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OMB No . 1 5 4 5- 0 0 4 7R e t u r n o f O r g a n i z a t i o n E x e m p t F r o m I n c o me Ta x 200U n d e r s e c t i o n 5 0 1 ( c ) , 5 2 7 , o r 4 9 4 7 ( a ) ( 1 ) o f t h e I n t e r n a l R e v e n u e C o d e ( e x c e p t b l a c k l u n gb en ef i t t r u s t o r p r i v a t e f o un da t i o n ) ~ ,I N - The o r g an i z a t i o n ma y h a v e t o u s e a c o p y o f t h i s r e t u r n t o s a t i s f y s t a t e r e p o r t i n g r e q ui r e me n t s . r, 2 0

F o r mMD e pa r t me n t o f t h e T r e a s u r yI n t e r n a l R e v e n u e S e r v i c eA Fo r t h e 2004 c a l

C h e c k i f a p p l i c a b l eZI Ad d r e s s c h a n g e ItOCUName c h a n g e~LI n i t i a l r e t u r n

F i n a l r e t u r nAmen de d r e t u r n

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 1 1 1 1 I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I I I I194717 * * * * +* r UT O* i S- - DI GI T l OQ1 _ BCENTRAL F UND OF I SRAELC/ 0 MARCUS 4 9P- VMPPW p Q98 0 AVENUE OF THE AMERI CAS FRNT 3 B 5 3NEW YORK NY 10018- 7804

, u i t e E T e l e p h on e n u mb e rs c t i l e - )F A c c o u n t i n g meUwd I ! J c r a s hI Dc c r u a l0 t h e r ( s p e c i f y ) l o -a n d I a r e n o t a p p l i c a b l e t o s e c t i o n 5 2 7 o~a s t i o n s .

H ( a ) I s t h i s a g r o u p r e t u r n f a r a f f i l i a t e s ? L J Ys s L ~ J NoH ( b ) I f " Y e s , " e n t e r n u m b e r o f a f f i l i a t e s i i ~ - - - - - - - - - - - - - - -H ( c ) Ar e a l l a f f i l i a t e s i n c l u d e d ? El Ye s E] No

( I f " N o , " a t t a c h a l i s t . Se e i n s t r u c t i o n s . ) ~( d ) I s t h i s a s e p a r a t e r e t u r n f i l e d b y a n &. _r g a n i z a t i o n c o v e r e d b y a g r o u p r u l i n g s 0s aI G r o u p E x e mp t i o n NumberM C h e c k " 0 f t h e o r g a n i z a t i o n i s n o t r e q u i r e dt o a t t a c h 5 c h . B ( F o r m 9 9 0 , 9 9 0 - E Z , o r 9 9 0 - P F )

We b s i t e :" V5 0 1 c ) ( _ 5 ) . 4 ( i n s e r t n o . )D9 4 7 ( a ) ( 1 ) o r X27

C h e c k h e r e " E i f t h e o r g a n i z a t i o n ' s g r o s s r e c e i p t s a r e n o r ma l l y n o t mo r e t h a n $ 25 , 0 0 0 T h eo r g a ni z a t i o n n e e d n o t f i l e a r e t u r n wi t h t h e I R S , b u t i f t h e o r g a ni z a t i o n r e c ei v e d a F o r m 9 9 0 P a c k a g ei n t h e m a i l , i t s h ou l d f i l e a r e t u r n wi t h o u t f i n a n c i a l d at a So me s t a t e s r e q ui r e a c o mp l e t e r e t u r n .

L G r o s s r e c e i p t s Ad d l i n e s 6 b , 8 b , 9 b , a n d 1 0 b t o l i n e 1 21 8 o f t h e i n s t r u c t i o n s

3 , y7oZ

0- 37 d 1 _ 3 1

3 4kF o r m 9 9 0 ( z o o m I

r

A p p l i c a t i o n p e n d i n g 0 S e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) o r g a n i z a t i o n s a n d 4 9 4 7 ( a ) ( 1 ) n o n e x e m p t c h a r i t a b l et r u s t s m u s t a t t a c h a c o mp l e t e d Sc h e d u l e A ( F o r m 9 9 0w9 0 - E Z) .

D E mp l o y e r i d e n t i f i c a t i o n n u m b e r

a n d C h a n c e s i n Ne t A s s e t s o r F u n d B a l a n c e s1 C o n t r i b u t i o n s , g i f t s , g r a n t s , a n d s i m i l a r a mo u n t s r e c e i v e d : , ~a D i r e c t p u b l i c s u p p or t . . . . . . , . , i s p 3b I n d i r e c t p u b l i c s u p p or tc Go v e r n me n t c o n t r i b u t i o n s ( g r a n t s ) , , 1 cd T o t a l ( a d d l i n e s 1 a t h r o u gh 1 c ) ( c a s h $~Q9 . n o n c a s h $ ~

2 Pr o g r a m s e r v i c e r e v e n u e i n c l u d i n g g o v e r n me n t f e e s a n d c o n t r a c t s ( f r o m P a r t V I I , l i n e 9 3 )3 Me mb e r s h i p d u e s a n d a s s e s s me n t s . . . .4 I n t e r e s t o n s a v i n gs a n d t e mp or a r y c a s h i n v e st me n t s5 Di v i d en ds a n d i n t e r e s t f r o m s e c u r i t i e s .6 a G r o s s r e n t s . . . . . . . . . . . . . . ~.

b L e s s r e n t a l e x p e n s e s . . . . . . . . . . . , , 6 bc N e t r e n t a l i n c o me o r ( l o s s ) ( s u b t r a c t l i n e 6 b f r o m l i n e 6 a ) .

7 Ot h e r i n v e s t me n t i n c o me ( d e s c r i b e8 a Gr o s s a m o u n t f r o m s a l e s o f a s se t s o t h e r ( A ) S e c u r i t i e s ( e ) c h a rt h an i n v e n t o r y

b L e s s c o s t o r o t h e r b a s i s a n d s a l e s e x p e n s e sc Ga i n o r ( l o s s ) ( a t t a c h s c h e d u l e )d N e t g a i n o r ( l o s s ) ( c o m b i n e l i n e S c , c o l u m n s ( A ) a n d ( B ) ) .

9 S p e c i a l e v e n t s a n d a c t i v i t i e s ( a t t a c h s c h e d u l e ) . I f a n y a mo u n t i s f r o m g a mi n g , c h e c k h e r e 1 1 1 o . Ela Gr o s s r e v e n u e ( n o t i n c l u d i n g $ o fc o n t r i b u t i o n s r e p o r t e d o n l i n e 1 a ) . . . . . . . . 9 a

e r e c t e x p e n s e s o t h e r t h a n f u n d r a i s i n g e x p e n s e s . 9 bc N ~ ( I p c s r o m e c i a l e v en t s ( s u b t r a c t l i n e 9 b f r o m l i n e 9 a )

1 ~ r w r y , l e s r e t u r n s a n d a l l o wa n c es . . 1 0 aL e s ~s ~ : ~ c o s t o f g o o d s s o U 1 0 bGr o s s ~ No f J o f ~ ( I ~ @ j ~ m ~ . o f i n v e n t o r y ( a t t a c h . s c h e d u l e ) ( s u b t r a c t l i n e 1 0 b f r o m l i n e 1 0 a ) .1 Ot h e r r e v e n u e ( f r o m Pa I , l i n e 1 0 3 ) . . . , . .2 ~ , 3 , 4 , 5 , 6 c , 7 , 8 d , 9 c , 1 0 c , a n d 1 1 ) .PW r m i n 4 4 , c o l u mn ( B ) ) . .w 1 4 Man ag e me n a n r o m l i n e 4 4 , c o l u mn ( C ) } .

g , 1 5 F un d r a i s i n g ( f r o m l i n e 4 4 , c o l u mn ( D ) ) . . . . , .w 1 6 Pa y me n t s t o a f f i l i a t e s ( a t t a c h s c h e du l e ) . . . . . .1 7 T o t a l e x p e n s e s ( a d d l i n e s 1 6 a n d 4 4 , c o l u mn ( A ) )1 c e s s o r ( d e f i c i t ) f o r t h e y e a r ( s u b t r a c t l i n e 1 7 f r o m l i n e 1 2 )

9 e s s e t s o r f u n d b a l a n c e s a t b eg i n n i n g o f y e a r ( f r o m l i n e 7 3 , c o l u mn ( A ) ) .c h a n g e s i n n e t a s s e t s o r f u nd b a l a n c e s ( a t t a c h e x p l a n a t i o n ) .t e t s o r f u n d b a l a n c es a t e n d o f e a r c o mb i n e l i n e s 1 8 , 1 9 , a n d 2 0F o r P r i v Ac t a n d Pa p e r wo r k Re du c t i o n A c t N o t i c e , s e e t h e s e p a r a t e i n s t r u c t i o n s . C a t No . 1 1 2 e 2 Y

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F o r m 9 9 0 ( 2 0 0 4 ) P a g eJMt a t emen t o f A l l o r g a n i z a t i o n s m u s t c o m p l e t e c o l u mn ( A ) Co l u mn s ( B ) , ( C ) , a n d ( D ) a r e r e q u i r e d f o r s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) a n d ( 4 ) o w a n i z a t i oF u n c t i o n a l EXDenSeS a n d s e c t i o n 4 9 4 7 ( a ) ( 1 ) n o n e x e m p t c h a r i t a b l e t r u s t s b u t o p t i o n a l f o r o t h e r s ( S e e p a g e 2 2 o f t h e i n s t r u c t i o n s )

Do n o t i n c l u d e a mo u n t s r e p o r t e d o n l i n e6 b , 8 b , 9 b , 1 0 b , o r 1 6 o f P a r t2 2 G r a n t s a n d a l l o c a t i o n s ( a t t a c h s c h e d u l e ) .

( c a s h $ n o n c a s h $ ) 2 22 3 S p e c i f i c a s s i s t a n c e t o i n d i v i d u a l s ( a t t a c h s c h e d u l e ) 2 32 4 B e n e f i t s p a i d t o o r f o r me mb e r s ( a t t a c h s c h e d u l e ) . 2 42 5 Co mp e n s a t i o n o f o f f i c e r s , d i r e c t o r s , e t c . . . 2 52 6 Ot h e r s a l a r i e s a n d w a g e s . . . . . . . 2 62 7 P e n s i o n p l a n c o n t r i b u t i o n s2 8 Ot h e r e mp l o y e e b e n e f i t s . . . . . . . 2 82 9 P a y r o l l t a x e s . . . . . . . . . . . 2 93 0 P r o f e s s i o n a l f u n d r a i s i n g f e e s . . . . , , 3 03 1 A c c o u n t i n g f e e s .3 2 L e g a l f e e s . . . . . , . . . . . . 3 23 3 S u p p l i e s . .3 4 T e l e p h o n e . .3 5 Po s t a g e a n d s h i p p i n g . . . . . , , , 3 53 6 O c c u p a n c y , . . . , . . , , . . 3 63 7 E q u i p me n t r e n t a l a n d ma i n t e n a n c e .3 8 P r i n t i n g a n d p u b l i c a t i o n s . . . , , . , 3 83 9 T r a v e l . . . . . . . . . , , , , 3 94 0 C o n f e r e n c e s , c o n v e n t i o n s , a n d m e e t i n g s 4 04 1 I n t e r e s t . . . . . . . . . . . . . 4 14 2 D e p r e c i a t i o n , d e p l e t i o n , e t c . ( a t t a c h s c h e d u l e ) 4 24 3 O t h e r e x p e n s e s n o t c o v e r e d a b o v e ( i t e m i z e ) : a . . . . . . . . . 4 3 b

4 3 c4 3 d4 3 e

( C ) M a n a g e m e n t ( D ) F u n d r a i s i n ga n d g e n e r a lbqy py6a ub i ~ ` .

, . . ,o 0

4 4 T o t a l f u n c t i o n a l e x p e n s e s ( a d d l i n e s 2 2 t h r o u g h 4 3 ) . O r g a n i z a t i o n sc o m p l e t i n g c o l u mn s ( B ) - ( D ) , c a r r y t h e s e t o t a l s t o l i n e s 1 3 - 1 5 . 4 4

J o i n t Co s t s . C h e c k " E l i f y o u a r e f o l l o w i n g SOP 9 8 - 2 .A r e a n y j o i n t c o s t s f r o m a c o mb i n e d e d u c a t i o n a l c a mp a i g n a n d f u n d r a i s i n g s o l i c i t a t i o n r e p o r t e d i n ( B ) P r o g r a m s e r v i c e s ? . " E l Ye s DN

I f " Y e s , " e n t e r ( Q t h e a g g r e g a t e a m o u n t o f t h e s e j o i n t c o s t s $ , ( i i ) t h e a m o u n t a l l o c a t e d t o P r o g r a m s e r v i c e s $( i i i ) t h e a m o u n t a l l o c a t e d t o M a n a g e m e n t a n d g e n e r a l $ ; a n d ( i v ) t h e a m o u n t a l l o c a t e d t o F u n d r a i s i n g $

St a t e me n t o f P r o g r am Se r v i c e Accompl i s h me n t s Se e p a g e 2 5 o f t h e i n s t r u c t i o n s .Wh a t i s t h e o r g a n i z a t i o n ' s p r i ma r y e x e m p t p u r p o s e ? " - - - - - S h e . . - l 1 : I , a ; . & - - - - - - - ? ~ : . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . P r o g r a m S e r v i cE x p e n s e sA l l o r g a n i z a t i o n s m u s t d e s c r i b e t h e i r e x e m p t p u r p o s e a c hi e v e me n t s i n a c l e a r a n d c o n c i s e m a n n e r . S t a t e t h e n u m b e r ( R e q u i r e d f o r 5 o 1 ( c ) ( 3 ) ao f c l i e n t s s e r v e d , p u b l i c a t i o n s i s s u e d , e t c . Di s c u s s a c hi e v e me n t s t h a t a r e n o t me a s u r a b l e . ( S e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) a n d ( 4 ) ( 4 ) o r A s , a n d a s a i ( a ) ( 1o r g a n i z a t i o n s a n d 4 9 4 7 ( a ) ( 1 ) n o n e x e m p t c h a r i t a b l e t r u s t s m u s t a l s o e n t e r t h e a m o u n t o f g r a n t s a n d a l l o c a t i o n s t o o t h e r s . ) t r u s t s , b u t o p t i o n a l f o ro t h e r s )

s

( A) T o t a l ( B ) Pr o g r a ms e r v i c e s

a . - - - - - - - - . , ' d . ~ ' t ~ ~ - ' - ~ - t i e s n ~ "~R~?~ " ~ I P b ? ? ~ - - - - - - - - - - - - ~ - - i ' ~ - 2 ~ ? r - - - - - - - - - - - - - - - - -( G r a n t s a n d a l l o c a t i o n s $ / , b ~ l e i y Q( ~ )

a b - - - - - - - - - - - - - , , - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -( G r a n t s a n d a l l o c a t i o n s $ ' , L o ~ )

