CES 2016 02 - Lymphoid neoplasms
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CES 2016.02: Lymphoid malignanciesMauricio Lema Medina MD
Lymphoid malignancies
Malignancies of the lymphoid cells range from the most indolent to most aggressive human malignancies.
These cancers arise from cells of the immune system at differnt stages of differentiation, resulting in a wide-range of conditions.
Some malignancies of the lymphoid cells almost always present as leukemia (ie, primary involvement of BM and blood). While others presenta as lymphomas (ie, solid tumors of the immune system). However, other malignancies may present as either leukemia or lymphoma.
The presentation may vary over time: leukemia to lymphoma, lymphoma to leukemia.
Harrisons’s, 19th Ed.
Evolution of lymphoid cancer classification: leukemias
Page 3
Leukemia vs Lymphoma
Acute vs chronic leukemias (based on OS)
CML vs CLL: Based on Morphology
CLL-like spectrum
AML vs ALL:IHC stains
ALL subdivisions:Morphology
FAB: L1, L2, L3B or T
Cytogenetics
CLLB-Prolymphcytic L
Lymphoplasmocytic LSMZL, NMZL
HCLMCLFL
Sézary’s SSmoldering adult TCL/L
Evolution of lymphoid cancer classification: lymphomas
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Leukemia vs Lymphoma
Hodgkin vs NHL:Sternberg-Reed cells
NHL morpholoy
NHLImmunologic
Hodgkin’s L
WHOClinicalClinical
ImmunologicGenetic
Thomas Hodgkin
AdenopatíasProgresiónMuerte
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Célula de Reed-SternbergCélula de Reed-Sternberg1898-19021898-1902
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Desarrollo de los linfocitos B
Progenitores B Célula B naive
CD5 – Célula B
Centro germinal
Manto
Plasmocitos
Células B memoria
Neoplasias de linfocitos B
Progenitores B Célula B naive
CD5 – Célula B
Centro germinal
Manto
Plasmocitos
Células B memoria
Leucemia Linfoide Aguda
Linfoma Linfoblástico
Leucemia Linfoide Crónica
Linfoma del manto
Mieloma
Neoplasias de linfocitos B
Progenitores B Célula B naive
Centro germinal
Manto
Células de memoria B
BurkittsLeucemia Linfoide Crónica
Linfoma tipo MALTCélulas Peludas
Leucemia prolinfocíticaLinfoma Difuso de Células B
Células B memoria
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Neoplasias de linfocitos B
Progenitores B Célula B naive
Centro germinal
Manto
Células B memoria
Centro Germinal
Linfoma de HodgkinLinfoma Folicular
Linfoma de Hodgkin(Predominio linfocitario)
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Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)Estadío Descripción
I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomeradoII Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del
diafragmaIII Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del
diafragmaIV Compromiso extranodalA No síntomas BB Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.2.Sudoración nocturna profusa.3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
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YOUR LOGO
Relative frequency of lymphoid malignancies
YOUR LOGOPage 15
Translocaciones citogenéticas en malignidades linfoides
Entidad Translocación Oncogen
CLL / Linfoma de linfocitos pequeños t(14;15) -Linfoma del Manto t(11;18) API2/MALT, bcl10
Precursor B – ALLt(9;22)
t(4;11)
BCR/ABL
AF4, ALL1
Precursor – ALL
t(9;22)
t(1;19)
t(17;19)
t(5;14)
BCR/ABL
E2A, PBX
HLF, E2A
HOX1IL12, CTIP2Linfoma del Manto t(11;14) BCL-1/IgHLinfoma folicular t(14;18) BCL-2/IgH
Linfoma difuso de células grandest(3;-)
t(17;-)
BCL-6
p53Burkitt t(8;-) C-MYCLinfoma de células grandes anaplásico CD30+ t(2;5) ALKLinfoma linfoplasmocitoide t(9;14) PAX, IgH
Precursor cell B-cell neopasms: Precursor B-Cell ALL/Lymphoblastic lymphoma
Most common cancer in children
Precursor B-Cell lymphoblastic lymphoma is rare.
