesehatan merupakan hasil aktivitas

perawatan kesehatan di suatu lingkungan, individu dan sistem pelayanan

kesehatan. Permintaan individu terhadap pelayana kesehatan dipengaruhi oleh

berbagai faktor seperti sosioekonomi, pendidikan, dan budaya pengeluaran biaya

pelayanan kesehatan sesuai dengan umur dan status kesehatan.

Dalam model ini, setiap orang memiliki status kesehatan sejak ia lahir.

Kesehatan semakin berkurang seiring waktu, bahkan, investasi pun dikeluarkan

untuk mempertahankan kesehatan. Semakin berumur seseorang semakin

meningkat angka kejadian kesakitan dan kematian serta penggunaan pelayanan

kesehatan. Angka kesehatan seorang mengalami penurunan seiring waktu

ditunjukkan dalam bentuk kurva penurunan kesehatan-waktu. Status kesehatan

bisa dipertahankan dengan menginvestasikan biaya untuk perawatan kesehatan,

seperti penggunaan pelayanan kesehatan dan kegiatan promosi kesehatan

( misalnya rekreasi dan fasilitas senam).

Perubahan status kesehatan sebanding dengan perawatan kesehatan yang

diterima, seperti latihan, rumah yang layak, gizi, mengurangi rokok, dan faktor

sosial merupakan hal yang sulit diperkirakan. Selama siklus hidupnya seseorang

akan berupaya untuk mengimbangi status kesehatan yang menurun dengan

semakin seringnya menggunakan jasa pelayanan kesehatan. Fungsi tersebut

tergantung pada variabel lingkungan seperti pendidikan, yang merupakan bagian

terpenting dari proses produktivitas. Pilihan setiap individu mempengaruhi status

kesehatannya, sesuai dengan sumber daya yang dialokasikan untuk

produktivitasnya, seperti menyediakan waktu luang untuk jogging, atau pilihan

untuk makan makanan berlemak dan merokok.

Kesehatan merupakan investasi utama. Menjadi seseorang yang tidak

sehata akan menimbulkan ketidaknyaman, mengurangi perasaan baik dan

kehilangan penghasilan akibat berkurangnya jam kerja dan performa. Kesehatan

merupakan bagian dari konsumsi yang bermutu, artinya kesehatan tersebut

berhubungan dengan aktivitas yang akan meningkatkan kualitas dan kenyamanan

hidup, mencegah ketidaknyamanan atau kesakitan, atau meningkatkan nilai

keindahan. Orang tua lebih sering mendapat perawatan medis dan pelayanan

lainnya dibandingkan orang muda dalam bidang kesehatannya, dan mereka

menjadi sasaran banyak penyakit. Terdapat faktor lain yang berhubungan dengan

sistem pelayanan kesehatan dan sistem asuransi yang mempengaruhi seorang

individu untuk memilih termasuk akses untuk pelayanan dan kualitas perawatan,

misalnya jika sebuah perusahaan asuransi menolak untuk menerima pendaftaran

anak di bawah umur, kebiasaan seseorang (merokok), kondisi medis bersyarat

sebelumnya, atau pelayanan pencegahan penyakit yang tidak memadai.

KOMPETISI DALAM MENCARI PELAYANAN KESEHATAN

Menurut sejarah, pelayanan kesehatan didirikan atas dasar kepribadian

luhur, kemurahan hati, keagamaan dan pelayanan menyeluruh dari pemerintah.

Dalam beberapa tahun ini, pelayanan keuangan pemerintah berorientasi pada

pendekatan pasar dengan memberikan pilihan kepada konsumen untuk

berkompetisi mencari pelayanan kesehatan. Hal ini menjadi dasar reformasi

pelayanan kesehatan nasional Kerajaan Inggris pada tahun 1990-an dimana

penyedia pelayanan kesehatan mendanai orang yang memilihnya untuk

kepentingan perawatan primer. Penyedia dana bekerjasama dengan dokter umum

untuk memilih dokter spesialis dan rumah sakit yang mampu memberikan

pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien yang membutuhkannya. Persamaannya

dengan sistem di Amerika Serikat, dalam mengatur rencana perawatan kesehatan,

asuransi yang membayar per kapita atau memilih rumah sakit, dokter jiwa atau

pelayanan lainnya yang berbasis persaingan. Hal ini menjadi trend di beberapa

negara (seperti Israel, kolombia, Filipina dan Yordania) dimana seorag klien

memilih rencana perawatan kesehatan atau dana selama sakit menjadi tanggung

jawab untuk seluruh pelayanan kesehatan, terjadi persaingan pencarian

keuntungan antara rumah sakit dan dokter umum.

Organisasi pelayanan kesehatan, rumah sakit atau unit pelayanan

kesehatan primer, harus menyediakan pelayanan berkualitas kepada masyarakat

sebagai sebuah institusi. Pasien atau pelanggan adalah bagian terakhir dari sebuah

institusi, namun bagian terutama dalam suatu proses. Analisa pasar mungkin saja

menghubungkan biaya program pelayanan kesehatan, manfaat, kepuasan individu

dan masyarakat sebagai indikator tampak yang baik.

Perubahan di beberapa negara mengenai kesehatan menyeluruh dalam kompetisi

awal dan mekanisme pasar.

Tabel 11.1 Kewajiban Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

1. Avaibility : menyediakan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan,24

jam setiap hari dan pada hari libur

2. Accessibility: klien dengan mudah mendapatkanpelayanan kesehatan

dalam jarak yang rasional dan tidak menunggu lama.

3. Accountability: sistem dan penyelenggara kesehatan mampu menjelaskan

program-programnya dengan jelas kepada pasien.

4. Affordability: pelayanan kesehatan diberikan kepada pasien dan pihak

asuransi secara rasional dalam segi pembiayaan

5. Acceptability: Pengguna ramah dan mampu meyakinkan pasien dan

kelurganya.

6. Accredited: menjalani evaluasi eksternal dan menerapkan rekomendasi tim

akreditasi

7. Equitable: Menyediakan pelayanan secara baik dan persamaan akses

pelayanan yang dibutuhkan tanpa memandang umur, jenis kelamin, suku,

agama, politik, tempat tinggal dan kemampuan untuk pembayaran .

8. Efficient: dalam penggunan tenaga kerja, keuangan dan sumber daya

lainnya.

9. Ethical: menghadapi arus professional, sosial, etik dan standar keabsahan

10. Consumer’s rights: pasien dan konsumen dieritahukan mengenai haknya

dan pilihan terapi sebelum pilihan terapi dan administrasi perawatan

dibuat.

11. Financially sound: mampu mempertanggungjawabkan kewajiaban

keuangan

12. Goals and objectives: temuan, tulisan, review digunakan sebagai dasar

perencanaan dan pengawasan.

Konsep mekanisme pasar dalam kesehatan merupakan suatu ideologi yang

sulit dipahami oleh pihak yang mempercayai bahwa akses meyeluruh dan

persamaan adalah hal yang harus dipercayai, pengguna jasa tidak cukup

memperoleh informasi untuk melakukan pemilihan, dan mereka bisa saja

membuat penahanan pembayaran. Faktanya, banyak faktor ‘pasar’ dalam

pelayanan kesehatan, seperti penyediaan fasilitas dan tenaga kerja, pengaruh

permintaan, model pembiayaan dokter dan pelayanan rumah sakit. Semua bagian

diatas mempengaruhi ekonomi kesehatan. Bahkan, pengguna jasa pelayanan

kesehatan tidak mempunyai kesempatan memilih penyelenggara kesehatan, dan

bahaya eksploitasi oleh penyelenggara pelayanan kesehatan pun terjadi.

Pengaturan sistem kesehatan bergantung pada kemampuan suatu rumah

sakit dalam mengurangi kebutuhan yang tidak penting, pengunaan rawat jalan

dan rumah perawatan. Sebelumnya pelayanan kesehatan hanya disediakan kepada

pasien berdasarkan prinsip persamaan dan sekarang sukses menyediakan

pelayanan kesehatan bukan untuk pasien saja. Seorang manejer atau pemimpin

pelaksana fasilitas kesehatan membutuhkan pemandu sebagai penerima pasif

menjadi seorang yang mampu menggerakkan institusi untuk menyediakan

kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat sedangkan pengendalian biaya

menjadi sebuah persaingan yang secara keuangan menjadi mantap.

ELASTISITAS PERMINTAAN

Permintaan bisa dipengaruhi oleh beberapa faktor yang ditentukan oleh

konsumen itu sendiri, penyelenggara, penyediaan, atau lokasi pelayanan.

Elastisitas permintaan berhubungan dengan harga dari barang atau jasa. Biaya

bagi seorang konsumen merupakan faktor dalam memilih untuk mendapatkan

barang atau dalam mencari pelayanan jasa. Jika harga meningkat, permintaan

akan berkurang atau vice versa. Dengan kata lain, permintaan tidak bersifat

absolut tetapi akan menjadi baku atau berpengaruh terhadap harga dan jumlah

uang yang dikeluarkan dalam mencari pelayanan.

Dalam teori kapitalis klasik, setiap individu mampu membuat keputusan

tentang kebutuhannya dan mampu memutuskan apa yang akan dibelinya. Itu bisa

diasumsikan bahwa keinginan mendapatkan pelayanan atau rencana perawatan

kesehatan didasarkan pada faktor biaya dan kualitas, seperti seseorang yang

hendak membeli lemari pendingin. Keputusan seorang individu dibuat

berdasarkan persepsi personal, informasi dan sumber daya. Pendukung pasar

pelayanan kesehatan menyarankan agar mereka lebih terkontrol dan teliti dalam

menyediakan sesuatu kepada konsumen, secara tidak langsung akan menimbulkan

sebuah persaingan untuk permintaan konsumen yakni kualitas pelayanan

kesehatan dengan biaya yang lebih rendah.

Dalam hal ini pendukung pasar mengklaim bahwa kepastian dukungan

pasar dalam pelayanan kesehatan dikarenakan isu yang kompleks dari pembeli

dan penyelenggara. Mekanisme pasar dalam pelayanan kesehatan dipengaruhi

oleh berbagai faktor seperti penyediaan, akses, dan cara pembayaran yang dipilih

oleh konsumen. Penyediaan pelayanan menciptakan permintaan, begitu juga

dengan pembayaran. Konsumen datang kepada dokternya untuk meminta saran,

hal ini dikenal dengan istilah hubungan dokter-pasien. Dokter jiwa membuat

keputusan kepada pasiennya sesuai kebutuhan pasiennya dan pelayanan yang

tersedia. Pembayaran pelayanan kesehatan merupakan urusan ketiga, seperti

bagian dari rencana asuransi maupun pemerintah, dimana konsumen boleh

membayar secara cicilan atau tunai, hal ini untuk menghindari pembiayaan yang

tidak sesuai pelayanan, khususnya jika dokter mendapatkan imbalan sesuai sistem

pembayaran fee for service. Seseorang boleh menggunakan secara lebih atau

memilih pe;yanan yang berbeda seseai dengan perkiraan keuntungaannya

(kegunaan marginal). Dalam pembiayaan marginal dikenal pembayaran lebih pada

unit yang digunakan . Dalam teori ekonomi klasik, konsumen berhak untuk

mempergunakan pelayanan ketika kegunaan marginal memiliki kesamaan atau

lebih besar dari biaya marginal dan ditambahkan keuntungan lebih buruk pada

biaya tambahan. Pasar bebas mendukung pelayanan kesehatan dibawah ketetapan

penting mengenai pelayanan pencegahan kesehatan terutama kebutuhan pada

populasi luas. Jika pelayanan medis beroperasi dalam pasar bebas, dan kemudian

konsumen tidak perlu memperoleh jumlah keuntungan perorangan tetapi

menyeluruh terhadapmasyarakat (eksternalitas). Sebagai contoh, jika vaksin bisa

didapatkan dalam pasar bebas, maka seseorang merasa tidak perlu membeli vaksin

tersebut. Hal ini mampu meningkatkan resiko dalam masyarakat luas dengan

mereduksi herd immunity. Eksternalitas harus dipertimbangkan dalam kebijakan

publik, mengevaluasi keuntungan yang diperoleh oleh komunitas.