- - - - - - - - - - - - - - - x ` . 1 1 - - - - - - - - - -` f ' ~ ~ J - - - - - - - - - - - - - ~ - a ' - . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 - ~ - ' ~ i - b - ~ - ~ - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -( G r a n t s a n d a l l o c a t i o n s $ ~ )

- - - - - - - - - - - - - - - R- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -( G r a n t s a n d a l l o c a t i o n s $ ` )

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s9 9 0 ( 2 0 0 4 )

B a l a n c e S h e e t s ( S e e p a g e 2 5 o f t h e i n s t r u c t i o n s . )P a g e 3

No t e : Wh e r e r e q u i r e d , a t t a c h e d s c h e d u l e s a n d a mo u n t s w i t h i n t h e d e s c r i p t i o n ( A ) ( B )c o l u mn s h o u l d b e f o r e n d - o f - y e a r a mo u n t s o n l y . B e g i n n i n g o f y e a r En d o f y e a ra s 172 4 9 %25 C a s h - n o n - i n t e r e s t - b e a r i n g . . . . a s 6 7 0 , 7 3 -6 S a v i n g s a n d t e m p o r a r y c a s h i n v e s t m e n t s ,

4 7 a Ac c o u n t s r e c e i v a b l e , . . , 4 7 ab L e s s : a l l o w a n c e f o r d o u b t f u l a c c o u n t s . 4 7 b 4 7 cas 9

4 8 a P l e d g e s r e c e i v a b l e . . . , 4 8 ab L e s s . a l l o w a n c e f o r d o u b t f u l a c c o u n t s . 4 8 b 4 8 c

4 9 G r a n t s r e c e i v a b l e . . . . . . . . . . . , . . . . . 4 95 0 R e c e i v a b l e s f r o m o f f i c e r s , d i r e c t o r s , t r u s t e e s , a n d k e y e mp l o y e e s( a t t a c h s c h e d u l e ) . . . . . . . . . . , , . . , . . 5 05 1 a Ot h e r n o t e s a n d l o a n s r e c e i v a b l e ( a t t a c hs c h e d u l e ) . . . . . . . , , , . 5 1 a

b L e s s : a l l o w a n c e f o r d o u b t f u l a c c o u n t s . 5 1 b 5 1 c5 2 I n v e n t o r i e s f o r s a l e o r u s e , . . .5 3 P r e p a i d e x p e n s e s a n d d e f e r r e d c h a r g e s5 4 I n v e s t m e n t s - s e c u r i t i e s ( a t t a c h s c h e d u l e ) . . " [ ~ C o s t El FMV 5 45 5 a I n v e s t m e n t s - l a n d , b u i l d i n g s , a n d

e q u i p me n t : b a s i s . . . . . , , , 5 5 ab L e s s ' a c c u mu l a t e d d e p r e c i a t i o n ( a t t a c h - -s c h e d u l e ) . . . . . . . . , , , 5 5 b 5 5 c5 6 I n v e s t m e n t s - t e t h e r ( a t t a c h s c h e d u l e ) . .

~. . . , . 5 6

5 7 a L a n d , b u i l d i n g s , a n d e q u i p me n t : b a s i s . 5 7 ab L e s s : a c c u mu l a t e d d e p r e c i a t i o n ( a t t a c h -s c h e d u l e ) . . . . . . . . 5 7 b 5 7 c5 8 O t h e r a s s e t s ( d e s c r i b e " ) 5 8

5 9 T o t a l a s s e t s ( a d d l i n e s 4 5 t h r o u g h 5 8 ) ( m u s t e q u a l l i n e 7 4 ) . . 74 ) / / 3 l 5 96 0 Ac c o u n t s p a y a b l e a n d a c c r u e d e x p e n s e s . . . . . . . . . 6 06 1 G r a n t s p a y a b l e . . . . . . . . . . . . . . . . 6 16 2 D e f e r r e d r e v e n u e . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 26 3 L o a n s f r o m o f f i c e r s , d i r e c t o r s , t r u s t e e s , a n d k e y e mp l o y e e s ( a t t a c h 6 3s c h e d u l e ) . . . . . . . . . .

o o 6 4 a T a x - e x e mp t b o n d l i a b i l i t i e s ( a t t a c h s c h e d u l e ) .b Mo r t g a g e s a n d o t h e r n o t e s p a y a b l e ( a t t a c h s c h e d u l e ) .6 5 Ot h e r l i a b i l i t i e s ( d e s c r i b e " ) 6 5

6 6 T o t a l l i a b i l i t i e s ( a d d l i n e s 6 0 t h r o u g h 6 5 ) . 6 6 - 'O r g a n i z a t i o n s t h a t f o l l o w S F A S 1 1 7 , c h e c k h e r e " El a n d c o mp l e t e l i n e s6 7 t h r o u g h 6 9 a n d l i n e s 7 3 a n d 7 4 .6 7 U n r e s t r i c t e d . . . . . . , , .6 8 T e m p o r a r i l y r e s t r i c t e d . . . . . .6 9 P e r ma n e n t l y r e s t r i c t e d , . . , . . . . . . . . . . . 6 9O r g a n i z a t i o n s t h a t d o n o t f o l l o w S F A S 1 1 7 , c h e c k h e r e 1 0 0 . Dn dc o mp l e t e l i n e s 7 0 t h r o u g h 7 4 .7 0 C a p i t a l s t o c k , t r u s t p r i n c i p a l , o r c u r r e n t f u n d s .7 1 P a i d - i n o r c a p i t a l s u r p l u s , o r l a n d , b u i l d i n g , a n d e q u i p me n t f u n d 7 17 2 R e t a i n e d e a r n i n g s , e n d o w me n t , a c c u mu l a t e d i n c o m e , o r o t h e r f u n d s 7 ?7 3 T o t a l n e t a s s e t s o r f u n d ba l a n c e s ( a d d l i n e s 6 7 t h r o u g h 6 9 o r l i n e s

7 0 t h r o u g h 7 2 ;c o l u mn ( A ) m u s t e q u a l l i n e 1 9 ; c o l u mn ( B ) m u s t e q u a l l i n e 2 1 ) , . 7 37 4 T o t a l l i a b i l i t i e s a n d n e t a s s e t s / f u n d b a l a n c e s ( a d d l i n e s 6 6 a n d 7 3 ) 1 - ] O f , / 31 ~ 7 4

F or m 9 9 0 i s a v a i l a b l e f o r p u b l i c i n s p e c t i o n a n d , f o r s o m e p e o p l e , s e r v e s a s t h e p r i m a r y o r s o l e s o u r c e o f i n f o r m a t i o n a b o u t ao r g a n i z a t i o n . How t h e p u b l i c p e r c e i v e s a n o r g a n i z a t i o n i n s u c h c a s e s ma y b e d e t e r m i n e d b y t h e i n f o r m a t i o n p r e s e n t e d

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P a g eo r t h 9 9 0 ( 2 0 0 4 )R e c o n c i l i a t i o n o f E x p e n s e s p e r A u d i t e dF i n a n c i a l S t a t e m e n t s w i t h E x p e n s e s p e rR e t u r n

a T o t a l e x p e n s e s a n d l o s s e s p e ra u d i t e d f i n a n c i a l s t a t e m e n t s . . " ab A mo u n t s i n c l u d e d o n l i n e a b u t n o t ~ ~v , 4n l i n e 1 7 , F or m 9 9 0 :( 1 ) Do n a t e d s e r v i c e sa n d u s e o f f a c i l i t i e s $ '

( 2 ) P r i o r y e a r a d j u s t me n t sr e p o r t e d o n l i n e 2 0 ,F o r m 9 9 0 .( 3 ) L o s s e s r e p o r t e d o n x ~ 4 a r

l i n e 2 0 , F o r m 9 9 0 . $ ~ 6( 4 ) Ot h e r ( s p e c i f y ) : ~ ` -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ ~ 6 ; ; a

R e c o n c i l i a t i o n o f R e v e n u e p e r Au d i t e dF i n a n c i a l St a t e me n t s w i t h R e v e n u e p e rRe t u r n ( S e e p a g e 2 7 o f t h e i n s t r u c t i o n s . )

a T o t a l r e v e n u e , g a i n s , a n d o t h e r s u p p o r tp e r a u d i t e d f i n a n c i a l s t a t e m e n t sb Amo u n t s i n c l u d e d o n l i n e a b u t n o t o n

l i n e 1 2 , F o r m 9 9 0 :( 1 ) Ne t u n r e a l i z e d g a i n s

o n i n v e s t m e n t s . . $( 2 ) Do n a t e d s e r v i c e sa n d u s e o f f a c i l i t i e s $( 3 ) Re c o ve r i e s o f p r i o r

y e a r g r a n t s .( 4 ) Ot h e r ( s p e c i f y ) :

Ad d a mo u n t s o n l i n e s ( 1 ) t h r o u g h ( 4 )Ad d a mo u n t s o n l i n e s ( 1 ) t h r o u g h ( 4 ) " - ! 1 -

c L i n e a mi n u s l i n e b . . . . . " c c L i n e a mi n u s l i n e b .d Amo u n t s i n c l u d e d o n l i n e 1 2 , d A mo u n t s i n c l u d e d o n l i n e 1 7 ,F or m 9 9 0 b u t n o t o n l i n e a : F or m 9 9 0 b u t n o t o n l i n e a : S ~ 4 O r - ~ A( 1 ) I n v e s t m e n t e x p e n s e s ( 1 ) I n v e s t m e n t e x p e n s e sn o t i n c l u d e d o n l i n e n o t i n c l u d e d o n l i n e

6 b , F or m 9 9 0 . . , $ 6 b , F or m 9 9 0 . . $ 4 1( 2 ) Ot h e r ( s p e c i f y ) : ( 2 ) O t h e r ( s p e c i f y ) :

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - a . ~$ , 9 . 6 r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ad d

r fAd d a mo u n t s o n l i n e s ( 1 ) a n d ( 2 ) " d Ad d a mo u n t s o n l i n e s ( 1 ) a n d ( 2 ) p . de T o t a l r e v e n u e p e r l i n e 1 2 , F or m 9 9 0 e T o t a l e x p e n s e s p e r l i n e 1 7 , F or m 9 9 0l i n e c p l u s l i n e d . . . " e l i n e c p l u s l i n e d

.. " e

L i s t o f O f f i c e r s , D i r e c t o r s , T r u s t e e s , a n d Ke y E mp l o y e e s ( L i s t e a c h o n e e v e n i f n o t c o mp e n s a t e d ; s e e p a g e 2 7t h e i n s t r u c t i o n s . )( A ) Name a n d a d d r e s s ( B ) T i t l e a n d a v e r a g e h o u r s p e r ( C ) Co mp e n s a t i o n ( D ) C o n t n b u h o n s t o ( ~ E x p e n s e~ w e e k d e v o t e d t o p o s i t i o n ( H n o t p a i d , e n t e r e m p l o y e e b e n e f i t p l a n s & a c c o u n t a n d o t h

. . . . AP Q - A - 0 - . d e f e r r e d c o i n t i o n a l l o wa n c e sS S 1 + 1 4 - - - - - - - ~ - - - - c v S ' P R ~ ~ ~ ~ -- - - - - - - - - M - ~ - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - " va o ~ w ~ G s . t c , . . Q ! Do ~ L - t - , - ~ - b 0 f : r OT W~ k- - - - - - - ~ 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o% P C ~ Z - u o ~ Y l t ~ ( u u RS- - - - - ~ - ~ Y . . . . t + - - - - ! ' " ! - ~ R c ~ G J ` - - . - - - - ` - ' . . . . . - - - - - ~ F P ~ Sl j ~Fp v c ~- - - - - j - ? / ~ p r l k - - - - - - - Ah 4 c - V 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ eC P r eC F ' / e Ar sW A , c r c J - HOD M f r

6 v- - - - - A t - - 9 - 8 1 - 5 - - - S ~ ! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - T A = 1 4 s 0 e6m~ A Y -Mp L L SP. 1 6 ? _ r / O L N v ~ a t s ' ~ - r o e S c ,- - - - - 1 R I C 1 _ I _ t o2 r- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 5 D i d a n y o f f i c e r , d i r e c t o r , t r u s t e e , o r k e y e mp l o y e e r e c e i v e a g g r e g a t e c o mp e n s a t i o n o f m o r e t h a n $ 1 0 0 , 0 0 0 f r o m y o u ro r g a n i z a t i o n a n d a l l r e l a t e d o r g a n i z a t i o n s , o f wh i c h mo r e t h a n $ 1 0 , 0 0 0 wa s p r o v i d e d b y t h e r e l a t e d o r g a n i z a t i o n s ? 1 De s XNoI f " Y e s , " a t t a c h s c h e d u l e - s e e p a g e 2 8 o f t h e i n s t r u c t i o n s .

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c E n t e r : Am o u n t o f t a x i mp o s e d o n t h e o r g a n i z a t i o n ma n a g e r s o r d i s q u a l i f i e d p e r s o n s d u r i n g t h e y e a r u n d e rs e c t i o n s 4 9 1 2 , 4 9 5 5 , a n d 4 9 5 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . td E n t e r : Am o u n t o f t a x o n l i n e 8 9 c , a b o v e , r e i m b u r s e d b y t h e o r g a i z a t i o n .L i s t t h e s t a t e s w i t h wh i c h a c o p y o f t h i s r e t u r n i s f i l e d O w ~ 11 , r. _ _ ~~ r . _ _ _ _ _ _ . _ _ . . _ _ _ . _ . . . . . . . . . . . . _ . . _ . . _ _ _ _ _ _ . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b Number o f e m p l o y e e s e mp l o y e d i n t h e p a y ge r i o d t h a t i n c l u d e s Ma r c h 1 2 , 2 0 0 4 ( S e e i n s t r u c t i o n s . ) 9 0 b I . ~ h ~ s x . ~T h e b o o k s a r e i n c a r e o f "~_ T e l e p h o n e n o . " . . ? ~y ~ _ I - - - - - - - - - - -~ ` ~. .L o - - - -o c a t e d a t " s ~ c - = - ' - " - 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z I P + 4 " / C ? p - ~~` - ~ - 3 - ~ r - - - - - - - - - - - - - - - - -S e c t i o n 4 9 4 7 ( a ) ( 1 ) n o n e x e mp t c h a r i t a b l e t r u s t s i i n g F or m 9 9 0 i n l i e u o f F o r m 1 0 4 1 - Ch e c k h e r e . . . . . . . " Da n t i e n t e r t h e amoun t o f t a x - e x e m p t i n t e r e s t r e c e i v e d o r a c c r u e d d u r i n g t h e t a x y e a r . . . " 9 2 I F o r m 990 ( 2 0 0 4 )

9 9 0 ( 2 0 0 4 ) P a g e r JOMOt h e r I n f o r ma t i o n Se e p a g e 2 8 o f t h e i n s t r u c t i o n s . Ye s NoD i d t h e o r g a n i z a t i o n e n g a g e i n a n y a c t i v i t y n o t p r e v i o u s l y r e p o r t e d t o t h e I R S ? I f " Y e s , " a t t a c h a d e t a i l e d d e s c n p t i o n o f e a c h a c t i v i t y . 7 6% 7 7e r e a n y c h a n g e s ma de i n t h e o r g a n i z i n g o r g o v e r n i n g d o c u me n t s b u t n o t r e p o r t e d t o t h e I RS ? .