Pre-B cell origin
Small cells, scant blue cytoplasm, relatively uniform in size and appearance (FAB L1)
Precursor cell B-cell neopasms: Precursor B-Cell ALL/Lymphoblastic lymphoma
BM failure- Pallor, fatigue, bleeding, fever, infection
Extramedullary sites- Lymphadenopathy- Hepato- spleno- megalies- CNS disease- Testicular involvement- Cutaneous infiltration
Diagnosis: BM biopsy with cytogenetics
Prognostic factors- Age- Extreme Leukocytosis- Symptomatic CNS disease- Unfavorable cytogenetics (ie, t(9;22))
Cytogenetic abnormality
Oncogene
t(9;22) BCR-ABL1
t(4;11) AF4, MLL1
t(12;21) TEL, AML1
Precursor cell B-cell neopasms: Precursor B-Cell ALL/Lymphoblastic lymphoma
Treatment- Remision induction- Consolidation therapy- CNS prophylaxis- Maintenance chemotherapy
Lymphoblastic lymphoma should be treated as an ALL.
HyperCVAD HD-Mtx/Ara-C HyperCVAD HD-Mtx/Ara-C HyperCVAD HD-Mtx/Ara-C HyperCVAD HD-Mtx/Ara-C
5-6 monthsPOMP: Prednisone, Vincristine, Mercaptopurine and Methotrexate x2-3 years
Page 19
Tratamiento de Pre B ALL
Inducción & Consolidación
∼ 6 meses de quimioterapia intensiva (Doxorrubicina / Vincristina / Esteroides / Metotrexate / Citarabina) + Rituximab (si CD20+, Burkitt)
Profilaxis CNS Quimioterapia intratecal (metotrexate / citarabina) +/- Radioterapia profiláctica
Mantenimiento > 2 años de quimioterapia de mantenimiento (Vincristina / Esteroides /
Mercaptopurina / Metotrexate).
Pronóstico
Niños: 90% curados Adultos: 50% supervivientes a largo plazo
> Anormalidades citogenéticas Menos disciplina en el tratamiento
Diferentes fases
Mature (peripheral) B-Cell neoplasms: B-Cell Chroni Lymphoid leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma
The most common lymphoid leukemia
Accounts for 7% of NHL
Increased circulating B-lymphocytes expressing CD5
Mature (peripheral) B-Cell neoplasms: B-Cell Chroni Lymphoid leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma
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CLL / Linfoma linfocítico de células pequeñas
Hallazgo incidental Linfocitosis ≥ 4k/mm3
Monoclonal CD5+ Trisomía 12 (25-30%
pacientes) Anormalidades en
cromosoma 13 Confirmación en
médula ósea (más importante si el diagnóstico inicial es linfoma)
Clínica
L. Folicular L. Zona Marginal L. Manto Tricoleucemia L. Prolinfocítica L. Linfoplasmocítico Sindrome de Sézary L. Linfoma de células T
del adulto
Hematopatología
Diagnóstico diferencial
Fatiga / infecciones Linfadenopatía Anemia autoinmune Trombocitopenia inmune Aplasia pura roja Esplenomegalia
Pronóstico adverso Inmunoglobulina no
mutada CD38+ ZAP-70
Otras presentaciones
CLL es la leucemia linfoide más común
Pronóstico
Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan los linfocitos B madurosTipo CD10 smIg CD5 CD43 CD22 CD23 CD25 FMC7 CD103 CD11c
LLC - + + + -Inmunocitoma - ++ + - + -
L.Prolinfocítica ++ + + - + - -
L.C. Vellosas - ++ - + + - + + + +
LELV ++ + + +
L. Marginal - ++ - - + -
L. del Manto ++ + + - - - -
L. Folicular ++ - - + - -Todos expresan marcadores Pan-B como CD19 y CD20, HLD DR Clase II, smIg: Inmunoglobulina en membrana. LLC: Leucemia linfoide crónica, LELV:
Linfoma esplénico con linfocitos vellosos. Los campos vacíos significa que la expresión es variable
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % ♂
% Estadío Ann-Arbor % B
%MO
% Puntajede IPI OS5
%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico pequeño 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
Linfoplasmocítico 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
Marginal Extranodal MALT 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
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Mature (peripheral) B-Cell neoplasms: B-Cell Chroni Lymphoid leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma
Staging evaluation for Non-Hodgkin’s lymphomaPhysical examination
Documentation of B symptoms
Laboratory evaluation: CBC, LFTs, Uric acid, Calcium, SPEP, Serum B2 microglobulin
CXR
CT of the chest, abdomen and pelvis
BM biopsy
LP in BL, Lymphoblastic L, DLBCL with BM involvement
PET in DLBCL
Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica - RaiEstadío Descripción Sobrevida
mediana0 Linfocitosis sóla 14 añosI Linfocitosis y linfadenopatíaII Linfocitosis con esplenomegalia o
hepatomegalia (o ambas)7.5 años
III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina < 11 gr/dL 2.5 añosIV Linfocitosis y trombocitopenia (Plaquetas <
100.000/mm3
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CLL: Treatment
Treat independently with steroids, gammaglobulin
infusions, as needed
Observation
Allo HST (younger patients)
Rituximab + Fludarabine + Cyclophosfamide (<65)
Chlorambucil + Obinotuzumab (>65)
Bendamustine
Allo HSCT (young)
Rituximab + Fludarabina + Cyclophosfamide (less than 65)
Chlorambucilo + Obinotuzumab (>65)
Allo HSCT (younger patients)
Save for allogeneic HSCT most patients are not cured
http://cgap.nci.nih.gov/Pathways/BioCarta/h_bcrPathway
BTK in BCR pathway
ID: 695Xp21.33-q22
BTK: Bruton Tyrosine Kinase
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3217176/
Ibtutinib
Phase Ib/II Trial Design
Eligibility (n = 116)*TN CLL/SLL (≥65 years)RR CLL/SLL (≥2 prior therapies, including a purine analog)High-risk CLL/SLL: Relapse ≤2 y after CIT or del 17p
• Primary endpoint: Safety• Secondary endpoints: Efficacy, pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD)
analysis and long-term safety
420 mg/d ibrutinib(n = 77)
Byrd JC et al. Proc ASH 2012;Abstract 189.
840 mg/d ibrutinib (n = 39)
* Patients were divided into 5 cohorts between the 2 dosing regimens.
Best Response by Cohort (Abstract Only)
Response rateCohorts 2 & 5
(n = 31)Cohorts 1 & 3
(n = 61)Cohort 4(n = 24)
ORR CR PR
71%10%61%
67%3%64%
50%0%50%
PR with lymphocytosis 10% 20% 29%Stable disease 13% 5% 8%Progressive disease 0% 2% 4%Not evaluable 6% 7% 8%
Byrd JC et al. Proc ASH 2012;Abstract 189.
ORR = overall response rate; CR = complete response; PR = partial response
Assessment by Computed Tomography (CT) at 3-6 Months (n = 31)
With permission from Burger JA et al. Proc ASH 2012;Abstract 187.
Lymph Node Sites Spleen
Aver
age
Dec
reas
e in
LN
Siz
e (%
)
Aver
age
Dec
reas
e in
Spl
een
Size
(%
) Del17pOthers0
25
50
75
100
-20-10
010203040506070
Burkitt’s Lymphoma
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Burkitt’s lymphoma (BL)
Make up less than 1% of NHL in the US
Can account for up to 30% of NHL in the pediatric population
Burkitt’s leukemia or ALL L3 is also an unusual disease
Diagnosis based on a characteristic chromosomal translocation t(8;14)- IgH gene and Myc- Variants involving the light-chains genes are also found in some BL patients- sIg expression is virtually universal- CD20+- Proliferative fraction approach 100% (very high Ki67)
BL variants- Endemic- Sporadic- Epidemic (HIV-associate)
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % ♂
% Estadío Ann-Arbor % B
%MO
% Puntajede IPI OS5
%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
Mediastinal de células B grande 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26
Anaplásico Células grandes T 34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77
Células T Periférico 61 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
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Burkitt’s lymphoma (BL)
Clinical presentation- Peripheral lymphadenopathy or an intraabdominal mass.- Explosive growth.- Early CNS involvement.- Most rapidly progressing human tumor.
