はじめに

　慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma：CSDH）

は日常診療で頻繁に遭遇する．頭部打撲後の高齢者に好

発する．高齢者は脳萎縮で硬膜下腔が拡大し血腫が貯留

しやすく，症候性となれば穿頭血腫除去術が適用される．

一方，圧迫の少ない血腫は保存的に経過観察される．

　感染性硬膜下血腫（infected subdural hematoma：ISH）

は硬膜下血腫に感染が生じる病態である．成人 ISH の報

告は 34 例と比較的まれである1）～24）26）27）30）32）．

　われわれは診断および治療に苦慮した ISH 例を報告

し，過去の報告も踏まえ本疾患の病態に対して考察する．

症　例

　患　者：81 歳，男性．

　主　訴：発熱と ADL 低下．

　既往歴：2 型糖尿病（内服加療中），右第 5 足指切断，

高血圧，脳梗塞，前立腺肥大症．

　個人歴：頭部手術歴なし，飲酒・喫煙なし，アレルギー

なし．

　現病歴：頭部打撲の精査で診断された厚さ 18 mm の

右円蓋部の CSDH に対し，2 カ月ごとに CT を撮影し当

科外来で経過観察していた（Fig.　1A）．その間 CSDH に

よる神経学的異常はなかった．2 週間持続する発熱に対

246 脳外誌　24 巻 4 号　2015 年 4 月

連絡先：佐瀬泰玄，〒216－8511 川崎市宮前区菅生 2－16－1　聖マリアンナ医科大学脳神経外科Address reprint requests to：Taigen Sase, M.D., Department of Neurosurgery, St. Marianna University School of Medicine, 2－16－1 Sugao, Miyamae－ku, Kawasaki－shi, Kanagawa 216－8511, Japan

感染性硬膜下血腫の 1 例

佐瀬　泰玄，小野寺　英孝，内田　将司，水庭　宣隆，小菅　康史，高砂　浩史，伊藤　英道，

平本　準，大塩　恒太郎，田中　雄一郎聖マリアンナ医科大学脳神経外科

A Case of Infected Subdural Hematoma

Taigen Sase, M.D., Hidetaka Onodera, M.D., Ph.D., Masashi Uchida, M.D., Yoshitaka Mizuniwa, M.D., Ph.D., Yasushi Kosuge, M.D., Hiroshi Takasuna, M.D., Ph.D., Hidemichi Ito, M.D., Ph.D., Jun Hiramoto, M.D., Ph.D., Kotaro Oshio, M.D., Ph.D., and Yuichiro Tanaka, M.D., Ph.D.

Department of Neurosurgery, St. Marianna University School of Medicine

　　We report a case of infected subdural hematoma（ISH）. We followed up an 81－year－old man with asympto-matic chronic subdural hematoma（CSDH）. After half a year, he came to our hospital because of reduced activi-ties of daily living and a high fever. Although his inflammatory markers were high, various cultures and imaging studies yielded negative results. Right hemiparesis developed 5 days later. Burr－hole surgery was performed to treat the CSDH. The hematoma proved to be mixed with pus, suggesting ISH. The ISH recurred twice despite antibiotic therapy and repeated irrigation. Finally, inflammatory parameters normalized and computed tomography disclosed an organized CSDH. ISH should be suspected in patients with CSDH presenting with high fever.

（Received October 14, 2014, accepted November 20, 2014）

Key words：infected subdural hematoma, staphylococcus aureus, chronic subdural hematomaJpn J Neurosurg（Tokyo）24：246－251, 2015

