支払督促申立書の書式及び書き方 - Courts...3 本書の使い方...

1

【令和元年版】

支払督促申立書の書式及び書き方

名古屋簡易裁判所

2

はしがき

裁判手続に関するアクセスが容易になり，民事裁判手続の中でも支払督

促手続は簡易迅速に進めることができる手続として広く知られるところと

なりました。一方で，生活環境が多様化する中，窓口に来庁される方々の

様々な申立内容を，支払督促申立書という形までまとめ上げるには，いま

だに来庁者及び裁判所の受付担当者の双方とも苦労が見られるのが現状で

す。

そこで，この度，支払督促の申立ての中でも，比較的多く見られる１４

種類の契約について，最近までの法改正も踏まえた上で，支払督促申立書

の書式とその具体的な書き方について説明したものを作成しました。

現在，最高裁判所ホームページでの支払督促申立書書式の記載例は１種

類の契約のみですが，名古屋簡易裁判所ホームページでは，平成２６年よ

り９種類の記載例を掲載しています。今回は，これに５種類を追加し，そ

れぞれについて，書き方のポイントを記載しました。これにより，支払督

促の申立てを考えておられる方々の負担を軽減し，また，この書式には記

載のない申立てについても参考にされ，申立書作成の一助となれば幸いに

考えております。

平成２７年２月

名古屋簡易裁判所支払督促係

（令和元年改訂）

本書中，「支払督促申立書」及び「支払督促申立書申立時の提出書類

等」の各書面について，元号改元や郵便料金改定並びに事務処理の変更に

併せて記載内容を一部変更しました。

令和元年９月

名古屋簡易裁判所支払督促係

3

本書の使い方

支払督促申立書は，大きく分けて３つの書面を作成します。①「支払督促申立書」，② ①の

別紙として「当事者目録」，③ ①の別紙として「請求の趣旨及び原因」です。

① 「支払督促申立書」の書き方は，５頁以降，

② 「当事者目録」の書き方は，８頁以降，

③ 「請求の趣旨及び原因」の書き方は，１４頁以降

をそれぞれ御覧ください。

③ の「請求の趣旨及び原因」は，請求される内容に応じて，１４種類の「請求の趣旨及び原

因」の記載例があります。目次と各書式の左上の見出しを御参考の上，活用してください。

最後に，以上により，支払督促申立書一式を作成後，１３頁の「支払督促申立時の提出書類

等」を参考にして，必要な提出書類を御準備ください。

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総目次

①支払督促申立書５

支払督促申立書（書式）・・・・・・・・・・・６

「支払督促申立書」の書き方・・・・・・・・・・７

②当事者目録８

当事者目録（書式）・・・・・・・・・・・・・９

「当事者目録」の書き方・・・・・・・・・・・１０

支払督促申立時の提出書類等１３

③請求の趣旨及び原因１４

貸金（１回）の場合（書式）・・・・・・・・１５

貸金（１回）の場合（書き方）・・・・・・・１６

貸金（分割弁済）の場合（書式）・・・・・・１８

貸金（分割弁済）の場合（書き方）・・・・・１９

貸金（複数回）の場合（書式）・・・・・・・２１

貸金（複数回）の場合（書き方）・・・・・・２３

売買代金（取引１回）の場合（書式）・・・・２５

売買代金（取引１回）の場合（書き方）・・・２７

売買代金（継続取引）の場合（書式）・・・・２８

売買代金（継続取引）の場合（書き方）・・・３２

給料の場合（書式）・・・・・・・・・・・・３４

給料の場合（書き方）・・・・・・・・・・・３５

解雇予告手当の場合（書式）・・・・・・・・３６

解雇予告手当の場合（書き方）・・・・・・・３７

請負代金（１回）の場合（書式）・・・・・・４４

請負代金（１回）の場合（書き方）・・・・・４５

請負代金（複数回）の場合（書式）・・・・・４７

請負代金（複数回）の場合（書き方）・・・・４９

受講料の場合（書式）・・・・・・・・・・・５１

受講料の場合（書き方）・・・・・・・・・・５３

賃料の場合（書式）・・・・・・・・・・・・５４

賃料の場合（書き方）・・・・・・・・・・・５５

修理代金の場合（書式）・・・・・・・・・・５７

修理代金の場合（書き方）・・・・・・・・・５８

飲食代金の場合（書式）・・・・・・・・・・５９

飲食代金の場合（書き方）・・・・・・・・・６１

マンション管理費の場合（書式）・・・・・・６３

マンション管理費の場合（書き方）・・・・・６４

計算表・・・・・・・・・・・・・・・・・・６５

5

① 支払督促申立書

※ 訂正した箇所には訂正印を，右上に捨て印を，押してください。