Dimana ada banyak penyelenggara kesehatan, mereka akan bersaing

dengan satu sama lain, terutama dengan menawarkan layanan dengan harga lebih

murah untuk menarik klien. Namun, ini jarang terjadi dalam pelayanan kesehatan,

dimana fee atau gaji yang ditetapkan oleh perundingan bersama. Dalam hal

pelayanan rumah sakit dan asuransi, adanya monopoli (hanya satu penyelenggara)

atau oligopoli (beberapa peyelenggara) untuk mencegah hasil persaingan harga

dan sering berkolusi untuk menetapkan harga. Monopsoni adalah suatu situasi

dimana hanya ada satu pembeli, sehingga penyedia mungkin memberlakukan

tekanan harga yang lebih rendah atau memenuhi permintaan tambahan bagi

pembeli, seperti organisasi perawatan yang dikelola layanan pembelian rumah

sakit. Dalam sebuah sistem yang sangat privatisasi pelayanan kesehatan, seperti

yang di Amerika Serikat sampai tahun 1990-an, permintaan untuk perawatan

adalah dijatah melalui biaya, pembayaran sampingan oleh konsumen, atau dengan

keterbatasan yang ditetapkan oleh rencana asuransi ganti rugi dan kurangnya

manfaat asuransi bagi banyak orang. Rencana ganti rugi asuransi memerlukan

copayments.

Dalam sistem pelayanan kesehatan publik, permintaan dibatasi karena

pembatasan layanan yang menawarkan atau mengharuskan pasien yang ingin

berkonsultasi dengan spesialis akan dirujuk oleh dokter umum yang memainkan

peran kontrol akses, di mana konsumen mempunyai pilihan terbatas yang akan

diputuskan oleh dokter umum. Hal ini diadopsi oleh banyak sistem kesehatan,

termasuk di Amerika Serikat. Ini adalah pembatasan kontroversial pada

konsumen, yang mungkin ingin berkonsultasi dengan spesialis lain, untuk

menghindari pengeluaran untuk perawatan yang mendorong timbulnya biaya

perawatan kesehatan.

Pendekatan pasar didasarkan pada pilihan yang dibuat oleh konsumen

berdasarkan manfaat yang diharapkan dalam hal perbaikan kesehatan atau

perawatan kesehatan atau asuransi. Penyelenggara menawarkan beberapa pilihan

karyawan untuk asuransi kesehatan. Dalam rencana biaya-service-ganti rugi

memungkinkan konsumen menetapkan pilihan yang lebih besar dari dokter,

karyawan tersebut telah membayar premi bulanan tambahan, dibandingkan

dengan pilihan managed care. Hal ini disertai dengan ketimpangan social karena

perbedaan dalam populasi, baik dalam kebutuhan kesehatan dan kemampuan

untuk membeli atau menggunakan layanan yang dibutuhkan. Seringkali orang-

orang dengan kebutuhan terbesar adalah yang paling mampu memperoleh layanan

yang diinginkan atau dibutuhkan. Orang yang tidak memiliki sumber pendapatan

tidak bisa membuat keputusan untuk membeli pelayanan kesehatan di pasar

terbuka. Sebaliknya, mereka bergantung pada pelayanan sosial secara gratis.

Masalah ini dapat diatasi oleh sejumlah alternatif ekonomi, seperti menyediakan

individu berpenghasilan rendah dengan asuransi kesehatan gratis.

Keputusan atau tindakan pasien tidak hanya dipengaruhi oleh biaya dan

akses, tetapi juga oleh pengetahuan dan sikap peduli. Seseorang tidak menyadari

pengendalian kelahiran modern, atau tinggal di masyarakat yang menghambat

atau membatasi penggunaan atas dasar agama atau politik, tidak dapat membuat

keputusan tentang penggunaannya. Mekanisme pasar dalam kesehatan kerja

berbeda dalam sistem kesehatan yang berbeda juga. Bahkan di mana perawatan

adalah layanan gratis dan dianggap sebagai hak bagi semua orang, ada

keterbatasan dalam penyediaan layanan. Dengan memberikan konsumen penyedia

pilihan, dan dengan menggunakan insentif untuk meningkatkan kualitas

pelayanan atau mengurangi disinsentif untuk layanan yang tidak perlu atau boros,

mekanisme pasar memiliki peran besar dalam reformasi sistem kesehatan.

PENGUKURAN BIAYA

Biaya kesehatan dapat dianalisis dalam berbagai cara: biaya langsung ke

pasien, biaya untuk perusahaan asuransi atau dana atas nama penyakit pasien,

biaya ke rumah sakit atau penyedia lain, dan biaya tidak langsung penyakit kepada

pasien, keluarga, dan masyarakat, termasuk waktu cuti karena sakit atau

mengurangi produktivitas. Biaya mengacu pada sumber daya yang digunakan dan

dapat diterapkan untuk penggunaan lainnya. Rumah Sakit dan bangunan biaya,

misalnya, bisa dialokasikan untuk keperluan lain, seperti fasilitas perawatan

kesehatan primer atau fasilitas di luar sektor kesehatan seperti setelah program

sekolah untuk anak-anak. Peningkatan proporsi GNP dihabiskan untuk perawatan

kesehatan dapat membatasi kemampuan orang untuk menghabiskan uang untuk

program pendidikan dan sosial penting.

Biaya sosial meliputi belanja tidak langsung untuk kesehatan, seperti total

elastisitas permintaan kehilangan nilai produksi atau biaya dukungan sosial bagi

seseorang yang kesehatan dan kapasitas kerja telah terganggu oleh penyakit.

Biaya-biaya pribadi termasuk biaya penegeluaran yang individu tetapkan untuk

membeli perawatan kesehatan ditambah biaya yang berkaitan dengan pembayaran

tersebut untuk asuransi kesehatan, kehilangan upah, pembelian obat-obatan, dan

pembaaran lainnya untuk layanan kesehatan.

Pengukuran Status Kesehatan Melalui Ekonomi

Analisis ekonomi adalah tidak hanya menilai input, seperti dalam biaya

dan sumber daya, tetapi juga keluaran, seperti dalam morbiditas, mortalitas, masa

perpanjangan hidup, dan pengurangan cacat. Fungsi tingkat fungsional yang

meningkatkan kualitas dan kuantitas hidup adalah dengan mengukur output dari

perawatan kesehatan. Hal ini menjadi bagian dari evaluasi ekonomi terhadap

penggunaan sumber daya nasional atau swasta. Tahun hidup kecacatan-

disesuaikan dan tahun kualitas hidup disesuaikan dari ukuran total beban penyakit

sebagai panduan untuk status kesehatan masyarakat (baik kematian dan cacat).

Penyesuaian tahun hidup kecacatan- (DALYs) dihitung sebagai nilai sekarang

dalam kehidupan tahun cacat- yang mungkin hilang sebagai akibat kematian dini

dan kecacatan karena sakit pada tahun tertentu. Kualitas hidup tahun disesuaikan

(QALYs) mengukur harapan hidup yang disesuaikan dalam perubahan kualitas

hidup yang diukur dengan menilai dua atau lebih aspek kesehatan, seperti sakit,

cacat, suasana hati, atau kapasitas untuk melakukan perawatan diri atau sosial.

Nilai status kesehatan individu dapat dinilai dalam nilai numerik untuk

perbandingan. Nilai total skor dan kemudian ditambahkan bersama-sama dan nilai

keseluruhan dihitung dari nilai maksimum untuk perbandingan. Hal ini

memungkinkan mengukur status kesehatan untuk tujuan perbandingan dan dapat

digunakan untuk membandingkan efektivitas intervensi alternatif. Hal ini

tergantung persepsi subjektif asesor, dan variabilitas interobserver yang tinggi.

Sedangkan langkah-langkah tersebut tidak mencakup semua faktor dalam

menentukan penyakit, dengan menggabungkan kematian dan indikator ekonomi

berkontribusi terhadap dampak ekonomi dari penyakit ini sebagai bagian dari

perencanaan kesehatan.

DALYs dan QALYs memberikan dasar umum untuk membandingkan

dimensi hidup dengan kecacatan dan kualitas hidup sebagai ukuran untuk

membandingkan penyebab yang berbeda, pengaturan, dan perubahan dari waktu

ke waktu. Mereka digunakan sebagai indikator status kesehatan untuk

menganalisis pendekatan yang berbeda terhadap kebijakan kesehatan dan untuk

membenarkan intervensi yang spesifik serta menentukan prioritas. Bank Dunia,

WHO dan kelompok lain memeriksa indikator alternatif untuk menghubungkan

kesehatan dan faktor yang mendasari penentu dari total beban penyakit dan

kecacatan, serta meningkatkan prose s penetapanprioritas untuk interfensi

penelitian dan pengambilan keputusan .

Keuntungan dari intervensi medis dalam harapan hidup dapat berupa

tindakan preventif atau kuratif yang diukur dari sumber data yang diperoleh.

Manfaat dalam harapan hidup dihitung untuk pasien yang selamat dari serangan

jantung dengan penempatan implan pacu jantung dihitung dalam 36-46 bulan, dan

transplantasi sumsum tulang pada kasus rekurensi Non-Limfoma Hodgkin’s

dihitung dalam 72 bulan. Untuk tindakan pencegahan, jika keuntungan rata-rata

lebih dari total penduduk terlihat lebih kecil. Skrining kanker serviks, misalnya,

meningkatkan harapan hidup semua wanita dalam 3 bulan, tetapi bagi seorang

wanita yang terkena kanker serviks terdeteksi dini, keuntungan rata-rata adalah 25

tahun. Metodologi ini bergantung pada penelitian yang dipublikasikan, dan

diperoleh nilai besar dalam perbandingan dan analisis alternatif strategi dan

prioritas kesehatan.

Analisis Efektifitas Pembiayaan Kesehatan

Analisis Cost-effectiveness (CEA) dalam perawatan kesehatan adalah

keuntungan bersih yang diperoleh dalam kesehatan atau dalam mengurangi beban

penyakit dari suatu intervensi tertentu yang berkaitan dengan biaya. Hal ini

digunakan untuk menentukan cara yang paling mudah untuk mencapai tujuan

tersebut, dengan membandingkan metode alternatif intervensi dalam penetapan

pilihan. Metode yang paling cost-effective salah satu cara mencapai tujuan yang

sama dengan menggunakan sumber daya yang terbatas. Biaya yang rendah per

DALY menunjukkan tingginya efektivitas biaya, ini menjadi intervensi yang

harus diprioritaskan, karenak sumber daya terbatas. Metode pengobatan alternatif

dapat dibandingkan dengan operasi, operasi dibandingkan dengan rawat inap, atau

pengobatan dalam komunitas dibandingkan dengan rawat inap rumah sakit

perawatan. Seperti yang terlihat pada Tabel 11.2, layanan yang paling efektif

dalam pembiayaan di negara berkembang diperluasnya program imunisasi,

seperti penyakit yang dapat dicegah vaksin.

Laporan Bank Dunia 1993, intervensi yang didasarkan pada kesehatan

masyarakat dan pelayanan klinis di negara-negara berkembang dari berbagai

intervensi kesehatan dalam hal DALYs versus biaya intervensi (Tabel 11.2).

Analisis ini membantu dalam membangun sebuah wadah pelayanan penting

berdasarkan rasio efektivitas biaya. Sangat intervensi efektivitas biaya, seperti

suplemen vitamin A, pengendalian campak, dan kemoterapi untuk TB.Kemoterapi

pada pasien leukemia yang berumur dibawah 15 tahun merupakan terapi yang

efektif tetapi biayanya sangat tinggi. Hal ini dibenarkan dengan

mempertimbangkan manfaat yang tinggi. Kemoterapi pada pasien 75 tahun akan

menyajikan nilai DALY rendah. Studi CEA menguji isu-isu seperti operasi

perawatan sehari dibandingkan operasi bedah yang rawat inap, obat-obatan

dibandingkan dengan operasi (misalnya, untuk tukak lambung dan penyakit

jantung koroner), pencegahan gigi masyarakat dibandingkan individu (misalnya,

perawatan fluorida dibandingkan datang pada ahli kesehatan gigi), dan

masyarakat dibandingkan dengan lembaga perawatan.