I f " Y e s , " a t t a c h a c o n f o r me d c o p y o f t h e c h a n g e s .a D i d t h e o r g a n i z a t i o n h a v e u n r e l a t e d b u s i n e s s g r o s s i n c o me o f $ 1 , 0 0 0 o r mo r e d u r i n g t h e y e a r c o v e r e d b y t h i s r e t u r n ? ~ 7 8 a e p ~ a pb I f " Y e s , " h a s i t f l e d a t a x r e t u r n o n F o r m 9 9 0 - T f o r t h i s y e a r ? . . . . .

Wa s t h e r e a l i q u i d a t i o n , d i s s o l u t i o n , t e r m i n a t i o n , o r s u b s t a n t i a l c o n t r a c t i o n d u r i n g t h e y e a r ? I f " Y e s , " a t t a c h a s t a t e m e n t ? 9 , ,a I s t h e o r g a n i z a t i o n r e l a t e d ( o t h e r t h a n b y a s s o c i a t i o n w i t h a s t a t e w i d e o r n a t i o n w i d e o r g a n i z a t i o n ) t h r o u g h commonm e m b e r s h i p , g o v e r n i n g b o d i e s , t r u s t e e s , o f f i c e r s , e t c . , t o a n y o t h e r e x e m p t o r n o n e x e mp t o r g a n i z a t i o n ? . . 8 0 ab I f " Y e s , " e n t e r t h e n a m e o f t h e o r g a n i z a t i o n " . _ . . . . . . . . . . . . . . . _ _ . . . . 9 x - - ' - - - . . . ~ A _ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a n d c h e c k wh e t h e r i t i s Dx em p t o r Do n e x e m p t .

E n t e r d i r e c t a n d i n d i r e c t p o l i t i c a l e x p e n d i t u r e s . Se e l i n e 8 1 i n s t r u c t i o n s . , 8 1 ab Di d t h e o r g a n i z a t i o n f i l e F o r m 1 1 2 0 - P OL f o r t h i s y e a r ? . . . . . . . . . . . . . . , , , 8 1 b

Di d t h e o r g a n i z a t i o n r e c e i v e d o na t e d s e r v i c e s o r t h e u s e o f ma t e r i a l s , e q u i p me n t , o r f a c i l i t i e s a t n o c h a r g eo r a t s u b s t a n t i a l l y l e s s t h a n f a i r r e n t a l v a l u e ? . . . . . . . . . . . . . . . . , , , . 8 2 a xb I f " Y e s , " y o u ma y i n d i c a t e t h e v a l u e o f t h e s e i t e ms h e r e . Do n o t i n c l u d e t h i s amoun ta s r e v e n u e i n P a r t I o r a s a n e x p e n s e i n P a r t I I . ( S e e i n s t r u c t i o n s i n P a r t I I I . . 8 2 b ~ V ~ e

Di d t h e o r g a n i z a t i o n c o mp l y w i t h t h e p u b l i c i n s p e c t i o n r e q u i r e m e n t s f o r r e t u r n s a n d e x e mp t i o n a p p l i c a t i o n s ? 8 3 a Xb Di d t h e o r g a n i z a t i o n c o mp l y w i t h t h e d i s c l o s u r e r e q u i r e m e n t s r e l a t i n g t o q u i d p r o q u o c o n t r i b u t i o n s ? . . 8 3 b

Di d t h e o r g a n i z a t i o n s o l i c i t a n y c o n t r i b u t i o n s o r g i f t s t h a t we r e n o t t a x d e d u c t i b l e ?b I f " Y e s , " d i d t h e o r g a n i z a t i o n i n c l u d e w i t h e v e r y s o l i c i t a t i o n a n e x p r e s s s t a t e me n t t h a t s u c h c o n t r i b u t i o n s ' 'o r g i f t s we r e n o t t a x d e d u c t i b l e ? . . . . . . . . . . . . . .5 0 1 ( c ) ( 4 ) , ( 5 ) , o r ( 6 ) o r g a n i z a t i o n s . a We r e s u b s t a n t i a l l y a l l d u e s n o n d e d u c t i b l e b y membe r s ? .

b Di d t h e o r g a n i z a t i o n m a k e o n l y i n - h o u s e l o b b y i n g e x p e n d i t u r e s o f $ 2 , 0 0 0 o r l e s s ? .I f " Y e s " wa s a n s we r e d t o e i t h e r 8 5 a o r 8 5 b , d o n o t c o m p l e t e 8 5 c t h r o u g h 8 5 h be l o w u n l e s s t h e o r g a n i z a t i o nr e c e i v e d a w a i v e r f o r p r o x y t a x o w e d f o r t h e p r i o r y e a r . c D u e s , a s s e s s m e n t s , a n d s i m i l a r a mo u n t s f r o m me mb e r s . . . . . . . . 8 5 C . ; .d S e c t i o n 1 6 2 ( e ) l o b b y i n g a n d p o l i t i c a l e x p e n d i t u r e s . . . . . . . . . . 8 5 d .e A g g r e g a t e n o n d e d u c t i b l e a m o u n t o f s e c t i o n 6 0 3 3 ( e ) ( 1 ) ( A ) d u e s n o t i c e s . . . & - ) ef T a x a b l e amoun t o f l o b b y i n g a n d p o l i t i c a l e x p e n d i t u r e s ( l i n e 8 5 d l e s s 8 5 e ) . . 8 5 f N ~ a ~ y ` ` ' m ` g D o es t h e o r g a n i z a t i o n e l e c t t o p a y t h e s e c t i o n 6 0 3 3 ( e ) t a x o n t h e a moun t o n l i n e 8 5 f 7h I f s e c t i o n 6 0 3 3 ( e ) ( 1 ) ( A ) d u e s n o t i c e s w e r e s e n t , d o e s t h e o r g a n i z a t i o n a g r e e t o a d d t h e a mo u n t o n l i n e 8 5 f t o i t sr e a s o n a b l e e s t i ma t e o f d u e s a l l o c a b l e t o n o n d e d u c t i b l e l o b b y i n g a n d p o l i t i c a l e x p e n d i t u r e s f o r t h e f o l l o w i n g t a x 8 5 he a r ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z

5 0 1 ( c ) ( 7 ) o r g s . E n t e r : a I n i t i a t i o n f e e s a n d c a p i t a l c o n t r i b u t i o n s i n c l u d e d o n l i n e 1 2 . 8 6ab Gr o s s r e c e i p t s , i n c l u d e d o n l i n e 1 2 , f o r p u b l i c u s e o f c l u b f a c i l i t i e s .

5 0 1 ( c ) ( 1 2 ) o r g s . E n t e r : a Gr o s s i n c o me f r o m me mb e r s o r s h a r e h o l d e r s 8 7 a. . x ~ ' ,b Gr o s s i n c o me f r o m o t h e r s o u r c e s . ( D o n o t n e t a mo u n t s d u e o r p a i d t o o t h e rs o u r c e s a g a i n s t a mo u n t s d u e o r r e c e i v e d f r o m t h em . ) . . . , , , , . 8 7 b ' a ` A ~ `

A t a n y t i me d u r i n g t h e y e a r , d i d t h e o r g a n i z a t i o n o wn a 5 0% o r g r e a t e r i n t e r e s t i n a t a x a b l e c o r p o r a t i o n o r ~ " e ` ` ,p a r t n e r s h i p , o r a n e n t i t y d i s r e g a r d e d a s s e p a r a t e f r o m t h e o r g a n i z a t i o n u n d e r R e g u l a t i o n s s e c t i o n s3 0 1 . 7 7 0 1 - 2 a n d 3 0 1 . 7 7 0 1 - 3 ? I f " Y e s , " c o m p l e t e P a r t I X . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 8 8 V ' `5 0 1 ( c : ) ( 3 ) o r g a n i z a t i o n s . E n t e r : A m oun t o f t a x i mp o s e d o n t h e o r g a n i z a t i o n d u r i n g t h e y e a r u n d e r : s e c t i o n 4 9 1 1 " ; s e c t i o n 4 9 1 2 " ; s e c t i o n 4 9 5 5 " E '

b 5 0 1 ( c ) ( 3 ) a n d 5 0 1 ( c ) ( 4 ) o r g s . Di d t h e o r g a n i z a t i o n e n g a g e i n a n y s e c t i o n 4 9 5 8 e x c e s s b e n e f i t t r a n s a c t i o nd u r i n g t h e y e a r o r d i d i t beco m e a wa r e o f a n e x c e s s b e n e f i t t r a n s a c t i o n f r o m a p r i o r y e a r ? I f " Y e s , " a t t a c ha s t a t e m e n t e x p l a i n i n g e a c h t r a n s a c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 9 b

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( a ) D i d t h e o r g a n i z a t i o n , d u r i n g t h e y e a r , r e c e i v e a n y f u n d s , d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y , t o p a y p r e m i u m s o n a p e r s o n a l b e n e f i t c o n t r a c t ? El Ye s D( b ) D i d t h e o r g a n i z a t i o n , d u r i n g t h e y e a r , p a y p r e m i u m s , dNo t e : I f " Y e s " t o ( b ) , f i l e F o r m 8 8 7 0 a n d F or m 4 7 2 0 ( s e e ~U n d e r p e n a l t i e s o f p e r j u r y , I d e c l a r e t h a t I h a v e e x am n ed t h i s r a ta n d b e l i e f , i t i s t r u e , c o r r e c t , a n d c o mp l e t e D e c l a r a t i o n o f p r e p sP l e a s eS i g n

He f t ' S i g n a t u r e o f o f f i c e r R r t 4 v ~ M p ~ R c' T y p e o r p r i n t name a n d t i t l e

P a i d P r e p a r e r ' s 's i g n a t u r eP r e p a r e r ' s F i r m ' s g a m e ( o r y o u r s ,U s e O n t y . r s e l f - e m p l o y e d ) ,

F or m 9 9 0 ( 2 0 0 4 ) ~ P a gFUMM A n a l y s i s o f I n c o me - Pr o du c i n g A c t i v i t i e s Se e p a g e 3 3 o f t h e i n s t r u c t i o n s .

No t e : E n t e r g r o s s a mo u n t s u n l e s s o t h e r wi s e U n r e l a t e d b u s i n e s s i n c o me E x c l u d e d b y s e c t i o n 5 1 2 , 5 1 3 , o r 5 1 4 R e l a i t d o ri n d i c a t e d . ( A ) ( B ) ( C ) ( D ) e x e mp t f u n c t9 3 P r o g r a m s e r v i c e r e v e n u e : B u s i n e s s c o d e Amount E x c l u s i o n c o d e Amount i n c o me

abcdef M e d i c a r e / M e d i c a i d p a y me n t sg F e e s a n d c o n t r a c t s f r o m g o v e r n me n t a g e n c i e s9 4 Me mb e r s h i p d u e s a n d a s s e s s me n t s .9 5 I n t e r e s t o n s a v i n g s a n d t e m p o r a r y c a s h i n v e s t m e n t s

9 6 D i v i d e n d s a n d i n t e r e s t f r o m s e c u r i t i e s9 7 N e t r e n t a l i n c o me o r ( l o s s ) f r o m r e a l e s t a t e : g ' -

a d e b t - f i n a n c e d p r o p e r t yb n o t d e b t - f i n a n c e d p r o p e r t y .

9 8 N e t r e n t a l i n c o m e o r ( l o s s ) f r o m p e r s o n a l p r o p e r t y9 9 Ot h e r i n v e s t m e n t i n c o me

1 0 0 G a i n o r ( l o s s ) f r o m s a l e s o f a s s e t s o t h e r t h a n i n v e n t o r y1 0 1 Ne t i n c o me o r ( l o s s ) f r o m s p e c i a l e v e n t s1 0 2 Gr o s s p r o f i t o r ( l o s s ) f r o m s a l e s o f i n v e n t o r y1 0 3 Ot h e r r e v e n u e : ab

cde

p e . ~ , v , y , Bz 6, ' 563 :1 0 4 S u b t o t a l ( a d d c o l u mn s ( B ) , ( D ) , a n d ( E ) ) f1 0 5 T o t a l ( a d d l i n e 1 0 4 , c o l u mn s ( B ) , ( D ) , a n d ( E ) ) . . . . p . 'No t e : L i n e 1 0 5 p l u s I me l d , P a r t l , s h o u l d e q u a l t h e amount o n l i n e 1 2 , P a r t / .R e l a t i o n s h i p o f A c t i v i t i e s t o t h e Ac c omp l i s h m e n t o f E x e m p t P u r p o s e s S e e p a g e 3 4 o f t h e i n s t r u c t i o n s .

L i n e No . E x p l a i n h o w e a c h a c t i v i t y f o r wh i c h i n c o me i s r e p o r t e d i n c o l u mn ( E ) o f P a r t V I I c o n t r i b u t e d i m p o r t a n t l y t o t h e a c c o mp l i s h me no f t h e o r g a n i z a t i o n ' s e x e mp t p u r p o s e s ( o t h e r t h a n b y p r o v i d i n g f u n d s f o r s u c h p u r p o s e s )

I n f o r ma t i o n Re g a r d i n g T ax a bl e Su bs i d i a r i e s a n d Di s r e g a r d e d E n t i t i e s S e e p a g e 3 4 o f t h e i n s tName, a d d r e s s , a n d E N o f c o r p o r a t i o n , P e r c e n B a ~ e o f ( D )p a r t n e r s h i p , o r d i s r e g a r d e d e n t i t y o w n e r s h i p i n t e r e s t N a t u r e o f a c t i v i t i e s T o t a l i n c o me

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O r g a n i z a t i o n Exemp t U n d e r S e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 )( E x c e p t P r i v a t e F o u n d a t i o n ) a n d S e c t i o n 5 0 1 ( e ) , 5 0 1 0 , 5 0 1 ( k ) ,5 0 1 ( n ) , o r S e c t i o n 4 9 4 7 ( a ) ( 1 ) Non e x emp t C h a r i t a b l e T r u s t

Su p pl eme n t a r y I n f o r ma t i o n - ( Se e s ep a r a t e i n s t r u c t i o n s . )" MUST b e c o mp l e t e d b y t h e a b o v e o r g a n i z a t i o n s a n d a t t a c h e d t o t h e i r Fo r m 9 9 0 o r 9 9 0 - E Z

2 0 0 4me n t o f t h e T r e a s u r yR e v e n u e S e r v i c e

n umbe r o f o t h e r e mp l o y e e s p a i d o v e r I j. . . . . . . . . . . . " . . . ~ _ ~ ~ > 9

" -Comp e n s a t i o n o f t h e F i v e H i g h e s t P a i d I n d e pe n d en t C o n t r a c t o r s f o r P r o f e s s i o n a l S e r v i c e s( S e e Qaqe 2 o f t h e i n s t r u c t i o n s . L i s t e a c h o n e ( w h e t h e r i n d i v i d u a l s o r f i r m s ) . I f t h e r e a r e n o n e , e n t e r " No n e . " )

, ~n um b e r o f o t h e r s r e c e i v i n g o v e r $ 5 0 , 0 0 0 f o rs e r v i c e s .