告報例症

し，近医で抗菌薬（Cefcapene Pivoxil 300 mg／日）を処方

されたものの改善なく，ADL 低下を主訴に当院内科を受

診した．来院時意識は清明で，体温 38.8 度，血圧 166／

69 mmHg，脈拍 92／分であった．項部硬直なし，眼瞼結

膜蒼白なし，頭頚部リンパ節腫脹なし，呼吸音は清，心

尖部に収縮期雑音聴取，腹部は平坦，軟で圧痛なし，肋

骨脊柱角叩打痛はなかった．上下肢 Barre 徴候陰性で

Babinski 反射はなく，既往の脳梗塞による右上下肢

MMT 4＋程度の片麻痺以外に神経学的異常はなかった．

血液検査は WBC 1.2×104／μl，Hb 12.0 g／dl，Plt 39.8×

104／μl，CRP 20.7 mg／dl，ESR 111 mm／1h，TP 7.7 g／dl，

Alb 3.2 g／dl，T－Bil 0.5 mg／dl，AST 37 U／l，ALT 78 U／l，

LDH 197 U／l，γ－GTP 138 U／l，Cr 1.4 mg／dl，BUN 21.4

mg／dl，Na 126 mEq／l，K 5.1 mEq／l，Cl 94 mEq／l，BS

162 mg／dl と炎症反応高値，腎機能障害，電解質異常が

みられた．胸部単純写真上肺炎像はなく，頭部 CT（Fig.　

1B）で既存の CSDH がみられた．高熱と炎症高値であ

り内科入院となった．

　入院後経過：発熱源精査をすすめたが，喀痰培養陰性，

尿培養陰性，血液培養陰性，頚部～下腹部 CT および脊

椎 MRI に明らかな異常所見はなく，また歯科および耳鼻

科的診察においても発熱源になる病変はなった．未治療

の CSDH が膿瘍になっている可能性がないかと当科に

紹介された．MRI で血腫は T1 強調画像（T1WI）で低信

号，T2 強調画像（T2WI）で高信号，FLAIR で等信号か

ら淡い高信号，拡散強調画像（DWI）で内部に一部高信

号を呈した（Fig.　1C）．CT と MRI 所見を総合して硬膜

下膿瘍の可能性は否定できず，入院 5 日目に軽度の左片

麻痺も出現したため穿頭術を施行した．手術所見上，硬

膜および血腫外膜は肥厚し内部の血腫を透見できず，血

腫外膜を切開すると通常の CSDH にみられる暗赤色血

腫の噴出はなく，乳白色の膿が混在した血腫が排液され

た（Fig.　2A）．術中のグラム染色で多数の白血球と白血

球に貪食されたグラム陽性球菌の集簇がみられブドウ球

菌による ISH と診断し，排膿洗浄した（Fig.　2B）．血腫

腔ドレーンは挿入しなかった．術後 CT で，血腫および

膿は排出されていた（Fig.　1D）．術後抗菌薬は methicillin－

resistant Staphylococcus aureus（MRSA）の可能性も考慮

247Jpn J Neurosurg　VOL. 24 NO. 4　2015. 4

Fig.　1　A：CT 6 months before admission.　B ：CT on admission, demonstrating a slight increase in the patient’s chronic subdural hematoma.　C ：Diffusion－weighted imaging reveals a hyperintense area in the subdural space.　D ：Postoperative CT shows removal of the hematoma.　E ：CT before the second operation shows recurrence of the hematoma mixed with pus.　F ：CT before the third operation shows recurrence of the hematoma mixed with pus.

