cefalea

(International Headache Society)

DIAGNOSTICO DIFERENCIALY

TRATAMIENTO

Dr. Juan Carlos Pérez García

Estructuras Intracraneales sensibles al dolor

•Arterias del polígono de willis.

•Senos venosos.

•Arterias de la duramadre.

•Duramadre en base de cráneo.

•Inervación del V,IX,X.

•Arterias del polígono de willis.

•Senos venosos.

•Arterias de la duramadre.

•Duramadre en base de cráneo.

•Inervación del V,IX,X.

Estructuras Intracraneales sensibles al dolor

• Músculos extracraneales.

• Senos faciales.

• Cavidad oral.

• Orbitas.

Estructuras Extracraneales sensibles al dolor

Mecanismos Sensibles al dolorVasodilatación

Presión directa

TracciónInflamación

CLASIFICACION CLINICA

SEVERA

MODERADA

LEVE

0 30 60TIEMPO (DIAS)TIEMPO (DIAS)

1. Cefalea aguda Infección SN. Enf. Sistémica. HTA.

2. Aguda recurrente Migraña

3. Crónica progresiva Tumor, hidrocefalia.

4. Crónica no progresiva Tensional

Revisión de las Cefaleas1-3

Vascular1-2

*Migraña— Con aura (MA)— Sin aura (MSA)*Complicada*Miositis crónica— Hemipléjica— Oftalmopléjica— de la arteria basilar*En racimos*Vascular tóxica*Hipertensiva* No Migrañosa

De tipo tensional1-3

*Estructural* Reacciones depresivas y conversivas equivalentes*Estados de ansiedad crónicos*Osteoartritis cervical

Cefalea primaria Cefalea secundaria

Estructural e inflamatoria1

Estructural—Lesiones ocupativas -Tumores -Hematomas -Edema -Hemorragia cerebral—Afecciones regionales -Ojo -Faringe -Oído -Dientes -Nariz—Enfermedad vascular oclusiva—Trastorno temporomandibularInflamatoria—Arteritis—Flebitis

—Neuralgias craneales

Bibliografía: Bibliografía: 11. Classification Committee of the International Headache Society O. Sjaastad, ed.: Classification and diagnostic criterio for headache . Classification Committee of the International Headache Society O. Sjaastad, ed.: Classification and diagnostic criterio for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, in disorders, cranial neuralgias and facial pain, in CephalagiaCephalagia 8, 1988. 8, 1988. 22. Solomon, S. y Lipton, R.B.: Diagnosis and pathophysiology of migraine, in . Solomon, S. y Lipton, R.B.: Diagnosis and pathophysiology of migraine, in Migraine Headache Prevention and ManagementMigraine Headache Prevention and Management, Diamond, S., Nueva York, Marcel Dekker, 1990, pp. 1-30. , Diamond, S., Nueva York, Marcel Dekker, 1990, pp. 1-30. 33. Goadsby, P.J. y Olsen, J.: Diagnosis . Goadsby, P.J. y Olsen, J.: Diagnosis and management of migraine BMJ 312:1279-1283, Mayo 18, 1996. and management of migraine BMJ 312:1279-1283, Mayo 18, 1996.

Clasificación de las Cefaleas1 de la IHS*

*IHS= Sociedad Internacional de Cefalea.Referencia: 1. Classification Committee of the International Headache Society, O. Sjaastad, ed.: Classificationand diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, in Cephalagia 8, 1988.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

2. TIPO TENSIONAL

2.1 Cefalea de tipo tensional episódica

2.2 Cefalea tipo tensional crónica

2.3 Cefalea de tipo tensional que no satisface los criterios previos

• Contracción sostenida de músculos del cuelloy cuero cabelludo.• Más común en adolescentes y adultos.• Descripción de banda opresiva.• Predominio en regiones posteriores y cervicales.• Duración prolongada (semanas).• Intensidad moderada a severa.• Asociada a depresión o ansiedad.

CEFALEA MUSCULAR POR TENSIONDIAGNOSTICO

CEFALEA MUSCULAR POR TENSION

ANALGESICOSAASAINES

RELAJANTES MUSCULARESTOLPERIZONA

ANSIOLITICOSALPRAZOLAM CLORACEPATODIACEPAM CLONAZEPAN

ANTIDEPRESIVOSAMITRIPTILINA FLUOXETINAIMIPRAMINA PAROXETINA

TRATAMIENTO

CEFALEA VASCULAR NO MIGRAÑOSA

DILTACION NO RECURRENTE DE ARTERIAS CRANEALES.