6

○印

支払督促申立書

① 請求事件

当事者の表示別紙当事者目録記載のとおり

請求の趣旨及び原因別紙請求の趣旨及び原因記載のとおり

② ② 「債務者□らは，□連帯して，債権者に対し，請求の趣旨記載の金額を支払え」

との支払督促を求める。

申立手続費用金 ③ 円（下記内訳の合計）

（内訳）

申立手数料（印紙） ④ 円

支払督促正本送達費用（切手） ⑤ 円

申立書作成及び提出費用 ⑥ ８００円

支払督促発付通知費用 ⑦ 円

資格証明書手数料 ⑧ 円

⑨令和年月日

申立人（債権者） ⑩ ○印

価額 ⑪ 円添付書類資格証明書 ⑫ 通 ⑬ 簡易裁判所裁判所書記官殿

（印紙貼付欄）

受付印

貼用印紙

円

係印

添付郵券

円はがき

枚

7

※ 項目を選択する場合には，□欄に「レ」を付してください。

「支払督促申立書」の書き方

１「支払督促申立書」の表題のすぐ左下の「請求事件」とある箇所の左側の欄（①）に題名

を記載します。

例えば，「貸金」「売掛金」「賃料」「売買代金」「請負代金」などです。

２支払督促を求める文言の（②）「債務者□らは，□連帯して，・・・」部分は，１通の申

立書で主債務者と連帯保証人とともに請求する場合に，□にレ点でチェックします。

３「申立手続費用」欄（③）の金額は，その下に記載されている「（内訳）」欄に記載され

た各金額の合計金額を記載します。

ア「申立手数料」欄（④）の金額は，債務者に請求する基本的な金額（元本，元金等）で

定まります。１３頁の手数料一覧表を見て記載してください。

イ「支払督促正本送達費用」欄（⑤）の金額は，申立書が８枚以下なら「１，０９９円」

です。申立書が９枚以上２０枚以下なら「１，１４５円」です。

ウ「申立書作成及び提出費用」欄（⑥）の金額は，支払督促申立書の作成及び提出に要す

る費用として法令で「８００円」と定められています。

※ なお，この８００円は，債権者が裁判所に支払うものではなく，支払督促申立てをす

る人が債務者に請求できる法令で定められた費用です。

エ「支払督促発付通知費用」欄（⑦）の金額は，債権者が封書での通知を希望する場合

には「８４円」ですが，はがきでの通知を希望する場合は「６３円」と記載します。

オ「資格証明書手数料」欄（⑧）の金額は，法務局で代表者事項証明書又は全部事項証明

書の交付にかかった費用を記載します。

※ 代表者事項証明書又は全部事項証明書は，あなた（債権者）が会社等の法人として申

立てをする場合や，相手方（債務者）が会社等の法人の場合に必要です。

４「日付」欄（⑨）には，申立書を作成した日又は裁判所に提出する日を記載します。

５「申立人（債権者）」欄（⑩）には，あなたの名前を記載し押印します。あなたが会社と

して申立てをする場合等の記載については，１０頁以降の「当事者目録」の書き方にある記

載例を参照してください。印鑑は実印である必要はなく，認め印でかまいません（今後の手

続には同じ印鑑を使用する必要があります。）。

６「価額」欄（⑪）には，債務者に請求する基本的な金額（元本，元金等）を記載します。

この金額には，利息や損害金等は含みませんので，請求する基本的な金額のみを記載しま

す。

７「添付書類資格証明書通」欄（⑫）には，あなたが会社等の法人の場合や債務者が

会社等の法人の場合に添付する代表者事項証明書又は全部事項証明書の通数を記載します。

８「簡易裁判所」とある箇所の左側の欄（⑬）には，あなたが，申立てをする裁判所名を記

載します。

8

② 当事者目録

※ 訂正した箇所には訂正印を，右上に捨て印を，押してください。

9

○印

（別紙）

当事者目録

〒－

①

債権者 ②

TEL － ③ －

FAX － ④ －

送達場所等の届出 ⑤

債権者に対する書類の送達は次の場所に宛ててください。

□同上

□上記以外の下記場所（勤務先等の場合は会社名も記入のこと）

〒－

住所

名称

TEL －－ FAX －－

この場所は，□勤務先 □営業所 □その他（私との関係は）です。

送達受取人 ⑥ （債権者との関係）

〒－愛知県

⑦

債務者

TEL －－

TEL －－

10

※ 項目を選択する場合には，□欄に「レ」を付してください。「当事者目録」の書き方

１まず，あなた（債権者）の住所欄（①）に，住所（郵便番号，アパートやマンション名，

部屋番号まで）又は，所在地（資格を証明する書類に記載があるとおり正確に記載）を記載

します。

※ 住所・所在地は，都道府県名も省略しない（名古屋市などの道府県庁所在地の市の場合

は省略可）で記載してください。

