CELULAS HEMATOPOYETICAS Autoreplicación Diferenciación terminal.
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CELULAS HEMATOPOYETICAS
• Autoreplicación
• Diferenciación terminal
TIPOS DE TRANSPLANTE
• Donante : singeneico
alogeneico : relacionado
no relacionado
cordón umbilical
• Autólogo
TRANSPLANTE SINGENEICO
• No requiere inmunosupresión post TMO• No desarrollan GvHD (Graft vs Host Disease)• Mayor probabilidad de recaída• No GvL (Graft vs Leukemia)• Menor mortalidad relacionada al tratamiento
TRANSPLANTE ALOGENEICO
• Donante histoidéntico relacionado
• Donante mismatched relacionado en un solo antígeno
haploidéntico
• Donante matched no relacionado
SELECCIÓN DE UN DONANTE
• Buen estado de salud, sin condiciones comorbidas• HIV negativo• Historia y examen físico• Historia obstétrica y transfusional• Rutina de laboratorio• Serologías• Estudios de hemoterapia e inmunohematología• ECG y evaluación cardiológica• Rx tórax
SELECCIÓN ANTE MULTIPLES DONANTES
• CMV
• ABO compatibilidad
• Sexo
DONANTES DE CORDON
• En el momento del parto• Riqueza en stem cells• Se criopreserva• Inmadurez del sistema inmune por lo que tolera
mayor grado de disparidad• El engraftment depende del número de células y de la
superficie del receptor• Pequeños volúmenes• Contaminación bacteriana
INDICACIONES DE TRANSPLANTE ( I )
• Estados de inmunodeficiencia
• Desórdenes no malignos de hematopoyesis (anemia aplastica, talasemia, sickle cell anemia. Sind. Chediak Higashi)
• Desórdenes autoinmunes (E.M., esclerodermia, LES)
• Desórdenes enzimáticos (mucopolisacaridosis)
• Amiloidosis
INDICACIONES DE TRANSPLANTE (II)
• LMA: refractaria, 2 R.C., 1 R.C.
• LLA : recaída o 2 R.C., 1 R.C (adultos)
• LMC: fase crónica, fase acelerada o crisis blástica
• Linfoma no Hodgkin: grado intermedio o alto grado , bajo grado
• Enfermedad de Hodgkin: 1 recaída
• Mielodisplasia
• Mieloma Múltiple
• Leucemia linfática crónica
• Tumores sólidos
FUENTE DE PRECURSORES HEMATOPOYETICOS
• MEDULA OSEA
• SANGRE PERIFERICA
FENOTIPO DE STEM CELL HEMATOPOYETICA (SCH)
• CD 34 (+) ; CD 38 ( - ) ; HLA DR ( + ) ;
• Thy 1low = CD 90 ( + )
• Representan un 0.05 - 0.1 % de células de médula ósea y circulantes
COMPARTIMENTOS DE MEDULA OSEA
a) que cicla frecuentemente y es la fuente primaria de producción de sangre
b) que raramente cicla y es la fuente de engraftment post TMO
ESTRATEGIAS PARA LA MOVILIZACION
• Uso de quimioterapia mielosupresiva pero no mieloablativa ( CFM; Paclitaxel )
• Uso de factores de crecimiento hematopoyético ( G-CSF; GM-CSF; SCF )
• Quimioterapia + factores
MOVILIZACION
• Alteración en mecanismos de adhesión en médula ósea
• Aumento en la permeabilidad endotelial
Moléculas de adhesión::
VLA - 4
CD 44
I-CAM1
Estroma: adipocitos
fibroblastos
Molec. Extracelulares (colágeno, glicoprot.)
MICROAMBIENTE
Médula osea
Extravascular Vascular
Expresión molec. adhesion
Permeabilidad vascular
EFECTOS COLATERALES DURANTE LA MOVILIZACION
• Por los factores estimulantes
• Por la quimioterapia
• Relacionado al procedimiento
• Movilización de células tumorales
RECOLECCION EXITOSA
Mayor a 2 x 10 6 CD 34 (+) cel / kg.