Perbandingan tahun kehidupan diperoleh untuk pasien dengan stadium

akhir penyakit ginjal di Amerika Serikat ditemukan bahwa transplantasi ginjal

tidak begitu mahal ($ 3600 per tahun kehidupan diperoleh) dibandingkan dengan

dialisis di rumah ($ 4200 per tahun kehidupan diperoleh) dan dialisis rumah sakit

( $ 116.000 per tahun kehidupan diperoleh). Bahkan, dengan transplantasi harapan

hidupnya akan meningkat.

Ini mungkin adalah contoh pertama analisis cost utility, di mana tahun

kehidupan diperoleh sesuai dengan kualitas hidup. Ini dapat dinyatakan sebagai

efektivitas biaya per QALY. Kebijakan keputusan berdasarkan temuan ini oleh

adanya kesulitan dalam memperoleh ginjal donor dan kurangnya tenaga kerja

yang memadai dan fasilitas yang sesuai untuk melakukan transplantasi efektif.

Operasi pengangkatan kandung empedu sekarang menggunakan endoskopi

daripada kolesistektomi perut tradisional. Endoskopi kurang traumatis dan

pemulihannya lebih cepat, sehingga pasien dipulangkan dari rumah sakit pada hari

berikutnya dan kembali bekerja dalam waktu satu atau dua hari, sedangkan pasien

dengan kolesistektomi perut memerlukan rawat inap lebih lama dan pemulihan di

rumah sebelum kembali bekerja. Prosedur baru ini lebih mudah dan aman untuk

pasien. Analisis cost-utility harus memperhitungkan biaya, tidak hanya biaya

medis dan rumah sakit, tetapi juga biaya sosial dari waktu kerja yang hilang untuk

pasien.

Perawatan untuk orang tua dan lemah dengan beberapa derajat kecacatan,

perawatan ini membutuhkan rumah khusus dengan perawatan khusus pula,

termasuk penyediaan dan pengantaran makanan, perawatan, fisioterapi dan

mengunjungi pekerja sosial, hal ini lebih mahal dibandingkan perawatan yang

telah disediakan oleh institusi. Rumah perawatan mempromosikan keuntungan

perawatan yang lebih mudah dibandingkan dengan rumah sakit. Pembiayaan

disesuaikan dengan kemampuan sosial seseorang dan ditransfer kepada

keluarganya atas jasa yang diberikan oleh rumah perawatan tersebut, seperti

makanan untuk pasien, laundry, pemanas ruangan dan listrik. Kondisi rumah

kesehatan diciptakan untuk mempercepat proses pemulihan, mencegah infeksi

nosokomial, dan menciptakan kenyamanan pada pasien tersebut. Bagi pasien yang

menderita penyakit serius atau kecacatan, diperlukan perawatan yang lebih bagus

atau perawatan medis, institusi akan membutuhkan biaya perawatan yang lebih

tinggi daripada di rumah perawatan. Perawatan istirahat terkadang menyediakan

dukungan kepada keluarga dalam merawat pasien denan berbagai keterbatasan,

menunda biaya yang lebih mahal dari perawatan di institusi perawatan khusus.

Riset membandingkan pengobatan yang dilakukan oleh dokter jiwa

terhadap pasien yang mempunyai kelainan jiwa di rumah sakit umum, dan di

pusat pengobatan menunjukkan bisa saja dilakukan pengobatan sehari dengan

membutuhkan biaya yang lebih mahal, tetapi suatu ukuran keamanan dari

penyakit tersebut dan kebutuhan akan perawatan perlu diperhitungkan dalam

pengambilan keputusan ini. Perencanaan pelayanan kesehatan jiwa dan sumber

daya fasilitas yang adekuat akan mengurangi angka permintaan rawat inap dalam

masyarakat, untuk mencegah pasien jiwa kronis yang telah menjadi bagian dari

masyarakat yang tidak mempunyai tempat tinggal sering terjadi di kota-kota

besar. Terkadang metode yang sedikit mahal mempunyai keefektivan yang

sedikit. Sebagai contoh, sebuah studi menunjukkan pencegahan kehamilan dengan

metode menarik membutuhkan biaya yang sedikit mahal tetapi kurang efektif

daripada penggunaan pil KB. Aborsi merupakan metode untuk mengontrol

kelahiran yang lebih efektif daripada penggunaan pil KB,tetapi

mempertimbangkan isu sosial, hal tersebut menimbulkan komplikasi dan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin.

Analisis efektifitas biaya mempengaruhi jumlah biaya dan efektifitas

intervensi sebagai ukuran dalam pembiayaan, tetapi hal tersebut tidak menjawab

pertanyaan diaman dan kapan intervensi tersebut dilakukan.

Analisis Biaya Keuntungan

Analisis Biaya Keuntungan (CBA) membandingkan biaya program khusus

untuk mengharapkan keuntungan moneter. Pembiayaan meliputi pengeluaran

langsung seperti pembiayaan tidak langsung atas kehilangan produktivitas dan

kontribusi dalam masyarakat. Keuntungan langsung meliputi pengurangan

morbiditas dan mortalitas dan berhubungan dalam menghemat biaya perawatan

medis, seperti hospitalisasi, jasa pelayanan bagi dokter dan obat yang digunakan,

serta mereduksi kehilangan kehidupan dengan penambahan nilai ekonomi untuk

hal tersebut. Keuntungan tidak langsung termasuk penghematan dalam kelurga

pasien diistilahkan seperti pengeluaran dalam mengunjungi pasien (biaya

transportasi) atau waktu yang terbuang saat bekerja untuk menjaga anak atau

orang tua yang sakit. Keuntungan tidak langsung juga berlaku dalam masyarakat,

misalnya penghematan dalam mengurangi waktu kerja yang hilang oleh pasien

atau keluarga pasien selama sakit. Penilaian biaya dan keuntungan meliputi 3

tahap yakni, penghitungan, pengukuran dan evaluasi menyeluruh. Menilai

perlakuan khusus atau penghitungan, menimbulkan pergantian status kesehatan,

biaya sumber daya yang digunakan, dan juga dalam pergantian produktivitas

pasien. Penilaian ekonomi tergantung pada beberapa faktor yang dibutuhkan

dalam mengatasi masalah yang timbul dan hal tersebut menjadi hasil yang

diharapkan oleh pihak yang terlibat dalam urusan medis. Penilaian secara

eksplisit, perkiraan biaya dari sebuah variabel, didasarkan oleh nilai-nilai

ekonomi. Seringnya, banyak faktor yang diperhatikan dalam penghitungan dan

membuat menjadi sederhana, akibatnya, banyak timbul kekurangan dan kelebihan

dibandingkan dengan angka pastinya.

Sebuah skrining yang dilakukan oleh CBA di Amerika Serikat mengenai

fenilketonuria ( kelainan metabolik kongenital) menunjukkan biaya skrining pada

660.000 bayi baru lahir menjadi $ 1.39 juta, termasuk hasil konfirmasi tes,

khususnya diet yang berpengaruh, dan administrasi dari program tersebut.

Keuntungan yang diperoleh $ 1.26 juta untuk bidang kesehatan dan pelayanan

lainnya. Keuntungan; rasio biaya 2.31/1.39= 1.66. Setiap satu dolar diinvestasikan

dan diperoleh $1.66 untuk masyarakat. Studi CBA membandingkan jumlah biaya

yang dikeluarkan untuk imunisasi campak dan vaksin hepatitis B atau vaksin

Haemophilus influenzae B untuk jadwal imunisasi, pada imunisasi campak kedua

ditemukan rasio keuntungan – biaya yang tinggi ( CBA=4.5/1). Untuk vaksin

Haemophilus influenzae B, keuntungan sosial yang diperoleh melebihi biaya

dalam masyarakat., bahkan, banyak keuntungan diperoleh diluar bidang

kesehatan, seperti mengurangi kebutuhan pendidikan khusus bagi anak yang

mengalami kelainan otak. Rasio keuntungan-biaya, jika dilihat dari sudut pandang

kesehatan sangat minimal. Jika studi keuntungan-biaya diterapkan secara

mendalam, hasil akhir akan mencegah sistem kesehatan mengadopsi program

kesehatan berbasis keuntungan.

Keputusan untuk mengadopsi program khusus termasuk CBA ini sering

dilakukan, termasuk publik dan opini professional dan juga fakto politik. CBA

akan memberikan urutan prioritas sebagai alternatif intervensi, dan membantu

dalam proses pengambilan keputusan. Urutan berdasarkan biaya-keuntungan

relatif yang akan menolong departemen kesehatan memilih posisi penempatan

sumber daya di sebuah rumah sakit berteknologi tinggi, rumah perawatan,

perluasan program imunisasi atau penanaman modal di rumah rawat dan

pelayanan kesehatan primer.

SKEMA DASAR PENILAIAN UNTUK BIAYA INTERVENSI DAN

KONSEKUENSI

Penilaian tentang efektivitas dan biaya dari intervensi merupakan bagian

dasar dalam membuat kebijakan di bidang kesehatan. Pendekatan ini disebut

BASICC (skema dasar penilaian untuk biaya intervensi dan konsekuensi) yang

secara luar diperkenalkan oleh CDC. Pendekatan yang lebih kompleks terlihat dari

efisiensi intervensi, biaya, termasuk pengeluaran langsung, biaya produktivitas

(waktu yang hilang karena pekerjaan dan rekreasi) dan biaya yang tak nyata

(penanganan nyeri).

Biaya ini termasuk biaya tetap, atau biaya-biaya yang tidak berbeda dari

kuantitas layanan yang disediakan tetapi juga termasuk beberapa sewa, utilitas,

dan alat-alat untuk penyelenggaraan program. Biaya rata-rata adalah total biaya

dari suatu program dibagi dengan jumlah unit yang diproduksi. Biaya variabel

bervariasi sesuai dengan level pelayanan yang disediakan, seperti jumlah

kunjungan keperawatan diperlukan untuk perawatan pasien di rumah. Biaya

marjinal adalah biaya tambahan untuk biaya program dasar seperti perpanjangan

staf atau fasilitas untuk menampung kegiatan ekstra.

BASICC memfokuskan pada biaya intervensi dan biaya langsung pada

pelayanan kesehatan. Biaya bersih dapat diringkas sebagai biaya intervensi dan

efek sampingnya yang ditimbulkan n orang dikurang biaya langsung dari jumlah

yang diharapkan untuk mencegah kasus n orang yang sama, dihitung sebagai

berikut:

Biaya bersih = biaya program + efek samping biaya - biaya hasil kesehatan

yang merugikan

Langkah-langkah kerja BASICC adalah sebagai berikut :

1. Menggambarkan program, objektifitas, target populasi, efektifitas dari

intervensi, kendala eksternal, sumber daya yang dibutuhkan, manajemen

program, strategi penerapan, bukti sains keefektifan;

2. Menemukan sumber penyakit, menentukan insidensi dan prevalensi;

3. Menemukan hasil yang diharapkan dalam hal peningkatan kualitas hidup,

mengurangi insiden atau keparahan penyakit dan kematian dini;

4. Mengukur keberhasilan intervesi dengan menghitung jumlah intervensi harus

mencapai keberhasilan hingga 100% dalam praktik berdasarkan tuntutan dan

efektifitas intervensi;

5. Mengukur biaya intevensi per unit;

6. Mengukur biaya kesehatan langsung dari hasil yang dihindari de ngan

intervensi;

7. Menilai sumber daya yang dibutuhkan untuk intervensi tersebut, yang meliputi

biaya tetap, variabel-mampu, jumlah dan unit

NILAI KEHIDUPAN MANUSIA

Keuntungan yang diharapkan dari intervensi kesehatan adalah

menyelamatkan hidup manusia. Menempatkan nilai ekonomi dalam hidup

berguna dalam menghitung keuntungan intervensi spesifik atau kemungkinan

kompensasi kepada keluarga atau seseorang atas kehilangan sebagian hidupnya,

sebagai contoh kelalaian dokter atau manajer. Dalam istilah ekonomi, nilai

kehidupan manusia pertama kali digambarkan oleh William Petty pada tahun

1699 dimana idenya dikembangkan berdasarkan pola politik aritmatika. Pada

tahun 1876 William Farr menggunakan tabel riwayat hidup untuk menghitung

persamaan-persamaan dalam ekonomi. Baru-baru ini, ekonom telah menghitung

nilai modal manusia, kesediaan untuk membayar jasa, dan metode lain untuk

menghitung nilai kehidupan manusia.