２次に，「債権者」欄（②）に，あなたの名前又は商号を記載します。あなたが個人事業者

で，その事業に基づく請求をする場合は，その屋号も記載します。会社等の法人の場合は，

記載した商号の下に「代表者代表取締役」「代表者取締役」又は「代表者理事」等として，

その横に代表者名を記載します。

３次に，あなた（債権者）の連絡先の電話番号（③），ファックス番号（④）を記載しま

す。

４「送達場所等の届出」欄（⑤）には，あなた（債権者）が，裁判所からの書類を当事者目

録記載の住所又は所在地へ送付を希望する場合は「□同上」にレ点でチェックします。あな

たの住所又は所在地以外で確実にあなたに送付できて，あなたもその場所への送付を希望す

る場合には，「□上記以外の下記場所」にチェックして，その住所，名称を記載します。

また，「送達受取人」欄（⑥）には，前記の送達場所であなた以外の人があなたに代わっ

て書類を受け取ることを希望される場合に記載します。そうすると，裁判所から書類を送付

する際，この「送達受取人」欄に記載された人が宛名として記載されます。

５次に，相手方「債務者」欄（⑦）の住所・氏名等を前記１，２と同様に記載します。

以下，当事者目録の記載例及び注意事項を記しますので，参照してください。

なお，以下，債権者の場合は，《個人の場合》の４及び５と《法人の場合》の４及び５以外

については，債務者と記載してある部分は債権者としてください。

《個人の場合》

１通常の場合

〒○○○－○○○○ 名古屋市中区三の丸１丁目７番１号

債務者甲野太郎

２住民票の住所と現住所が異なる場合


（住民票上の住所）

愛知県瀬戸市陶原町３丁目１１番地


※ 住民票上の住所を必ず記載する必要はありませんが，後日の強制執行の際の便宜を

考え，記載しておいた方がよいでしょう。

３自営業者等で，屋号で取引等をした場合

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債務者甲野商店こと甲野太郎

（※「屋号」と「本名」を記載する）

４債務者が自営業者等で，その営業所（事務所）所在地を管轄する

裁判所に申立てをする場合

〒○○○－○○○○

住所愛知県岡崎市明大寺町字奈良井３番地

〒○○○－○○○○

営業所所在地名古屋市中区三の丸１丁目７番１号

債務者甲野商店こと甲野太郎

※ 請求の原因に，営業所所在地における業務の契約であることを記載する必要があり

ます。

５会社等に住み込みの場合


甲野商事株式会社（住み込み）

債務者乙野太郎

※ 会社等で住み込みの場合や住民票等で住所として会社名まで記載されている以外

は，勤務先を住所として申立てをすることはできません。

６未成年者の場合（親の親権に服している場合）



法定代理人親権者父甲野一郎

法定代理人親権者母甲野花子

※ 未成年者が当事者の場合は，戸籍謄本が必要です。戸籍謄本を見て親権

者が誰かを確認する必要があります。

《法人の場合》

（代表者事項証明書又は全部事項証明書が必要となります）

１通常の場合


① 債務者株式会社甲野商事

代表者代表取締役甲野太郎

② 代表取締役がいない場合

債務者有限会社甲野商事

代表者取締役甲野太郎

２商号が変更されている場合


債務者甲野商事株式会社

（旧商号株式会社甲野）

12


※ 商号変更が記載されている全部事項証明書等が必要となります。

３マンション管理組合の場合


債務者 ○×マンション管理組合

代表者理事長甲野太郎

※ 管理組合規約及び代表者が決められたときの総会等の議事録の写し（印影のあるも

の）が必要となります。管理組合規約の定めにより理事会の議事録の写しが必要にな

る場合があります。

４債務者会社の実質上の所在地が登記簿上と異なる場合


（登記簿上の本店所在地愛知県春日井市八幡町１丁目１番地）



※ 登記簿上の本店所在地が，申立てをする簡易裁判所以外の管轄の場合には，登記簿

上の本店所在地には営業所がない旨の上申書が必要となります。

５債務者会社の営業所所在地を管轄する裁判所に申立てをする場合

〒○○○－○○○○

本店所在地愛知県犬山市松本町２丁目１２番地

〒○○○－○○○○

営業所所在地名古屋市中区三の丸１丁目７番１号



※ 請求の原因に，営業所所在地における業務の契約であることを記載する必要があり

ます。

13

支払督促申立時の提出書類等名古屋簡易裁判所支払督促係〒460-8505 名古屋市中区三の丸１丁目７番１号 TEL 052－203－8957 FAX 052－203－1695 ① 支払督促申立書・当事者目録・請求の趣旨及び原因（別紙等を含む。）の順番に左側でとじ，申立人（債