Treatment- Like other ALL- Rituximab + HyperCVAD or R-EPOCH achieve cure rates in the 70-80% range- Tumor lysis syndrome is exceedingly frequent and can be fatal.- CNS prophylaxis must be applied.
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Follicular lymphoma (FL)
Follicular lymphoma (FL) Make up 22% of NHL and 30% of NHL in the US.
Can be accurately be diagnosed with morphology-only criteria.
Small cleaved and large cells in varying proportions organized in a follicular pattern of growth.- Confirmed with B-cell immunophenotype- t(14;18) – BCL-2 protein
Presenting symptom- Painless lymphadenopathy- Atypical LN involvement can occur- Any organ can be infiltrated- IPI 0-1 in 50%- B-symptoms are rare
Histologic transformation to Diffuse Large B-Cell lymphoma- Occur 7%/year- B-symptoms and LN growth- Poor prognosis- Less frequent in the R-CHOP / R-Bendamustine, Rituximab maintenance era
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad
% ♂
% Estadío Ann-Arbor % B
%MO
% Puntajede IPI OS5
%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico pequeño 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
Linfoplasmocítico 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
Marginal Extranodal MALT 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Follicular Lymphoma (FL)
Highly responsive to chemo or radiation therapy Transient spontaneous regression in up to 25%. Watchful/waitinig may be an option First-line therapy
- Chlorambucil or Cyclophosphamide- CVP or CHOP- Very high RR (75%)- 20% have long-lasting remissions- IF RT may be an option for localized (stage I) FL- R-CHOP (ORR: 85) with 6-7 yr DOR- R-Bendamustin appear to be at least as effective as R-CHOP- Maintenance intermittent Rituximab increases EFS (no clear impact on OS).
Second-line therapy- Rituximab (ORR: 35-50%)- Radiolabeled antibodies (ORR greater than 50%)- Autologous HSCT and Allogeneic HSCT have shown good results in relapsed FL.
FL with Larg-Cell component- Should be treated with R-CHOP, followed by maintenance Rituximab with good ORR, OS.
Follicular Lymphoma• Front-line therapy
• Rituximab + Bendamustine• Rituximab• Rituximab + maintenance Rituximab• Lenalidomide + Rituximab (R4-M)
• ORR: 96%, • 2-yr progression-free survival (PFS) close to 90%
• Relapsed FL• Idelalisib• Venetoclax
Diffuse large B-Cell lymphomas
Linfoma difuso de células grandes fenotipo B (DLBCL)
GeneralidadesDLBCL es el linfoma no Hodgkin más frecuente en la población occidental Aproximadamente 30% de los linfomasEs agresivo (sin tratamiento tiene una expectativa de vida de un año, aprox.)Es CD20+
Debe recibir tratamiento anti CD20 como el Rituximab
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % ♂
% Estadío Ann-Arbor % B
%MO
% Puntajede IPI OS5
%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
Mediastinal de células B grande 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44
Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26
Anaplásico Células grandes T 34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77
Células T Periférico 61 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
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DLBCLSubtipos
Por GEP:GCB (germinal center B-cell)ABC (activated b-cell)Por FISH:Double hit (c-Myc+ más bcl2+ o bcl6+)
10% de los DLBCLPésimo pronóstico con R-CHOPImplicaciones terapéuticas y pronósticas
DLBCLSubtipos GCB vs ABC
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS NO HODGKINFactor 0 1Edad < 60 años > 60 años
Estadío (Ann Arbor) Estadíos I y II, Estadíos III y IV
Desempeño (ECOG) Desempeño bueno (0 y 1) Desempeño pobre (2-4)
Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que el normal
Compromiso extranodal
< o igual a 1 sitio 2 o más sitios
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ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS
Puntaje total de IPI Grupo de Riesgo Sobrevida a largo plazo0-1 Bajo 73%
2 Bajo-Intermedio 51%
3 Alto-Intermedio 43%
4-5 Alto 26%
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DLBCLR-IPI1. Estadío III/IV2. LDH alta3. >60 años4. >1 sitio extranodal5. PS >1 R-IPI score
0: >90% PFS @4a1-2: 80% PFS @4ª>2: 50% PFS @4a
Hemograma / Toxicidad
Riesgo de mielosupresión - neutropenia
Ciclofosfamida 750 mg/m2 + Doxorubicina 50 mg/m2 + Vincristina 2 mg + Prednisolona 100 mg QD x5
CHOP
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Terapia Biológica en Linfomas No HodgkinRituximab en Linfoma Difuso
de Células B Grandes
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Rituximab
Anticuerpo monoclonal humanizado contra el CD 20
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DLBCLTratamientoQuimioterapia + anti CD20 por 6-8 ciclos (4-5 meses)ie, R-CHOP21 (cada 21)
Considerar radioterapia a campo comprometido si X (Voluminoso)
GCB mejor pronóstico que ABC, pero tratamiento igual
Double-hit deben recibir esquemas de mayor intensidadIe, R-EPOCH o R-HiperCVAD
DLBCLQuimioterapia con Rituximab x4 ciclos
Evaluación de respuesta con TAC o RM
Respuesta completa (CR) Respuesta parcial (PR) Estabilidad o progresión
2 ciclos de QT adicionales 2 ciclos de QT adicionales
Rescate
CR por TAC/RM
2 ciclos de QT adicionales
No CR por TAC/RM
PET-CT 6-8 semanas post Rx(Incluyendo RT, si aplica)
CMR (PET-CT negativo): FIN No CMR (PET-CT+)
DLBCLQuimioterapia con Rituximab x4 ciclos
Evaluación de respuesta con TAC o RM
Respuesta completa (CR) Respuesta parcial (PR) Estabilidad o progresión
2 ciclos de QT adicionales 2 ciclos de QT adicionales
Rescate
CR por TAC/RM
2 ciclos de QT adicionales
No CR por TAC/RM
PET-CT 6-8 semanas post Rx(Incluyendo RT, si aplica)
CMR (PET-CT negativo): FIN No CMR (PET-CT+) Refractario
s primario
s
Rescate (salvage) en DLBCLRefractarios primarios Recaídas
Quimioterapia rescate con Rituximab x2-4 ciclosie, R-ICE, R-DHAP, R-ESHAP, etc
Evaluación de respuesta con TAC o RM
Respuesta parcial o completa Estabilidad o progresión
PaliativoTrasplante de médula ósea autólogo
Rescate (salvage) en DLBCLRefractarios primarios Recaídas
Quimioterapia rescate con Rituximab x2-4 ciclosie, R-ICE, R-DHAP, R-ESHAP, etc
Evaluación de respuesta con TAC o RM
Respuesta parcial o completa Estabilidad o progresión
PaliativoTrasplante de médula ósea autólogo
Recaídas quimiosensibles
ASCT en DLBCL• ASCT es Autologous Stem Cell Transplantation (Trasplante
de células madres autólogo)• El ASCT es una estrategia para rescatar al paciente de la
mielotoxicidad severa que surge al administrar quimioterapia de ALTAS DOSIS (High-Dose Chemotherapy, HDCT)– La quimioterapia de altas dosis busca curar al paciente
con DLBCL
HDCT-ASCT en DLBCL
Recaídas quimiosensibles
Pacientes en buenas condiciones generales (FIT) con DLBCL con:
R-IPI al diagnóstico de alto riesgo
Consolidación, luego de R-quimioterapia
Con DLBCL “double-hit”
Posiblemente…
HDCT-ASCT: procesoQuimioterapia de movilización
Para estimular circulación de células madres hematopoyéticasUsualmente Ciclofosfamida + G-CSF
Aferesis
Para la recolección de las células madres hematopoyéticasUsualmente 1 o 2 sesionesSe almacenan las células madres (con criopreservación)
Quimioterapia de altas dosis (o de acondicionamiento, “conditioning regime”)
La quimioterapia mieloablativa con actividad anti-DLBLCUsualmente BEAMAdministrada en Unidad de Trasplante de Médula Ósea
Quimioterapia de movilización
Para la recolección de las células madres hematopoyéticasUsualmente Ciclofosfamida + G-CSF
HDCT-ASCT: procesoInfusión de células madres
Trasplante propiamente dichoEs AUTOTRASPLANTE
Soporte
Aislamiento estrictoG-CSFSoporte trasfusional (productos irradiados / leucodepletados)Manejo de mucositis, infecciones, etc.