RECCOLECCION DE STEM CELLS E INFUSION
• MEDULA OSEA: 10 -15 ml /kg
• STEM CELLS PERIFERICAS: Leucoféresis
FACTORES ASOCIADOS CON POBRE MOVILIZACION
• Quimioterapia previa
• Uso previo de agentes alquilantes
• Enfermedad de base
• Edad
• Radioterapia previa
• Inadecuado régimen de movilización
POBRE MOVILIZACION : QUE HACER?
• Encontrar un donante HLA idéntico• Recolectar Medula Osea• Removilizar con:
» Igual régimen con dosis escaladas» Diferente régimen» Combinación de distintos factores de
crecimiento
PROCESAMIENTO Y CRIOPRESERVACION
Procedimiento Indicación
Remosión plasma
Remosión G.R.
Buffy coat
Preparación celmononucleares
Incompat.<ABO
Incompat.>ABO
Concentra MO paracrio.
Depleción GR y plasma
Método
ManualAutomatizado
Sediment. StarchGradiente densidad
ManualAutomatizado
Gradiente densidadAutomatizado
CRIOPRESERVACION
• MEZCLA CRIOPROTECTANTE:
• DMSO
• PLASMA
• HIDROXIETIL STARCH
TECNICAS DE CONGELAMIENTO
DESCONGELAMIENTO E INFUSION
REACCIONES ADVERSAS
• Inmediatas: sobrecarga de volúmen,bradicardia, nauseas y vómitos
• Mediatas: disfuncion renal por hemólisis
VENTAJAS DEL TRANSPLANTE DE
PROGENITORES
• Evita recolección medular y anestesia
• Expande pool de donantes
• Mayor engraftment mieloide y plaquetario
SEROLOGIAS PRE TMO
• HIV Monotest
• HBsAg Epstein Barr
• Anticore Hep.B VDRL
• Hep.C Chagas
• HTLV 1 Toxoplasmosis
• p24 Huddleson
• CMV Hidatidosis
• Herpes simple I/II Widal
• Herpes Zoster
INFECCIONES Medidas de control
• Higiene personal
• filtros HEPA
• Flujo laminar
• Dieta
• Cuidado de insumos
• Reducción del numero de procedimientos invasivos
TMO:factores de riesgo de infecciónTMO:factores de riesgo de infección• Régimen condicionante (quimio, radioterapia)• Profilaxis del GVHD (Ciclosp, Methotrexate,
Tacrolimus, Corticoides); GVHD y su tratamientoGVHD y su tratamiento• Con el régimen condicionante se pierden los linfocitos
T y B, perdiéndose la memoria inmunológica acumulada y producida por exposición a microorganismos y vacunas.
Los pacientes se consideran inmunocompetentes Los pacientes se consideran inmunocompetentes desde los 24 meses post TMO en ausencia de desde los 24 meses post TMO en ausencia de GVHD y de terapia inmunosupresora (MMWR ; GVHD y de terapia inmunosupresora (MMWR ; Octubre 20, 2000: CDC, IDSA, ASBMT)Octubre 20, 2000: CDC, IDSA, ASBMT)
TMO y profilaxis de CMV: objetivos
TMO y profilaxis de CMV: objetivos
• Evitar la infección primariainfección primaria en el R seronegativo
• Evitar la reactivaciónreactivación en el R seropositivo
• ¿A quienes ? :¿A quienes ? : si en aloalo; no en aut salvo en TMO TMO aut de alto riesgoaut de alto riesgo: seropositivos c/ neoplasia hematológica, régimen condicionante intenso o manipulación del graft, ptes que recibieron recientemente fludarabina o CDA.
TMO y profilaxis de CMVTMO y profilaxis de CMV
• Receptor (-) con donante (-):Receptor (-) con donante (-): prod sangre sero (-), o utilizando filtros para deplecionar de leucocitos
• Receptor (-) con donante (+):Receptor (-) con donante (+): sin profilaxis la incidencia de infección por CMV oscila entre 20 y 57 %. Se ha utilizado: prod sangre (-), GGIV, Aciclovir dosis altas y + recientemente Ganciclovir; no está definida la estrategia óptima en este grupo
PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (I)
• CMV: productos seronegativos. GGIV,Aciclovir,Ganciclovir?
