Catheters Imprégnés d'agents Catheters Imprégnés d'agents Antimicrobiens: Intérêt, Indications Antimicrobiens: Intérêt, Indications

Ch. Brun-BuissonCh. Brun-BuissonService de Réanimation Médicale - CHU Henri Mondor, CréteilService de Réanimation Médicale - CHU Henri Mondor, Créteil

<christian.brun-buisson@hmn.ap-hop-paris.fr><christian.brun-buisson@hmn.ap-hop-paris.fr>

Infections de CatheterInfections de Catheter

3° Journée M Rapin3° Journée M RapinInfections à l’Hôpital Infections à l’Hôpital 3° Journée M Rapin3° Journée M Rapin

Infections à l’Hôpital Infections à l’Hôpital

The ECICD Sepsis/Infection Study : The ECICD Sepsis/Infection Study : Sources of BacteremiaSources of Bacteremia

Primary

Bacteremia

Catheter

relatedMultiple

sourcesRespiratory

tract

Urinary

tractSkin and

Soft tissues

Other

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Alberti et al, Intensive Care Med, 2002Alberti et al, Intensive Care Med, 2002Alberti et al, Intensive Care Med, 2002Alberti et al, Intensive Care Med, 2002

Nosocomial Bloodstream Nosocomial Bloodstream InfectionInfection

Pittet & Wenzel, Pittet & Wenzel, Arch Intern Med,Arch Intern Med, 1995 1995 Pittet & Wenzel, Pittet & Wenzel, Arch Intern Med,Arch Intern Med, 1995 1995

Nosocomial BSI Rate at UIHC, 1981-1992Nosocomial BSI Rate at UIHC, 1981-1992

5

10

15

20

25

Ra

te/1

00

0 A

dm

iss

ion

sR

ate

/10

00

Ad

mis

sio

ns C

rud

e M

orta

lity R

ate/1

00C

rud

e M

orta

lity R

ate/1

00

8181 8282 8383 8484 8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 929210

20

30

40

50

NBSI: NBSI: the growing Gram-positivesthe growing Gram-positives

Pittet & Wenzel, Arch Intern Med, 1995Pittet & Wenzel, Arch Intern Med, 1995

81-83 84-86 87-89 90-920

100

200

300

400

500

0

20

40

60

80

100

Number Isolates Proportion Isolates

All GPC

S.aureus

CNS

Enterococci

Catheter-related InfectionsCatheter-related Infections

SeriesSeries Nb.Nb.CasCas

Nb. CRBNb. CRB(certaine)(certaine)

ProportionProportionCRB, %CRB, %

(certaines)(certaines)

TauxTauxIncidenceIncidence/1000 /1000 admadm

Brun-Buisson, 1996Brun-Buisson, 1996 - Hôpital- Hôpital - 29 Réas, 2-mo.- 29 Réas, 2-mo.

842842162162

220 (96)220 (96)41 (27)41 (27)

26.1 (11.4)26.1 (11.4)25.3 (16.7)25.3 (16.7)

2.52.517.517.5

Vallés, 1997Vallés, 1997 - 30 Réas, 9-mo.- 30 Réas, 9-mo. 590590 385 (219)385 (219) 65 (37)65 (37) 2323

Renaud, 1999Renaud, 1999 - 15 Réas, 2-mo.- 15 Réas, 2-mo. 111111 61 (29)61 (29) 55 (26)55 (26) 19.219.2

Soufir, 1999Soufir, 1999 - 29 Réas, 12-mo.- 29 Réas, 12-mo. 459459 280 (69)280 (69) 61 (15)61 (15) 2121

Incidence des Bactériémies liées aux KT : RéanimationIncidence des Bactériémies liées aux KT : Réanimation

Incidence des Bactériémies associées aux Incidence des Bactériémies associées aux CVC en RéanimationCVC en Réanimation

1 à 6% des Cathéters veineux centraux1 à 6% des Cathéters veineux centraux 2.1 à 30.2 BSI /1,000 jours - KT2.1 à 30.2 BSI /1,000 jours - KT 5.1/1,000 en Réa médicale/chirurgicale5.1/1,000 en Réa médicale/chirurgicale 5.8/1,000 en réa traumatologique5.8/1,000 en réa traumatologique