A B C

D EE F

し Vancomycin 1.5 g／日の経静脈的投与で開始した．後

日，培養結果が methicillin－sensitive Staphylococcus

aureus（MSSA）と判明し Ampicillin 8.0 g／日の経静脈的投

与に変更した．しかし，血液検査上炎症反応が改善せず，

CT（Fig.　1E）上再貯留があり初回穿頭術から 7 日後に同

じ穿頭孔で排膿洗浄した．初回手術と同様に血性の膿が

排液されたが，グラム染色で菌量は一視野あたり 1／5 程

度に減じていた．排液を目的に血腫腔ドレーンを留置し

た．ドレーンからの排液がなくなった術後 5 日にドレー

ンを抜去したが，その後 CT（Fig.　1 F）上再発を疑う所

見がみられ，炎症反応残存も考慮し，初回手術から 21

日後に 3 度目の手術を行った．開頭術も考慮したが，経

過中に心不全を併発し高度大動脈弁狭窄症と診断され，

全身麻酔下の開頭手術は断念した．新たな穿頭孔を設け

たが，内部被膜は器質化しており，膿はほとんど排出せ

ず，前回の穿頭孔からの観察も同所見であった．術後 CT

で病変の残存がみられたが，DWI で高信号は消失した

（Fig.　3）．抗菌薬は 78 日間投与し，ESR は 39 mm／1h と

下がり，硬膜下腔は器質化したものと判断した．現在 14

カ月が経つが再発徴候はない．

考　察

　ISH は既存の CSDH に他部位の感染が波及して起こ

る7）11）15）17）29）．われわれが渉猟したかぎりでは 34 症例が報

告されたのみであり，まれな疾患である1）～24）26）27）29）30）32）．

過去の報告例では，既存の CSDH があること，開頭手術

歴や歯科および耳鼻科感染巣がないこと，他臓器感染巣

の存在，血液培養の結果，術中所見，血腫の培養結果等

により診断に至っている．本例を加えた 35 症例を分析

248 脳外誌　24 巻 4 号　2015 年 4 月

Fig.　2　A：Evacuated fluid showing a mixture of pus and old blood.　B ：Gram staining shows Gram－positive clusters surrounded by

neutrophilic leukocytes.

AA BB

Fig.　3　A：CT after the third operation. The subdural fluid collection remains.

　B ：Diffusion－weighted imaging after the third operation shows no hyperintense area in the subdural space.