• HSV: Aciclovir hasta día +30 en alo y en auto con mucositis severa
• VZV: Aciclovir
• Inf. Bacterianas: antimicrobianos orales no absorvibles
PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (II)
• Candida: Fluconazol hasta engraftment en alo
• Aspergilus: AnfotericinaB, Itraconazol,Nistatina? HEPA
• PCP: TMP/SMX desde preengraftment hasta 6 meses en alo y en auto de alto riesgo
POLITICA TRANSFUSIONAL EN TMO
• Selección de donantes
• Estudios microbiológicos: serologias,decontaminación bacteriana
• Grupo y detección de anticuerpos
• CMV
• Leucodepleción
• Irradiación de los productos
0 +1 +2 +3 +4 ... ... -4 -3 -2 -1
Día
TMO Post TMORégimen Condicionante
REGIMEN CONDICIONANTE
• Crear espacio
• Inmunosuprimir
• Erradicar la enfermedad de base
IRRADIACION CORPORAL TOTAL
• Dosis única : 7.5 Gy en 4 hs.
• Dosis fraccionada : 10 -15 Gy en 5 -6 fracciones
• Dosis hiperfraccionada : 1.4 - 1.5 Gy en 11 fracciones
TOXICIDAD DEL REGIMEN CONDICIONANTE
• Gastrointestinal
• Renal
• Hepática
• Pulmonar
• Cardiaca
Responsable en gran parte de MORTALIDAD RELACIONADA A TRANSPLANTE
HOMING
Un porcentaje de SCH se retienen en M.O
debido a interacciones entre moléculas de
adhesión (VCAM-1) de las células
vasculares de médula ósea y las integrinas
de la superficie de SCH.
ENGRAFTMENT
• MEDULA OSEA: Granulocitos > 100/mm3 día + 16 y > 1000/mm3 día + 26
• SANGRE PERIFERICA: Granulocitos > 100/mm3 día + 9
OPTIMA CELULARIDAD
• CELULAS NUCLEADAS: 3x108/kg
• CD34: > 2.5 x 106/kg
DOCUMENTACION DE ENGRAFTMENT
• Estudios citogenéticos
• Identificación de cromosoma sexual
• Técnicas de polimorfismo de DNA
• Amplificación de regiones hipervariables
• Antígenos eritrocitarios
QUIMERISMO
• QUIMERA COMPLETA
• QUIMERA MIXTA
• QUIMERA DIVIDIDA
Enf. subyacente: supresión inmune
defecto en el microambiente
fallo inducido por virus
Manejo pre TMO: alosensibilización por transfusionesquimio / radioterapia
Inherente al TMO: intensidad del conditioninghistocompatibilidadinoculo celular
Post TMO: drogas mielosupresorasinfecciones GvHD
FALLA DEL INJERT0
ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPATICA (VOD)
• Daño hepático por injuria endotelial de las vénulas terminales hepáticas por toxicidad directa y a traves de la liberación de citoquinas.
• Obstrucción NO trombótica de vénulas intrahepaticas.
• Dentro de los 3 meses del TMO.
VOD - Características
• Hiperbilirrubinemia
• Hepatomegalia dolorosa
• Ganancia de peso
• Incidencia : 1 - 50%
• Mortalidad : 30%
VOD - Factores de riesgo
• Aumento de enzimas hepáticas pre TMO
• TBI
• Régimen condicionante con Busulfan
• Radioterapia abdominal previa
VOD - Diagnostico diferencial
• aGvHD
• Sepsis
• Toxicidad por drogas
• Falla cardiaca congestiva
VOD - Tratamiento
• Restricción de sodio / Diuréticos
• Evitar toxicidad por drogas
• Shunts porto cava
• TIPS
• Bajas dosis de heparina
• rh - tPA
• Defibrotide
VOD - Profilaxis
• Acido Ursodeoxicolico
• Heparina dosis bajas, goteo E.V. continuo
• Heparina de bajo peso molecular
• Glutamina E.V.