(Jarvis et al, Am J Med 1991)(Jarvis et al, Am J Med 1991)

Prevention des Infections de Catheters: Prevention des Infections de Catheters: 1. Diminuer les facteurs "intrinsèques" aux cathéters1. Diminuer les facteurs "intrinsèques" aux cathéters

Réduire la durée de cathétérisme Réduire la durée de cathétérisme Choix de matériau adapté à la durée : Choix de matériau adapté à la durée :

– Silicone > Polyuréthane > PVCSilicone > Polyuréthane > PVC Site d'accès veineux : Site d'accès veineux :

– Sous-clavier > jugulaire interne ># fémoralSous-clavier > jugulaire interne ># fémoral Nombre de lumières :Nombre de lumières :

– Simple-lumière # multi-lumièreSimple-lumière # multi-lumière Cathéters héparinés Cathéters héparinés

Adapté de Raad, Lancet 1998 Adapté de Raad, Lancet 1998 Adapté de Raad, Lancet 1998 Adapté de Raad, Lancet 1998

Précautions d'asepsie chirurgicale lors de la posePrécautions d'asepsie chirurgicale lors de la pose Tunnelisation pour certains sites (J Int, Fem) Tunnelisation pour certains sites (J Int, Fem) Antisepsie cutanée : Antisepsie cutanée :

– Chlorhexidine > alcool 70% > PVPI Chlorhexidine > alcool 70% > PVPI PAS d'échange sur guide systématiquePAS d'échange sur guide systématique PAS de changement systématique du pansementPAS de changement systématique du pansement Pansement transparent > compresses Pansement transparent > compresses Cathéters imprégnés d'antiseptiques / antibiotiquesCathéters imprégnés d'antiseptiques / antibiotiques

Prevention des Infections de Cathéters Prevention des Infections de Cathéters 22. KT de courte durée : réduire le risque de colonisation . KT de courte durée : réduire le risque de colonisation

extrinsèqueextrinsèque

Adapté de Raad, Lancet 1998 Adapté de Raad, Lancet 1998 Adapté de Raad, Lancet 1998 Adapté de Raad, Lancet 1998

Prevention of CVC-Related Infection by Prevention of CVC-Related Infection by maximal barrier precautions at insertionmaximal barrier precautions at insertion

Control(n=167)

MSB(n=178)

P value

Duration of catheterization,d (range)Multilumen, %Subclavian site, n (%)

67 (2-100)41

123 (74%)

70 (2-100)34

135 (76%)

0.30.240.5

CVC colonization,%Bacteremia, n Incidence density/1000 d

7.26

0.5

2.31

0.08

0.04

0.02

A Randomised controlled trialA Randomised controlled trial

Raad et al, ICHE 1994; 15: 231-38Raad et al, ICHE 1994; 15: 231-38 Raad et al, ICHE 1994; 15: 231-38Raad et al, ICHE 1994; 15: 231-38

Prevention of Catheter-related infection: Prevention of Catheter-related infection: 33. Long-term catheters: . Long-term catheters:

Minimizing intra-luminal colonizationMinimizing intra-luminal colonization

Use maximal barrier precaution at insertion Tunnelling at specific sites Infusion therapy team Antiseptic hub

Adapted from I Raad, Lancet 1998 ; 351: 893-98Adapted from I Raad, Lancet 1998 ; 351: 893-98 Adapted from I Raad, Lancet 1998 ; 351: 893-98Adapted from I Raad, Lancet 1998 ; 351: 893-98

Different modes of catheter Different modes of catheter colonizationcolonization

SkinSkin

VESSELVESSEL

Exogenous colonizationExogenous colonization

Cutaneous flora

Cutaneous flora

Hub (internal) colonization

Hub (internal) colonization

Hematogenous seedingHematogenous seeding

External colonisation

along the subcutaneous

path

External colonisation

along the subcutaneous

path

Manchons imprégnés d’argentManchons imprégnés d’argent

Maki et al, Am J Med Maki et al, Am J Med 19881988Flowers et al, JAMA Flowers et al, JAMA 19891989