ULE A9 9 0 o r 9 9 0 - E Z )OMB No . 1 5 4 5 - 0 0 4 7

me o f t h e o r g a n i z a t i o n E p l o y e r I d e n t i f i c a t i o n n umbe rT a 9 9ZWComp e n s a t i o n o f t h e F i v e Hi g h e s t P Y d Emp l o y e e s Ot h e r T h a n O f f i c e r s , D i r e c t o r s , a n d T r u s t e e s( S e e p a g e 1 o f t h e i n s t r u c t i o n s . L i s t e a c h o n e . I f t h e r e a r e n o n e , e n t e r " No n e . " )( a ) Na me a n d a d d r e s s o f e a c h emp l o y e e p a i d mo r e ( b ) T i t l e a n d a v e r a g e h o u r s ( d ) C o n t r i b u t i o n s t o ( e ) Exp e n s et h a n $ 5 0 , 0 0 0 p e r wee k d e v o t e d t o p o s i t i o n ( c ) Comp e n s a t i o n e m p l o y e e b e n e f i t p l a n s & a c c o u n t a n d o t h e rd e f e r r e d c o m p e n s a t i o n a l l o w a n c e s

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - I A M, ~ E . _NO P 1 n ~ t l ` P Z ( ) y e F f

( a ) Name a n d a d d r e s s o f e a c h i n d e p e n d e n t c o n t r a c t o r p a i d mo r e t h a n $ 5 0 , 0 0 0

NoUE( b ) T y p e o f s e r v i c e I ( c ) Comp e n s a t i o n

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T h e o r g a n i z a t i o n i s n o t a p r i v a t e f o u n d a t i o n b e c a u s e i t i s ( P l e a s e c h e c k o n l y ONE a p p l i c a b l e b o x . )5 DA c h u r c h , c o n v e n t i o n o f c h u r c h e s , o r a s s o c i a t i o n o f c h u r c h e s S e c t i o n 1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A ) ( i )6 DA s c h o o l . S e c t i o n 1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A ) ( u ) . ( A l s o c o mp l e t e P a r t V )7 E l A h o s p i t a l o r a c o o p e r a t i v e h o s p i t a l s e r v i c e o r g a n i z a t i o n . S e c t i o n 1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A ) ( u i ) .8 DA F e d e r a l , s t a t e , o r l o c a l g o v e r n me n t o r g o v e r n me n t a l u n i t . S e c t i o n 1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A ) ( v ) .9 DA me d i c a l r e s e a r c h o r g a n i z a t i o n o p e r a t e d i n c o n j u n c t i o n w i t h a h o s p i t a l . S e c t i o n 1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A ) ( u i ) . E nt e r t h e h o s p i t a l ' s n a m e ,

a n d s t a t e t - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 0 0 An o r g a n i z a t i o n o p er a t e d f o r t h e b e n e f i t o f a c o l l e g e o r u n i v e r s i t y o w n e d o r o p er a t e d b y a g o v e r n me n t a l u n i t . S e c t i o n 1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A

, ~ , / ( A l s o c o mp l e t e t h e Su p p o r t S c he du l e i n P a r t I V - A . )1 1 a L ~ J An o r g a n i z a t i o n t h a t n o r m a l l y r e c e i v e s a s u b s t a n t i a l p a r t o f i t s s u p p o r t f r o m a g o v e r n me n t a l u n i t o r f r o m t h e g e n e r a l p u b l i c . S e c

1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A ) ( v Q . ( A l s o c o mp l e t e t h e Su p p o r t Sc h e du l e i n P a r t I V - A . )1 1 b E l P . c o mmu n i t y t r u s t . S e c t i o n 1 7 0 ( b ) ( 1 ) ( A ) ( w ) . ( A l s o c o mp l e t e t h e Su p p o r t Sc h e du l e i n P a r t I V - A . )1 2 L _ An o r g a n i z a t i o n t h a t n o r m a l l y r e c e i v e s : ( 1 ) mo r e t h an 3 3 ' / 3 % o f i t s s u p p o r t f r o m c o n t r i b u t i o n s , me mb e r s h i p f e e s , a n d g

r e c e i p t s f r o m a c t i v i t i e s r e l a t e d t o i t s c h a r i t a b l e , e t c , f u nc t i o n s - s u b j e c t t o c e r t a i n e x c e p t i o n s , a n d ( 2 ) n o mo r e t h a n 3 3 ' / xi t s s u p p o r t f r o m g r o s s i n v e s t me n t i n c o me a n d u n r e l a t e d b u s i n e s s t a x a b l e i n c o me ( l e s s s e c t i o n 5 1 1 t a x ) f r o m b u s i n es s e s a c q ub y t h e o r g a n i z a t i o n a f t e r J u n e 3 0 , 1 9 7 5 . Se e s e c t i o n 5 0 9 ( a ) ( 2 ) . ( A l s o c o mp l e t e t h e Su p p o r t Sc h e du l e i n P a r t I V - A )

1 3 DAn o r g a n i z a t i o n t h a t i s n o t c o n t r o l l e d b y a n y d i s q u a l i f i e d p e r s o n s ( o t h e r t h a n f o u n d a t i o n ma n a g e r s ) a n d s u p p o r t s o r g a n i z a td e s c r i b e d i n : ( 1 ) l i n e s 5 t h r o u g h 1 2 a b o v e , o r ( 2 ) s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 4 ) , ( 5 ) , o r ( 6 ) , i f t h e y mee t t h e t e s t o f s e c t i o n 5 0 9 ( a ) ( 2 ) .s e c t i o n 5 0 9 ( a ) ( 3 ) . )P r o v i d e t h e f o l l o w i n g i n f o r m a t i o n a b o u t t h e s u p p o r t e d o r g a n i z a t i o n s . ( S e e p a g e 5 o f t h e i n s t r u c t i o n s . )

( b ) L i n e n u m b e rf r o m a b o v ea ) N a me ( s ) o f s u p po r t e d o r g a n i z a t i o n ( s )

1 4 [ : ] An o r g a n i z a t i o n o r g a n i z e d a n d o p e r a t e d t o t e s t f o r p u b l i c s a f e t y . S e c t i o n 5 0 9 ( a ) ( 4 ) . ( S e e p a g e 5 o f t h e i n s t r u c t i o n s . )S c h e d u l e A ( F o r m 9 9 0 o r 9 9 0 - E~

S c h e d u l e A ( F o r m 9 9 0 o r 9 9 0 - E 4 2 0 0 4 P aSt a t eme n t s Abo ut Ac t i v i t i e s ( Se e p a g e 2 o f t h e i n s t r u c t i o n s . ) Ye s

1 D u r i n g t h e y e a r , h a s t h e o r g a n i z a t i o n a t t e mp t e d t o i n f l u e n c e n a t i o n a l , s t a t e , o r l o c a l l e g i s l a t i o n , i n c l u d i n g a n ya t t e mp t t o i n f l u e n c e p u b l i c o p i n i o n o n a l e g i s l a t i v e ma t t e r o r r e f e r e n d u m? I f " Y e s , " e n t e r t h e t o t a l e x p e n s e s p a i do r i n c u r r e d m c o n n e c t i o n w i t h t h e l o b b y i n g a c t i v i t i e s " $ ( M u s t e q u a l a mo u n t s o n l i n e 3 8 ,P a r t V I - A , o r l i n e o f P a r t V I - B . ) . . . . . . . .O r g a n i z a t i o n s t h a t m a d e a n e l e c t i o n u n d e r s e c t i o n 5 0 1 ( h ) b y f i l i n g F o r m 5 7 6 8 mu s t c o mp l e t e P a r t V I - A . Ot h e r . ,o r g a n i z a t i o n s c h e c k i n g " Y e s " m u s t c o mp l e t e P a r t V I - 1 3 AND a t t a c h a s t a t e me n t g i v i n g a d e t a i l e d d e s c r i p t i o n o f ` y , ^ 5t h e l o b b y i n g a c t i v i t i e s .

2 D u r i n g t h e y e a r , h a s t h e o r g a n i z a t i o n , e i t h e r d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y , e n g a g e d i n a n y o f t h e f o l l o w i n g a c t s wi t h a n ys u b s t a n t i a l c o n t r i b u t o r s , t r u s t e e s , d i r e c t o r s , o f f i c e r s , c r e a t o r s , k e y e mp l o y e e s , o r me mb e r s o f t h e i r f a mi l i e s , o rw i t h a n y t a x a b l e o r g a n i z a t i o n w i t h wh i c h a n y s u c h p er s o n i s a f f i l i a t e d a s a n o f f i c e r , d i r e c t o r , t r u s t e e , ma j o r i t yo wn e r , o r p r i n c i p a l b e n e f i c i a r y ? ( I f t h e a n s w e r t o a n y q u e s t i o n i s " Y e s , " a t t a c h a d e t a i l e d s t a t e me n t e x p l a i n i n g t h et r a n s a c t i o n s . ) ; .

a S a l e , e x c h a n g e , o r l e a s i n g o f p r o p e r t y ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ab L e n d i n g o f m o n e y o r o t h e r e x t e n s i o n o f c r e d i t ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 bc F u r n i s h i n g o f g o o d s , s e r v i c e s , o r f a c i l i t i e s ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 d P a y m e n t o f c o mp en s a t i o n ( o r p a y m e n t o r r e i mb u r s e me n t o f e x p e n s e s i f mo r e t h a n $ 1 , 0 0 0 ) ? . . . . . . 2 d Ve T r a n s f e r o f a n y p a r t o f i t s i n c o me o r a s s e t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 e

3 a Do y o u m a k e g r a n t s f o r s c h o l a r s h i p s , f e l l o w s h i p s , s t u d e n t l o a n s , e t c 9 ( I f " Y e s , " a t t a c h a n e x p l a n a t i o n o f h o wy o u d e t e r mi n e t h a t r e c i p i e n t s q u a l i f y t o r e c e i v e p a y me n t s ) . . . . . . . . . . . . . . , , , 3 ab Do y o u h a v e a s e c t i o n 4 0 3 ( b ) a n n u i t y p l a n f o r y o u r e mp l o y e e s . . . . . . . . . . . , . , , 3 b

4 a Di d y o u m a i n t a i n a n y s e p a r a t e a c c o u n t f o r p a r t i c i p a t i n g d o no r s wh e r e d o no r s h a v e t h e r i g h t t o p r o v i d e a d v i c eo n t h e u s e o r d i s t r i b u t i o n o f f u n d s ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ab Do y o u p r o v i d e c r e d i t c o u n s e l i n g , d e b t ma n a g e me n t , c r e d i t r e p a i r , o r d e b t n e g o t i a t i o n s e r v i c e s ? 4 bOTMReas on f o r No n - P r i v a t e F o u n d a t i o n St a t u s ( Se e page s 3 t h r o u g h 6 o f t h e i n s t r u c t i o n s . )

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c A d d : Amo u n t s f r o m c o l u mn ( e ) f o r l i n e s : 1 5 1 61 7 2 0 2 1 , , , , , . " 2 7 c

d Add' L i n e 2 7 a t o t a l , a n d l i n e 2 7 b t o t a l .e P u b l i c s u p p o r t ( l i n e 2 7 c t o t a l m n u s l i n e 2 7 d t o t a l ) , , , , . . . . . . , . , . . . " 2 7 ef T o t a l s u p p o r t f o r s e c t i o n 5 0 9 ( a ) ( 2 ) t e s t : E n t e r amoun t f r o m l i n e 2 3 , c o l u mn ( e ) . . " 2 7 f _ . _--g P u b l i c s u pp o r t p e r c e n t a g e ( l i n e 2 7 e ( n umer a t o r ) d i v i d e d b y l i n e 2 7 f ( deno m na t o r ) ) . . . . . . " 2 7 9h I n v e s t me n t i n c o me p e r c e n t a g e ( l i n e 1 8 , c o l u mn ( e ) ( n umer a t o r ) d i v i d e d b y l i n e 2 7 f ( d e n omi n a t o r ) ) . " 2 7 h

8 U n u s u a l Gr a n t s : F o r a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n l i n e 1 0 , 1 1 , o r 1 2 t h a t r e c e i v e d a n y u n u s u a l g r a n t s d u r i n g 2 0 0 0 t h r o u g h 2 0 0 3 ,p r e p a r e a l i s t f o r y o ur r e c o r d s t o s h o w , f o r e a c h y e a r , t h e name o f t h e c o n t r i b u t o r , t h e d a t e a n d amoun t o f t h e g r a n t , a n d a b r i e fd e s c r i p t i o n o f t h e n a t u r e o f t h e g r a n t . Do n o t f i l e t h i s l i s t wi t h yo ur r e t u r n . Do n o t i n c l u d e t h e s e g r a n t s i n l i n e 1 5 .S c h ed u l e A ( F or m 9 9 0 o r 8 9 0 - E Z ) 2 0 0 4

u l e A ' F o r m 9 9 0 o r 9 9 0 - M 2 0 0 4 P a g eIMM S u p p o r t Sc h e du l e ( Co mp l e t e o n l y i f y o u c h e c k e d a b o x o n l i n e 1 0 , 1 1 , o r 1 2 . ) Us e c a s h me t h o d o f a c co un t i n g .o t e : Yo u ma y u s e t h e wo r k s h e e t i n t h e i n s t r u c t i o n s f o r c o n v e r t i n g f r o m t h e a c c r u a l t o t h e c a s h me t h o d o f a c c o u n t i n g .