権者）氏名の該当箇所に押印した書類１通 ※ 各ページの右上に捨て印を押し，訂正した箇所にも押印してください。

※ 各ページ下の真ん中にページ番号を記入するか，又は割り印を押してください。

※ 支払督促申立書・当事者目録・請求の趣旨及び原因（別紙等を含む。）各１枚をコピーして，債権者

（あなた）の控えとして保管してください。 ② 当事者目録のコピー ③ 請求の趣旨及び原因（別紙計算書等を含む。）のコピー

②及び③ともそれぞれ債務者数＋１枚

※ 捨て印及び訂正した箇所に押印をしていないもの ④ 収入印紙（申立手数料）（下記手数料一覧表参照）

申立書に貼ってください。※ 消印しないでください。 ⑤ 郵便切手（支払督促正本送達費用）

申立書枚数が８枚まで１０９９円分（５００円２枚，９４円１枚，５円１枚）×債務者数

９枚以上２０枚以下１１４５円分（５００円２枚，１４０円１枚，５円１枚）×債務者数

※ 申立書枚数が２０枚を超える場合は，当係にお尋ねください。 ※ 債務者（相手方）の宛名書きをした長形３号の封筒(無地のもの)に貼ってください。

※ 支払督促発付通知は，送達結果とともに⑥の官製はがき又は郵便書簡に記載して連絡しますが，送達結

果とは別に支払督促発付通知をご希望される場合は，８４円１枚を追加してください。

郵便切手(事務連絡用) ８４円×２組官製はがき又は郵便書簡(ミニレター)（支払督促発付通知及び送達結果連絡用）債務者数

※ 債権者（あなた）の宛名書きをしてください。

※ 官製はがきの場合は債務者氏名は記載省略又はマスキングをしますので，債務者氏名を記載してほしい方は，官製はがきと同数の保護シールを併せて提出してください。

資格証明書（代表者事項証明書又は全部事項証明書）各１通

※ 債権者（あなた）・債務者（相手方）が法人の場合のみ必要になります。

手数料一覧表

申立額（万円）

収入印紙額（円）

申立額（万円）

収入印紙額（円）

～１０２０３０４０５０６０７０８０９０１００１２０１４０

５００１０００１５００２０００２５００３０００３５００４０００４５００５０００５５００６０００

１６０

１８０

２００

２２０

２４０

２６０

２８０

３００

３２０

３４０

３６０

３８０

６５００７０００７５００８０００８５００９０００９５００１００００１０５００１１０００１１５００１２０００

※ この表に記載した金額以上の申立てをされる場合は，収入印紙額について当係にお尋ねください。

14

③ 請求の趣旨及び原因

※ 訂正した箇所には訂正印を，各頁の右上に捨て印を，押してください。

※ これらの書式は，書式例です。あなたの請求する債権に当てはまらない場合は，これらの書式を参照して作成するか，法律の専門家に相談して作成してください。

目次

貸金（１回）の場合（書式と書き方）・・・・・・・１５

貸金（分割弁済）の場合（書式と書き方）・・・・・１８

貸金（複数回）の場合（書式と書き方）・・・・・・２１

売買代金（取引１回）の場合（書式と書き方）・・・２５

売買代金（継続取引）の場合（書式と書き方）・・・２８

給料の場合（書式と書き方）・・・・・・・・・・・３４

解雇予告手当の場合（書式と書き方）・・・・・・・３６

請負代金（１回）の場合（書式と書き方）・・・・・４４

請負代金（複数回）の場合（書式と書き方）・・・・４７

受講料の場合（書式と書き方）・・・・・・・・・・５１

賃料の場合（書式と書き方）・・・・・・・・・・・５４

修理代金の場合（書式と書き方）・・・・・・・・・５７

飲食代金の場合（書式と書き方）・・・・・・・・・５９

マンション管理費の場合（書式と書き方）・・・・・６３

計算表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６５

15

【貸金（１回）の場合】 ○印

請求の趣旨及び原因

請求の趣旨

１金 ① 円（下記請求の原因２の残額）

２

②

□上記金額

□上記金額の内金円

に対する

③

□平成年月日

□本支払督促正本送達の日の翌日

から完済まで年 ④％の割合による遅延損害金

３金 ⑤ 円（申立手続費用）

請求の原因

１契約の内容

（１） □債務者 ⑥

□申立外

に対する貸金契約

（２）契約の日平成年⑦ 月日

（３）利息 ⑧ □定めあり（利率年％） □定めなし

（４）遅延損害金 ⑨ □定めあり（利率年％） □定めなし

（５）弁済期 ⑩ □定めあり（平成年月日）

□定めなし

□返済の催告をした日

平成年月日

（６）連帯保証人 ⑪ □あり

（保証の意思表示は書面による）

□債務者

□申立外

□なし

２

貸付金額

利息・損害金の合計額

支払済みの額

残額

⑫

円

⑬

円

（・・

まで）

⑭

円

（最後に支払った日

・・）

⑮

円

（内訳）

残元金

円

利息・損害金

円

３

⑯ □最終支払期限（平成年月日）の経過

□本支払督促の送達をもって返済の催告をする。


16

① あなたが相手方（債務者）に請求する貸金残額（利息や損害金を含む）（⑮と同じ）を記載

します。

② 完済されるまでの遅延損害金を請求するときは，①の金額が元金のみの場合は，「□上記金

額」の□にレ点でチェックします。①の金額に利息や損害金が含まれている場合は，「□上記