ContrôleContrôle

(n=135)(n=135)

33(29)33(29)

5 (3,7)5 (3,7)

(n=29)(n=29)

10 (35)10 (35)

4 (14)4 (14)

ManchonsManchons

(n=99)(n=99)

7 (9)7 (9)

1 (1)1 (1)

(n=26)(n=26)

2 (8)2 (8)

0 (0)0 (0)

PP

0,0020,002

0,120,12

0,020,02

0,110,11

Maki 88Maki 88

ColonisatioColonisatio

nBSInBSI

Flowers 89Flowers 89

ColonisatioColonisatio

nn

BSIBSI

KT imprégnés: cefazoline KT imprégnés: cefazoline (TDMAC)(TDMAC)

178 KT, SICU31 exclus 31 exclus

(durée > 7 (durée > 7 j)j)147 inclus (147 inclus (<< 7 jours) 7 jours)

Kamal JAMA 1991Kamal JAMA 1991

Arteriel (n=85)Arteriel (n=85)

CtrCtr7 (15)7 (15)

00

CfzCfz1 (3)1 (3)

00

CtrCtr4 (12)4 (12)

00

CfzCfz1 (2)1 (2)

00

CVC CVC (n=93)(n=93)

0,0040,004ColonisationColonisationBactériémieBactériémie

PP

Prophylaxie Antibiotique par Glycopeptide à Prophylaxie Antibiotique par Glycopeptide à l’insertion de CVC de longue duréel’insertion de CVC de longue durée

GGGGGGllllllyyyyyyccccccooooooppppppeeeeeeppppppttttttiiiiiiddddddeeeeee NNNNNNoooooo ggggggllllllyyyyyyccccccooooooppppppeeeeeeppppppttttttiiiiiiddddddeeeeee RRRRRRRRRRRR (((([[999999555555%%%%%% CCCC IIIIII))))]]

MMMMMMccccccKKKKKKeeeeeeeeeeee,,,,,,111111999999888888555555

666666//////222222444444 ((((((222222555555%%%%%%)))))) 777777//////222222999999 ((((((222222444444%%%%%%)))))) 111111......000000 [[[[[[000000......444444------222222......777777]]]]]]

PPPPPPeeeeeelllllllllllliiiiiizzzzzzzzzzzzeeeeeerrrrrr,,,,,,111111999999999999555555

555555000000//////111111999999444444 ((((((222222666666%%%%%%)))))) 444444666666//////222222222222111111 ((((((222222111111%%%%%%)))))) 111111......222222 [[[[[[000000......999999------111111......888888]]]]]]

LLLLLL jjjjjjuuuuuunnnnnnggggggmmmmmmaaaaaannnnnn,,,,,,111111999999999999777777

777777//////333333333333 ((((((222222111111%%%%%%)))))) 222222//////333333222222 ((((((666666......333333%%%%%%)))))) 333333......444444 [[[[[[000000......888888------111111555555......111111]]]]]]

KT imprégnés de teicoplanine KT imprégnés de teicoplanine

KT prétraités trempés avant insertion dans une solution de teicoplanine

20 patients: 10 contrôles, 10 teico– teico indétectable à 48 heures– pas d'effet sur la colonisation des KT

Bach, Bach, Intensive Care MedIntensive Care Med 1996; 22: 1066 1996; 22: 1066

KT imprégnés d’antiseptiquesKT imprégnés d’antiseptiques

116 KT imprégnés (sulfadiazine + chlorhexidine) vs 116 KT imprégnés (sulfadiazine + chlorhexidine) vs 117 KT polyurethane 117 KT polyurethane

Colonisation des CVCColonisation des CVC– Ss CutanéeSs Cutanée: : 87 vs 584 cfu 87 vs 584 cfu

» fréquence de colonisation : 20.7% vs 38.5% ( p=0.005)fréquence de colonisation : 20.7% vs 38.5% ( p=0.005)