TMO: pre-engraftment (0 a + 15-30 días)
TMO: pre-engraftment (0 a + 15-30 días)
• Alteraciones: neutropenia prolongada y neutropenia prolongada y críticacrítica –también depleción de monocitos y macrófagos-, y de barreras anatómicasbarreras anatómicas (piel y mucosas orofaríngea, respiratoria, gastrointestinal, vesical) x rég. condicx rég. condic.
• Causas: quimioterapia, radioterapia, catéteresquimioterapia, radioterapia, catéteres
• Infecciones: bacteriemiasbacteriemias, neumonías, sinusitis, piel y mucosas, gastrointestinales.
• Agentes: bacterias, hongos y HSVbacterias, hongos y HSV
TMO: infecciones fúngicasTMO: infecciones fúngicas• En general después de primeras 2 semanas post TMO
• Los hongos más aislados: Candida y Aspergillus Candida y Aspergillus
• “ “ Nuevos Emergentes”:Nuevos Emergentes”: Trichosporon, Fusarium (50-70% se aisla en sangre), Rhodotorula, Pseudoallescheria boydii, Curvularia, Zygomycetes (Mucor, Rhizopus, etc)
• ¡¡ Diagnóstico difícil !!¡¡ Diagnóstico difícil !! ....antígenos ....antígenos: antígenos “globales” como Glucan Glucan (Candida, Aspergillus, Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces, Acremonium) c/ sens 78-100 % y espec 88-100 % , y antígenos “específicos” (Candida y Aspergillus)
TMO e infecciones fúngicas: > riesgo.....
TMO e infecciones fúngicas: > riesgo.....
• Neutropenia crítica y prolongadaNeutropenia crítica y prolongada
• MucositisMucositis
• TMO ALO; depleción cél TTMO ALO; depleción cél T
• CorticoidesCorticoides
• Atb amplio espectroAtb amplio espectro
• Catéteres IVCatéteres IV
• GVHD agudo y crónico; VODGVHD agudo y crónico; VOD
• Micosis previa; CMVMicosis previa; CMV
• Factores ambientales (construcciones, agua)Factores ambientales (construcciones, agua)
TMO: pre-engraftment e inf virales
TMO: pre-engraftment e inf virales
• El virus más importante: HSVEl virus más importante: HSV (80 % tipo 1)
• Habitual’ reactivación de infección latentereactivación de infección latente
• Sin profilaxisprofilaxis 80 % de los ptes c/ serología positiva para HSV pre TMO, desarrollarán enf clínica en primer mes
• Manifestaciones clínicas: la más frecuente Manifestaciones clínicas: la más frecuente es la gingivoestomatitis. Raramente: es la gingivoestomatitis. Raramente: esofagitis, hepatitis, encefalitis y neumoníaesofagitis, hepatitis, encefalitis y neumonía
TMO: pre-engraftment e inf virales
TMO: pre-engraftment e inf virales
• En este período, enfermedad por CMV muy raroenfermedad por CMV muy raro: 1,1 % en TMO alo, y 0,7 % en TMO aut
• HHV-6HHV-6: reactivación en 9-90 % de ptes durante primer mes post TMO; asociado en TMO o Tx de órganos sólidos c/ supresión MO transitoria o supresión MO transitoria o crónica incluyendo anemia aplásica fatal, crónica incluyendo anemia aplásica fatal, engraftment tardío, rechazo, fiebre prolongada, engraftment tardío, rechazo, fiebre prolongada, rash cutáneo, neumonitis, encefalitis, meningitisrash cutáneo, neumonitis, encefalitis, meningitis; Ganciclovir como profilaxis y tratamiento ?
ENFERMEDAD DE INJERTO VERSUS HUESPED (GVHD)
• Es la consecuencia de la activación de las células T del donante contra antígenos del huésped
GVHD
CONDICIONES PARA SU DESARROLLO
• Administración de celulas inmunocompetentes• Histoincompatibilidad entre donante y receptor• Incapacidad del receptor de destruir o inactivar
las células transplantadas o transfundidas
CARACTERISCARACTERISTICASTICAS
PresentaciÓn
Organos comprometidos
CÉlula target
Incidencia
Bases de clasif.