e n da r y e a r ( o r f i s c a l y e a r b eg i n ni n g i n ) " ( a ) 2 0 0 3 ( b ) 2 0 0 2 ( c ) 2 0 0 1 ( d ) 2 0 0 0 ( e ) T o t a l5 G i f t s , g r a n t s , a n d c o n t r i b u t i o n s r e c e i v e d . ( Do

n o t i n c l u d e u n u s u a l g r a n t s . S e e l i n e 2 8 . ) . ~ ' 7 7y / - 7 / a ' a U 6 0 97 , r /6 Me mb e r s h i p f e e s r e c e i v e d7 G r o s s r e c e i p t s f r o m a d m i s s i o n s , me r c h a n d i s es o l d o r s e r v i c e s p e r f o r m e d , o r f u r n i s h i n g o ff a c i l i t i e s m a n y a c t i v i t y t h a t i s r e l a t e d t o t h eo r g a n i z a t i o n ' s c h a r i t a b l e , e t c . , p u r p o s e .8 G r o s s i n c o me f r o m i n t e r e s t , d i v i d e n d s ,a mo u n t s r e c e i v e d f r o m p a y me n t s o n s e c u r i t i e sl o a n s ( s e c t i o n 5 1 2 ( a ) ( 5 ) ) , r e n t s , r o y a l t i e s , a n du n r e l a t e d b u s i n e s s t a x a b l e i n c o me ( l e s ss e c t i o n 5 1 1 t a x e s ) f r o m b u s i n e s s e s a c q u i r e db y t h e o r g a n i z a t i o n a f t e r J u n e 3 0 , 1 9 7 59 Ne t i n c o me f r o m u n r e l a t e d b u s i n e s s

a c t i v i t i e s n o t i n c l u d e d i n l i n e 1 8 .0 T a x r e v e n ue s l e v i e d f o r t h e o r g a n i z a t i o n ' sb e n e f i t a n d e i t h e r p a i d t o i t o r e x p e n d e d o ni t s b e h a l f ,1 T h e v a l u e o f s e r v i c e s o r f a c i l i t i e s f u r n i s h e d t ot h e o r g a n i z a t i o n b y a g o v e r n me n t a l u n i tw i t h o u t c h a r g e . Do n o t i n c l u d e t h e v a l u e o fs e r v i c e s o r f a c i l i t i e s g e n e r a l l y f u r n i s h e d t o t h ep u b l i c wi t h o u t c h a r g e .2 O t h e r i n c o me . A t t a c h a s c h e d u l e . Do n o t

i n c l u d e g a i n o r ( l o s s ) f r o m s a l e o f c a p i t a l a s s e t s 7 1 F Fr - 7 l i t ~~ C ~~ 7 3 77 3 3 . v - 13 T o t a l o f l i n e s 1 5 t h r o u g h 2 2 . . 2 a ? ~ . 0 2)W3f - 7 , 0 7 6 f -1 -308 304 L i n e 2 3 m n u s l i n e 1 7 . , 7 i G3 6 a l 0 3 ~ ' ~ 0 7! 7 / J ' ' I 3 o 8 J ' ' 7 L 6 3 5 ( _5 E n t e r 1 %o f l i n e 2 3 , 9 7 L 2 / 2P& - ~ = / 4 J ' . 2 3 /6 Or ga ni z a t i o ns des c r i b ed o n l i n e s 1 0 o r 1 1 : a En e r 2% o f a m o u n t i n c o l u mn ( e ) , l i n e 2 4 . . . . " 2 g a S r i

b P r e p a r e a l i s t f o r y o u r r e c o r d s t o s h o w t h e name o f a n d a m o u n t c o n t r i b u t e d b y e a c h p e r s o n ( o t h e r t h a n ag o v e r n me n t a l u n i t o r p u b l i c l y s u pp or t ed o r g a n i z a t i o n ) w h o s e t o t a l g i f t s f o r 2 0 0 0 t h r o u g h 2 0 0 3 e x c e e d e d t h e - - - eamoun t s h o w n i n l i n e 2 6 a . Do n o t i l e t h i s l i s t wi t h y ou r r e t u r n . E n t e r t h e t o t a l o f a l l t h e s e e x c e s s a mo u n t s " 2 6 b 1 3, F 4 9

c T o t a l s u p p o r t f o r s e c t i o n 5 0 9 ( a ) ( 1 ) t e s t : E n t e r l i n e 2 4 , c o l u mn ( e ) . . . . . . . . . . . , , " 2 8 c G I 33c~d Ad d : Amo u n t s f r o m c o l u mn ( e ) f o r l i n e s : 1 8 1 9 _ .

2 2 3 / 21 2 6 b~ " 2 ~ 76e P u b l i c s u p p o r t ( l i n e 2 6 c mi n u s l i n e 2 6 d t o t a l ) . . . , . . . . . . . . . . . . . . . " 2 8 e 9~3f P u b l i c s u pp o r t p e r c e n t a g e ( l i n e 2 6 e ( n umer a t o r ) d i v i d e d b y l i n e 2 8 c ( d e no mi n a t o r ) ) . " 2 8 f ~ ' %7 Or ga ni z a t i o ns de sc r i b ed o n l i n e 1 2 : a F o r a mo u n t s i n c l u d e d i n l i n e s 1 5 , 1 6 , a n d 1 7 t h a t we r e r e c e i v e d f r o m a " d i s q u a l i f i e dp e r s o n , " p r e p a r e a l i s t f o r y o u r r e c o r d s t o s h o w t h e name o f , a n d t o t a l a mo u n t s r e c e i v e d i n e a c h y e a r f r o m , e a c h " d i s q u a l i f i e d p er s o n . "Do n o t f i l e t h i s l i s t w i t h y o u r r e t u r n . E n t e r t h e s u m o f s u c h a mo u n t s f o r e a c h y e a r :

( 2 0 0 3 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ( 2 0 0 2 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ( 2 0 0 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 2 0 0 0 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -b F o r a n y am oun t i n c l u d e d i n l i n e 1 7 t h a t wa s r e c e i v e d f r o m e a c h p e r s o n ( o t h e r t h a n " d i s q u a l i f i e d p e r s o n s " ) , p r e p a r e a l i s t f o r y o u r r e c o r d s t os h o w t h e name o f , a n d am oun t r e c e i v e d f o r e a c h y e a r , t h a t wa s mo r e t h a n t h e l a r g e r o f ( 1 ) t h e am oun t o n l i n e 2 5 f o r t h e y e a r o r ( 2 ) $ 5 , 0 0 0 .( I n c l u d e i n t h e l i s t o r g a n i z a t i o n s d e s c r i b e d i n l i n e s 5 t h r o u g h 1 1 , a s w e l l a s i n d i v i d u a l s . ) Do n o t f i l e t h i s l i s t w i t h y o u r r e t u r n . A f t e r c o mp u t i n gt h e d i f f e r e n c e b e t w ee n t h e amou nt r e c e i v e d a n d t h e l a r g e r amoun t d e s c r i b e d i n ( 1 ) o r ( 2 ) , e n t e r t h e s u m o f t h e s e d i f f e r e n c e s ( t h e e x c e s sa mo u n t s ) f o r e a c h y e a r :( 2 0 0 3 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ( 2 0 0 2 ) - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 2 0 0 1 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ( 2 0 0 0 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

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S c h e du l e A ( F o r m 99 0 o r 9 9 0 - E Z ) 2 0 0 4 a P aJ P r i v a t e S c h o o l Q u e s t i o n n a i r e ( S e e p a g e 7 o f t h e i n s t r u c t i o n s . )( T o b e c o mp l e t e d ONLY b y s c h o o l s t h a t c h e c k e d t h e b o x o n l i n e 6 i n P a r t I V )

2 9 D o e s t h e o r g a n i z a t i o n h a v e a r a c i a l l y n o n d i s c r i mi n a t o r y p o l i c y t o wa r d s t u d e n t s b y s t a t e me n t i n i t s c h a r t e r , b y l a w s , Ye so t h e r g o v e r n i n g i n s t r u m e n t , o r i n a r e s o l u t i o n o f i t s g o v e r n i n g b o d y ? . . . . , , . . . . . . . . 2 9 ~ w 7 - 7 73 0 D o e s t h e o r g an i z a t i o n i n c l u d e a s t a t e me n t o f i t s r a c i a l l y n on d i s c r i mi n at o r y p o l i c y t o wa r d s t u d e nt s i n a i l i t ' b r o c h u r e s , c a t a l o g u e s , a n d o t h e r w r i t t e n c o mmu n i c a t i o n s w i t h t h e p u b l i c d e a l i n g w i t h s t u d e n t a d m i s s i o n s ,p r o g r a m s , a n d s c h o l a r s h i p s ? . . . . . . , . , . . , . . . . . . . . , . , , , , 3 0

3 1 Ha s t h e o r g a n i z a t i o n p u b l i c i z e d i t s r a c i a l l y n o n d i s c r i m i n a t o r y p o l i c y t h r o u g h n e w s p a p e r o r b r o a d c a s t me d i a d u r i n gt h e p e r i o d o f s o l i c i t a t i o n f o r s t u d e n t s , o r d u r i n g t h e r e g i s t r a t i o n p e r i o d i f i t h a s n o s o l i c i t a t i o n p r o g r a m, i n a wa yt h a t mak es t h e p o l i c y known t o a l l p a r t s o f t h e g e ne r a l commun i t y i t s e r v e s ? . . , . . , , , , , , 3 1

I f " Ye s , " p l e as e d es c r i b e ; i f " N o , " p l e as e e x p l a i n . ( I f y ou n e e d mo r e s p a c e , a t t a c h a s e p a r a t e s t a t e me n t ) ~ .- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3

. . . . _ . . . . . . . . . . . . . . _ . . . _ . . _ ____ . ___ . . . . . . . . . . . . . . . _ . . _ . . _ . . . . . . . . . . . . . _ . . _ . _____ . _ . . . __ . . _ . . . . . . _ . . . . . . . . . . . . . . _ . . . . __ . _ . . . t , . y3 2 D o e s t h e o r g a n i z a t i o n m a i n t a i n t h e f o l l o w i n g :c

Re c o r d s i n d i c a t i n g t h e r a c i a l c o mp o s i t i o n o f t h e s t u d e n t b o d y , f a c u l t y , a n d a d mi n i s t r a t i v e s t a f f ? . . . , , 3 2 ab Re c o r d s d o c u me n t i n g t h a t s c h o l a r s h i p s a n d o t h e r f i n a n c i a l a s s i s t a n c e a r e a wa r d e d o n a r a c i a l l y n o n d i s c r i m i n a t o r y 3 2 ba s i s ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .c Co p i e s o f a l l c a t a l o g u e s , b r o c h u r e s , a n n o u nc e me n t s , a n d o t h e r w r i t t e n c o mmu n i c a t i o n s t o t h e p u b l i c d e a l i n gw i t h s t u d e n t a d mi s s i o n s , p r o g r a ms , a n d s c h o l a r s h i p s . . . . . . . . , , . . . . . , , , 3 2 cd Co p i e s o f a l l ma t e r i a l u s e d b y t h e o r g a n i z a t i o n o r o n i t s b e h a l f t o s o l i c i t c o n t r i b u t i o n s ? . . . . . , , , 3 2 d

33e

f Us e o f f a c i l i t i e s ? . . . . . . . . . . . . . . . , . , , .

S c h ed u l e A ( F o r m 9 9 0 o r 9 9 D- E Z)

I f y o u a n s we r e d " No " t o a n y o f t h e a b o v e , p l e a s e e x p l a i n . ( I f y o u n e e d mo r e s p a c e , a t t a c h a s e p a r a t e s t a t e me n t . )

3 3 D o e s t h e o r g a n i z a t i o n d i s c r i m i n a t e b y r a c e i n a n y w a y w i t h r e s p e c t t o -

aS t u d e n t s ' r i g h t s o r p r i v i l e g e s ? . . . . . . . . . . . . . . . .

b Ad mi s s i o n s p o l i c i e s ? . . . . . . . . . . . . . . . . . ,c E mp l o y m e n t o f f a c u l t y o r a d mi n i s t r a t i v e s t a f f ? . . , . . . . . .d S c h o l a r s h i p s o r o t h e r f i n a n c i a l a s s i s t a n c e ? . . . . . . . . . . . .e E d u c a t i o n a l p o l i c i e s ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hf f 5

4 F ,v e r +r ,a ~ ~

33a

3 3 c

g A t h l e t i c p r o g r a ms ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . , , , 3 3h Ot h e r e x t r a c u r r i c u l a r a c t i v i t i e s ? . . . . . . . . . . . . . . . .

I f y o u a n s we r e d " Y e s " t o a n y o f t h e a b o v e , p l e a s e e x p l a i n . ( I f y o u n e e d mo r e s p a c e , a t t a c h a s e p a r a t e s t a t e me n t . )

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - s a A . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -3 4 a D o e s t h e o r g a n i z a t i o n r e c e i v e a n y f i n a n c i a l a i d o r a s s i s t a n c e f r o m a g o v e r n me n t a l a g e n c y

b Ha s t h e o r g a n i z a t i o n ' s r i g h t t o s u c h a i d e v e r b e e n r e v o k e d o r s u s p e n d e d ? . .I f y o u a n s we r e d " Y e s " t o e i t h e r 3 4 a ' o r b , p l e a s e e x p l a i n u s i n g a n a t t a c h e d s t a t e me n t .

r3 5 D o e s t h e o r g a n i z a t i o n c e r t i f y t h a t i t h a s c o mp l i e d w i t h t h e a p p l i c a b l e r e q u i r e me n t s o f s e c t i o n s 4 . 0 1 t h r o u g h 4 . 0 5 ` " 4 ~

o f Re v . P r o c . 7 5 - 5 0 , 1 9 7 5 - 2 C . B . 5 8 7 , c o v e r i n g r a c i a l n o n d i s c r i m i n a t i o n I f " N o , " a t t a c h a n e x p l a n a t i o n . . 3 5

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e d u l e A ( d o r m 9 9 0 o r 9 9 0 - E Z ) 2 0 0 4 P a g e r JMULTi n ( L ob by i n g Ex p en d i t u r e s by El e c t i n g Pu b l i c Ch a r i t i e s ( Se e p a g e 9 o f t h e i n s t r u c t i o ns . )

( T o be c o mp l e t e d ONLY b y a n e l i g i b l e o r g an i z a t i o n t h at f i l e d Fo r m 5 7 6 8 )" a D f t h e o r g a n i z a t i o n b e l o n g s t o a n a f f i l i a t e d g r o u p . C h e c k " b 0 i f y o u c h e c k e d " a " a n d " l i m i t e d c o n t r o l " p r o v i s i o n s a p p l y .