– DistaleDistale: : 52 vs 286 cfu52 vs 286 cfu» fréquence de colonisation : 18.1% vs 30.8% ( p=0.036)fréquence de colonisation : 18.1% vs 30.8% ( p=0.036)

Bactériémies: 0 vs 3 (p=0.26) Bactériémies: 0 vs 3 (p=0.26) Activité Activité >> 21 jours 21 jours

Bach JAC 1996; 37:315Bach JAC 1996; 37:315

Cathéters imprégnés d’antiseptiquesCathéters imprégnés d’antiseptiques

Etude randomisée, controlée , en double aveugle Etude randomisée, controlée , en double aveugle

Objectifs Objectifs • efficacité préventive de CVC trilumières imprégnés efficacité préventive de CVC trilumières imprégnés

(surface externe) d'antiseptiques (chlorexidine (surface externe) d'antiseptiques (chlorexidine sulfadiazine-argent) dans la prévention des infectionssulfadiazine-argent) dans la prévention des infections

• tolérance des cathéterstolérance des cathéters

• origine des septicémies sur CVCorigine des septicémies sur CVC

Maki et al. Maki et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1997; 127(4):257-266. 1997; 127(4):257-266.

CVC Imprégnés d’antiseptiques CVC Imprégnés d’antiseptiques Caractéristiques des cathétersCaractéristiques des cathéters

Maki et al. Maki et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1997; 127(4):257-266. 1997; 127(4):257-266. Maki et al. Maki et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1997; 127(4):257-266. 1997; 127(4):257-266.

Kt contrôlesKt contrôles(n=195)(n=195)

Kt imprégnésKt imprégnés(n=208)(n=208)

Cathéters, %Cathéters, % Nouveau siteNouveau site Changmt / guideChangmt / guide Difficultés d’insertionDifficultés d’insertion LocalisationLocalisation

- S clav- S clav- J Int- J Int- Fem- Fem

Durée m Durée m ++ sd, j sd, j

Colon. site insertion mColon. site insertion m++sd, (UFC)sd, (UFC) Avant désinfection et insertionAvant désinfection et insertion Au retrait du cathéterAu retrait du cathéter

595941411313

616119192020

6.1 6.1 ++ 3.4 3.4

2.3 2.3 ++ 1.5 1.52.0 1.22.0 1.2

474753*53*

99

606018182222

5.9 5.9 ++ 2.8 2.8

2.1 2.1 ++ 1.6 1.6 1.2 1.2 ++ 1.4** 1.4**

*p = 0.003 ; ** p < 0.001*p = 0.003 ; ** p < 0.001

++

Prevention of Catheter-related Prevention of Catheter-related Infection by Antiseptic Coating of Infection by Antiseptic Coating of catheters catheters

CoatedCoated

(n=227)(n=227)

UncoatedUncoated

(n=215)(n=215) PPCatheter Catheter daysdays 6 6 ±± 3.43.4 6 6 ±± 2.82.8

Colonization, n (%)Colonization, n (%)

rate/1000 rate/1000 cath-d.cath-d.

28 (13.5)28 (13.5)

22.522.5

47 (24)47 (24)

4040

0.0050.005

Bacteremia, n(%)Bacteremia, n(%)

rate/1000 rate/1000 cath-d.cath-d.

2 (1)2 (1)

1.61.6

9 (4.6)9 (4.6)

7.67.6

0.030.03

First First cath, cath, new sitenew site

After GWXAfter GWX

1.41.4

22

4.64.6

66

Maki et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 257-66.Maki et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 257-66. Maki et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 257-66.Maki et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 257-66.

CVC Imprégnés d’antiseptiquesCVC Imprégnés d’antiseptiquesMicrobiologieMicrobiologie

Maki et al. Maki et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1997; 127(4):257-266. 1997; 127(4):257-266.