GVHD
AGUDO
Dia 30Piel,higado ,tractogastrointestinal
Epiderrmis40-7-% G.II-IV
Severidad
CRONICO
Dia 100Piel,higado,g.salivares,mucosa,musculo
Mesenquimatica20-50%
Extension
GVHD Patofisiologia
Reg. Condicionante Cel.activadas
monocitosmacrofagos
Linfoquinas
Reconocimiento HLA clase I,IIAg. menores
Cel.T donante
Reclutamiento Cel.Tmonocitosmacrofagos
Fase eferente T.citotoxicosNK,monocitosmacrofagos
Ag.(huesped)
TNF,IL1
IL2,IFNTNF,IL1
Tormenta deCitoquinas
aGVHD FACTORES DE RIESGO
• Grado de disparidad HLA• Sexo• Aloinmunización del donante• Edad del receptor• Régimen condicionante• Células T• Status CMV• Fuente de Stem Cells
– Incidencia: 40%
PIEL
No rash
III
Rash<25%
Rash25-50%
IV uu
aGVHD Estadificacion
O
II
Eritrodermiageneralizada
DescamacionBullas
HIGADO
Bi.<2mg/dl
Bi.2-3mg/dl
Bi.3-6mg/dl
Bi.6-15mg/dl
Bi.>15mg/dl
T. GASTROINTESTINAL
Diarrea<500ml/d
>500ml/d
>1000ml/d
>1500ml/d
Dolor e ileo
ESTADIO
I
GVHD PROFILAXIS
• Ciclosporina A (CsA)
• Isnmunosupresión combinada CsA + Metotrexato (MTX)
• Prednisona
• CsA + MTX + Prednisona
• FK506
• Mofetil Micofenolato
GVHD PROFILAXIS
CsA 3mg/kg d-1 d+180
------------d0-------------------------------------------------------------------d+1 d+3 d+6 d+11
MTX 15mg/kg
Prednisona 0.5mg/kg d+7
aGVHD TRATAMIENTO
• Tratamiento primario
• Metilprednisolona 2- 20 mg/kg
• Tratamiento secundario
• Altas dosis de metilprednisolona
• Globulina anti timocitica
• Anticuerpos monoclonales:0KT3,anti receptor IL2, antiTNF
• MMF, FK506
aGVHD Falla de tratamiento primario
• Progresión luego de 3 días
• Sin cambio luego de 7 días
• Respuesta incompleta luego de 14 días
aGVHD PRONOSTICO
• Grado de aGVHD
• Respuesta al tratamiento
• Tiempo de presentación
TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)
TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)
• En alo y aut dominada por depresión de depresión de inmunidad celularinmunidad celular ; en alo además según presencia, magnitud y tratamiento del GVHD magnitud y tratamiento del GVHD agudoagudo
• Causas: profilaxis del GVHD (corticoides, profilaxis del GVHD (corticoides, ciclosporina), GVHD agudo y su tratamientociclosporina), GVHD agudo y su tratamiento
TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)
TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)
• Infecciones: neumonía intersticialneumonía intersticial, bacteriemias, diarreas, cistitis, candidiasis, aspergilosis
• Agentes: CMV y otros virus, hongos, PCP. CMV y otros virus, hongos, PCP. • Micobacterias (TBC y atípicas –cat y neu-: <1%)
• Considerar Considerar enfermedad de Chagasenfermedad de Chagas en pacientes en pacientes y donantes seropositivos: terapia preventiva c/ y donantes seropositivos: terapia preventiva c/ BenznidazoleBenznidazole
TMO: post-engraftment y CitomegalovirusCitomegalovirus
TMO: post-engraftment y CitomegalovirusCitomegalovirus
• CMV: agente infeccioso con > morbimortalidad en > morbimortalidad en TMOTMO
• En este período se detecta inf en 70 % de alo CMV +, 40 % de aut CMV +, y en 25-40 % TMO seronegativos que reciben MO o sangre +
• Sero + : reactivación + frecuente que reinfecciónSero + : reactivación + frecuente que reinfección
• Factores de riesgo de inf por CMVFactores de riesgo de inf por CMV: seropositividadseropositividad previa, aloalo > aut, GVHDGVHD, alo mismatched, edad avanzada, radiación corporal total, transfusiones c/ productos de sangre seropositivos