Reconstitución hematológica (“pega del injerto”)
Se vuelve independiente de transfusiónNúmero mínimo aceptable de granulocitos/mm3
Alta de la unidad de trasplante
Control de las complicacionesControl de las infeccionesReconstitución hematológica
Sin HDCT-ASCT en DLBCL en números burdos…
100 DLBCL
70 entran en CR con R-Quimioterapia inicial30 refractarios primarios
35 se curan35 recaída
6 se curan con CT de rescate
41% se curan
HDCT-ASCT en DLBCL en números burdos…
100 DLBCL
70 entran en CR con R-Quimioterapia inicial30 refractarios primarios
35 se curan35 recaída
17 son quimiosensibles
Aprox. 47 HDCT-ASCT (Refractarios / Recaídas quimiosensibles R-IPI alto, Double-Hit)
19 se curan 54% se curan
Linfoma de Hodgkin
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Diferencias Clínicas entre Linfoma No Hodgkin y Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin
Diseminación ordenada, contigua No contiguo, compromiso diseminado frecuente
Compromiso de ganglios linfáticos centrales y axiales.
Compromiso de ganglios linfáticos centrales y periféricos
Compromiso mesentérico raro (o tardío)
Compromiso mesentérico frecuente
Compromiso del círculo de Waldeyer raro (o tardío)
Compromiso del círculo de Waldeyer frecuente
Presentación extranodal rara Compromiso extranodal frecuente
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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HL
Linfoma de Hodgkin
Expansión ordenada – contigua Compromiso central y axial Raro compromiso del círculo de Waldeyer o
mesentérico Enfermedad extranodal rara
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Clasificación del Linfoma de Hodgkin – REAL (Revised European American Lymphoid Neoplasms) – 1994
Predominio linfocitarioCelularidad mixtaEsclerosis nodularDepleción linfocitariaRico en linfocitos-clásico (posiblemente se trata de un linfoma no Hodgkin)
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Linfoma de Hodgkin - ClásicoTipo Histológico % Clínica
Esclerosis nodular 40-80%
Mujeres< 45 añosEstadío IIMediastinoCurso indolente
Celularidad mixta 20-40% Estadíos más avanzadosCurso agresivo
Predominio linfocitario nodular 2-10%
Curso largo e indolente10% evolucionan a linfoma no Hodgkin agresivoSobrevida larga
Depleción linfocitaria Raro Curso AGRESIVO
Distinguir de otras neoplasiasCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Clasificación del Linfoma de Hodgkin – REAL (Revised European American Lymphoid Neoplasms) – 1994
Predominio linfocitarioCelularidad mixtaEsclerosis nodularDepleción linfocitariaRico en linfocitos-clásico (posiblemente se trata de un linfoma no Hodgkin)
CD 15 + (80%) (Leu M1)CD 30 + (Ki-1)CD 45 – (LCA)
CD 20 – (Célula B)
CD 15 – (Leu M1)CD 30 – (Ki-1)CD 45 + (LCA)
CD 20 + (Célula B)Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)Estadío Descripción
I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomeradoII Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del
diafragmaIII Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del
diafragmaIV Compromiso extranodalA No síntomas BB Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.2.Sudoración nocturna profusa.3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
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Linfoma de HodgkinFactores Pronósticos
Edad >= 45 añosSexo masculinoCompromiso de medula ósea, hígado, pleura o múltiples sitios extranodales
Síntomas BMasa mediastinal voluminosaAlbúmina < 4 g/dlLeucocitosis > 15kmm3Linfopenia < 600/mm3Incremento en la VSG
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EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS DE HODGKIN
Factor 0 1Edad < 45 años > 45 añosSexo Femenino Masculino
Estadío Estadíos I, II y III Estadío IVNiveles de albúmina > 4 gr/dL < 4 gr/dL