ContrôlesContrôles(n=195)(n=195)

ImprégnésImprégnés(n=208)(n=208)

Kt colonisés, n (%)Kt colonisés, n (%)

Kt + bactériémie, n (% KT)Kt + bactériémie, n (% KT)

Bactériémie non SCN n (% Bactériémie non SCN n (% KT)KT)

Colonisation, n Colonisation, n (bactériémie)(bactériémie)

SCNSCNEntérocoqueEntérocoqueS aureusS aureusBGNBGNCandidaCandidaAutreAutre

47 (24.1)47 (24.1)

9 (4.6)9 (4.6)

8 (4.1)8 (4.1)

34 (1)34 (1)4 (1)4 (1)1 (1)1 (1)7 (2)7 (2)8 (4)8 (4)

66

28 (13.5)28 (13.5)

2 (1.0)2 (1.0)

0 0

24 (2)24 (2)3311331144

RRRR

0.56 0.56 (0.36-0.89)(0.36-0.89)

0.21 0.21 (0.03-0.95)(0.03-0.95)

pp

0.0050.005

0.030.03

0.0030.003

nsnsnsns

nsns0.050.05nsns

CVC Imprégnés d’antiseptiques: CVC Imprégnés d’antiseptiques: ToléranceTolérance

Maki et al. Maki et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1997; 127(4):257-266. 1997; 127(4):257-266.

CVC CVC contrôlescontrôles(n=195)(n=195)

CVC CVC imprégnésimprégnés(n=208)(n=208)

Démangeaison, %Démangeaison, %

Douleur, %Douleur, %

Erythème, %Erythème, %

Sensibilité, %Sensibilité, %

Score d’inflammationScore d’inflammation

3232

2727

3535

4949

1.4 1.4 ++ 1.2 1.2

2727

2323

5454**

34*34*

1.4 1.4 ++ 1.2 1.2

* p < 0.01* p < 0.01

Taux sériques: Taux sériques: Chlorhexidine: 60-215 ng/mlChlorhexidine: 60-215 ng/mlArgent: 0.3-8.9 microg/mlArgent: 0.3-8.9 microg/ml

Réduction de 45% du risque de bactériémieRéduction de 45% du risque de bactériémie Coût-efficace si risque d'infection Coût-efficace si risque d'infection

systémique > 2% et > 50% de réduction du systémique > 2% et > 50% de réduction du risquerisque

Questions:Questions: Interprétation des cultures (persistance d'une Interprétation des cultures (persistance d'une

activité antibactérienne)?activité antibactérienne)? Taux d'infection du groupe contrôle élevéTaux d'infection du groupe contrôle élevé Résistance aux antiseptiques?Résistance aux antiseptiques?

Maki et al, Maki et al, Ann Intern MedAnn Intern Med 1997; 127:257 1997; 127:257

CVC Imprégnés CVC Imprégnés d ’Antiseptiquesd ’Antiseptiques

Prevention: impregnated cathetersPrevention: impregnated catheters

Cost-effectiveness analysis :Cost-effectiveness analysis :Absolute reduction of bacteremias: 1.2% to 3.4%Absolute reduction of bacteremias: 1.2% to 3.4%Cost savings: 68 $ to 391 $ per catheter usedCost savings: 68 $ to 391 $ per catheter used

Cost-effectiveness analysis :Cost-effectiveness analysis :Absolute reduction of bacteremias: 1.2% to 3.4%Absolute reduction of bacteremias: 1.2% to 3.4%Cost savings: 68 $ to 391 $ per catheter usedCost savings: 68 $ to 391 $ per catheter used

Veenstra JAMA 1999Veenstra JAMA 1999Veenstra JAMA 1999Veenstra JAMA 1999

Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine11 studies 2602 CVCs (2-10 days)

colonization: 0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5%

bacteremia: 0.56 (0.37-0.84) 3.2% vs. 5.2%

0.03 0.1 0.3 1.0 RR (95% CI)

KT imprégnés d ’antiseptiquesKT imprégnés d ’antiseptiques

Dans toutes les études:– taux de colonisation élevé dans les groupes

contrôle : 18 à 71.4% – Taux de bactériémie élevé: 1% à 8.6 %

Veenstra JAMA 1999; 281:261Veenstra JAMA 1999; 281:261

Estimation des DS et Coûts attributable aux Estimation des DS et Coûts attributable aux CRBCRB

Mortalité :Mortalité :– Médiane 15 % (extrêmes 5%-25%)Médiane 15 % (extrêmes 5%-25%)