金額の内金○○○○円」の□にレ点でチェックし，残元金の金額を記載します。

③ 完済されるまでの遅延損害金を請求する場合に，その起算日を記載します。

弁済期について約束がある場合は，「□平成○○年○○月○○日」の□にレ点でチェック

し，弁済期日の翌日を記載します。弁済期日が決まっていない場合は，「□本支払督促正本送

達の日の翌日」の□にレ点でチェックします。

④ 遅延損害金についての利率を記載します。⑨で遅延損害金についての利率の定めがある場合

はその利率を記載します（ただし，利息制限法の範囲内）。利率の定めがない場合は，民事法

定利率の５％（ただし，会社などの業務として貸金を行っている場合は商事法定利率の６％）

となります。ただし，遅延損害金についての定めがない場合でも，利息の約定利率が法定利率

を超えるとき（利息制限法の範囲内であること）は，その約定利率で請求できます。

⑤ 「支払督促申立書」に記載した「申立手続費用」の金額を記載します。

⑥ あなたが誰にお金を貸したかを記載します。

※ あなたがお金を貸した本人に請求する場合は，「□債務者」の□にレ点でチェックし

ます。連帯保証人にも，お金を貸した本人とあわせて請求する場合は，「□債務者 ○

○○○ 」の□にレ点でチェックし，お金を貸した本人の氏名を記載します（債務者

がお金を貸した本人と連帯保証人の２名となり，それを区別するため。）。

※ 連帯保証人だけに請求する（お金を貸した本人には請求しない。）場合は，「□申立

外 ○○○○ 」の□にレ点でチェックし，そのお金を貸した本人の氏名を記入しま

す。

⑦ お金を貸した日を記載します。

⑧ 利息の利率に合意がある場合は，「□定めあり」の□にレ点でチェックし，その利率を記載

します。利率の約定がない場合は，「□定めなし」の□にレ点でチェックをします。

⑨ 遅延損害金の利率に合意がある場合は，「□定めあり」の□にレ点でチェックし，その利率

を記載します。利率の約定がない場合は，「□定めなし」の□にレ点でチェックをします。

⑩ 弁済期を記載します。弁済期の約束がなされている場合は，「□定めあり」の□にレ点でチ

ェックし，その期日を記載します。弁済期の約束がない場合は，「□定めなし」の□にレ点で

チェックをします。弁済期の定めがない場合で，内容証明郵便等により弁済期日を定めて催告

した場合は，「□返済の催告をした日」の□にレ点でチェックをして，催告した日（内容証明

郵便が届いた日）を記載してください。

⑪ 連帯保証人の有無を記載します。

※ 連帯保証人だけに請求する場合は，「□債務者」の□にレ点でチェックをします。お

金を貸した本人とあわせて請求する場合は，「□債務者 ○○○○ 」の□にレ点でチェ

ックをし，連帯保証人の氏名を記載します（債務者がお金を貸した本人と連帯保証人の２

名となり，それを区別するため。）。

※ 連帯保証人はいるが，お金を貸した本人だけに請求する場合は，「□申立外 ○○○

○ 」の□にレ点でチェックをし，連帯保証人の氏名を記載します。

⑫ 貸付をした金額を記載します。

17

⑬ 弁済期（利息の定めはあるが弁済期の定めがない場合は，例えば，支払督促申立ての前日）

までの利息や弁済期以降の遅延損害金の合計額を記載するとともに，いつまでの利息や遅延

損害金分なのか，その年月日を記載します。

※ 利息や遅延損害金を計算された場合には，計算表（６５頁）を作成して「請求の趣旨及

び原因」の次のページとして付けてください。

利息の定めがない場合，遅延損害金を請求しない場合及び遅延損害金を支払期日の翌日若しく

は本支払督促正本送達の日の翌日から請求するため遅延損害金の計算をする必要のない場合

は，ここの金額は「０」，日付は空欄となります。

⑭ ⑫及び⑬の金額に対し，債務者が支払った金額，そして債務者が最後に支払をした年月日を

記載します。

⑮ ⑫と⑬の合計金額から⑭の金額を差し引いた金額（①と同じ）を記載し，その内訳を記載し

ます。

⑯ 貸金の支払について，弁済期の約束がある場合や，内容証明郵便等で支払期日を定めた場

合は，「□最終支払期限」の□にレ点でチェックをして，それらの期日を最終支払期限欄に

記載します。弁済期の約束がなく，内容証明郵便等で支払期日について定めていない場合

は，「□本支払督促の送達をもって返済の催告をする。」の□にレ点でチェックをします。

18

【貸金（分割弁済）の場合】 ○印


請求の趣旨

１金 ① 円（下記請求の原因２の残額）

２

②

□上記金額


に対する

③

□平成年月日


から完済まで年 ④％の割合による遅延損害金


請求の原因

１契約の内容

（１）

□債務者 ⑥

□申立外


（２）契約の日平成年 ⑦ 月日

（３）弁済期次のとおり（□にレ点を付したもの）分割して支払う。

□初回平成年月日金円

⑧ □平成年月から平成年月まで

毎月日限り金円

□最終回平成年月日金円

（４）利息⑨ □定めあり（利率年％） □定めなし

（５）遅延損害金 ⑩ □定めあり（利率年％） □定めなし

（６）連帯保証人 ⑪ □あり


□債務者

□申立外

□なし

（７）特約 □あり

⑫

□なし

２

貸付金額利息・損害金の合計額支払済みの額残額

⑬円

⑭円

（・・

まで）

⑮円


・・）

⑯円

（内訳）

残元金

円

利息・損害金

円

⑰ □上記残額のうち，期限到来（平成年月日まで）分の