Secara etis dan konflik politik seputar isu eko-ekonomi untuk menghitung

nilai kehidupan manusia. pendekatan materialistis akan menilai kehidupan

manusia berdasarkan nilai produksi seorang individu dalam masyarakat.

Pendekatan humanistik akan menempatkan nilai yang tak terbatas dalam

kehidupan manusia sesuai dengan etika yang menyelamatkan satu kehidupan

sebagai keselamatan semua orang (kesucian hidup manusia). Dengan tingkat

kehidupan manusia yang tak terbatas, dokter dapat menggunakan sumber daya

berharga untuk menyelamatkan satu orang, tanpa mempertimbangkan bahwa ini

adalah mungkin dengan mengorbankan kehidupan lain. Sebagai contoh, biaya

transplantasi jantung, akan menambah kualitas hidup seseorang, akan menjadi

pilihan alternatif yang dapat diterapkan untuk program pencegahan yang mungkin

menyelamatkan lebih banyak nyawa dengan mencegah penyakit jantung.

Haruskah lembaga internasional menghabiskan ratusan juta dolar untuk

memberantas polio, penyakit yang lebih ditakuti, melumpuhkan, tapi mematikan,

sementara campak, umumnya dianggap penyakit jinak, membunuh lebih dari 1

juta anak setiap tahun? Nilai kehidupan manusia tidak hanya dimaksudkan untuk

mengisi pendapat etis, tetapi untuk menyediakan alat ukur untuk merencanakan

prioritas dan kebutuhan litigasi kesehatan ekonomi.

Dalam ekonomi kesehatan beberapa tindakan sewenang-wenang

digunakan untuk menunjukkan cara-cara alternatif untuk menggunakan sumber

daya yang terbatas. Implisit nilai kehidupan sosial (ISV) menetapkan program

dengan menyelamatkan jiwa dan menganggap bahwa, dalam masyarakat

demokratis, hidup semua memiliki nilai intrinsik yang sama. valuasi yang tidak

konsisten dari ISV terlihat dalam beberapa keputusan yang dibuat oleh

pemerintah. Keputusan pemerintah Inggris untuk tidak memperkenalkan wadah

penilaian obat childproof menyiratkan nilai kehidupan disimpan kurang dari $

5.000, sedangkan pemerintah sama memutuskan untuk mengubah kode bangunan

yang menyiratkan penilaian sebesar $ 50 juta per kehidupan diselamatkan.

Perkiraan biaya per tahun hidup yang disimpan dapat bervariasi untuk spesifik

intervensi kesehatan masyarakat: tahunan

KEUANGAN KESEHATAN— TINGKAT MAKRO EKONOMI

Pembiayaan perawatan kesehatan telah berkembang dari pembayaran

Perorangan pada saat pelayanan dengan pembiayaan melalui Asuransi Kesehatan

(prabayar) oleh pemberi kerja / karyawan di tempat kerja dan pembiayaan

pemerintah melalui asuransi sosial atau perpajakan umum, didukung oleh

organisasi-organisasi swasta dan non-pemerintah (Tabel 11.3). Akhirnya, setiap

negara menghadapi kebutuhan pendanaan pemerintah untuk perawatan kesehatan

bagi penduduk atau setidaknya, seperti di Amerika Serikat, bagi kelompok rentan,

seperti orang tua dan orang miskin, dan untuk layanan yang menjamin kesehatan

dan mudah dijangkau, seperti layanan community-oriented (lihat Bab 13).

Pembiayaan kesehatan tidak hanya melibatkan metode mengumpulkan uang

untuk perawatan kesehatan, tetapi juga alokasi dana. Pengeluaran kesehatan

nasional berasal dari sumber-sumber pemerintah dan non-pemerintah dan

digunakan untuk membiayai berbagai program dan layanan. Ada sebuah

kompetisi untuk dana di sistem apapun, dan bagaimana uang dialokasikan tidak

hanya mempengaruhi bagaimana pelayanan yang diberikan tetapi juga prioritas,

seperti yang ditunjukkan dalam "hukum" ekonomi kesehatan di Box 11.3.

Konsekuensi ekonomi dari keputusan-keputusan dalam alokasi sumber daya

adalah penentu utama ekonomi kesehatan. Setiap negara menghadapi isu-isu

serupa dalam reformasi untuk mengoreksi perubahan kebutuhan kesehatan dan

hasil ekonomi dari keputusan-keputusan sebelumnya (lihat Bab 13). Perbandingan

pengeluaran kesehatan total nasional ditunjukkan pada Tabel 11.4. Amerika

Serikat telah secara konsisten menjadi negara dengan pembiayaan tertinggi pada

perawatan kesehatan, namun telah berhasil mengurangi tingkat kenaikan biaya

pada 1990-an. Kanada juga mengalami tingkat kenaikan biaya kesehatan yang

tinggi selama tahun 1970-an dan 1980-an, tapi berhasil untuk mengurangi tingkat

kenaikan dan bergerak dari negara peringkat kedua dalam pengeluaran kesehatan

per kapita ke peringkat keempat setelah Amerika Serikat, Jerman, dan Perancis.

Pengeluaran perawatan kesehatan termasuk uang yang dihabiskan dari

semua sumber untuk sektor kesehatan secara keseluruhan, terlepas dari siapa yang

mengoperasikan atau memberikan jasa. Metode pembiayaan kesehatan, termasuk

pajak, jaminan sosial, perusahaan-karyawan yang didanai, atau pembayaran

konsumen pada waktu pelayanan. Jumlah pengeluaran untuk perawatan kesehatan

dan bagaimana dana yang dihabiskan adalah masalah yang paling mendasar dalam

ekonomi kesehatan dan perencanaan. Alokasi sumber daya memerlukan proses

perencanaan yang matang untuk menyeimbangkan pengeluaran untuk sub-sektor

yang berbeda dari sistem dan untuk memastikan ekuitas antar wilayah dan

kelompok sosial-ekonomi dalam masyarakat.

Berapa jumlah "hak" untuk pembiayaan kesehatan? Ini merupakan

keputusan politik yang mencerminkan nilai ekonomi dan sosial ditempatkan pada

kesehatan bangsa. Sikap-sikap ini mempengaruhi masalah-masalah seperti berapa

banyak petugas kesehatan dan medis lainnya dibayar dibandingkan dengan profesi

lain dan menyediakan sumber daya manusia dan alat untuk perawatan kesehatan

dalam suatu masyarakat tertentu. Hampir semua negara-negara maju telah

mengakui pentingnya kesehatan dan peran sistem pembiayaan nasional untuk

melakukan perawatan kesehatan umum yang tersedia. Solusi ini berbeda di setiap

negara, seperti yang dijelaskan dalam Chapter 13, namun penting untuk dicatat

bahwa sistem pendanaan sangat mempengaruhi pelayanan yang diberikan. Inggris

terus melanjutkan Layanan Kesehatan Nasional dengan persentase PDB yang

relatif rendah dibandingkan dengan Denmark dan Jepang (Tabel 11,4).

Ada perbedaan besar dalam tingkat pengeluaran kesehatan antar negara.

Dalam ekonomi pasar yang ditetapkan 9,3% dari PDB untuk kesehatan,

sedangkan ekonomi sosial menghabiskan 3,6%, dan negara-negara berkembang

umumnya di bawah 4,5%. Pengeluaran kesehatan per kapita juga sangat

bervariasi. Ini tidak mencerminkan, bagaimanapun, efisiensi sumber daya yang

digunakan. Sayangnya, banyak negara dengan tingkat pengeluaran kesehatan yang

rendah juga mengalokasikan sumber daya tersebut secara kurang efisien.

Terlepas dari seberapa efisien uang yang dialokasikan, negara yang

menyediakan anggaran kurang dari 4% dari GNP untuk kesehatan menyebabkan

pelayanan kesehatan kurang berkembang pula. Negera-negara yang menghabiskan

antara 4 dan 5% dari GNP mungkin mencoba untuk memberikan layanan

kesehatan yang luas, tapi dilakukan dengan gaji staf yang rendah, peralatan yang

tidak memadai dan sumber daya yang terbatas. Hal ini ditekankan ketika sistem

pasokan rumah sakit tidak proporsional dan jumlah dokter yang berlebihan

menyebabkan pengeluaran kesehatan yang meningkat, atau ketika sumber daya

terkonsentrasi di kota-kota, sedangkan sebagian besar penduduk tinggal di

pedesaan.

Negara-negara maju yang menghabiskan antara 6 dan 14% dari GNP untuk

perawatan kesehatan telah mempertimbangkan nilai yang dialokasikan pada

pelayanan kesehatan antara prioritas penting lain dalam komunitas mereka. Di

negara-negara dengan pengeluaran perawatan kesehatan yang tinggi, seperti di

Amerika Serikat, pendapatan dokter yang sangat tinggi, bahkan jika dibandingkan

dengan profesional lainnya. Dimana pembiayaan terkonsentrasi pada badan

pembayaran tunggal, biaya administrasi lebih kecil dari negara-negara dengan

sumber pendanaan ganda. Rencana asuransi kesehatan propinsi Kanada

dioperasikan oleh administrasi membawahi kurang dari 5%, dibandingkan dengan

sekitar 30% di asuransi kesehatan swasta AS.

Pada tahun 1981, WHO menyatakan dalam Global Strategy for Health

Development bahwa efisiensi yang ditekan dalam penggunaan sumber daya

merupakan bagian penting dalam usaha pengembangan kesehatan. WHO

merekomendasikan pembagian jatah untuk pelayanan primer dan menengah,

khususnya populasi pedsaan yang tidak mendapat pelayanan kesehatan

menyeluruh. Kebanyakan daerah, alokasi sumber daya menentukan kekuatan

dalam pelayanan kesehatan primer dan untuk penggunaan teknologi baru serta

program kesehatan yang ditunjukkan dalam pendanaan yang efektif guna

mencegah defisit.

Terdapat berbagai sumber daya dalam keuangan kesehatan, hal ini menjadi

kesulitan rencana pengembangan nasional yang efektif tanpa regulasi dan

suplementasi pendanaan dari pemerintah dalam mrlindungi populasi

sosialekonomi dan populasi urban. Ketika beberapa lembaga yang terlibat dalam

asuransi kesehatan atau sistem pemerintahan langsung menyediakan layanan

tertentu, timbul bebrapa kesenjangan dalam pelayanan, biasanya terjadi di sektor

politik yang populasi diwakili, yang mungkin memiliki kebutuhan terbesar.

Sangat sering, dalam keadaan seperti itu, pelayanan kesehatan masyarakat harus

berorientasi untuk menyediakan layanan dasar bagi orang-orang yang

dikecualikan dari manfaat kesehatan karena kurangnya asuransi kesehatan. Hal ini

menjadi beban yang besar pada pelayanan kesehatan masyarakat, yang umumnya

kekurangan dana dibandingkan dengan layanan klinis. Beberapa negara sering

menerapkan asuransi kesehatan nasional bagi kelompok miskin seperti orang tua

dan fakir miskin, pengaturan mereka menyisihkan dalam sistem asuransi yang

membayar kurang baik dari asuransi swasta untuk kelas menengah dan buruh

yang terorganisir. Hal ini diterapkan di Amerika Serikat dan di beberapa negara

berkembang (lihat Chapter 13).

Pada sistem pelayanan kesehatan secara sentral, alokasi yang rasional

mungkin terjadi sesuai dengan sumber daya ang tersedia. Tetapi ini tergantung

pada kebijakan pendanaan yang adekuat untuk mendukung kemudahan dalam

akses pelayanan kesehatan, dan menyeimbangkan antara satu sektor sat dengan

sektor lainnya. Alokasi dana tanpa pembiayaan kesehatan total merupakan pilihan

alternatif. Kesalahan penganggaran sumber daya antar berbagai sektor kesehatan

yang dapat menjurus pada sistem kesehatan yang tidak perlu dan kontraproduktif,

seperti dana perawatan tersier yang berlebihan ketika perawatan primer yang

kurang.

Dimana dana dialokasikan untuk otoritas kesehatan regional atau lokal,

potensi untuk menggerakkan sumber daya untuk memenuhi kebutuhan lokal harus

lebih besar. Tapi ini mungkin dibatasi oleh kurangnya data atau kurangnya

analisis secara lokal atau kabupaten untuk menyorot bidang kebutuhan prioritas.