bL i m t s on L ob b y i n g Ex p en d i t u r e s A f f i l i a t e d g r o u p T o b e c o mp l e t e dt o t a l s f o r A L L e l e c t i n g( T h e t e r m " e x p e n d i t u r e s " me a ns a mo u n t s p a i d o r i n c u r r e d . ) o r g a n i z a t i o n sT o t a l l o b b y i n g e x p e n d i t u r e s t o i n f l u e n c e p u b l i c o p i n i o n ( g r a s s r o o t s l o b b y i n g ) . , . . 3 6T o t a l l o b b y i n g e x p e n d i t u r e s t o i n f l u e n c e a l e g i s l a t i v e b o d y ( d i r e c t l o b b y i n g ) .T o t a l l o b b y i n g e x p e n d i t u r e s ( a d d l i n e s 3 6 a n d 3 7 ) . . .Ot h e r ex empt p u r p o s e e x p e n d i t u r e s . . . , , . . . . . . , , . . , , 3 9T o t a l ex empt p ur p o s e e x p e n d i t u r e s ( a d d l i n e s 3 8 a n d 3 9 )L o bb y i n g n o n t a x a b l e a mo u n t . E n t e r t h e a mo u n t f r o m t h e f o l l o w i n g t a b l e s , ~ue . , . . 6 ~ , - v g 9I f t h e a mo u n t o n l i n e 4 0 i s - T h e l o b b y i n g n o nt a x a b l e a mo u n t i s -No t o v e r $ 5 00 , 0 0 0 . . , . . . , 20% o f t h e a mo u n t o n l i n e 4 0 . . . . , , . e ~ a _ , a . g 4O v e r $ 5 0 0 , 0 0 0 b u t n o t o v e r $ 1 , 0 0 0 , 0 0 0 . $ 1 0 0 , 0 0 0 p l u s 1 5 % o f t h e e x c e s s o v e r $ 5 0 0 , 0 0 0 f N ~ vO v e r $ 1 , 0 0 0 , 0 0 0 b u t n o t o v e r $ 1 , 5 0 0 , 0 0 0 . $ 1 7 5 , 0 0 0 p l u s 1 0 % o f t h e e x c e s s o v e r $ 1 , 0 0 0 , 0 0 0 4 1O v e r $ 1 , 5 0 0 , 0 0 0 b u t n o t o v e r $ 1 7 , 0 0 0 , 0 0 0 . $ 2 2 5 , 0 0 0 p l u s 5% o f t h e e x c e s s o v e r $ 1 , 5 0 0 , 0 0 0O v e r $ 1 7 , 0 0 0 , 0 0 0 . . . . . . . . $ 1 , 0 0 0 , 0 0 0 . . . . . , , , , , ,Gr a s s r o o t s n o n t a x a b l e a mo u n t ( e n t e r 25% o f l i n e 4 1 ) . . . . . . . . . . . . 4 2S u b t r a c t l i n e 4 2 f r o m l i n e 3 6 . E n t e r - 0 - i f l i n e 4 2 i s mo r e t h a n l i n e 3 6 .S u b t r a c t l i n e 4 1 f r o m l i n e 3 8 . E n t e r - 0 - i f l i n e 4 1 i s mo r e t h a n l i n e 3 8 .

" z , ~ 7 ~ 7 4 x , < 7 , , < . a NCa ut i o n : I f t h e r e I s a n a mo u n t o n e i t h e r l i n e 4 3 o r l i n e 4 4 , y o u must f i l e F o r m 4 7 2 0 .

4 - Ye a r Av e r a g i n g Pe r i o d Unde r Se c t i o n 5 0 1( h )( S o me o r g a n i z a t i o n s t h a t made a s e c t i o n 5 0 1 ( h ) e l e c t i o n d o n o t h a v e t o c o mp l e t e a l l o f t h e f i v e c o l u mn s b el o w .Se e t h e i n s t r u c t i o n s f o r l i n e s 4 5 t h r o u g h 5 0 o n p a g e 1 1 o f t h e i n s t r u c t i o n s . )

L o bb y i n g Ex pe nd i t u r e s Du r i n g 4 - Ye ar Av e r a g i n g P e r i o dCa l e n d ar y e a r ( o r ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )f i s c a l y e a r b eg i n ni n g i n ) " 2 0 0 4 2 0 0 3 2 0 0 2 2 0 0 1 T o t a l

G r a s s r o o t s n o n t a x a b l e a mo u n t . . g ,y

Gr a s s r o o t s c e i l i n g a mo u n t ( 1 5 0% o f l i n e 4 8 ( e ) ) ~ ~ -

G r a s s r o o t s l o b b y i n g e x p e n d i t u r e s .L ob by i n g A c t i v i t y b y N o n e l e c t i n g P u b l i c C h a r i t i e s( F o r r e p o r t i n g o n l y b y o r g a n i z a t i o n s t h a t d i d n o t c o mp l e t e P a r t V I 1 1 o f t h e i n s t r u c t i o n

n g t h e y e a r , d i d t h e o r g a n i z a t i o n a t t e mp t t o i n f l u e n c e n a t i o n a l , s t a t e o r l o c a l l e g i s l a t i o n , i n c l u d i n g a n y Ye s No A mo un te mp t t o i n f l u e n c e p u b l i c o p i n i o n o n a l e g i s l a t i v e ma t t e r o r r e f e r e n d u m , t h r o u g h t h e u s e o f :V o l u n t e e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r = s ~ y . e gP a i d s t a f f o r ma n a g e me n t ( I n c l u d e c o mp en s a t i o n i n e x p e n s e s r e p o r t e d o n l i n e s c t h r o u g h h . ) . . .Me d i a a d v e r t i s e m e n t s . . . . . . . . . , . . . . . .M a i l i n g s t o membe r s , l e g i s l a t o r s , o r t h e p u b l i c . . . . . . . .P u b l i c a t i o n s , o r p u b l i s h e d o r b r o a d c a s t s t a t e me n t s . . . . . .

f Gr a n t s t o o t h e r o r g a n i z a t i o n s f o r l o b b y i n g p u r p o s e s . . . . . .D i r e c t c o n t a c t w i t h l e g i s l a t o r s , t h e i r s t a f f s , g o v e r n me n t o f f i c i a l s , o r a l e g i s l a t i v e b o d y .R a l l i e s , d e m o n s t r a t i o n s , s e mi n a r s , c o n v e n t i o n s , s p e e c h e s , l e c t u r e s , o r a n y o t h e r me a ns

i T o t a l l o b b y i n g e x p e n d i t u r e s ( A d d l i n e s c t h r o u g h h . ) . , . . , . . . . . . . . , . . A ~ F t iI f " Y e s " t o a n y o f t h e a b o v e , a l s o a t t a c h a s t a t e me n t g i v i n g a d e t a i l e d d e s c r i p t i o n o f t h e l o b b y i n g a c t i v i t i e s .S c h ed u l e A F or m 9 9 0 o r 9 9 0 - E Z ) 2 0 0 4

L o b b y i n g n o n t a x a b l e a mo u n tL o bb y i n g c e d i n g a mo u n t ( 1 50 % o f l i n e 4 5 ( e ) )

T o t a l l o b b y i n g e x p e n d i t u r e s .

, " ~ ~ , a s~ f ~ x . ~ M

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S c h e d u l e A ( F o r m 9 9 0 o r 9 9 0 - E Z ) 2 0 0 4 P a gI n f o r ma t i o n Re ga r d i n g Tr a ns f er s To andTr a ns ac t i o ns andRel a t i o ns h i p s W t h No nc ha r i t a b l e Ex emOr ga ni z at i o ns ( Se e p a g e 1 1 o f t he i n s t r u c t i o ns . )

5 1 Di d t h e r e p or t i n g o r g a ni z a t i o n d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y e n g a g e i n any o f t h e f o l l o wi n g w i t h any o t h e r o r g a ni z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c5 0 1( c ) o f t h e Code ( o t h e r t h a n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) o r g a ni z a t i o ns ) o r ms e c t i o n 5 2 7 , r e l a t i n g t o p o l i t i c a l o r g a ni z a t i o ns ?a T r a ns f e r s f r o m t h e r e p or t i n g o r g an i z a t i o n t o a n on c h ar i t a b l e exe mpt o r g an i z a t i o n o f : Yes

( i ) C a s h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 a i( i i ) Ot h e r a s s e t s . . . . . . . . . . , . . . . , . . . . . . . , , , , , , , a i i

b Ot h e r t r a n s ac t i o ns :( i ) Sa l e s o r exchanges o f a s s e t s wi t h a n on c h ar i t a b l e e x e mp t o r g a ni z a t i o n . . . . . . . , , , , b ii i ) P ur c h a s e s o f a s s e t s f r o m a n on c ha n t a b l e e x e mp t o r g a ni z a t i o n . . . . . . , , , . . , , , b ( i i )

( i i i ) R en t a l o f f a c i l i t i e s , e q u i p me n t , o r o t h e r a s s e t s . . . . , . . . . . . . . . , , , , , b ( i l l )( i v ) R e i mb u r s e me n t a r r a n g e me n t s . . . . . . . . . . . . . . . . , , , , , , , , b ( i v )

( v ) L o a n s o r l o a n g u a r a n t e e s . . . . . . . . . . . . , , . . . . . , . . . . , , b y( v i ) P e r f o r ma n c e o f s e r v i c es o r me mb e r s h i p o r f u nd r a i s i n g s o l i c i t a t i o n s . . . . . . . . . , , , b ( v i )

c Sh a r i n g o f f a c i l i t i e s , e q u i p me n t , ma i l i n g l i s t s , o t h e r a s s e t s , o r p a i d empl o yees .d I f t h e a n s w e r t o a n y o f t h e a b o v e i s " Y e s , " c o mp l e t e t h e f o l l o w i n g s c he d ul e Co l u mn ( b ) s h ou l d a l wa y s s h o w t h e f a i r ma r k e t v a l u e o fg o o d s , o t h e r a s s e t s , o r s e r v i c e s g i v e n b y t h e r e p o r t i n g o r g a n i z a t i o n I f t h e o r g a n i z a t i o n r e c e i v e d l e s s t h a n f a i r ma r k e t v a l u e i nt r a n s a c t i o n o r s h ar i n g a r r a n g eme n t , s h o w i n c o l u mn ( d ) t h e v a l u e o f t h e g o o d s , o t h e r a s s e t s , o r s e r v i c e s r e c e i v e d :

( a ) ( b ) ( c )o n e n o . Amount i n v o l v e d Na me o f n o n c h a r i t a b l e e x e mp t o r g a n i z a t i o n D e s c r i p t i o n o f t r a n s f e r s , t r a n s a c t i o n s , a n d s h a r i n g a r r a n g eme n t

5 2 a I S t h e o r g a n i z a t i o n d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y a f f i l i a t e d w i t h , o r r e l a t e d t o , o n e o r mo r e t a x - e x e mp t o r g a n i z a t i o n sd e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) o f t h e C o d e ( o t h e r t h a n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) ) o r i n s e c t i o n 5 2 7 ?b I f " Y e s , " c o mp l e t e t h e f o l l o w i n 4 s c h ed u l e : e s( c )

D e s c r i p t i o n o f r e l a t i o n s h i p

Sc h e d ul e A ( F o r m 9 9 0 o r 9 8 0 - E Z ) 2

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a . Al l oc a t i on of f u nd s t o t h e po or i s our ma j o r ac t i v i t y .CFI a l l oc at e s g r an t s t o p oor i nd i v i d u a l s and f ami l i e s i nI s r ae l wh o ar e u na bl e t o mak e en ds me e t . Fami l i e s wi t hmany c h i l d r e n ( 6 or mor e) mak e u p t h e ma j o r i t y of t h eb e ne f i c i a r i e s . Bu t i l l ne s s i n t h e f am l y , u n e mp l o y e d wagee ar ne r , d i v or c e and d e at h of a p ar e nt al l c on t r i b u t e t ot h e f ami l i e s ' d e s t i t u t e f i nanc i a l s t at e . He l p i ng ne w

PART 1 1 . . . . . . . . . L I NE 2 3Th i s i s t h e amou nt d i s t r i b u t e d t o i nd i v i d u a l poo rf ami l i e s i n I s r a el . Th e s e f u nd s ar e c ont r i bu t e d t o Ce nt r a lFu nd f r om t h e Ep h r a i m Bl oc k Ch ar i t a bl e Tr u s t e nd ar e r e c e i v edf r o m t he US Bank i n St . L ou i s , Mi s s o ur i . Mo n i e s ar e r e c ei v edq u ar t e r l y a nd a r e g i v e n t o ne ed y f ami l i e s as s o o n ast h e y ar e r e c e i v e d . A r e p o r t o n t h e i r d i s t r i b u t i o n i s gi v ent o t h e t r u s t e e s o f t he f u n d e ve r y q u a r t e r . An e x p e n d i t u r e o fap pr ox i mat e l y $ 1 0, 0 00 f o r d e n t a l c a r e com e s f r o m t h i s f u n d .PART I I I STATEMENT OF PROGRAM SERVI CE ACCOMPL I SHMENTSTh e at t ac he d l i s t i ng b r e a k s d o wn t he c ont r i bu t i ons b yc at e gor i e , as f o l l ows :# 1 Al l oc at i ons t o i nd i v i du a l s , mai n l y t o t h e p oor , bu t al s ot o ne e dy i nd i v i d u a l s and f ami l i e s of t e r r o r v i c t i ms . I nad d i t i on t o t h e mon e y f r om t h e Ep hr a i m Bl oc k Ch ar i t ab l eTr us t , d i s c us s ed a b o v e i n t h e not e t o p ar t I I L i ne 2 3 , mo n i e sc on t r i b u t e d f o r t h e s up por t of n e e d y f ami l i e s ar e g i v en t ol oc al c h ar i t ab l e f u nd s f or c ont r o l l e d d i s t r i b u t i on t o i ns ur et h at t he f und s ar e pr op e r l y ut i l i z e d . Mo ni e s gi v e n t o t h eBl oc k Fu nd be ne f i c i a r i e s ar e d i s t r i bu t e d i n I s r ae l i s he ke l s ;al l ot h e r d i s t r i bu t i ons ar e mad e i n US d o l l a r s .I n a d d i t i o n , e x p e n d i t u r e s f o r ot h er s o c i a l and h u ma n i t a r i a nc a u s e s a r e i n c l u d e d i n t h i s c a t e go r y .

$ 1, 6 78 , 4 96# 2 Co ns t r u c t i on and s u pp or t of s y n a g o g u e s $ 12 6, 2 06

# 3 Cont r i bu t i ons t o e du c a t i o n a l i n s t i t u t i o n s $ 1, 6 14 , 5 41

# 4 c ont r i bu t i ons t o t r y t o answer u r g en t s ec ur i t y ne ed s$ 38 5, 0 4 1

5 Do n a t i o n s f o r t h e i n s t a l l a t i o n and i mpr ovemen t o fme d i c a l f a c i l i t i e s $ 2 09 , 1 8 1# 6 Al l oc at i ons f or t h e f u t h e r anc e of co mmu n i t y n e e d s$ 95 5, 4 60Th e f o l l owi ng i s a mo r e de t a i l e d e x p l anat i on o f ou rac t i v i t i es .