金円（残元金円，利息金円）

３ ⑱ □分割金の支払を怠った日（期限の利益喪失）平成年月日

□支払期限（平成年月日）の経過


19

① あなたが相手方（債務者）に請求する貸金残額（利息や損害金を含む）（⑯または⑰と同

じ）を記載します。



金額の内金○○○○円」の□にレ点でチェックし，残元金の金額を記載します。


⑫に記載する特約がある場合は，「□平成○○年○○月○○日」の□にレ点でチェックし，

期限の利益喪失の日の翌日を記載します。特約がない場合は，既に分割弁済の期日が到来して

いるうちの最後の支払期日の翌日を記載します。債務者が支払を怠った場合に，あなたから何

らかの催促をする契約になっていて，まだその催促をしていないのであれば，「□本支払督促

正本送達の日の翌日」の□にレ点でチェックをします。

④ 遅延損害金についての利率を記載します。⑩で遅延損害金についての利率の定めがある場合



となります。なお，遅延損害金についての定めがない場合でも，利息の約定利率が法定利率を

超えるとき（利息制限法の範囲内であること）は，その約定利率で請求できます。





○○○ 」の□にレ点でチェックし，そのお金を貸した本人の氏名を記載します（債

務者がお金を貸した本人と連帯保証人の２名となり，それを区別するため。）。



す。


⑧ 分割弁済の期日と弁済金額を記載します。最初から最後まで返済条件に変わりがなければ

「□平成年月から平成年月まで毎月日限り金円」の□に

レ点でチェックして記載しますが，初回や最終回の支払について特別な約束がある場合には

「□初回平成年月日金円」「□最終回平成年月日金

円」の箇所にも記載することになります。

⑨ 利息の利率に合意がある場合は，「□定めあり」の□にレ点でチェックし，その利率を記載


⑩ 遅延損害金の利率に合意がある場合は，「□定めあり」の□にレ点でチェックし，その利率









⑫ 特約（支払を怠った場合はどうなるかについての約束）の有無を記載します。

20

※ 例分割金の支払を１回でも怠ったときは，当然に期限の利益を失う。

特約がない場合には，「□なし」の□にレ点でチェックをし，この場合は，分割弁済の期限

が既に到来したうちの未払い分しか請求できませんので，期限未到来の部分があれば⑰の記載

が必要です。

⑬ 貸付をした金額を記載します。

⑭ 弁済期（利息の定めはあるが弁済期の定めがない場合は，例えば，支払督促申立ての前日）

までの利息や弁済期以降の遅延損害金の合計額を記載するとともに，いつまでの利息や遅延損

害金分なのか，その年月日を記載します。






⑮ ⑬及び⑭の金額に対し，債務者が支払った金額，そして債務者が最後に支払をした年月日を

記載します。

⑯ ⑬と⑭の合計金額から⑮の金額を差し引いた金額を記載し，その内訳を記載します。

⑰ ⑫で「□なし」にチェックした場合に記載が必要です。特約がない場合には，既に期限が到

来したうちの未払い分しか請求できませんので，分割支払の期限が到来した最終の年月日，そ

の期日までに発生した未払金額とその内訳を記載します。なお，分割金の全てについて期限が

到来していたら，この部分の記載は不要です。

⑱ ⑫で「□あり」にチェックした場合は，⑱の上段部分の「□分割金の支払を怠った日（期

限の利益喪失）平成年月日」の□にレ点でチェックをし，その年月日を記載し

ます。

⑫で「□なし」にチェックした場合は，⑱の下段部分の「□支払期限（平成年月

日）の経過」の□にレ点でチェックをし，⑰と同じ分割支払の期限が到来した最終の年月日

または分割金の全てについて期限が到来していた場合は分割金の最終回の弁済期日を記載し

ます。

21

【貸金（複数回）の場合】 ○印


請求の趣旨

１金 ① 円（下記請求の原因４の残額）

２

②

□上記金額


□別紙記載の貸付金額欄の各貸付金額

に対する

□平成年月日

③□本支払督促正本送達の日の翌日

□別紙記載の弁済期欄の各弁済期日の翌日

から完済まで

年 ④ ％の割合による遅延損害金


請求の原因

１契約の内容

□債務者 ⑥

□申立外


２貸付年月日，貸付金額，弁済期，利息，損害金は別紙記載のとおり

３連帯保証人 ⑪□あり


□債務者

□申立外

□なし

４

貸付金の合計額利息・損害金の合計額支払済みの額残額

⑬

円

⑭

円

（・・

まで）

⑮

円


・・）

⑯

円

（内訳）

残元金

円

利息・損害金

円

５ ⑰ □最終返済期限（平成年月日）の経過

□返済の催告をした日平成年月日

□別紙記載の弁済期欄の各弁済期日の経過

□本支払督促の送達をもって返済の催告をする。


22

（別紙） ○印

貸付年月日貸付金額弁済期利息損害金

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

⑦

平成年月日

⑫

円

⑩□定めあり

平成年月日

□定めなし

⑧□定めあり

年％

□定めなし

⑨□定めあり

年％

□定めなし

合計金額金 ⑬ 円

23

① あなたが相手方（債務者）に請求する貸金残額（利息や損害金を含む）（⑯と同じ）を記載

します。



金額の内金○○○○円」の□にレ点でチェックし，残元金の金額を記載します。貸付ごとに弁

済期日が違っていて，全く返済がなく，その各期日の翌日から遅延損害金を請求する場合は