A B

すると 46 回の手術が施行されていた1）～24）26）27）29）30）32）

（Table　1）．平均年齢は 65（20～88）歳で，男性が 24 例，

女性が 11 例であった．ISH は CSDH に感染が加わった

疾患であることから，高齢者，糖尿病，担癌患者や肝硬

変等の免疫低下をきたし得る基礎疾患のある例は 23 例

（65.7％）に及んだ．初診時 38.0 度以上の高熱は 20 例

（57.1％）にみられ，39.0 度以上は 7 例（20.0％）あった．

原因感染巣が特定できた症例は 16 例（45.7％）のみで，尿

路感染症が最も多く 6 例（17.1％），次いで消化器感染症

が 5 例（14.3％）であった．血液培養検査陽性は 4 例

（11.4％）と少なく，検査を行っていない症例は 19 例

（54.3％）と過半数を占めた．このことは脳神経外科領域

の common disease である CSDH を治療する際，術前に

ISH を疑うことの困難さを示している．培養検査陰性は

本例も含め 12 例（34.3％）であった．本例に関しては，

近医での抗菌薬の先行投薬が血液培養陰性の一因と考え

られる．また，ISH より同定された起因菌は，原因感染

巣を反映して Escherichia coli が 9 例（25.7％）と最も多

く，次いで Staphylococcus aureus が 6 例（17.1％），Sal-

monella sp. が 5 例（14.3％），Campylobacter fetus が 4 例

（11.4％）と続いた．

　ISH の治療の中心は手術であり，感染巣の菌量を減じ

ることが優先される．穿頭術が 31 件（67.4％），開頭術

が 12 件（26.0％），術式不明が 3 件（6.6％）であった．

本例を含め再発は 9 例（25.7％）にみられた．特にドレー

ンは 28 手術（60.9％）で留置され，本例を含めた 2 件

（4.3％）で留置されなかった．術式とドレーン留置有無

の記載が明確な 21 例を初回手術法別に分析すると，ド

レーンを留置しなかった 2 例はいずれも再手術を必要

とした（Table　2）．本例は，結果的に 3 回の穿頭術を要し，

初回手術時ドレーンを留置すべきであった．死亡例は穿

頭術ドレーン留置例のみで存在するようにみえるが

（Table　2），後述のように死因は敗血症などによるもの

で，ISH の手術治療は開頭による被膜除去は必須ではな

く，穿頭ドレーン留置でも対応可能と考えられる．一方，

本例の 3 回目の術中所見のごとく，器質化して治癒する

こともあり得る．

　脳神経外科領域における感染性疾患の画像診断は，造

影 CT や造影 MRI が有効とされている．硬膜下膿瘍を含

めた感染性疾患は貯留液内の水分子拡散制限で DWI 高

信号となる．硬膜下膿瘍は通常 DWI 高信号であるが，一

部症例では低信号の混在もあり得る．Tsuchiya ら28）は，

硬膜下膿瘍 8 例中 7 例（87.5％）で DWI 高信号と報告し

ている．一方，通常の CSDH の DWI 所見は血腫成分によ

りさまざまな信号を呈する．凝血塊を含む比較的新しい

血腫は DWI 高信号を呈し得る22）．ゆえに，DWI のみによ

る ISH と CSDH の鑑別は困難なことがある．ISH に術

前 MRI を行った報告は本例を含め 6 例あっ

た6）13）21）23）26）．血腫の成分に膿瘍が混在し，また硬膜下

血腫の時相もさまざまで，T1WI や T2WI の信号は症例

ごとに多様であった．また，膿瘍成分が混在することか

ら DWI では高信号が混在する所見は共通にみられた．

ガドリニウム造影を行った症例では被膜が増強される特

徴があったが，CSDH においても血腫外膜が明瞭である

場合は造影される22）．やはり，画像所見のみで ISH と硬

膜下膿瘍および CSDH を完全に鑑別することは困難で

ある．

249Jpn J Neurosurg　VOL. 24 NO. 4　2015. 4

Table 1　Clinical characteristics in the present case and in the 34 cases reported previously

46 operations in35 cases

65.2（20－88）Age（y. o.）Sex

24／11　Men／WomenCompromised host

23／8／4　Yes／No／Not describedBody temperature at admission

7　≧39.0℃13　38.0－39.0℃9　37.0－38.0℃2　＜37.0℃4　Not described

Focus of original infection6　Urinary tract5　Gastrointestinal tract2　Decubitus1　Respiratory tract2　Others19　Not described

Causative agents9　Escherichia coli6　Staphylococcus aureus5　Salmonella sp.4　Campylobacter fetus3　Klebsiella sp.2　Citrobacter sp.3　Others3　Unknown

Operation31　Burr－hole surgery12　Craniotomy3　Not described

Drainage tube28／2／16　Yes／No／Not described

Outcome28／7　Good／Death

　転帰に関しては本症例も含め 28 例（80.0％）で良好で

あったが，死亡例も 7 例（20.0％）あった．死因は 4 例

（11.4％）が ISH または原因感染巣からの敗血症で，3 例

（8.6％）は既往症などによるものであった．これらの転

帰は，CSDH に比べると非常に不良である．本邦では高

齢化に伴い，手術の適応にならない CSDH は増加してい

ると推察される．経過観察中の CSDH 患者が高熱や炎症

反応高値を示した場合は，ISH に転化した可能性を念頭

に診断目的の穿頭術も考慮すべきである．

おわりに

　無症候の CSDH 患者において，発熱や炎症反応高値の

場合は ISH の可能性があり，早期の穿頭術を考慮すべき

である．開頭は必須ではなく，穿頭ドレーン留置でも十

分な治療効果を期待できる．また，全身合併症が予後を

規定する．

　著者の COI（conflicts of interest）開示：本論文の発表に関して開示すべき COI はありません．

文　献

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250 脳外誌　24 巻 4 号　2015 年 4 月

Table 2　Selection of first operation, number of reoperations and outcome

CraniotomyBurr－hole surgeryFirst operationWW／OWW／ODrainage tube50142Number of patients（n＝21）1－21Once

Number of reoperations0－11Twice5－112Good

Outcome0－30Death

22）Kuwahara S, Fukuoka M, Koan Y, Miyake H, Ono Y, Moriki A, Mori K, Mokudai T, Uchida Y：Subdural hyper-intense band on diffusion－weighted imaging of chronic subdural hematoma indicates bleeding from the outer membrane. Neurol Med Chir（Tokyo）　45：125－131, 2005.

23）成田恵理子，丸屋　淳，西巻啓一，平安名常一，宮内孝治，中畑潤一，北原　洋，皆河崇志：拡散強調画像が診断および治療効果判定に有用であった感染性硬膜下血腫の 1 例．Brain Nerve　61：319－323，2009．

24）大塚俊宏，加藤直樹，梶原一輝，田中俊英，沢内　聡，沼本ロバート知彦，村上成之，阿部俊昭：感染性硬膜下血腫が疑われた 1 例．No Shinkei Geka　35：59－63，2007．

25）Rémy C, Grand S, Laï ES, Belle V, Hoffmann D, Berger F, Estève F, Ziegler A, Le Bas JF, Benabid AL：1H MRS of human brain abscesses in vivo and in vitro. Magn Reson Med　34：508－514, 1995.