Dimana ada sistem manajemen yang sangat desentralisasi, beberapa fungsi

terpusat yang sangat penting untuk meningkatkan kebutuhan kesehatan nasional

dan ekuitas di antara negara-negara. Ini meliputi kebijakan pengaturan dan

standar, pemantauan indikator status kesehatan, dan menentukan target untuk

mempromosikan kesehatan dengan mendanai prioritas nasional. Berbagai layanan

atau program yang membutuhkan dana untuk kelompok penduduk ditunjukkan

pada Tabel 11.5.

Di Amerika Serikat, 43,4 juta orang atau 16,1% dari penduduk yang tidak

diasuransikan pada tahun 1997. Medicaid, program publik terbesar yang

menyediakan asuransi kesehatan untuk perawatan orang miskin, dan jangka

panjang untuk perawatan lansia, buta, dan cacat permanen, pada tahun 1997 jasa

yang dibiayai oleh pembiayaan jangka panjang bagi 41,3 juta penerima,

menghabiskan hampir 160 miliar dolar AS dari pemerintah pusat , provinsi, dan

kontribusi lokal. Medicare, yang menjamin orang tua, orang cacat, dan pasien

dengan stadium akhir penyakit ginjal, pada tahun 1997 menghabiskan hampir 215

miliar dolar AS (per kapita $ 4.083). Keduanya merupakan bagian dari Undang-

Undang Jaminan Sosial Perubahan tahun 1965, dengan Medicare dan Medicaid di

bawah pemerintah federal dibagi antara pemerintah pusat, negara bagian, dan

administrasi lokal.

BOX 11.3 “HUKUM” ALOKASI SUMBER DAYA KESEHATAN

1. hukum Sutton's: Willy Sutton adalah seorang perampok bank, dan ketika

ditanya mengapa ia merampok bank, ia menjawab: "Nah, itu di mana uang itu."

Ungkapan ini digunakan untuk menunjukkan bahwa pelayanan kesehatan

menekankan aspek-aspek yang lebih baik dibiayai. Jika dana tersedia lebih

banyak untuk pelayanan pengobatan, sedangkan pelayanan pencegahan hanya

memiliki pendanaan yang relatif lebih kecil, maka pengobatan akan memiliki

penekanan lebih daripada pencegahan

2. Hukum Capone : Al Capone, seorang gangster terkenal, perencanaan divisi

Chicago di antara rekan-rekannya, mengatakan: "Kamu mengurus sisi utara

dan aku akan mengurus sisi selatan," artinya, mari kita membaginya sesuai

dengan kepentingan kita bersama.Ungkapan ini dalam konteks kesehatan

diartikan bahwa perencanaan mungkin mencerminkan kepentingan penyedia

layanan, yang berada berseberangan dengan masyarakat umum. Penggunaan

lain dari konsep ini adalah bahwa perencanaan makroekonomi dapat melayani

kepentingan umum yang merugikan setiap pasien individu.

3. Hukum Roemer: "Tempat tidur rumah sakit, sekali dibangun dan dipelihara,

akan diisi. "Penyediaan tempat tidur rumah sakit merupakan penentu utama

penggunaan, terutama dimana masyarakat telah menjamin manfaat. Hukum ini

telah dimodifikasi oleh pengalaman perubahan sistem pembayaran dengan

insentif untuk mengurangi pemanfaatan. Setelah pengenalan metode

pembayaran Diagnosis Related Groups (DRG) di Amerika Serikat pada 1980-

an, telah terjadi penurunan angka penggunaan dan penyediaan tempat tidur

rumah sakit. Insentif untuk mengontrol baik penyediaan tempat tidur rumah

sakit dan pemanfaatannya adalah elemen penting dari perencanaan kesehatan

di hampir semua negara-negara industri.

BIAYA PENYAKIT

Pengeluaran langsung untuk perawatan kesehatan di Amerika Serikat

menurut jenis penyakit diukur dalam survei nasional biaya pengobatan periodik

penduduk sipil, populasi non-institusi, yang mencakup ribuan orang dan rumah

untuk pengeluaran yang dilaporkan sendiri. Item terbesar pengeluaran untuk

kesehatan adalah penyakit jantung, diikuti oleh cedera, dan neoplasma.

Sejak tahun 1993, menyusul tingkat kenaikan sangat tinggi dalam

pengeluaran kesehatan selama tahun 1980-an di Amerika Serikat, langkah yang

telah diambil untuk mencegah pertumbuhan pengeluaran kesehatan, yang

mengarah ke pertumbuhan kenaikan biaya yang lebih lambat. Hal ini disebabkan

karena pertumbuhan Managed Care dan insentif untuk pemanfaatan rumah sakit

lebih rendah, dan dengan pergeseran jadwal pembayaran untuk perawatan di

rumah sakit dan rawat jalan, sedangkan rata-rata pembayaran Medicare meningkat

sebesar 36% untuk dokter umum pada kurun waktu 1991-1997, pembayaran

untuk dokter spesialis menurun 15%, untuk bedah mata, misalnya turun sebesar

18.4%, dan bedah jantung sebesar 9.3%.

Biaya dan Variasi dalam Praktek Medis

Peningkatan biaya perawatan kesehatan, limbah, variasi, dan penipuan

dalam praktek medis akan diawasi baik pembayaran yang dilakukan secara

pribadi maupun umum. Variasi terjadi karena perbedaan kebutuhan dari bebagai

kelompok populasi dapat dibenarkan. Walaupun, jika ditinjau dari analisis

epidemiologi tidak ada alasan yang jelas untuk variasi tersebut, yang kemudian

menjadi masalah administratif yang membutuhkan pendekatan lainnya.

Membandingkan kuantitas dan kualitas pelayanan antara kelompok populasi

merupakan bagian dari kegiatan kesehatan epidemiologis dan administratif.

Pendekatan ini, ketika didukung oleh tinjauan pada literatur terbaru yang relevan

terhadap metode penanganan memberikan dasar untuk apa yang dikenal dengan

praktek evidence-based medical.

Analisis praktek medis dengan pemeriksaan catatan medis dan data rumah

sakit dapat cukup mengejutkan mengingat perbedaan antara kota, daerah, dan

negara yang berbeda. Apa yang disebut dengan “small areas analysis” mencari

bentuk praktis dan mencoba untuk mencari apa yang menyebabkan perbedaan

tersebut. Misalkan, tidak ada bukti adanya manfaat dari tingginya rata-rata dari

beberapa operasi, seperti hysterectomy, cholecystectomy dan tonsilectomy. Selain

itu, terdapat biaya untuk prosedur operasi yang mencakup angka kematian spesifik

dari kecelakaan anestesi dan komplikasi iatrogenik lainnya, yaitu, disebabkan oleh

perawatan medis itu sendiri. Sebagai contoh, tingkat kolesistektomi di awal 1990-

an di Kanada adalah 600 per 100.000 penduduk, 370 di Amerika Serikat, dan 122

di Inggris. Studi menyimpulkan bahwa ketersediaan dokter ahli bedah yang

banyak dan pembayaran dengan metode fee-for-service mendorong untuk

melakukan prosedur operasi yang tidak perlu dan berbahaya. Implikasi biaya

untuk sistem perawatan kesehatan masih tinggi dan dapat diperhitungkan.

Di Amerika Serikat, health maintenance organizations (HMOs) telah

menunjukkan kapasitas untuk memberikan perawatan yang komprehensif untuk

waktu yang lama bagi kelompok-kelompok populasi besar dengan pemanfaatan

rumah sakit relatif rendah. Cakupan HMO dan managed care non-profit

meningkat secara nyata pada tahun 1990-an. Perawatan rumah sakit, rata-rata

lama rawat inap di rumah sakit, dan hari perawatan bagi anggota HMO (non-

Medicare) dan bagi anggota Medicare, antara 1993-1994, jauh di bawah rata-rata

untuk perencanaan asuransi berbasis fee-for-service.

Inovasi teknologi yang lebih sederhana, lebih murah, kurang invasif, dan

prosedur yang berisiko kecil telah menyebabkan perubahan-perubahan penting

dalam standar pelayanan kesehatan. Evaluasi secara terus menerus terhadap

praktek yang baik berubah dengan pengetahuan dan pengalaman baru dan

konsensus dari pendapat mutakhir, meta-analisis, sangat penting untuk

pengukuran kualitas promosi kesehatan dalam perawatan kesehatan (lihat Chapter

15)

Anggaran Biaya

harapan yang tinggi dari masyarakat dan profesional kesehatan, sejalan

dengan meningkatnya kecenderungan penuaan penduduk, teknologi kedokteran

yang mahal, dan duplikasi perawatan medis yang berteknologi, semua

berkontribusi terhadap krisis biaya kesehatan di banyak negara. Anggaran biaya

menjadi penting sebagai biaya-biaya dalam sistem perawatan kesehatan yang

meningkat pada rata-rata jauh diatas pertumbuhan ekonomi sepanjang 1970-an

dan 1980-an. Pemerintah di mana-mana mencari cara untuk menjaga kenaikan

biaya. Analisis efektivitas biaya dan analisis biaya-manfaat telah menjadi bagian

dari tinjauan perencanaan dan pengelolaan intervensi yang sedang berlangsung

atau baru di bidang kesehatan baik untuk pengeluaran operasional dan modal

sebagai alat penting untuk pelayanan kesehatan perencanaan keputusan yang

rasional untuk menahan kenaikan biaya kesehatan. Karena rumah sakit adalah

konsumen utama pengeluaran perawatan kesehatan (antara 40 dan 60% di negara

yang berbeda), fokus utama pada pengendalian biaya telah ditempatkan pada

pengurangan pemanfaatan rumah sakit dan mengembangkan layanan alternatif

atau program pengobatan rawat jalan dan community care.

Penganggaran biaya dan perawatan kesehatan berkualitas tinggi mungkin

sejalan. Memang, penilaian penganggaran biaya berhubungan dengan presisi yang

lebih besar dalam perawatan dan lebih penggunaan yang lebih tepat dari

sumberdaya dibandingkan dengan pola perawatan sebelumnya. Beberapa

penilaian (Tabel 11.6) yang berhubungan dengan presisi yang lebih besar dalam

pengobatan dan penggunaan sumber daya yang lebih tepat dari pola sebelumnya

perawatan. Beberapa tindakan yang terkait dengan penggantian biaya perawatan

lebih rendah untuk biaya layanan yang lebih tinggi sementara yang lain

berhubungan dengan perubahan dalam layanan profesional perawatan medis,

misalnya, operasi secara rawat jalan atau mempersingkat lama rawatan pada

pasien infar miokard.

Negara-negara dengan dana publik dari sistem perawatan kesehatan

memberikan perhatian lebih terhadap pengendalian anggaran biaya dalam rangka

mengurangi tingkat kenaikan biaya kesehatan. Di Kanada, pemerintah telah

mengalihkan perhatian mereka dari jaminan akses untuk perawatan ke pembatasan

biaya. Peningkatan pengeluaran kesehatan tumbuh sebesar 12,5% per tahun pada

tahun 1980-an, jauh di atas pertumbuhan ekonomi. Pendekatan penganggaran

biaya Kanada termasuk mengontrol biaya, regionalisasi untuk menurunkan

duplikasi dan kelebihan penyedian dan pemanfaatan rumah sakit, dan

meningkatkan pengawasan dalam pemanfaatan perawatan medis. Selama tahun

1990-an, tindakan-tindakan ini berhasil memperlambat laju kenaikan biaya.

PERAWATAN MEDIS DAN RUMAH SAKIT – EKONOMI MIKRO

Kebijakan dalam alokasi sumber daya, dibuat di tingkat nasional, daerah,

asuransi kesehatan, atau dana kesakitan, harus menunjukkan faktor-faktor spesifik

yang mempengaruhi cara pemberian dan pembayaran pelayanan. Pemberian

insentif atau tidak untuk pelayanan yang efisien termasuk bagaimana dokter dan

rumah sakit dibayar, dan bagaimana organisasi dari pelayanan itu sendiri.

Pembayaran pelayanan dokter termasuk fee-for-service, pembayaran kasus,

kapitasi, gaji, atau kombinasi dari metode-metode ini. Masing-masing metode

mempunyai sejarah, kelebihan dan kekurangan tersendiri.