DS : DS : – 6.5j en Réa + 6 j en hôpital 6.5j en Réa + 6 j en hôpital (Pittet et al, 1990)(Pittet et al, 1990)

Coûts directs :Coûts directs :– Médiane $9,738 (extrêmes $4,869 - $19,476)Médiane $9,738 (extrêmes $4,869 - $19,476)

Veenstra et al, Veenstra et al, JAMAJAMA 1999; 282: 554-60. 1999; 282: 554-60.Veenstra et al, Veenstra et al, JAMAJAMA 1999; 282: 554-60. 1999; 282: 554-60.

KT imprégnés d’ AS: Coût-EfficacitéKT imprégnés d’ AS: Coût-Efficacité

Analyse de sensibilité: – Cout + 25$, Kt 2 à 10 jours– Réduction du risque de BSI de -2.2% (RR<0.6)– Fréquence d’allergie 0.0111%– Coût BSI 9738$; inf. locale 210$– Coût allergie 1192$

Economie 196$ /patient

Veenstra JAMA 1999; 282:554Veenstra JAMA 1999; 282:554

KT imprégnés d'antibiotiquesKT imprégnés d'antibiotiques

Kt imprégnés Minocycline-Rifampicine– Randomisée double aveugle 281 patients/298

KT trilumières– 63% en réanimation– Durée médiane de KT: 6 jours

Raad et al, Raad et al, Ann Intern MedAnn Intern Med 1997; 127:267 1997; 127:267

Prevention of Catheter-related Prevention of Catheter-related Infection by Antibiotic Bonding of Infection by Antibiotic Bonding of catheterscatheters

CoatedCoated

(n=147)(n=147)

UncoatedUncoated

(n=151)(n=151) PP

Catheter Catheter days, days, medianmedian 6 (1-28)6 (1-28) 6 (1-21)6 (1-21)

Colonisation, n (%)*Colonisation, n (%)* 11 (8)11 (8) 36 (26)36 (26) <0.001<0.001

Bacteremia, n (%)Bacteremia, n (%)

rate /1000 rate /1000 cath-d.cath-d.

00

00

7 (5%)7 (5%)

7.37.3

<.01<.01

**Factors independently associated with colonizationFactors independently associated with colonization:: AB coating (OR=0.25 [0.12-.53]; insertion out ICU (OR=0.41 [0.18-0.96]); AB coating (OR=0.25 [0.12-.53]; insertion out ICU (OR=0.41 [0.18-0.96]); Subclavian vs. jugular (OR=0.39 [0.18-0.84]) or femoral (OR=0.28 [0.10-0.82]) Subclavian vs. jugular (OR=0.39 [0.18-0.84]) or femoral (OR=0.28 [0.10-0.82])

Raad et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 267-74Raad et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 267-74 Raad et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 267-74Raad et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 267-74

865 KT/ 817 patients 738 évaluables, 30 KT non cultivés, 30 <3 jours

Darouiche et al, Darouiche et al, N E J MN E J M 1999; 340:1-8 1999; 340:1-8

Kt ABKt ABN=356N=356

6 (1-55)6 (1-55)

5454383888

Kt ASKt ASN=382N=382

7 (1-36)7 (1-36)

535336361111

Durée, med (j)Durée, med (j)SiteSite Ss-ClavSs-Clav Jug IntJug Int FemoralFemoral

KT imprégnés: comparaison AS / ABKT imprégnés: comparaison AS / AB

Comparison of antiseptic- and Comparison of antiseptic- and antibiotic- bonded cathetersantibiotic- bonded catheters

Min-Min-RifRif

(n=356)(n=356)

Chlorhex-SulfaChlorhex-Sulfa

(n=382)(n=382)