「□別紙記載の貸付金額欄の各貸付金額」の□にレ点でチェックします。


弁済期について約束がある場合で，「□別紙記載の弁済期欄の各弁済期日の翌日」から請求

する場合は，この□にレ点でチェックしますが，一番最終の弁済期日の翌日から請求する場合

は，「□平成○○年○○月○○日」の□にレ点でチェックし，最終弁済期日の翌日を記載しま

す。弁済期日が決まっていない場合は，「□本支払督促正本送達の日の翌日」の□にレ点でチ

ェックします。

④ 遅延損害金についての利率を記載します。⑨で遅延損害金についての利率の定めがある場合



となります。なお，遅延損害金についての定めがない場合でも，利息の約定利率が法定利率を

超えるとき（利息制限法の範囲内であること）は，その約定利率で請求できます。





○○○ 」の□にレ点でチェックし，お金を貸した本人の氏名を記載します（債務者

がお金を貸した本人と連帯保証人の２名となり，それを区別するため。）。



す。


⑧ 利息の利率に合意がある場合は，「□定めあり」の□にレ点でチェックし，その利率を記載




⑩ 弁済期を記載します。弁済期の約束がなされている場合は，「□定めあり」の□にレ点でチ

ェックし，その期日を記載します。弁済期の約束がない場合は，「□定めなし」の□にレ点で

チェックをします。








⑫ 貸付をした金額を記載します。

⑬ 貸付金額の合計金額を記載します。

24

⑭ 弁済期（利息の定めはあるが弁済期の定めがない場合は，例えば，支払督促申立ての前日）

までの利息や弁済期以降の遅延損害金の合計額を記載するとともに，いつまでの利息や遅延損

害金分なのか，その年月日を記載します。






⑮ ⑬及び⑭の金額に対し，債務者が支払った金額，そして債務者が最後に支払をした年月日を

記載します。

⑯ ⑬と⑭の合計金額から⑮の金額を差し引いた金額（①と同じ）を記載し，その内訳を記載し

ます。

⑰ 貸金の支払について，弁済期の約束がある場合で一番最終の期日の翌日から遅延損害金を請

求する場合は，「□最終返済期限」の□にレ点でチェックをして，その期日を最終返済期限欄

に記載します。弁済期の定めがない場合で，内容証明郵便等で支払期日を定めた場合は，「□

最終返済期限」の□にレ点でチェックをして，その期日を最終返済期限欄に記載し，かつ「□

返済の催告をした日平成年月日」の□にレ点でチェックして催告した日（内容

証明郵便が届いた日）を記載します。弁済期について約束がある場合で，「□別紙記載の弁済

期欄の各弁済期日の経過」した日から遅延損害金を請求する場合は，この□にレ点でチェック

します。弁済期の約束がなく，内容証明郵便等で支払期日について定めていない場合は，「□

本支払督促の送達をもって返済の催告をする。」の□にレ点でチェックをします。

25

【売買代金（取引１回）の場合】 ○印


請求の趣旨

１金 ① 円（下記請求の原因３の残額）

２上記金額に対する □平成年② 月日


から完済に至るまで

年 ③ ％の割合による遅延損害金

３金 ④ 円（申立手続費用）

請求の原因

１（１）契約の日平成年 ⑤ 月日

（２）契約の内容

□債務者 ⑥

□申立外

は，債権者から購入した

下記商品の代金を支払う。

記

商品名及び数量（□別紙記載のとおり）

⑦

（３）連帯保証人 ⑧□あり


□債務者

□申立外

□なし

（４）遅延損害金 ⑨ □定めあり（利率年％） □定めなし

２債権者は， □債務者 ⑩

□申立外

に対し，上記商品を平成年月日

引き渡した。

３

売買代金

売買代金

商品代金

支払済みの額残額

⑪ 円

⑫ 円


・・）

⑬ 円

４最終支払期限（平成年 ⑭ 月日）の経過

26


（別紙） ○印

年月日商品名単価数量金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

合計額

円

27

① あなたが相手方（債務者）に請求する売買代金残額（⑬と同じ）を記載します。

② 遅延損害金を請求する場合に，その起算日を記載します。支払期日について，約束がある場

合，通常は，最終支払期限（⑭）の翌日を記載しますが，支払期日について，特に取決めがな

い場合等は，「本支払督促正本送達の日の翌日」の□にレ点でチェックします。

③ 遅延損害金の利率を記載します。商取引による場合は商事法定利率の年６パーセント又はそ

うではない場合は民事法定利率の年５パーセントですが，⑨で利率の定めがある場合はその利

率（ただし，消費者契約法により制限される場合あり）を記載します。

④ 「支払督促申立書」に記載した「申立手続費用」の金額を記載します。

⑤ 売買契約締結日を記載します。

⑥ あなたが誰と売買契約をしたかを記載します。

※ あなたが売買契約をした本人に請求する場合は，「□債務者」の□にレ点でチェックし

ます。連帯保証人にも，売買契約した本人とあわせて請求する場合は，「□債務者 ○○

○○ 」の□にレ点でチェックし，その売買契約した本人の氏名を記載します（債務者

が契約した本人と連帯保証人の２名となり，それを区別するため。）。

※ 連帯保証人だけに請求する（契約した本人には請求しない。）場合は，「□申立外 ○

○○○ 」の□にレ点でチェックし，その売買契約した本人の氏名を記入します。