Pembayaran Pelayanan Dokter

Fee-for-service merupakan pembayaran untuk setiap unit pelayanan, seperti

kunjungan dokter, prosedur bedah. Pembayaran untuk perawatan obstetri sebagai

pelayanan lengkap termasuk perawatan prenatal dan persalinan, atau pelayanan

lengkap lainnya selama sakit atau masa rawatan, dinamakan pembayaran kasus.

Fee-for-service merupakan metode terbaru dalam membayar jasa pelayanan

dokter dan digunakan di Kanada, German dan negara lain. Di beberapa tempat,

pembayaran dapat berdasarkan jadwal pembayaran tetap yang diatur melalui

mekanisme asuransi, baik umum maupun swasta, dan perwakilan dokter. Aturan

harga biasanya lebih dipertimbangkan untuk dokter spesialis yang memiliki

prestise lebih dari dokter umum.

Fee-for-service cenderung menganjurkan perawatan yang mahal dan

berlebihan, termasuk pembedahan, seringkali melebihi yang sebenarnya

dibutuhkan. Hal ini sering kali terjadi terutama jika pasien mempunyai asuransi

penuh. Beberapa sistem asuransi mensyaratkan partisipasi pengguna dalam

pembiayaan yang disebut copayment atau biaya pengguna. Hal ini sering

disebabkan oleh pemikiran bahwa asuransi menyediakan insentif untuk tidak

menggunakan perawatan yang tidak perlu, dan juga membantu menutupi biaya,

sementara yang lain hanya menanggapi bahwa dana pengguna menyebabkan

sektor terburuk dari ketidak seimbangan populasi dan mencegah perawatan

preventif.

Kapitasi untuk jasa dokter adalah pembayaran sejumlah uang yang tetap

untuk orang-orang yang terdaftar untuk perawatan untuk jangka waktu tertentu.

Hal ini dapat dipakai untuk pelayanan kesehatan komprehensif atau untuk jasa

dokter umum. Dibandingkan dengan layanan bergaji, metode ini memungkinkan

tingkat identifikasi yang lebih besar pasien dengan dokter. Telah digunakan di

Inggris sejak pengenalan asuransi kesehatan nasional di tahun 1911. pengenalan

terbaru tentang biaya insentif untuk imunisasi penuh atau program skrining telah

meningkatkan kinerja di daerah-daerah. Sistem anggaran Inggris membayar

sekelompok dokter umum untuk pasien terdaftar mereka. Mereka bernegosiasi

dengan rumah sakit, yang bertindak sebagai penyedia jasa. Dan anggaran dokter

membayar rumah sakit berdasarkan DRG. Sistem ini mulai digunakan pada akhir

tahun 1980-an dan mendapat dukungan yang luas sebagai National Health Service

(NHS) yang mengurangi kapasitas tempat tidur rumah sakit dan merealokasi

sumber daya dari institusi untuk perawatan preventif dan rawat jalan.

Pembayaran gaji dokter dan pekerja kesehatan lainnya sering diterapkan di

rumah sakit bahkan ditempat di mana fee-for-service atau metode kapitasi secara

menonjol digunakan. Metode ini memiliki keuntungan bagi dokter dimana

pendapatan yang diterima dapat diperkirakan, dan memberikan insentif kurang

untuk mempromosikan layanan yang tidak perlu. Pembayaran gaji dapat

dikombinasikan dengan pembayaran insentif untuk layanan tambahan.

Metode pembayaran dokter memiliki dampak penting pada bagaimana

layanan kesehatan digunakan. Bukti empiris menunjukkan bahwa fee-for-service

mempromosikan penggunaan sistem yang berlebihan, termasuk prosedur bedah

yang tidak perlu, sedangkan jasa bergaji sering dikritik karena identifikasi pasien

yang berkurang dan, mungkin, pelayanan dibawah standar. Lebih lanjut

pembayaran sistem campuran muncul dengan metode kapitasi sebagai metode

yang dominan.

Pembayaran untuk Pelayanan Komperhensif

Anggaran per kapita merupakan sistem pembayaran berdasarkan populasi

khusus yang didaftarkan untuk pengobatan dengan sistem perawatan kesehatan

yang khusus menyediakan berbagai layanan, sebagai sebuah sistem kesehatan

kabupaten atau organisasi managed care. Pembayaran Kapitasi termasuk tanggung

jawab untuk perawatan total, sehingga perekonomian dalam perawatan rumah

sakit dapat diterapkan sebagai alternatif yang hemat biaya seperti perawatan rawat

jalan, perawatan rumah, dan perawatan jangka panjang. Populasi dapat

didaftarkan atas dasar sukarela, seperti dalam Health Maintenance Organizations

(HMO) atau sistem prabayar dan sistem managed care, atau berbasis geografis

seperti sistem kesehatan daerah atau kabupaten.

Pada beberapa sistem pembiayaan, pembayaran per kapita

memperhitungkan usia dan distribusi jenis kelamin di suatu daerah, atau populasi

terdaftar. Hal ini menerapkan rata-rata pemanfaatan rumah sakit nasional untuk

kategori umur dan jenis kelamin yang berbeda. Metode kapitasi menyediakan

insentif mengatasi penggunaan pelayanan yang tidak perlu dan menurunkan lama

rawatan di rumah sakit. Namun hal ini tidak termasuk dalam kepentingan terbaik

rumah sakit untuk memulangkan pasien lebih awal karena potensi litigasi dan

karena pasien mungkin akan kembali dan membutuhkan perawatan lebih lanjut,

yang berakibat buruk dalam biaya rumah sakit.

Nilai kapitasi mungkin dipengaruhi oleh berlakunya standard mortality

rates (SMRs) daerah, seperti di Inggris yang mempertimbangkan umur, jenis

kelamin dan perbedaan morbiditas. NHS inggris membayar sebagian dokter

umum nya dengan sistem kombinasi antara kapitasi dan DRG akan dibicarakan

nanti.

PEMELIHARAAN KESEHATAN DAN ORGANISASI MANAGED CARE

Health maintenance organizations (HMOs) merupakan asuransi kesehatan

terpadu dan sistem penyedia, bertaggung jawab untuk rumah sakit, rawat jalan,

dan pelayanan preventif untuk populasi terdaftar. Ini merupakan sistem pelayanan

kesehatan prabayar yang menjamin seseornag menjadi bagian dari perencanaan

kesehatan yang menerima pembayaran per kapita tetap dari pengguna jaminan

untuk menyediakan perawatan kesehatan yang komperhensif untuk jangka waktu

tertentu. Pendekatan ini, yang berkembang di Amerika Serikat, membentuk

organisasi nonprofit yang disponsori oleh industri, perserikatan, dan kelompok-

kelompok koperasi. Awalnya disebut sebagai kelompok praktek prabayar,

perencanaa ini dikembangkan ole Kaiser Permanente di California, selama perang

duinia II dan kemudian di daerah-daerah lain.

Sejak Undang-Undang HMO tahun 1973, HMO sekarang bagian dari

perawatan utama kesehatan diterima di Amerika Serikat. Beberapa HMO besar

menngoperasikan rumah sakit mereka sendiri, menggunakan 1,5 tempat tidur per

1000 penduduk, jauh di bawah rata-rata AS, bahkan ketika disesuaikan dengan

faktor usia dan faktor seleksi. Mereka beroperasi dengan 1,2 dokter per 1.000

anggota, dibandingkan dengan 4,5 per 1000 pada sistem pelayanan kesehatan fee-

for –service. Dokter yang bekerja dalam HMO mungkin dibayar dengan gaji atau

kapitasi sebagai tenaga atau kelompok HMO, atau dengan fee-for-service dalam

independent practice association (IPA), atau Preferred Provider Organizations

(PPO).

KOTAK 11.4 MODEL ORGANISASI PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Pegawai dan kelompok: Bentuk tradisional dari HMO berdasarkan pada model

kelompok prabayar dimana HMO mempekerjakan atau mengontrak sekelompok

dokter untuk memberikan perawatan yang komprehensif untuk anggota terdaftar,

biasanya di pusat-pusat kesehatan dioperasikan oleh HMO dan rumah sakit yang

dimiliki atau dikontrak HMO tersebut. Kelompok HMO mungkin merupakan

kemitraan yang berbagi dalam pembayaran insentif.

2. Independent practice association (IPA): suatu organisasi prakter dokter

independen yang dikontrak untuk meberikan pelayanan yang mengurangi biaya

dan kapitasi pasien-pasien yang HMO. Dokter mungkin juga memberikan

pelayanan pada pasien pribadi yang bukan merupakan pasien HMO atau yang

terikat dengan HMO lainnya.

3. Preferred provider organization (PPO): Sebuah badan hukum, biasanya dari

dokter, rumah sakit, apotek, laboratorium, atau penyedia layanan lain yang

kontrak untuk memberikan perawatan kepada anggota HMO dengan pembayaran

yang sudah disepakati atau berdasarkan kapitasi. Setiap penyedia layanan bekerja

secara independen tetapi setuju dengan kondisi kontrak, termasuk memperhatikan

pemanfaatan. Penerima layanan berhak memilih penyedia layanan yang tersedia.

Pelayanan kesehatan di Amerika Serikat telah dipengaruhi oleh pengalaman

HMO dan perusahaan asuransi kesehatan lainnya yang menggunakan tindakan

pengendalian biaya yang seperti HMO yang membatasi ketidakterbatasan

tindakan fee-for-service. HMO atau pendekatan managed care terhadap organisasi

perawatan kesehatan jauh lebih murah karena manajemen pasien yang lebih baik

dalam komunitas dan pola pemanfaatan rumah sakit yang lebih rendah.

Kemajuan utama dalam bidang managed care pada tahun 1990-an telah

menjadi keuntungan managed care, yang sukses mendominasi pasar asuransi

kesehatan karena biaya yang lebih murah dan lebih komperhensif dibandingkan

dengan asuransi kesehatan fee-for-service konvensional. Perencanaan kesehatan

managed care bertanggung jawab untuk perawatan yang komperhensif untuk

anggota yang terdaftar. Sampai tahun 1995, lebih dari 58 juta rakyat amerika

mendapatkan pelayanan dari HMO dan 91 juta yang lain dilayani oleh managed

care bentuk lain seperti preferred provider organizations. Pada tahun 1997,

hampir 48% pengguna layanan kesehatan terdaftar sebagai pengguna managed

care, meningkat dari hanya 10% pada tahun 1991. Pada tahun 1997, 4.9 juta dari

total 38 juta pengguna layanan kesehatan terdaftar sebagai penggunaan managed

care (website HCFA). HCFA mengatur HCO dan memiliki petunjuk resmi untuk

melaporkan dan menilai akreditasi kualitas asuransi. (lihat Chapter 15).

Sistem managed care dianjurkan oleh pekerja swasta, oleh perusahan

asuransi, oleh provinsi untuk pengguna layanan kesehatan, dan oleh pemerintah

federal. Managed care telah menjadi bentuk yang dominan dari organisasi

pelayanan kesehatan. Pada tahun 1997, seperempat populasi Amerika Serikat

terdaftar dalam HMO, bervariasi dari 18% di selatan sampai 36% di negara bagian

barat. Meliputi 67 juta orang, dua kali lipat dari yang terdaftar pada tahun 1991.

Setengah dari anggota HMI pada tahun 1991 termasuk dalam kelompok, namun

menurun menjadi 17% , sementara anggota asuransi campuran meningkat dari 10

hingga 43% pada tahun 1997, dengan persentasi terdaftar dalam asosiasi praktek

individu tetap stabil sekitar 40%. Pada bulan Mei 1999, 181.400.000 orang

Amerika, atau 66,6% dari total jumlah penduduk, yang terdaftar dalam rencana

managed care (situs On-Line Managed Care).

Managed care, terutama di bidang for-profit, berada dibawah kritikan dalam

bidang medis dan organisasi kesehatan dan editorial jurnal, begitu juga media dan

legislatif. Dikatakan bahwa sistem mempromosikan penolakan akses ke spesialis

dan perawatan yang diperlukan lainnya karena insentif ekonomi yang dibangun ke

dalam sistem kapitasi, terutama bila dikelola oleh perusahaan komersial. Manaaf

ekonomi yang umumnya diharapkan. Kontroversi berfokus pada insentif pada

pelayanan dibawah standar dan hilangnya pilihan bagi konsumen pada sistem

managed care komersil. Isu kualitas dan etika dari managed care akan

didiskusikan pada Chapter 15. Usaha legislatif di tingkat provinsi dan pemerintah

federal untuk menentukan hak-hak pasien, prosedur pengaduan, dan standar

pelayanan minimum telah berlangsung, dengan kekalahan tipis (50-47) pada akhir

tahun 1998 dari aturan hak pasien yang diperjuangkan secara aktif oleh presiden

Bill Clinton. RUU tersebut kemungkinan akan muncul kembali di kongres dan

debat-debat politik selanjutnya.