ENFERMEDAD SISTEMICA.

- Cefalea.

- Otros síntomas.


HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA FIEBRE, ANEMIA POSTETILICA ANOXIA. ESFUERZO. ENDOCRINOS. ALIMENTOS

REACCION NASAL VASOMOTORA POSTCOITO. ALIMENTOS. AGENTES QUIMICOS. POSTCRISIS. POST- EVC. ALTURA.


Hemorragia Parenquimatosa hipertensiva


ERRADICAR LA CAUSA

ANALGESICOS COMUNES

TRATAMIENTO

CEFALEA DE REBOTECEFALEA CRONICA DIARIA

•Las cefaleas se presentan cada día y son persistentes•El dolor es de leve a moderado “sordo” bilateral •La localización es frontal-occipital (difuso)•El dolor esta presente al despertar •El dolor empeora si el medicamento se descontinua.•El alivio con ergotamina o analgésicos es transitorio e incompleto•Los pacientes comunmente se automedican.

MIGRAÑA TRANSFORMADA

CEFALEA DE REBOTE

CEFALEA POR TRACCION

- Sobre estructuras intracraneales sensibles.• No antecedente de cefalea.• Poco común en la infancia.• Crónica y progresiva.• Exacerbada con cambios de posición.• Sin localización específica.• Con síntomas concomitantes.

Vómito, diplopia, debilidad.Ataxia, alteraciones de la personalidad.Papiledema o alteraciones focales.Signos meníngeos.

CEFALEA

VOMITO

PAPILEDEMA

CEFALEAS POR TRACCION

• Tumor cerebral• Meningoencefalitis• Absceso cerebral• Hematomas• Cisticercosis• Etc.

Meningoencefalitis

Hemorragia subaracnoidea

TAC DE CRANEO SIMPLE

AneurismasMAV.

Cisticercosis

Localización: Fronto-temporal 80 % Fronto-parietal 71 % Infratentoriales 2.5 %Cuadro clínico asociado

Cefalea Vómito Papiledema

1 A 35% De la población tiene Migraña

según diferentes estudios.

En general la relación Mujer-Hombre es de 3 a 1

90% de los pacientes migrañosos inician antes de

los 40 años

MIGRAÑAEPIDEMIOLOGIA

Incidencia:370 por cada 100 000 personasPico de edad 12 – 29 años

Prevalencia:11% población en general

6% hombres por año15 – 18 % mujeres por año

Neurology Volume 56 • Number 6 • March 27, 2001

MIGRAÑAEPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIA DE MIGRAÑA EN DIVERSOS PAÍSESPREVALENCIA DE MIGRAÑA EN DIVERSOS PAÍSES(hombres y mujeres adultos)(hombres y mujeres adultos)

México12.1 F y 3.9 M

Prevalencia de la migraña por sexo y edad

Estudio Americano de Migraña (n=2479 pacientes con migraña) Lipton (1993)

MujeresHombres

Prevalencia de la migraña (%)30

25

20

15

10

5

020 30 40 50 60 70 80 90

Edad (años)

> 14 días por año

< 8 días por año 8 – 14 días por año

78%

9% 15%

Frecuencia de los ataques de migraña

*Estudio danés de población (n=119 migrañosos) Rasmussen y cols. (1991)

Clasificación de las Cefaleas1 de la IHS*1. MIGRAÑA1.1 Migraña sin aura (MSA)1.2 Migraña con aura (MCA)

1.2.1 Migraña con aura típica 1.2.2 Migraña con aura prolongada 1.2.3 MHF (Migraña hemipléjica familiar) 1.2.4 Migraña basilar 1.2.5 Aura de migraña sin cefalea 1.2.6 Migraña con aura de inicio agudo

1.3 Migraña oftalmopléjica1.4 Migraña retiniana1.5 Síndromes periódicos de la infancia que pueden ser precursores o asociarse con migraña1.6 Complicaciones de la migraña1.7 Trastornos migrañosos que no cumplen con los criterios previos.


IHS= Sociedad Internacional de Cefalea.Referencia: 1. Classification Committee of the International Headache Society, O. Sjaastad, ed.: Classification anddiagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, in Cephalagia 8, 1988.