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F u n d s t o t h e n e e d y a r e v e r y c a r e f u l l y d i s t r i b u t e d . F o r ma l

i mmi g r a n t s i s o f t h e u t mo s t i mp o r t a n c e . We ar e h e l p i n g al a r g e nu mbe r o f Et h i o p i a n i mm gr an t s w ho s e n e e d s ar e b e i n gme t t h r o u g h t h i s p r o g r a m a n d al s o o u r d en t a l p r o gr a m .

Th i s pr o gr am i s i n d i v i d u a l i z e d . Ea c h f a mi l y i s h el p edac c o r d i n g t o n e e d b ut , u n f o r t u n a t e l y , l i mi t e d b y o u rf u n d i n g c apac i t y . We h av e ma ny f a mi l i e s t h at a r e h el p ede v e r y mo n t h , wh i l e o t h e r s may n ee d o n l y s h o r t t e r ma s s i s t a n c e . Ou r o f f i c e i n I s r ae l h as i t s own Bo a r d wh i c hd e c i d es t h e s e a l l o c at i o n s . Al l p r o gr a m a s s i s t a n t s a n dBo ar d me mb e r s v o l u n t e e r t h e i r t i me a n d p a y al l i n c i d e n t a le x p e n s e s f r o m t h e i r o wn r e s o ur c es .

b . CFI al s o a s s i s t s t h e b u i l d i n g o f c o mmu n i t y f a c i l i t i e s t oh e l p y o u n g c o mmu n i t i e s a ns we r b as i c c o mmu n i t y n e e d s . Du et o t h e d e pr e s s e d s t a t e o f I s r ae l ' s e c on omy p l u s t h ea d d i t i o n a l f i n a n c i a l b u r d e n o f s ec u r i t y n e e d s p l a c e d u p o nt h e m, t h es e c o mmu n i t i e s a r e u na b l e t o d o t h i s wi t h o u to u t s i d e a s s i s t a n ce . F u n d s d i s t r i b u t e d t h r o ug h o u r p r o gr a ma s s i s t t h e b u i l d i n g an d / o r s u pp o r t o f s y n o g o q u e s , pa r k s ,p l a y gr o un ds , k i n de r ga r t e ns , d a y c ar e c en t e r s , e t c .Al t h ou gh mo s t e du c a t i o na l i n s t i t u t i o n s a n d p r o g r a msr e c e i v e s o me g o v e r n me n t a s s i s t a n c e , a s i n t h e U . S . , i t i swo e f u l l y i n ad eq ua t e . Bas i c b u dg e t s n e e d s u b s t a n t i a ls u p pl e me n t ar y f u n d i n g . Ex p an s i o n d e p e n d s e n t i r e l y o no u t s i d e h e l p . Ou r p r o gr a m a d d r e s s e s t h i s ne e d i n a s ma l lway . Pr e s e n t l y , t h e n ew i mmi g r a nt s a r e t a x i n g a l le du c a t i o na l a n d me d i c a l p r o g r a ms , e s pe c i a l l y i n s ma l lc o mmu n i t i e s . Di r e c t a s s i s t a n c e t o t h e s e p r o g r a ms i sv i t a l .

De n t a l Pr o gr am As t h e v o l u n t e e r s who a d mi n i s t e r t h eCe nt r a l F u n d p r o gr a m b e c a me mo r e i n v o l v e d wi t h i n di v i d ua li mp ov e r i s h ed f a mi l i e s , t h e a l l pe r v as i v e n e e d f o r b as i cd en t a l c a r e b ec a me ma n i f e s t . Si n c e a f a mi l y ' s av a i l ab l ef u nd s ar e u s e d f i r s t f o r pu r c has i n g f o od , p a y i n g f o rb as i c u t i l i t i e s , a n d b uy i n g c l o t h e s when p o s s i b l e ,d en t a l c a r e i s l o o k e d u p o n a s a po s t po nab l e e x p e n s e .Th i s pr o g r a m p a y s f o r u r g e n t l y n e e d e d c a r e b y wo r k i n gd i r e c t l y wi t h d e n t i s t s wh o s er v i c e t h i s s e c t o r o n as u b s i d i z ed b as i s . Et h i o p i a n i mmi g r a n t s a r e a ma j o rb e n e f i c i a r y o f t h i s pr o gr am .

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B a n k A c c o u n tA l l d i s t r i b u t i o n s t o b e n e f i c i a r i e s f r o m C e n t r a l F u n d a r e made i n U . S . d o l l a r s f r o m o u rb a n k a c c o u n t i n Ch a s e Ma n h a t t a n B a n k w i t h t h e e x c e p t i o n o f p a y me n t s t o t h e r e c i p i e n t so f f u n d s r e c e i v e d f r o m t h e Ep h r a i m B l o c k C h a r i t a b l e T r u s t . T h i s mo n e y i s d i s t r i b u t e d t oa p p r o x i m a t e l y 6 0 n e e d y i n d i v i d u a l s i n a mo u n t s r a n g i n g f r o m $ 1 0 0 t o $ 3 0 0 a mo n t h . I t i sd i s t r i b u t e d i n I s r a e l i s h e k e l s . T o e f f e c t t h e e x c h a n g e o f t h i s mo n e y f r o m U . S , d o l l a r s t os h e k e l s we m a i n t a i n a n a c c o u n t i n PAGI B a n k , B r a n c h 5 2 2 - 1 8 1 , Sh l o mz i o n Ha ma l k aS t r e e t , J e r u s a l e m . T h e a c c o u n t i s u s e d e x c l u s i v e l y f o r t h i s p u r p o s e

app l i c at i ons ar e r e c ei v ed a n d r e v i e we d by f i e l d c ou ns e l o r si n t h e l o c a l ar e a wh e r e t h e app l i c an t l i v e s . I n a l mo s t a l lc a s e s a v i s i t i s made t o t h e h ome of t h e app l i c an t i n o r d ert h at t h e s t a t e me nt s on t h e app l i c a t i on c an h e v e r i f i e d .Ad d i t i on a l c on f i r ma t i o n i s ob t a i ne d f r o m c ons ul t a t i on wi t ht h e So c i a l Wo r k e r a nd / o r t h e Rabb i o f . t h e c o mmu n i t y . Fi n ala l l oc a t i on o f _ f un ds i s made by t h e Go v er n i n g Bo ar d wh i c hme e t s r e gu l a r l y t o e v al ua t e t h e n e e d s o f t h e app l i c an t s andt o a l l oc a t e av a i l ab l e f un ds .

Fundr a i s i ng :Ce nt r a l Fund of I s r a e l does n o f und r a i s i ng We a c c v e p t f u nd swh i c h a r e d i s t r i bu t e d t o n e e d y i nd i v i dua l a n s r e co gn i z edc h a r i t i e s i n I s r ae l . We a r e an a l l v ol un t e er o r ga n i z at i o nbot h i n t h e Uni t e d St a t e s and i n I s r ae l , I nc i de n t a le x p e n s e s , such as t e l e ph one a n d p os t a ge ar e c ov e r e d byou r s e l v es . Mo ne y c on t r i b ut e d i n t h e Uni t e d St a t e s i sd i s t r i bu t e d i n f u l l t o t h e I s r ae l i be ne f i c i a r y . Si nc e t h e r ear e f e w c h a r i t i e s t h at ope r a t e wi t h ou t e x p e n s e mo n e y b e i n gde duc t e d be f o r e f und s ar e d i s t r i bu t e d t o t h e b e ne f i c i a r y , weh av e r e c ei v e d a g r e a t ma ny c on t r i bu t i ons wi t h ou t ac t ua l l ys o l i c i t i ng f u nds . L i k ewi s e we do not s p o n s o r any f und r a i s i ngme e t i n gs or s i mi l a r ac t i v i t i e s .PART T V . . . L I NE 4 6

I n t e r e s t i n c o me on t e mp or a r y i nv e s t me nt s . T hesef un ds come f r om bank de pos i t s and f r o m a r e c e n t l y openedmoney mar ke t f und wh i c h t i e s i n t o our bas i c c h e c k i n g ac c o un t

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3 9 8 3 1 / 2 9 / 2 0 0 5 2 , 0 0 00 0 a p a c k a g e f r o m home 13 6 3 1 9 / 2 2 / 2 0 0 4 1 2 , 0 0 0 . 0 0 a c h y 13 3 1 7 3 / 3 0 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 adahan f u n d f o r t h e p o o r 13 4 3 5 6 / 1 / 2 0 0 4 5 0 0 0 0 adahan f u n d f o r t h e p o o r 13 8 4 7 1 2 / 1 2 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 adahan f u n d f o r t h e p o o r 13 6 4 6 9 / 2 4 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 a g u d a h r e f u a h l e c h a i m 13 6 5 9 9 / 2 4 / 2 0 0 4 2 0 0 0 0 a g u d a t e z r a t l e z u l a t e f r a t 13 3 5 9 4 / 2 2 / 2 0 0 4 9 6 0 0 a g u d a t l e z r a l e z u l a t e f r a t 13 5 9 5 9 / 9 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 a g u d a t l e z r a l e z u l a t e f r a t 13 6 1 4 9 / 9 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 . 0 0 am f r o f o l d c i t y c h a r i t i e s 13 3 1 0 3 / 2 8 / 2 0 0 4 5 0 0 . 0 0 am f r i e n d s o f o l d c i t y c h a r i t i e s 13 5 0 8 7 / 7 / 2 0 0 4 4 0 0 . 0 0 am f r i e n d s o f o l d c i t y c h a r i t i e s 1w i r e 1 0 / 2 5 / 2 0 0 4 5 , 0 0 0 . 0 0 am y i s r a e l e c h a d 12 4 7 8 2 / 2 9 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 ame r f r i e n d s o f o l d c i t y c h a r i t i e s 12 4 9 6 3 / 3 / 2 0 0 4 4 0 0 0 0 ame r f r i e n d s o f o l d c i t y c h a r i t i e s 13 6 3 0 9 / 2 2 / 2 0 0 4 1 , 0 0 00 0 a mu t a t y ad y i s s a c h a r v y i t z c h a c k 13 5 9 7 9 / 9 / 2 0 0 4 1 8 0 0 0 a n s h e e f r a t o z n m c h e s e d e f r a t 13 7 8 1 1 1 / 2 1 / 2 0 0 4 1 8 0 . 0 0 a n s h e e f r a t o z n m c h e s e d e f r a t 11 5 2 2 2 , 2 9 9 . 9 5 b & h f o r pmw 13 3 8 6 5 / 5 / 2 0 0 4 5 0 . 0 0 b a r i v e s h al e m 13 6 6 9 9 / 2 9 / 2 0 0 4 2 5 0 0 0 b a t i l e g a n i 13 6 6 7 9 / 2 9 / 2 0 0 4 1 , 5 0 00 0 b e t mo r i a f o o d p r o g r a m 13 8 7 6 1 2 / 2 5 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 . 0 0 b e t mo r i a f o o d p r o g r a m 13 4 5 7 6 / 6 / 2 0 0 4 2 , 5 0 0 . 0 0 b e t mo r i a h 13 5 8 9 9 / 5 / 2 0 0 4 2 , 0 0 00 0 b e t mo r i a h 13 8 1 4 1 2 / 4 / 2 0 0 4 2 0 , 0 5 0 . 0 0 b i g b r o t h e r / b i g s i s t e r s 13 7 3 0 1 0 / 1 0 / 2 0 0 4 2 , 9 0 0 . 0 0 b i g b r o t h e r s / b i g s i s t e r s 13 3 11 3 / 2 8 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 b i g b r o t h e r s b i g s i s t e r s 13 3 5 2 4 / 1 8 / 2 0 0 4 5 , 0 0 0 . 0 0 b i g b r o t h e r s b i g s i s t e r s 13 5 8 3 9 / 3 / 2 0 0 4 6 , 0 00 . 0 0 b i g b r o t h e r s b i g s i s t e r s 13 7 01 9 / 2 7 / 2 0 0 4 1 , 1 2 0 . 0 0 b i g b r o t h e r s / b i g s i s t e r s 13 6 0 5 9 / 9 / 2 0 0 4 1 8 0 . 0 0 b i g b r o t h e r s / b i g s i s t e r s 13 6 1 3 9 / 9 / 2 0 0 4 2 , 7 0 0 . 0 0 b i g b r o t h e r s / b i g s i s t e r s 13 9 3 0 1 / 1 5 / 2 0 0 5 1 0 , 0 0 0 . 0 0 b i g b r o t h e r s / b i g s i s t e r s 11 6 0 7 1 3 3 . 0 0 c a p a l o n - pmw 1w i r e 5 / 1 9 / 2 0 0 4 1 , 1 7 4 08 c a p a l o n - pmw 13 3 9 9 5 / 1 3 / 2 0 0 4 2 5 , 0 0 0 . 0 0 c e n t e r f o r me d i a r e s e ar c h / p mw 13 9 6 2 1 / 2 5 / 2 0 0 5 1 0 0 0 0 c e n t e r f o r s p e c i a l e d 13 3 9 3 5 / 5 / 2 0 0 4 1 7 , 5 0 0 00 c e n t r a l f u n d f o r I s r a e l 13 3 9 4 5 / 5 / 2 0 0 4 2 0 , 0 0 0 00 c e n t r a l f u n d f o r I s r a e l 13 8 7 2 1 2 / 2 5 / 2 0 0 4 2 0 , 0 0 0 0 0 c e n t r a l f u n d f o r I s r a e l 13 7 0 7 9 / 3 0 / 2 0 0 4 2 0 , 0 0 0 . 0 0 c f i f u n d f o r t h e p o o r 13 7 0 8 9 / 3 0 / 2 0 0 4 1 6 , 0 0 0 . 0 0 c f i f u n d f o r t h e p o o r 13 9 0 6 1 / 1 / 2 0 0 5 1 7 , 0 0 0 . 0 0 c f i f u n d f o r t h e p o o r 13 3 1 2 3 / 2 8 / 2 0 0 4 2 0 , 0 0 0 . 0 0 c f i p o o r f u n d 13 3 1 3 3 / 2 8 / 2 0 0 4 2 1 , 5 0 0 . 0 0 c f i p o o r f u n d 13 4 8 1 6 / 2 9 / 2 0 0 4 2 0 , 0 0 0 . 0 0 c f i p o o r f u n d 13 4 8 2 6 / 2 9 / 2 0 0 4 2 1 , 5 0 0 . 0 0 c f i p o o r f u n d 13 6 3 9 9 / 2 4 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 c h as ad i m 13 6 5 5 9 / 2 4 / 2 0 0 4 1 0 0 0 0 c h a s d e i y o s e f 13 5 7 2 8 / 3 0 / 2 0 0 4 3 6 0 0 c h as d i m 13 6 8 1 9 / 2 9 / 2 0 0 4 1 0 0 0 0 c h as d i m 1