26）佐藤公俊，山田　勝，清水　曉，宇津木聡，今野慎吾，藤井清孝，菅　信一：急性期血腫の MRI 像を呈した感染性石灰化慢性硬膜下血腫の 1 例．No Shinkei Geka　33：

805－808，2005．27）Sawauchi S, Saguchi T, Miyazaki Y, Ikeuchi S, Ogawa T,

Yuhki K, Abe T：Infected subdural hematoma. J Clin Neu-rosci　5：233－237, 1998.

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30）山田哲久，名取良弘，由比文顕：腸内細菌による慢性硬膜下血腫内膿瘍の二症例．J Jap Cong Neurol Emerg　23：47－53，2011．

31）山本悌司：脳炎・脳症：診断と治療の進歩．日内会誌 95：1244－1250，2006．

32）山崎文之，児玉安紀，堀田卓宏，谷口栄治，橋詰　顕，梶原佳則，山根哲実：健康成人に発生した慢性硬膜下血腫内膿瘍“Infected subdural hematoma”の 1 例．脳神経 49：81－84，1997．

251Jpn J Neurosurg　VOL. 24 NO. 4　2015. 4

感染性硬膜下血腫の 1 例

佐瀬　泰玄　　小野寺英孝　　内田　将司　　水庭　宣隆　　小菅　康史高砂　浩史　　伊藤　英道　　平本　　準　　大塩恒太郎　　田中雄一郎

　症例は，無症候のため半年間経過観察された慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma：CSDH）の 81 歳男性．ADL 低下と発熱を主訴に来院した．入院し熱源精査中の 5 日目に左片麻痺をきたし，既存血腫に対し穿頭術を施行した．血液の混じった膿汁が排液され，感染性硬膜下血腫（infected sub-

dural hematoma：ISH）と診断した．その後再発し，穿頭術を 2 回施行した．抗菌薬で炎症反応も軽快し，病変は画像上器質化したと判断された．発熱と炎症反応を伴う CSDH は ISH の可能性があり注意が必要である．診断および治療に苦慮した経過の詳細を記載し，過去の報告例を分析した．

脳外誌　24：246－251，2015

要　　旨

252 脳外誌　24 巻 4 号　2015 年 4 月

Editorial Comment

感染性硬膜下血腫および硬膜下膿瘍の診断と治療について

　本論文で述べられている感染性硬膜下血腫および

慢性硬膜下血腫，あるいは水腫に続発した硬膜下膿

瘍は，まれながら遭遇する疾患であり，早期診断と

速やかな治療開始が重要である．硬膜下膿瘍はどの

年代にもみられるが，硬膜下血腫・水腫への続発は

高齢者症例の臨床的特徴である．

　診断の第一歩は感染源として硬膜下の膿瘍を疑う

ことである．本症例と異なり，皮膜を切開するまで

膿瘍であることを予期せずに治療が進められたこと

を報告する症例も散見される．発熱した慢性硬膜下

血腫例や高齢者の不明熱例において硬膜下感染巣を

熱源の一つとして鑑別診断に挙げることは重要であ

る．画像診断で慢性硬膜下血腫との鑑別を確実に行

えるわけではないが，発熱，白血球数・CRP 値の上

昇，赤沈亢進がみられる症例では，MRI 拡散強調画

像の高信号や皮膜の造影効果も硬膜下感染の存在を

疑う根拠となる．

　治療としては十分な硬膜下腔の洗浄・ドレナージ

と，適切に選択された抗生剤の長期間投与が基本で

ある．治療の遅れは致死的となり得ることから，抗

生剤治療が進んだ現在においても早期に十分なドレ

ナージを行い，薬物療法を確実に行うことが望まし

い．

田附興風会医学研究所北野病院脳神経外科　戸田弘紀