Lawan managed care berpendapat bahwa penggunaan rumah sakit HMO

yang lebih rendah mungkin dicapai melalui selektifitas anggota dan anggota-

anggota tersebut mungkin merupakan pasien yang sudah mendapat pelayanan lain

untuk menurunkan biaya, atau meningkatkan pendapatan dokter. Bukti yang ada

mendukung pengalaman HMO sebagai penyedia pelayanan kesehatan yang

berkualitas dengan biaya yang lebih rendah dari pada kompetitornya, sistem

asuransi fee-for-service. Menurunkan pengeluaran untuk kesehatan di Amerika

Serikat dari 1994 sampai 1999 sebagian besar disebabkan oelh perpindahan dari

fee-fo-service ke managed care dari sejumlah besar populasi. Managed Care juga

muncul di negara-negara lain, terutama Amerika Latin seperti Argentina, Brazil,

Mexico, peru dan lainnya, dan juga Filipina, semuanya mencegah kenaikan biaya,

sementara mengembangkan pelayanan kesehatan untuk masyarakat yang lebih

luas.

SISTEM KESEHATAN DAERAH

Di inggris dan negara-negara Scandinavia, model pelayan terpadu mulai

diterapkan sebagai sistem kesehatan daerah selama bertahun-tahun. Penduduk

suatu daerah mendapatkan manfaat yang disediakan atau yang dirancang oleh

daerahnya. Pada prinsipnya, pelayanan berbasis geografis memudahkan untuk

efisiensi dalam merujuk pasien dari satu pusat pelayanan ke pusat pelayanan

lainnya, sesuai kebutuhan dan tanpa pertimbangan ekonomi pihak penyelenggara

asuransi.

Negara-negara Scandinavia mempunyai tradisi yang lama dalam bidang

manajemen fasilitas kesehatan pada tingkat daerah dihasilkan dari gabungan pajak

daerah dan anggaran nasional. Sejak reformasi pada tahun 1980-an,

penggabungan dari berbagai pelayanan menjadi sistem kesehatan daerah dengan

mengurangi jumlah tempat tidur yang akhirnya akan mencegah peningkatan biaya

kesehatan.

Di Inggris, metode alokasi anggaran kesehatan daerah merupakan subjek

dari penelitian yang panjang dan mendalam oleh Regional Allocation Working

Party (RAWP) pada tahun 1980-an. Keputusan ini akhirnya membuat metode

alokasi dana kesehatan daerah yang optimal harus berdasarkan pendapatan

perkapita disesuaikan dengan SMRs daerah tersebut. Penyesuaian ini dihitung

berdasarkan perbedaan umur dan angka kematian.

Inisiatif terbaru dalam reformasi kesehatan di Kanada menggabungkan

penyesuaian kembali rasio jumlah tempat tidur terhadap populasi dan otonomi

pelayanan kesehatan melalui penggabungan pelayanan kesehatan provinsi dan

sistem kesehatan kabupaten. Provinsi Saskatchewan pada tahun 1993

menerapkan sistem kesehatan ini di 30 kabupaten yang menggabungkan rumah

sakit, rumah rawat dan kesehatan masyarakat. Pembiayaan per capita

membolehkan transfer dana dari rumah sakit ke sektor pelayanan lainnya, seperti

rumah rawat. Provinsi mengatur untuk menurunkan pengeluaran yang meningkat

melebihi rata-rata pertumbuhan GDP. Inisiatif kesehatan pedesaan di New York

juga menuju pola kesehatan daerah, tetapi kekakuan sistem pembiayaan dan

lemahnya kepemimpinan politik.

Regionalisasi rumah sakit dan sistem pelayanan lainnya merupakan

pendekatan untuk rasionalisasi perawatan kesehatan dan penontrolan biaya

kesehatan. Pada komunitas yang memiliki tempat tidur dalam jumlah besar dan

pelayanan bersaing. Regionalisasi menyediakan metode rasionalisasi, dengan

kerjasama atau pengurangan tugas yang tidak perlu, unit peningkatan mutu atau

unit investigasi seperti fertilisasi in vitro, unit operasi jantung, dan peralatan

pencitraan lanjutan (MRI), atau kapasitas tempat tidur. Di Amerika Serikat usaha

untuk meregionalisasi pelayanan yang sudah ada, seperti sistem pelayanan

perinatal pada tahun 1980-an, tetapi tidak meluas ke aplikasi yang lain dari

pendekatan ini. Pada tahu 1990-an, jaringan rumah sakit baik di bidang profit

maupun non-profit berkembang secara luas untuk meningkatkan pembagian pasar

dan penyatuan vertikal untuk pelayanan dan manajemen efisiensi pembiayaan

sebagai bagian dari dominasi managed care pada asuransi kesehatan di Amerika

Serikat

PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN RUMAH SAKIT

Rumah Sakit merupakan komponen paling mahal dari pelayanan kesehatan.

Secara konvensional, Rumah Sakit dibayar perhari atau tarif flat per pasien-hari.

Pembayaran per hari mungkin ditentukan oleh biaya sebenarnya atau oleh negara,

provinsi, atau daerah dengan menetukan biaya operasional per hari berdasarkan

jumlah tempat tidur, dan penyesuaian terhadap fungsi pengajaran dan penelitian.

Pembayaran per hari berdasarkan biaya sebenarnya per pasien pada unit tertentu

di rumah sakit seperti pelayanan di ruangan intensif mungkin akan lebih mahal

atau lebih murah dari jumlah yang diperoleh.

Metode pembayaran per hari tergantung pada lamanya perawatan, imbalan

terhadap rumah sakit dengan teknologi yang kurang, dan jika berdasarkan pada

rata-rata nasional atau daerah dapat memberi hukuman kepada rumah sakit

dengan tenaga dan teknologi yang tinggi, seperti rumah sakit pendidikan. Ketika

pelayanan terjamin, tidak ada insentif keuangan untuk memperpendek masa

rawatan pasien. Metode pembayaran per hari dikaitkan dengan penggunaan

fasilitas yang tidak efisien, seperti penggunaan uji diagnostik untuk memperlama

masa rawatan untuk uji atau perawatan tambahan yang dapat dilakukan dengan

cara alternatif yang biaya jauh lebih rendah. Penyelenggara medapatkan imbalan

dari perawatan dan menyediakan perawatan yang diperpanjang untuk pasien yang

relatif baik, sedangkan pasien yang lebih parah merupakan suatu kewajiban

finansial, sebagai fungsi pendidikan dan penelitian, kecuali dibiayai secara

terpisah. Sistem ini memiliki keterbatasan dana untuk meningkatkan efisiensi

dengan mengembangkan layanan rawat inap alternatif atau layanan rawat jalan,

dan hal ini mengharuskan rumah sakit yang mempersingkat hari rawatan.

Pembayaran Fee-for-service untuk setiap pelayanan di rumah sakit

menyebabkan penyedia layanan menambahkan pelayan kecil yang tidak

dibutuhkan, waktu rawatan yang lama, tingginya biaya, dan penambahan yang

tidak perlu. Metode ini sering digunakan di Amerika Serikat dengan sistem

asuransi yang banyak tetapi telah banyak digantikan dengan pembayaran DRG.

Tidak ada insentif untuk penurunan biaya atau peralatan pada model ini.

Anggaran belanja historis merupakan pembayaran imbalan berdasarkan

anggaran belanja tahun sebelumnya, disesuaikan dengan inflasi dan biaya

pelayanan terbaru. Anggaran dapat dinilai secara teliti oleh otoritas pembayaran

atau secara menyeluruh maupun pembayaran berbasis daerah, yang memberi

kebebasan bagi rumah sakit untuk membuat alokasi dana secara mandiri.

Pembayaran meliputi dana untuk renovasi. Metode ini sering digunakan ketika

rumah sakit dioperasikan oleh departemen kesehatan. Berbeda dengan sistem

pembayaran per hari, metode ini secara teoritis dapat menyediakan dana untuk

memperpendek masa rawatan dan untuk efisiensi penggunaan sumber daya rumah

sakit.

Pembayaran sesuai aturan, sebagaimana diterapkan pada sistem kesehatan di

Uni Soviet, menyediakan insentif nasional untuk menjaga rasio tingkat jumlah

tempat tidur terhadap populasi, gaji yang rendah dan kualitas perawatan yang

rendah juga. Reformasi di negara bekas Uni Soviet tidak menganut sistem

kesehatan seperti diatas, mengurangi jumlah tempat tidur dan menggunakan

insentif untuk efisiensi dalam pelayanan kesehatan.

Hasil dari penggunaan rata-rata biaya dan peralatan yang terlalu tinggi,

metode pembayaran alternatif yang dikembangkan di Amerika Serikat sejak tahun

1960-an. Sistem Diagnostic Related Groups (DRG) mulai digunakan pada tahun

1983 oleh Health Care Financing Administration (HCFA) Amerika Serikat

sebagai dasar pembayaran perawatan pasien di rumah sakit. Sitem DRG tersebut

menjadi dasar dalam pembayaran perawatan rumah sakit di Amerika serikat pada

tahun 1999, dan semakin meningkat penggunaannya di negara-negara industri

lainnya, seperti Inggris dan Israel serta negara berkembang seperti Filipina.

Sistem DRG tersebut adalah pembayaran kesehatan yang akan dianut di

masa mendatang dan sistem pembayaran yang didasarkan 495 klasifikasi

pengobatan untuk prosedur terapi dan dignostik, masing-masing rumah sakit

mempunyai biaya yang tetap. Hal ini menyediakan insentif untuk memeperpendek

masa perawatan, lebih efien dalam menggunakan layanan diagnostik dan terapi,

dan mengurangi jumlah tempat tidur yang tidak bermanfaat. Akhirnya, rumah

sakit memulangkan pasien untuk rawat jalan.

Jasa pelayanan kesehatan meningkat pesat di Amerika serikat, sementara

tingkat hunian tempat tidur dan tempat tidur rumah sakit terhadap penduduk terus

menurun selama tahun 1990an. Sistem DRG tidak menyebabkan pendapatan

berkurang dan mungkin terjadi pemalsuan kriteria diagnostik atau keparahan

diagnostik dari suatu kasus untuk meningkatkan pendapatan ("DRG creep").

Perbedaan metode anggaran rumah sakit memiliki keuntungan dan kerugian.

Pembayaran dengan sistem DRG lebih disukai untuk mempromosikan

penggunaan perawatan rumah sakit secara rasional.Anggaran daerah dialokasikan

per kapita berdasarkan sistem pembayaran DRG mungkin menjadi cara yang

efektif untuk menggabungkan rawat inap dan perawatan rumah sakit,

menggabungkan ekuitas regional dan insentif untuk efisiensi penggunaan layanan

diagnostik dan pengobatan. Sistem pembayaran prospektif mungkin disesuaikan

dengan mekanisme asuransi yang berkualitas, hal ini merupakan isu penting

dalam manajemen kesehatan.

BIAYA MODAL

Biaya modal untuk membangun atau merenovasi fasilitas kesehatan

berdasarkan pertimbangan jangka panjang tetapi memiliki efek yang penting pada

biaya operasi saat ini. Biaya operasi fasilitas perawatan kesehatan baru mungkin

sama dengan biaya modal dalam 2-3 tahun. Biaya modal dapat dibiayai oleh

sumbangan publik atau swasta, risiko investasi modal, atau pinjaman yang

dijamin pemerintah. Badan pemerintah yang berwenang untuk menyetujui suatu

proyek konstruksi atau peralatan rumah sakit berdasarkan prosedur certificate of

need (CON) dan kemudian setuju untuk memberikan mekanisme untuk

menyediakan dana untuk menyesuaikan kontribusi lokal atau untuk anggaran atau

menyesuaikan rata-rata untuk pembayaran pinjaman jangka panjang untuk biaya

modal. Hal ini terjadi baik di Amerika Serikat menurut Hill-Burton Act (lihat Bab

10) dan di Kanada dengan sistem asuransi kesehatan nasional. Dimana rumah

sakit dioperasikan secara independen dari pemerintah, mereka dapat meminjam

atau mengumpulkan uang secara pribadi dengan obligasi jangka panjang atau

pinjaman bunga rendah. Penggantian mungkin dimasukkan ke dalam biaya

operasi dan pengembalian pinjaman selama bertahun-tahun.