MIGRAÑA SIN AURASIN SINTOMAS NEUROLOGICOS

FLUJO CEREBRAL “ NORMAL”

CEFALEA

Recurrente UnilateralModerada a severa 4 a 72 hrs.Fono y fotofobia Nausea y vómitoAumenta con actividad Pulsátil

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

MIGRAÑA CON AURACON SINTOMAS NEUROLOGICOS “PREVIOS”

CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

CON O SIN CEFALEA

El aura indica disfunción focal corticalDefectos campimétricos, fotopsias o sensitivo-motoresGeneralmente con duración menor a 60 mins.La cefalea puede presentarse simultáneamente con el aura

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Recurrente UnilateralModerada a severa 4 a 72 hrs.Fono y fotofobia Nausea y vómitoAumenta con actividad Pulsátil

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Basal Constricción Dilatación.

Isquemia

DolorAura

N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002

HIPOTALAMO

“Reloj Biológico”

Depresión diseminante

Dr. Leao


Síntomas prodrómicos, en el aura y durante la fase posmigrañosaAntes de la cefalea

Fase prodrómicaOcurre en 60% de los ataquesAlteraciones en:

- estado de ánimo- estado de alerta- apetito

Origen en hipotálamo y lóbulo frontal

AuraOcurre en la MA (20% de los

pacientes)Síntomas visuales:

- visión borrosa, visión “ondulante”- puntos o destellos- centelleos en “zigzag” (espectros

de fortificación)- escotoma común

Síntomas sensoriales- adormecimiento/ hormigueo

Síntomas motores- hemiparesia

Después de la cefalea

Fase posmigrañosaOcurre en 90% de los pacientesDurante varios días pueden persistir síntomas como:

- letargo- agotamiento- trastornos de la

concentración- irritabilidad- lentitud- pérdida del apetito- euforia

Silberstein (1944):Labce (1993); Blau (1992)

La migraña es más que solo cefaleaSíntomas asociados con la migraña informados por los pacientes

Estudio en pacientes con migraña del Reino Unido(n=100) Llewelyn y cols. (1997)

1 síntoma (2%)

6 síntomas (16%)

5 síntomas (46%)

4 síntomas (23%)

3 síntomas (8%)

2 síntomas (5%)

Los principales síntomas de la migraña (calificados por lospacientes como los más molestos)

Estudio en migrañosos del Reino Unido (n=100) Llewelyn y cols. (1997)

4%

8%

10%

14%

16%

80%

0 20 40 60 80 100

Cefalea Interferencia con lasactividades diarias

Náusea

Fotofobia

Fonofobia

Vómito

% de pacientes que calificaron el síntoma como el más molesto

La migraña es más que solo cefaleaSíntomas asociados con la migraña informados por los pacientes

Circulo vicioso en la fisiopatologia de la Migrañay factores desencadenantes

Dilatación: disparo---nervio

Liberación neurotransmisores

Extravasación sanguínea

Dolor y nueva liberación

ALIMENTOS

ESTRES OTROS

FATIGA HORMONALES

Impacto de la migraña

Clarke (1996); Lipton (1998); Lipton y cols. (1995)

Migraña

Relaciones

Vida familiar

Bienestar

Recursosde atención a la salud

Ausentismo laboral

Menordesempeño laboral

Perspectivasprofesionales

Laboresdomésticas

Compromisossociales

Diagnóstico de la migraña

Cady (1999); Warshaw (1998)

El diagnóstico se basa en el interrogatorio del paciente

No hay pruebas o marcadores clínicos específicos para la migraña

El diagnóstico es positivo si los antecedentes o el perfil de los episodios de cefalea cumplen con los criterios de la IHS para migraña

Otros características incluyen:- antecedentes familiares de migraña- edad de inicio <45 años- presencia de aura- asociación con la menstruación

Debe excluirse una enfermedad orgánica

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Prevenir el inicio de la migraña y reducir la frecuencia o severidad de

los ataques

A) Medidas GeneralesB) Tratamiento Farmacológico

1. Preventivo2. Abortivo


los ataques

A) Medidas Generales

1.Terapia Psicológica

2.Conocimiento de enfermedad

3.Seguridad - Tranquilidad

4.Estado emocional adecuado

5.Otra cefalea asociada6.Factores desencadenantes

7.Variabilidad de pacientes

Opciones actuales de manejo: tratamiento no medicamentoso

Adaptado de Pryse-Phillips (1998)