⑦ 売買した商品の内容を可能な限り具体的に記載します。

必要があれば「別紙記載のとおり」として別紙を用いても差し支えありません。

※ 商品の特定の名前を記載するのではなく「自動車」「電気ポット」等のように製品の名

前を記載します。

⑧ 連帯保証人の有無を記載します。

※ 連帯保証人だけに請求する場合は，「□債務者」の□にレ点でチェックをします。売買

契約した本人とあわせて請求する場合は，「□債務者 ○○○○ 」の□にレ点でチェッ

クをし，連帯保証人の氏名を記載します（債務者が契約した本人と連帯保証人の２名とな

り，それを区別するため。）。

※ 連帯保証人はいるが，売買契約をした本人だけに請求する場合は，「□申立外 ○○○




⑩ あなたが，誰にいつ商品を引き渡したかを記載します。







⑪ 売買代金総額を記載します。

⑫ ⑪の金額に対し，債務者が支払った金額を，そして，債務者が最後に支払をした年月日を記

載します。

⑬ ⑪から⑫を差し引いた売買代金残額（①と同じ）を記載します。

⑭ 売買代金の支払について，約束した支払期日や，内容証明郵便等で支払期日を定めた場合

28

は，その期日を最終支払期限欄に記載します。

29

【売買代金（継続取引）の場合】 ○印


請求の趣旨

１金 ① 円

２上記金額に対する □平成年②月日


から完済に至るまで

年 ③ ％の割合による遅延損害金

３金 ④ 円（申立手続費用）

請求の原因

１（１）契約の日平成年 ⑤ 月日

（２）契約の内容

□債務者 ⑥

□申立外

は，債権者から下記取引

期間中に購入した下記商品の代金を支払う。

記

①商品名及び数量等（□別紙記載のとおり）

⑦

②取引期間 ⑧ 平成年月日から

平成年月日まで

（３）連帯保証人 ⑨□あり


□債務者

□申立外

□なし

（４）遅延損害金 ⑩ □定めあり（利率年％） □定めなし

（５）支払期日 ⑪ 毎月日締切，月日支払

２債権者は， □債務者 ⑫

□申立外

に対し，上記商品を引き渡した。

（□引渡し日は別紙のとおり）

３

売買代金の合計額支払済みの額残額

⑬ 円

⑭ 円


・・）

⑮ 円

４最終支払期限（平成年 ⑯ 月日）の経過


30

（別紙） ○印

年月日商品名単価数量支払期日商品引渡し日代金

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

31

（別紙） ○印

年月日商品名金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

合計額

円

合計額

円

32

（別紙） ○印

取引年月

売上高

支払額

未払残額

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

平成年月分

円

円

円

合計

円

円

円

33

① あなたが相手方（債務者）に請求する売買代金残額（⑮と同じ）を記載します。

② 遅延損害金を請求する場合に，その起算日を記載します。支払期日について，約束がある場

合，通常は，最終支払期限（⑯）の翌日を記載しますが，支払期日について，特に取決めがな

い場合等は，「本支払督促正本送達の日の翌日」の□にレ点でチェックします。

③ 遅延損害金の利率を記載します。商取引による場合は商事法定利率の年６パーセント又はそ

うではない場合は民事法定利率の年５パーセントですが，⑩で利率の定めがある場合はその利

率（ただし，消費者契約法により制限される場合あり）を記載します。

④ 「支払督促申立書」に記載した「申立手続費用」の金額を記載します。

⑤ 売買契約締結日を記載します。

⑥ あなたが誰と売買契約をしたかを記載します。







⑦ 売買した商品の内容を可能な限り具体的に記載します。

３種類の表を別紙として用意しましたので，必要があれば使い分けてください。

※ その商品の特定の名前を記載するのではなく「自動車」「電気ポット」等のように製品

の名前を記載します。

⑧ 未払期間の取引の始期と終期を記載します。

⑨ 連帯保証人の有無を記載します。

※ 連帯保証人だけに請求する場合は，「□債務者」の□にレ点でチェックをします。売買

契約した本人とあわせて請求する場合は，「□債務者 ○○○○ 」の□にレ点でチェッ

クをし，連帯保証人の氏名を記載します（債務者が契約した本人と連帯保証人の２名とな

り，それを区別するため。）。

※ 連帯保証人はいるが，売買契約をした本人だけに請求する場合は，「□申立外 ○○○


⑩ 遅延損害金の利率に合意がある場合は，「□定めあり」の□にレ点でチェックし，その利率


⑪ 支払期日の約束について記載します。

※ 例毎月末日締切，翌月１０日支払

⑫ あなたが，誰に商品を引き渡したかを記載します。







⑬ ⑧で記載した期間の売買代金総額を記載します。

34

⑭ ⑬の金額に対し，債務者が支払った金額を，そして，債務者が最後に支払をした年月日を記

載します。

⑮ ⑬から⑭を差し引いた売買代金残額（①と同じ）を記載します。

⑯ 売買代金の支払について，⑧の未払期間の終期の支払期日（⑪）や，内容証明郵便等で支払

期日を定めた場合は，その期日を最終支払期限欄に記載します。

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