Leucocitosis < 15.000/mm3 > 15.000/mm3Linfocitopenia >600/mm3 (>8%
leucocitos)<600/mm3 (<8%
leucocitos)Categorización del pronóstico
Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes con un puntaje de 0 tiene una sobrevida a largo plazo del 80%, los pacientes con 5 puntos tienen una sobrevida a largo plazo de aproximadamente 45%. Por cada punto se disminuye la sobrevida en 8%-9%. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Linfoma de Hodgkin
Tratamiento del Linfoma de Hodgkin
Tratamiento Linfoma de HodgkinEstadío IA
No Voluminoso(< 1/3 mediastino, < 10 cm)
Quimioterapia(ABVD) x 3-4 ciclos
Radioterapiacampo
Comprometido
Estadío III y IVNo Voluminoso
(< 1/3 mediastino, < 10 cm)
Quimioterapia(ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia
Quimioterapia(ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia
Estadío IB-IIA-IIB No Voluminoso
(< 1/3 mediastino, < 10 cm)
+ / -
Quimioterapia(ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia
Estadío IB-IIA-IIB Voluminoso
(> 1/3 mediastino, > 10 cm)
+ / -
Estadío III y IVVoluminoso
(> 1/3 mediastino, > 10 cm)
Quimioterapia(ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia
Alto RiesgoQuimioterapia
BEACOPP Escaladoo Stanford V
Radioterapia+ / -
Quimioterapia – Linfoma de Hodgkin
ABVD- Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina
MOPP- Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
BEACOPP- Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida,
Vincristina, Procarbazina, Prednisona
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Toxicidades a largo plazo del Tratamiento del Linfoma de Hodgkin Quimioterapia
- Leucemias secundarias- Infertilidad- Lesión cardíaca
Radioterapia- Enfermedad coronaria acelerada- Tumores sólidos (cáncer de mama) y otros- Hipotiroidismo- Infertilidad
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Radioterapia para Linfoma de Hodgkin
Manto- Enfermedad arriba del diafragma- Cubre
- Mediastino- Ganglios supraclaviculares y cervicales
Y invertida- Enfermedad debajo del diafragma- Cubre
- Ganglios periaórticos, inguinales- Área esplénicos
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Manto
IrradiaciónNodal
subtotal
IrradiaciónNodalTotal
ParaaórticoBazo
Pélvico
Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de HodgkinCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Recaida
QuimioterapiaDe Salvamento
(ICE)
QuimiosensibleNo Quimiosensible
Trasplante decélulas madres
Hematopoyéticas(Autólogo)
AlotrasplanteCélulas madres
Hematopoyéticas
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Tratamiento de linfoma de Hodgkin en recaída / refractario
Qué esperar en HL?
Curación con Quimioterapia + Radioterapia convencionales80%Recaída o Refractario a terapia inicial 20%
Curación post HDCT-ASCT 50% de las recaídasEspecialmente, quimiosensibles
Mantle Cell lymphoma
Mantle Cell Lymphoma (MCL)
Make up 6% of NHL
Diagnosis based on a characteristic chromosomal translocation t(11;14)- IgH gene and bcl1 (or Cyclin D1)- CD5+ (like CLL)
Clinical features- Palpable lymphadenopathy with systemic symptoms- 70% present with stage IV at the time of diagnosis.- GI involvement is almost universal (along with Waldeyer ring)
5yr OS- High IPI score: 25%- Low IPI score: 50%
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MCL
MCL
Inmunofenotipo:CD20+, CD5+, CD23-, sIg+, cIg-, Bcl6-Inmunoglobulina tipo M o DCiclina D1+
Predominio linfocitario nodular:t(11;14)(q13;q32)
Yuxtapone los genes de Ciclina D1 y IgH
MIPIÍndice pronóstico internacional del MCL1.Edad2.Desempeño3.Deshidrogenasa láctica4.Recuento de leucocitos5.Ki67 (adicionado luego, bMIPI)
Riesgo bajo, intermedio y alto con mOS de 6, 4 y 2 años,
respectivamente