Ketika pemerintah membiayai biaya modal, mereka memiliki kontrol yang

lebih besar terhadap distribusi, arah, dan penyediaan fasilitas rumah sakit. Aturan

pemerintah untuk meningkatkan jumlah tempat tidur rumah sakit dengan

mendorong pembangunan rumah sakit, atau pemeliharaan jumlah tempat tidur

yang tidak dapat digunakan atau mungkin berkualitas buruk. Aturan juga dapat

digunakan untuk menetapkan batas atas atau menyediakan insentif untuk

mengurangi pasokan tempat tidur. Salah satu elemen umum dari strategi

pembiayaan di banyak negara industri pada 1990-an adalah pengurangan dalam

penyediaan tempat tidur rumah sakit, yang terjadi tanpa menimbulkan bahaya

yang nyata terhadap kualitas pelayanan. Pengurangan tempat tidur Rumah Sakit

sebagian diimbangi oleh pengalihan pasien yang sudah dirawat lama ke program

perawatan di rumah atau rumah perawatan dengan pengalihan modal dan biaya

operasional. Secara keseluruhan, mempertanahkan kualitas pelayanan tidak sesuai

dengan mempertahankan rasio tempat tidur yang banyak terhadap jumlah populasi

(kebalikan dari hukum Roemer) karena sumber daya manusia dalam jumlah besar

diperlukan untuk mengimbangi jumlah tempat tidur dengan mengorbankan

layanan lain yang diperlukan masyarakat.

PENYEDIAAN RUMAH SAKIT, PEMANFAATAN, DAN BIAYA

Rasio jumlah tempat tidur perawatan akut di rumah sakit terhadap populasi

di Amerika Serikat meningkat sejak 1940-an sampai 1980-an dan menurun setelah

itu. Penyediaan dan pemanfaatan tempat tidur rumah sakit berubah sejalan dengan

meningkatkannya tekanan ekonomi untuk mendapatkan perawatan yang lebih

murah, dan anggapan bahwa perawatan rawat jalan dan perawatan berbasis

komunitas lebih efektif dalam banyak hal. Di Amerika Serikat, pemanfaatan

rumah sakit, rata-rata lama tinggal, dan persentase rawat inap menunjukkan

penurunan terutama pada periode 1980-1995. Staf rumah sakit per 100 hari pasein

meningkat dari 226 pada tahun 1960 menjadi 583 pada tahun 1991, menunjukkan

adanya peningkatan pelayanan penunjang dan teknis dan meningkatnya keparahan

penyakit pada pasien yang dirawat. Peningkatan kepegawaian, inovasi teknologi,

dan obat-obat mahal meningkatkan biaya perawatan pasien di rumah sakit. Tabel

11.7 menunjukkan tren dalam penyediaan tempat tidur rumah sakit dan persentase

perawatan akut, rumah sakit umum nonfederal di Amerika Serikat 1940-1996.

kecenderungan dalam pemanfaatan dan penyediaan tempat tidur rumah sakit

di Amerika Serikat telah menurun selama tahun 1980 dan awal 1990-an.

Walaupun populasi yang menua, kecenderungan untuk mengurangi pemanfaatan

rumah sakit secara keseluruhan telah menghasilkan hal-hal seperti: perubahan

pola morbiditas; substitusi pelayanan rawat jalan menggantikan rawat inap di

rumah sakit, penerapan sistem pembayaran DRG, mengurangi lama rawatan,

tekanan yang lebih besar pada kesehatan ekonomi dan pengendalian biaya

berdasarkan pertimbangan medis; metode pelayanan yang lebih efisien, kesadaran

kesehatan yang lebih besar pada masyarakat umum, dan peningatan perawatan diri

dan pencegahan penyakit.

Kematian akibat penyakit jantung koroner telah turun tajam selama periode

ini, bagaimanapun, jumlah rawatan rata-rata penyakit jantung secara keseluruhan

tidak menurun, sedangkan jumlah hari perawatan mengalami penurunan sebesar

38%. Hal ini mencerminkan perubahan pola perawatan, lama rawat inap yang

lebih pendek dan pendekatan rehabilitasi yang lebih agresif untuk infark miokard,

dan penekanan pada rawat jalan. Pengobatan selama fase akut infark miokard

lebih efektif daripada sebelumnya, dengan teknologi seperti streptokinase,

angioplasty, stent, dan intervensi lainnya. Semua ini menghasilkan penurunan

yang nyata dalam angka kematian (Bab 5).

Banyak negara-negara Eropa Barat dimulai pada 1980-an mengurangi

tempat tidur rumah sakit mereka, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 11.8.

Swedia dan Finlandia mengurangi kapasitas rumah sakit mereka sebesar masing-

masing 53% dan 36%, dan Eropa Barat secara keseluruhan sebesar 26%. Negara

Eropa Timur dan bekas Uni Soviet masih tetap dengan jumlah rumah sakit yang

banyak namun total pembiayaan kesehatan per kapita relatif rendah.

Mengurangi pemanfaatan rumah sakit dan penyediaan tempat tidur

menimbulkan masalah realokasi staf dan sumber daya. fasilitas rumah sakit

sendiri kadang-kadang dapat digunakan untuk tujuan lain, seperti terlihat dalam

kotak 11,5. Seringkali, hal yang paling baik untuk fasilitas kesehatan yang sudah

tidak terpakai adalah dengan cara menghancurkannya, dan lahan yang tersedia

akan lebih bermanfaat daripada terus digunakan untuk pelayanan kesehatan.

BOX 11.5 BERHADAPAN DENGAN KELEBIHAN KAPASITAS TEMPAT

TIDUR RUMAH SAKIT

1. Perubahan ke fasilitas perawatan jangka panjang: perawatan tambahan,

rehabilitasi, perawatan kronis, atau perawatan di rumah.

2. Menutup rumah bersalin: digantikan dengan membuka unit bersalin di rumah

sakit umum daerah.

3. Membuat unit psikiatris di rumah sakit umum: konversi kelebihan tempat

tidur perawatan akut, penutupan tempat tidur psikiatri jangka panjang,

pengembangan fasilitas pelayanan masyarakat dan kelompok perumahan.

4. Mengembangkan unit geriatri akut di rumah sakit umum: pengobatan jangka

pendek, dengan rumah-rumah;

5. Mengembangkan unit tuberkulosis di rumah sakit umum: penyelidikan jangka

pendek dan terapi, dengan penutupan tempat tidur jangka panjang di rumah

sakit TB dan penguatan sistem perawatan komunitas.

6. Mengembangkan unit detoksifikasi untuk penyalahgunaan alkohol dan

narkoba: rumah sakit umum dengan dukungan fasilitas masyarakat.

7. Mengalihkan menjadi tempat penampungan dengan kebutuhan khusus:

tunawisma, penampungan korban kekerasan dan perkosaan.

8. mengalihkan ke pusat perawatan rawat jalan: penggunaan fasilitas dan tenaga

rawat inap untuk pelayanan rawat jalan, pelayanan rumah sakit harian.

9. mengembangkan rumah penampungan darurat: perawatan pasien tahap

terminal

10. mengalihkan ke fungsi sosial lain yang bermanfaat: pusat komunitas, sekolah,

atau pelatihan kejuruan.

11. Menghancurkan dan membuang fasilitas usang: nilai tanah dapat digunakan

untuk membiayai program kesehatan baru.

MODIFIKASI KEKUATAN PASAR

Secara klasik, kekuatan pasar dipandang sebagai sarana untuk

memberdayakan para pembeli untuk menemukan barang terbaik dan atau

termurah dari penyedia yang ada. Dalam pelayanan kesehatan, ada faktor yang

dimodifikasi yang mempengaruhi kekuatan pasar. Memahami pengubah dari

kekuatan pasar diringkas dalam Tabel 11.9 adalah bagian dari persiapan untuk

manajer, penyedia, dan perencana kebijakan untuk memainkan peran strategis

dalam sistem kesehatan. Beberapa faktor pengubah merupakan peraturan

pemerintah, seperti penyediaan tempat tidur rumah sakit, dan lain-lain yang terkait

dengan akses ke pelayanan serta jumlah dan metode pembayaran dan faktor lain

yang mempengaruhi kebutuhan perawatan, dan juga, kualitas dan efisiensi

EKONOMI DAN KESEHATAN MASYARAKAT BARU

Kesehatan masyarakat baru memiliki kepentingan vital dalam metode

pembiayaan pelayanan kesehatan, ekonomi kesehatan dan alokasi sumber daya

dalam bentuk uang, tenaga manusia atau aset. Tidak ada pendekatan lain yang

memandang secara luas layanan promotif, preventif, kuratif dan pelayanan jangka

panjang. Keseimbangan dan saling ketergantungan dipengaruhi oleh sistem

keuangan dan pilihan di antara cara alternatif pengalokasian sumber daya.

Analisis ekonomi, seperti penilaian epidemiologi, merupakan alat vital

dalam perencanaan kesehatan dan manajemen, khususnya dalam mengevaluasi

alokasi sumber daya dalam sistem kesehatan. Kegagalan untuk melaksanakan

hasil penilaian seperti inefisiensi dalam perencanaan kesehatan. Metode analisis

ekonomi, akan dijelaskan secara singkat dalam bab ini, sebagai bagian dari

armamentarium dari Kesehatan Masyarakat Modern. Profesional di bidang

kesehatan memerlukan pemahaman dasar tentang isu-isu ekonomi yang terlibat

dalam menetapkan prioritas, organisasi pelayanan, pemanfaatan layanan, dan

kompleks yang berkaitan dengan etika, politik, sosial dan isu manajemen.

KESIMPULAN

World Development Report 1993 mendukung pandangan dasar yang

dipromosikan oleh WHO sejak Konferensi Alma-Ata pada tahun 1978: bahwa

keseimbangan antara perawatan kesehatan dasar dan perawatan rumah sakit

merupakan elemen penting dari sistem kesehatan, dan bahwa perawatan primer

dan promosi kesehatan adalah intervensi yang paling efektif dari segi biaya dalam

meningkatkan status kesehatan populasi. Dimana ada penegasan berlebihan pada

perawatan institusional, ada potensi nyata untuk transfer sumber daya dan

penegasan dalam sistem kesehatan sebagai bagian dari proses peningkatan standar

perawatan primer dan promosi kesehatan. Hal ini merupakan arah reformasi

kesehatan di banyak negara.

Inovasi dalam pembiayaan layanan kesehatan dan administrasi, seperti

HMO, managed care, pembayaran kapitasi, Dokter pemegang dana, sistem

kesehatan kabupaten dan DRGs, merupakan bagian dari usaha untuk menemukan

cara yang lebih efisien dari pemanfaat sumber daya dan membatasi kenaikan

biaya. Perbaikan dalam perawatan, seperti endoskopi dan operasi rawat jalan, dan

perawatan di rumah, berdampak pada kesehatan ekonomi. Seiring bertambahnya

usia penduduk dan kemajuan teknologi, biaya pasti akan meningkat kecuali

sumber daya yang dialokasikan untuk mencegah atau menunda timbulnya

komplikasi pada orang dengan penyakit kronis dalam masyarakat.

Kesehatan harus bersaing dengan program pemerintah lainnya untuk alokasi

sumber daya. Dalam Kesehatan Masyarakat Baru, perawatan kesehatan

merupakan investasi dalam modal manusia untuk pembangunan suatu negara, dan

juga merupakan kewajiban moral dari masyarakat terhadap anggota individu.

Kesehatan Masyarakat yang baru terlibat dalam pengelolaan pelayanan kesehatan

di semua aspek sehingga pemahaman tentang isu-isu dasar dalam ekonomi

kesehatan adalah sama pentingnya dengan pemahaman penyakit menular atau

unsur-unsur kesehatan lain.