TMO: post-engraftment y CMVTMO: post-engraftment y CMV
• InfecciónInfección: excreción asintomática orina, fauces, o sangre
• EnfermedadEnfermedad: compromiso de parénquimas
• NeumoníaNeumonía: 10-40 % de alo; 1-2 % de aut (otros 7-11% )
• Otras manifestaciones: fiebre, leucopenia, fiebre, leucopenia, trombocitopenia, esofagitis, gastritis, trombocitopenia, esofagitis, gastritis, enterocolitis, cistitis hemorrágica, enterocolitis, cistitis hemorrágica, raramente encefalitis, retinitisraramente encefalitis, retinitis
TMO: post-engraftment y neumonía intersticial idiopática
TMO: post-engraftment y neumonía intersticial idiopática
• Incidencia 12-30%Incidencia 12-30% ?; en gral a los 50 días post TMO, o bien 2 picos (muy precoz o 2o o 3er mes)
• Fact riesgo y etiopatog: > 1200 Rad de irradiación corporal totalirradiación corporal total, quimioterapiaquimioterapia, GVHDGVHD; HHV 6 ??
• Indistinguible de neumonía por CMV u otros Indistinguible de neumonía por CMV u otros agentesagentes
• Mortalidad del 60-80 %Mortalidad del 60-80 %
TMO: post-engraftment y hongos
TMO: post-engraftment y hongos
• Iguales infecciones fúngicas que en período Iguales infecciones fúngicas que en período anterioranterior
• Candidiasis diseminada crónica Candidiasis diseminada crónica (hepatoesplénica(hepatoesplénica): se suele diagnosticar en este período; al recuperar neutrófilosal recuperar neutrófilos se observa fiebre, dolor abdominal, aumento de FA. Útiles: Eco, TAC Eco, TAC y RNMy RNM. Diagnóstico definitivo: biopsia.
• Tratamiento: Anfotericina B; Fluconazol
TMO: post-engraftment, bacterias y PCP
TMO: post-engraftment, bacterias y PCP
• Infecciones bacterianas: en relación con Infecciones bacterianas: en relación con permanencia de catéteres y GVHDpermanencia de catéteres y GVHD
• PCP:PCP: era responsable de 5-32 % de las neumonías intersticiales; en gral 13-16 semanas post TMO; profilaxis con TMS: reducción significativa con casos + tardíos. Muy alta letalidad sobre todo en Muy alta letalidad sobre todo en la + precozla + precoz (primeros 6 meses: 89 %; tardía: 0-49 %)
TMO: post-engraftment y diarreas
TMO: post-engraftment y diarreas
• Complicación frecuente post TMOComplicación frecuente post TMO
• Primeras semanas: quimioterapiaquimioterapia principal responsable
• Después del día + 20: infecciones, GVHD y drogasinfecciones, GVHD y drogas
• Para algunos autores los agentes infecciosos + frecuentes son virusvirus (astrovirus, adenovirus, rotavirus, coxsackievirus, CMV) y Clostridium difficile
GVHD Cronico
• INCIDENCIA 30 - 45%
• ORGANOS TARGET: piel, hígado , boca, ojos, esófago, pulmón, músculos
cGVHD FACTORES DE RIESGO
• Grado de disparidad HLA
• Mayor edad
• a GVHD previo
• Administración de hemoderivados no irradiados
• Esplenectomía previa
• CMV (+)
cGVHD Clasificación
LIMITADO
Compromiso cutáneo
localizado y/o disfunción hepática
EXTENSO
Compromiso cutáneo generalizado y/o disfunción hepática
Hepatitis cr. agresiva
Compromiso ocular,mucosa oral u otro organo
cGVHD TRATAMIENTO
• Tratamiento primario• Prednisona• Prednisona + CsA/Azatioprina• Segunda línea• Talidomida• Irradiación linfoide total (TLI)• Puvaterapia• MMF / FK506
cGVHD PRONOSTICO