I s s C o r pC F I CHECKS 5 / 3 1 / 2 0 0 5 1a y c , * z E 6 - " 8 rCF I CK # DT GAVE TOT CK AMT f o r

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3 4 2 3 5 / 2 9 / 2 0 0 4 3 0 , 0 0 0 0 0 c h a z o n f e t a y a 11 5 7 6 9 / 1 / 2 0 0 4 3 0 , 0 0 0 . 0 0 c h a z o n f e t a y a 13 9 0 3 1 / 1 / 2 0 0 5 5 0 , 0 0 0 0 0 c h a z o n f e t a y a 13 7 0 2 9 / 2 7 / 2 0 0 4 7 , 7 5 0 . 0 0 c h e s e d I ' o r c h i m 13 8 8 6 1 2 / 2 8 / 2 0 0 4 1 , 2 5 0 . 0 0 c h e s e d I ' o r c h i m 13 8 9 6 1 2 / 3 0 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 c h e s e d I ' o r c h i m 13 8 5 3 1 2 / 1 2 / 2 0 0 4 7 0 0 0 0 c h e s e d I ' o r c h i m ( r a v ma c h l i s 13 5 1 3 7 / 7 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 c h e z k i g o l d b e r g f a m ( v i a y a d e l i e z e r 13 3 6 8 9 / 2 9 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 c o mmi t t e e f o r t e n r n & d e g a n i 13 7 3 9 1 0 / 2 0 / 2 0 0 4 1 8 , 0 0 0 . 0 0 c o n s e r v a t o r y f o r ma t n a s g i l o 12 4 3 9 2 / 2 / 2 0 0 4 3 6 , 0 0 0 . 0 0 c o n s e r v a t o r y mu s i Gd a n c e %e r 13 7 5 6 1 0 / 2 7 / 2 0 0 4 1 0 , 0 0 0 0 0 c o n s e r v a t o r y o f mu s i c & d a n c e 13 7 7 8 1 1 / 2 1 / 2 0 0 4 8 , 2 5 5 . 0 0 c o n s e r v a t o r y o f mu s i c & d a n c e 13 8 5 1 1 2 / 1 2 / 2 0 0 4 8 , 8 0 0 . 0 0 c o n s e r v a t o r y o f mu s i c & d a n c e 13 8 6 9 1 2 / 2 5 / 2 0 0 4 2 , 5 0 0 . 0 0 c o n s e r v a t o r y o f mu s i c & d a n c e 13 9 8 7 1 / 2 9 / 2 0 0 5 4 , 2 5 0 . 0 0 c o n s e r v a t o r y o f mu s i c & d a n c e 13 9 9 6 1 / 2 9 / 2 0 0 5 3 , 9 2 4 . 0 0 c o n s e r v a t o r y o f mu s i c & d a n c e 1w i r e 7 / 7 / 2 0 0 4 3 4 , 0 0 0 0 0 d e s e r t s p i r i t 1

3 9 2 4 1 / 1 4 / 2 0 0 5 1 2 , 6 0 0 . 0 0 d e s e r t s p i r i t 13 3 9 8 5 / 1 2 / 2 0 0 4 5 , 0 0 00 0 e d e n 2 0 0 0 12 4 7 6 2 / 2 4 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 e f r r e l c n c i l k e r e n b e t o l a mi m 12 4 9 4 3 / 5 / 2 0 0 4 1 , 1 0 0 . 0 0 e f r r e l c n c i l k e r e n y i s h u a - v a r i o u s 12 4 9 3 3 / 3 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 e f r r e l c n c l k r n y i s - ma t l e e v y o r n m 12 4 3 4 2 / 2 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 e f r a t r e l i g i o u s c o u n c i l 12 4 5 2 2 / 1 6 / 2 0 0 4 1 , 2 7 0 . 0 0 e f r a t r e l i g i o u s c o u n c i l 12 4 5 3 2 1 1 6 / 2 0 0 4 1 , 2 0 0 . 0 0 e f r a t r e l i g i o u s c o u n c i l 12 4 5 4 2 / 1 6 / 2 0 0 4 2 , 4 4 5 . 0 0 e f r a t r e l i g i o u s c o u n c i l 13 3 5 5 4 / 2 0 / 2 0 0 4 3 0 , 0 0 0 . 0 0 e l h a l e v 13 4 9 1 7 / 1 / 2 0 0 4 6 , 5 0 0 . 0 0 e l h a l e v 13 4 9 7 7 / 7 / 2 0 0 4 3 0 , 0 0 0 0 0 e l h a l e v 13 5 7 7 9 / 1 / 2 0 0 4 3 0 , 0 0 0 . 0 0 e l h a l e v 13 7 2 0 1 0 / 9 / 2 0 0 4 2 5 , 0 0 0 . 0 0 e l h a l e v 13 7 8 9 1 1 / 2 3 / 2 0 0 4 3 0 , 0 0 0 . 0 0 e l h a l e v 13 9 0 4 1 / 1 / 2 0 0 5 1 0 , 0 0 0 . 0 0 e l h a l e v 74 0 0 2 1 / 2 9 / 2 0 0 5 3 0 , 0 0 0 . 0 0 e l h a l e v 13 6 9 6 9 / 2 9 / 2 0 0 4 7 5 . 0 0 e y n e i g a l 13 6 2 8 9 / 2 7 / 2 0 0 4 1 0 0 , 0 0 0 . 0 0 f r o f i s r a e l f i r e & r e s c u e 13 5 4 5 8 / 9 / 2 0 0 4 3 0 , 0 0 0 . 0 0 f i r o f I s r a e l f i r e & r e s c u e s e r v i c e s 13 3 6 3 4 / 2 5 / 2 0 0 4 6 , 0 0 0 . 0 0 f r i e n d s o f f i r e & r e s c u e s e r v s 13 4 7 9 6 / 2 5 / 2 0 0 4 1 2 6 , 7 0 0 0 0 f r i e n d s o f I s r a e l f i r e & r e s c u e 13 7 8 0 1 1 1 2 1 / 2 0 0 4 5 , 0 0 0 0 0 f r i e n d s o f I s r a e l f i r e & r e s c u e 12 4 9 7 3 / 3 / 2 0 0 4 8 2 5 0 0 G a v r i e l F u n d 13 6 3 3 9 / 2 2 / 2 0 0 4 2 , 5 0 0 . 0 0 g m a c h d a n i e l c o h e n 13 6 3 5 9 / 2 2 / 2 0 0 4 4 5 0 0 0 g m a c h d a n i e l c o h e n 13 3 0 9 3 / 2 6 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 . 0 0 g m a c h i t a ma r 13 5 4 9 8 / 2 0 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 . 0 0 g m a c h i t a ma r 13 6 9 8 9 / 2 7 / 2 0 0 4 2 , 5 0 0 . 0 0 g m a c h i t a ma r 13 8 3 9 1 2 / 1 2 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 . 0 0 g m a c h i t a ma r 13 8 7 8 1 2 / 2 8 / 2 0 0 4 7 , 5 0 0 . 0 0 gmac h n e c h m a t y a a c o v / m . a . 13 6 4 4 9 / 2 4 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 h a a g u d a l e e ma n h a c h a y i l 13 7 9 0 1 1 / 2 3 / 2 0 0 4 1 , 5 3 0 . 0 0 h a c h n a s a t o r c h i m c h e v r o n 13 7 9 1 1 1 / 2 3 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 . 0 0 h a c h n a s a t o r c h i m c h e v r o n 13 8 9 9 1 2 / 3 0 / 2 0 0 4 1 , 8 0 0 . 0 0 h a c h n a s a t o r c h i m c h e v r o n 13 6 0 7 9 / 9 / 2 0 0 4 1 , 5 0 0 . 0 0 h a c n a s a t o r c h i m c h e v r o n 12 4 8 2 2 / 2 9 / 2 0 0 4 5 3 5 . 0 0 h a c n a s s a t o r c h i m c h e v r o n 1

CF I CHECKS OUSTANDI NG 5 / 3 1 / 2 0 0 5 2

8/3/2019 CFI - FY2004 - F990

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3 7 1 6 9 / 3 0 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 h a k e n I p i t u a c h m o s h a v c a r m e l 13 5 3 4 7 / 2 0 / 2 0 0 4 1 0 , 0 0 0 . 0 0 h a me r c a z h a m e d m i l y i s r a e l 1: 1 6 5 2 9 / 2 4 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 h a t z a l a t h a mi s h p a c h a 13 6 8 5 9 / 2 9 / 2 0 0 4 1 5 0 . 0 0 h a z o n f e t a i a h 13 6 4 1 9 / 2 4 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 hom ot s h al e m 13 4 8 3 7 / 7 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 h o n e n u 13 9 5 2 1 / 2 0 / 2 0 0 5 3 0 0 . 0 0 h o n e n u 13 3 8 0 5 / 5 / 2 0 0 4 5 0 . 0 0 i g u d y e h u d e i z h i t o mi r 13 6 4 2 9 / 2 4 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 i l a n 13 6 8 3 9 / 2 9 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 I s r a e l f r e e l o a n s o c i e t y 13 7 0 0 9 / 2 7 / 2 0 0 4 3 , 2 2 7 . 0 0 I s r a e l r e s o u r s e c e n t e r ( m i l l e r f a m) 13 8 3 7 1 2 / 1 2 / 2 0 0 4 6 5 0 . 0 0 I s r a e l r e s o u r s e c e n t e r ( m i l l e r f a m) 13 7 0 5 1 0 / 1 / 2 0 0 4 2 , 5 0 0 0 0 i s r a e l s b e s t f r i e n d s 13 7 8 4 1 1 / 2 1 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 J e r u s a l e m c o n n e c t i o n 13 7 5 8 1 0 / 2 7 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 J e r u s a l e m s u mmi t 13 8 8 0 1 2 / 2 8 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 k a r me y c h e s e d 13 5 0 9 7 / 7 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 k a v I ' c h a i m 13 6 5 7 9 / 2 4 / 2 0 0 4 2 0 0 0 0 k a v I ' c h a s m 13 7 0 9 9 / 3 0 / 2 0 0 4 2 5 0 0 0 k a v I c h a i m 13 8 4 4 1 2 / 1 2 / 2 0 0 4 5 0 0 . 0 0 k a v I ' c h a i m 13 4 4 7 6 / 6 / 2 0 0 4 3 5 , 7 4 4 . 0 0 k a v I n o a r 13 7 9 2 v o i d e d k a v I ' n o a r 13 7 9 3 1 1 / 2 3 / 2 0 0 4 1 2 , 8 2 7 . 0 0 k a v I ' n o a r 13 5 6 4 8 / 2 3 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 . 0 0 k e r e m b i n y a mi n ( g ma c h o f r a ) 13 3 3 3 4 / 1 / 2 0 0 4 1 , 0 0 0 0 0 k e r e n a c h i e z e r a c h i s a ma c h 12 4 4 0 2 / 2 / 2 0 0 4 1 , 1 0 0 . 0 0 k e r e n a t e r e t r e f u a h u b i t a c h o n 13 4 4 8 6 / 6 / 2 0 0 4 5 6 0 . 0 0 k e r e n a v r a h a m b e n s c h a c h a r 13 7 4 7 1 0 / 2 1 / 2 0 0 4 2 , 5 0 0 . 0 0 k e r e n b i n y a mi n 13 7 8 5 1 1 / 2 1 / 2 0 0 4 6 0 0 . 0 0 k e r e n c h a s m v e c h e s e d 13 3 3 6 4 / 4 / 2 0 0 4 1 , 2 8 0 . 0 0 k e r e n c h e s e d e f r a t 12 4 9 2 3 / 3 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 k e r e n c h e s e d e f r a t ma t l e e v y o n i m 13 3 6 6 4 / 2 5 / 2 0 0 4 1 , 7 9 3 . 0 0 k e r e n e f r a t 13 4 2 5 5 / 3 0 / 2 0 0 4 7 , 9 2 6 . 0 0 k e r e n e f r a t 13 8 6 4 1 2 / 2 1 / 2 0 0 4 2 3 , 2 8 8 . 0 0 k e r e n e f r a t 13 5 3 5 7 / 2 4 / 2 0 0 4 2 0 0 . 0 0 k e r e n e l i s h e v a 13 5 4 6 8 / 1 1 / 2 0 0 4 1 , 4 0 0 . 0 0 k e r e n e l i s h e v a 13 5 8 0 9 / 2 / 2 0 0 4 7 4 0 . 0 0 k e r e n e l i s h e v a 1w i r e 6 / 1 4 1 2 0 0 4 5 0 , 0 0 0 . 0 0 k e r e n e n r i k o l e v i f o r e r e t z y i s r a e l 13 6 8 9 9 / 2 9 / 2 0 0 4 1 0 0 . 0 0 k e r e n e z e r n i s u i m 13 8 6 7 1 2 / 2 5 / 2 0 0 4 2 , 5 0 0 . 0 0 k e r e n g a v r i e l 13 4 1 1 5 / 1 7 / 2 0 0 4 5 , 0 0 0 . 0 0 k e r e n g u s h e t z i o n 13 4 6 2 6 / 1 0 / 2 0 0 4 5 0 0 0 0 k e r e n g u s h e t z i o n 13 5 5 7 8 / 2 2 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 k e r e n g u s h e t z i o n 13 6 3 6 9 / 2 3 / 2 0 0 4 4 5 0 . 0 0 k e r e n g u s h e t z i o n 13 7 7 1 1 1 / 1 5 / 2 0 0 4 1 4 , 1 7 2 . 0 0 k e r e n g u s h e t z i o n 13 8 6 1 1 2 / 2 0 / 2 0 0 4 2 5 0 . 0 0 k e r e n g u s h e t z i o n 13 9 3 6 1 / 1 5 / 2 0 0 5 6 8 2 . 0 0 k e r e n g u s h e t z i o n 12 4 7 3 2 / 1 5 / 2 0 0 4 3 6 . 0 0 k e r e n h a c h a i m 13 5 1 0 7 / 7 / 2 0 0 4 5 0 . 0 0 k e r e n h a c h a i m 13 9 7 1 1 / 2 5 / 2 0 0 5 1 , 0 0 0 . 0 0 k e r e n m a n d e l 13 8 8 3 1 2 / 2 8 / 2 0 0 4 5 , 0 0 0 . 0 0 K