Evitar los factores desencadenantes

Tensión emocionalCambios de conducta

Factores ambientales

Alimentos y bebidas

Hormonas

Terapias alternativas

Medidas físicas

Medidas bioconductuales

Factores generadores de tensiónMalos hábitos en el comer y dormir

Luz brillante o parpadeante, ruido fuerte, cambios climáticos, olores fuertes, alergenosCon feniletilamina, tiramina, glutamato monosódico, nitratos, aspartameAnticonceptivos orales, suplementos de estrógenos

Fisioterapia, quiropráctica, acupunturaBio-retroalimentación, terapia de relajación, terapia cognoscitivo-conductual, psicoterapia, hipnosis

Opciones actuales de manejo: tratamiento no medicamentoso

Adaptado de Pryse-Phillips (1998)

Evitación de los factores desencadenantes

Tensión emocionalCambios de conducta

Factores ambientales

Alimentos y bebidas

Hormonas

Terapias alternativas

Medidas físicas

Medidas bioconductuales

QuesoVinoYogurtNuezChocolateAguacateCacahuatePlátanoEnlatadosEmbutidos


los ataques

1. Tratamiento Profiláctico

1.Beta bloqueadores

2.Bloqueador de canales de Calcio

3.Antagonistas de Serotonína

4.Antidepresivos6.Antiepilepticos

PropranololAtenololNadololTimolol

FlunarizinaVerapamiloNifedipinaNimodipina

Metilsergida

NortriptilinaAmitriptilinaFluoxetina

5.Antieméticos MetoclopramidaDomperidona

Valproato de Mg.Fenitoina


los ataques

6.Antiepilepticos Valproato de Mg.Fenitoina

Valproato de MgFenitoinaCarbamazepinaOxcarbazepinaTopiramatoLamotriginaLevetiracetamEtc.


los ataques1. Antiepilepticos:

El valproato ha mostrado efectividad en el tratamiento profiláctico de migraña

Su mecanismo de acción antimigrañosa es incierta: a) por su gran variedad de efectos bioquímicas b) por lo complicado de la fisiopatología de la migraña

Cutrer FM, Limmroth V, Moskowitz MA.Cephalalgia, 1997;17.93-100. Oslo.

1. Antiepilepticos:

a) Corteza cerebral

b) S. parasimpático peri vascular

c) Núcleo trigémino caudal.

El Valproato incrementa los niveles GABA cerebral

Suprime el evento migrañoso a nivel:


Suprime el edema neurogènico

1. Antiepilepticos:

a) Corteza cerebral

b) S. parasimpático peri vascular

c) Núcleo trigémino caudal. Atenúa la transmisión nociceptiva

El Valproato incrementa los niveles GABA cerebral

Suprime el evento migrañoso a nivel:

El valproato modifica los nivelesde neurotransmisores excitatorios

e inhibitorios


Suprime el edema neurogénico

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Detener los ataques individuales mejorando todos los síntomas.

1. Tratamiento Abortivo

1.Analgésicos simples

2.Analgésicos Combinados

3.Antiinflamatorios No esteroideos

4.Ergotaminicos

Ac. Acetil salicílicoParacetamol

+ Cafeína+ Ansiolítico+ Antiemético+ AINE

IbuprofenoNaproxenoDiclofenacoKetorolaco

ErgotaminaDihidroergotaminaErgonovina

5.Agonistas de Serotonina

SumatriptanRizatriptanZolmitriptanNaratriptanEletriptan

6.Esteroides DexametasonaPrednisona

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Detener los ataques individuales mejorando todos los síntomas.

5.Agonistas de Serotonina

SumatriptanRizatriptanZolmitriptanNaratriptanEletriptan

SEROTONINA (5HT) Sustancia vasoactiva potente

Contractura

- Adherencia plaquetaria

- Receptores en pared vascular

Liberación

Receptores 5HT

SEROTONINA (5HT)

CerebralesPeriféricos

5HT15HT25HT35HT4

(1B,1D,1E)

SEROTONINA (5HT)

DX. DIFERENCIALOTRAS CEFALEAS

- Errores de refracción y desequilibrio de MEO “Esfuerzo ocular”.- Otitis media aguda.

- Alteraciones odontológicas.

- Alteraciones en senos paranasales.- Dolores faciales.

DOLORES FACIALES Neuralgia del trigémino Síndrome de Costen (Art. Temporo-Mandibular)

Dolor Facial Atípico Neuralgia de Glosofaringeo Neuralgia Occipital Neuralgia Postherpetica Osteoartrosis Cervical

DX. DIFERENCIAL

cefalea

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