• Grado de cGVHD
• Tipo de presentación
• Trombocitopenia
• Nivel de bilirrubina
• Respuesta al tratamiento
cGVHD MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Piel
• Hígado
• Tracto gastrointestinal
• Pulmón
• Otros: ojo, medula ósea
GVHD PREVENCION
• Elección del mejor donante
• Tratamiento inmunosupresor del receptor post TMO
• Depleción de células T
• Reducción de la intensidad del régimen condicionante
TMO: post-engraftment tardío (> 100 días)
TMO: post-engraftment tardío (> 100 días)
• Alteraciones: inmunidad celular y humoral, inmunidad celular y humoral, función reticuloendotelial, barreras anatómicas, función reticuloendotelial, barreras anatómicas, asplenia funcionalasplenia funcional
• Causas: GVHD crónico y su tratamientoGVHD crónico y su tratamiento
• Infecciones: neumonías, sinusitis, IPPBneumonías, sinusitis, IPPB
• Agentes: VZV, CMV en ptes que recibieron VZV, CMV en ptes que recibieron Ganciclovir, bacterias capsuladasGanciclovir, bacterias capsuladas (< hongos, LPD asociadas a EBV)
TMO: etapa tardía (> 100 días)TMO: etapa tardía (> 100 días)
• Factores predisponentes de infección: daño daño del GVHD crónico, y demora que provoca del GVHD crónico, y demora que provoca en reconstitución inmuneen reconstitución inmune
• Por el GVHDc persiste deterioro de Por el GVHDc persiste deterioro de inmunidad celular; 90 % asplenia inmunidad celular; 90 % asplenia funcional: neumococo y otros funcional: neumococo y otros capsulados !!capsulados !!
TMO: etapa tardía y VZVTMO: etapa tardía y VZV
• Incidencia: 17-50 % de ptes con TMO alo y aut17-50 % de ptes con TMO alo y aut
• En general entre 2 y 6 meses post TMO2 y 6 meses post TMO
• Mayoría de inf son por reactivaciónreactivación; 85 % se presentan como h. zosterh. zoster (36 %: diseminación cutánea) y el 15 % como varicela varicela ( 40-50 % de diseminación a órganos)
• Mortalidad cuadros diseminados no tratados: 10-Mortalidad cuadros diseminados no tratados: 10-30 %30 %
• Fact predisp: GVHD ag. y cr, TMO alo, y linfoma GVHD ag. y cr, TMO alo, y linfoma previoprevio
TMO: etapa tardía e inf bacterianas y fúngicas
TMO: etapa tardía e inf bacterianas y fúngicas
• El GVHD crónico predispone a inf por bacterias El GVHD crónico predispone a inf por bacterias capsuladascapsuladas (Neumo, H. influenzae, meningo) por déficit de IgG subclase 2 + alteración en opsonización y disminución función reticuloendotelial de hígado y bazo
• Inf + frecuentes: sinusitis y neumoníassinusitis y neumonías• NocardiosisNocardiosis en alo: incidencia < 1 %; media del
diagnóstico: + 200; localizaciones + frec: pulmón y píel
• Inf micótica + frec: candidiasis orofaríngea; micosis micosis sistémicas son inusualessistémicas son inusuales
RIESGO DE INFECCIONES
• Estado de inmunosupresión del paciente
• Exposición a patogenos
• Presencia de injuria orgánica
TMO:factores de riesgo de infecciónTMO:factores de riesgo de infección
• Enf de baseEnf de base, estado (remisión, recaída), y ttos previos• Infecciones previasInfecciones previas (receptor y donante)• Duración neutropeniaDuración neutropenia: aut PBSCT < aut BMT < alo
PBSCT < alo BMT < MUD PBSCT < MUD BMT• Tipo de TMOTipo de TMO (aut < alo relacionado < no relacionado);
> c/ depleción linfocitos T de médula del donante (< GVHD, pero > rechazo y > LPD por EBV)