Grupos de MCLMCL - indolentes
Pacientes FITCandidatos potenciales a trasplante
Pacientes no FITNo candidatos a trasplante
No nodales, esplenomegalia + linfocitosis (curso similar a CLL indolente)
MCL BlastoideParecido a una leucemia aguda
Mantle Cell Lymphoma• Indolent-MCL
• Splenomegaly and lymphocytosis• Can be treated as CLL• May be observed• Consider Lenalidomide + Bortezomib
• Fit (transplant-elegible)• R-CHOP alternating with DHAP, followed by autologous-HSCT
• RR: 90%• Standard of care• AutoBMT consolidation may not be required in low MIPI, low
Ki67, CR by PET-CT and MRD negative, p53wt.• R-HyperCVAD/R-HD Mtx-Ara-C
• High TRM: 5%• Unfit (transplant-inelegible)
• R-CHOP, followed by maintenance Rituximab
Peter Martin, MD – Personal communication
Mantle Cell Lymphoma• Second-line
• Bortezomib• Lenalidomide + Rituximab• Temsirolimus• Ibrutinib
• Standard second-line therapy• Lymphocytosis caused by compartmental shift from the lymph nodes. • Intracranial bleed and can be treated with dexamethasone. • Diarrhea, early, mild, short-lived. May be avoided if ibrutinib taken at
night (after last meal). • Rash, can be treated with steroids. • Severe bleeding is rare. • Atrial fibrillation occurs in up to 5%, risk increases with exposure. • TLS is not an issue with ibutinib. • Secondary malignancies are not more frequent than expected.
Peter Martin, MD – Personal communication
MCLPrincipios de tratamiento
MCL indolentes pueden observarseEn ocasiones, no se requiere tratamiento
MCL Blastoide posiblemente requiera tratamiento más agresivo Considerar Alotrasplante de médula luego de obtener la
primera remisión completaMCL en pacientes No-FIT (no candidatos a trasplante), se benefician de Quimioterapia + Rituximab
R-CHOP de inducción, seguido de Rituximab de mantenimientoMCL en pacientes FIT (candidatos a trasplante):
Deben recibir Rituximab y Citarabina, entre otrosQuimioterapias tipo Leucemia Linfoide Aguda oQuimioterapias de menor intensidad con consolidación con
trasplante autólogo (BEAM)
MCL en paciente FITR-CHOP alternando con R-HD Cytarabine x4 ciclos
Evaluación de respuesta con TAC o RM
Respuesta completa (CR) Respuesta parcial (PR) Estabilidad o progresión
2 ciclos de QT adicionales 2 ciclos de QT adicionales
Rescate
CR por TAC/RM
2 ciclos de QT adicionales
No CR por TAC/RM
Autotrasplante de médula ósea
Trasplante autólogo• Objetivo
• Administrar quimioterapia de altas dosis• Por su efecto anti neoplásico
• Rescatar al individuo con sus células madres hematopoyéticas
• Previamente recolectadas• Para evitar muerte por mielotoxicidad profunda de la
quimioterapia de altas dosis.
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Qué esperar en MCL?
Con terapia convencional (no trasplante) la supervivencia mediana de MCL es 3.5 años– 60% de respuesta a QT de primera línea– Duración de control de la enfermedad, 1-2 años– Muerte post recaída, la regla
Las series que incorporan quimioterapias de altísima intensidad, Rituximab, Citarabina y autotrasplante muestran mejores resultados– Supervivencias libres de evento y OS a 3 años de 70-100%
El Alotrasplante en MCL tiene elevada mortalidad relacionada al tratamiento– Se reserva sólo a casos de excepcional MAL pronóstico
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Qué esperar en MCL (2)?
Nuevos medicamentos han demostrado actividad anti MCL– Ibrutinib– Idelalisib– Bortezomib– Lenalidomida– Temsirolimus
No sabemos si en el futuro sea mejor tratar a los pacientes con alguno de estos medicamentos (o en combinación…) en vez de trasplante…– Por ejemplo R-(X)-CHOP / R-(X)-DHAP, seguido por R-(X) de mantenimiento
• Donde X sería Ibrutinib, por ejemplo.• Pero estoy especulando
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@onconerd