No. PatientsNo. Patients 350350 370370

In ICUIn ICU 66%66% 67%67%

Duration, mean dDuration, mean d 8.48.4 8.28.2

Bacteremia, %Bacteremia, % 1 *(0.3)1 *(0.3) 13 (3.4)13 (3.4) RR 12.5RR 12.5

Rate/1000 dRate/1000 d 0.30.3 4.14.1 <0.001<0.001

Colonization,%Colonization,% 28 (7.9)28 (7.9) 87 (22.8)87 (22.8) RR 2.9RR 2.9

* * E.faecalisE.faecalis

Darouiche et al, N Engl J Med, 1999; 340: 1-8Darouiche et al, N Engl J Med, 1999; 340: 1-8 Darouiche et al, N Engl J Med, 1999; 340: 1-8Darouiche et al, N Engl J Med, 1999; 340: 1-8

KT imprégnés: comparaison AS / ABKT imprégnés: comparaison AS / AB

Darouiche et al, Darouiche et al, N E J MN E J M 1999; 340:1-8 1999; 340:1-8

Kt ABKt ABN=356N=356

28 (7.9%)28 (7.9%) 4%4%

1 (0.3)1 (0.3)1 (0.7)1 (0.7) 0.30.3

Kt AS PKt AS PN=382N=382

87 (22.8%)87 (22.8%) <0.01<0.0118%18%

13 (3.4)13 (3.4) <0.002<0.00211 (6.4)11 (6.4) 0.01 0.01 4.14.1 <0.001<0.001

ColonisationColonisation SCNSCN

BactériémieBactériémieBactériémie >7JBactériémie >7JDI /1000JDI /1000J

Comparison of CH-SS coated Comparison of CH-SS coated vs. control cathetersvs. control catheters

Control(n=368)

CH-SS(n=374)

New cath/GWX 254/120 248/120

No. cultured 345 327

Time in situ, mean d 6.7 6.9

No. colonized 44 (12.7%) 21 (6.4%)

Colonization rate, /1000d 19.1 9.3*

Bacteremia rate, /1000d 1.2 0.4**

Rupp et al, ICAAC 2001Rupp et al, ICAAC 2001Rupp et al, ICAAC 2001Rupp et al, ICAAC 2001

* p = 0.006 ** p = ns* p = 0.006 ** p = ns

KT imprégnés d ’antibiotiquesKT imprégnés d ’antibiotiques(Minocycline-Rifampicine)(Minocycline-Rifampicine)

Colonisation détectable (microscopie à balayage) -> 7/20 (35%) KT imprégnés vs 16/20 (80%) contrôles

Activité antimicrobienne inhibitrice >16 jours AB détectés >14 jours sur les KT AB sanguins indosables

Raad Crit Care Med 1998; 26: 219Raad Crit Care Med 1998; 26: 219

Prevention: impregnated cathetersPrevention: impregnated catheters

in vitro clinicalAgent studies studies

chlorhexidine-Ag-sulfadiazine positive positive

minocyclin-rifampin positive positive

Argent positive ?

in vitro clinicalAgent studies studies

chlorhexidine-Ag-sulfadiazine positive positive

minocyclin-rifampin positive positive

Argent positive ?

HypothesisHypothesisHypothesisHypothesis

Do antiseptic coating with chlorhexidine and silver-sulfadiazine on both the

endoluminal and extraluminal surface of the CVC provide enhanced

protection against colonization and related sepsis ?

Do antiseptic coating with chlorhexidine and silver-sulfadiazine on both the

endoluminal and extraluminal surface of the CVC provide enhanced

protection against colonization and related sepsis ?

Randomized Controlled Trial Randomized Controlled Trial of Antiseptic-Coated (ACC) of Antiseptic-Coated (ACC) Central Venous Catheters Central Venous Catheters (CVC)(CVC)

Randomized Controlled Trial Randomized Controlled Trial of Antiseptic-Coated (ACC) of Antiseptic-Coated (ACC) Central Venous Catheters Central Venous Catheters (CVC)(CVC)

C. Brun-BuissonC. Brun-Buisson, , G. NitenbergG. Nitenberg, , F. Doyon, JP F. Doyon, JP Sollet, F. Blot, J. Cochard, B. Georges, Y. Sollet, F. Blot, J. Cochard, B. Georges, Y.

Cohen, for the French ICU Group Cohen, for the French ICU Group

on Antiseptic-Coated Catheterson Antiseptic-Coated Catheters

C. Brun-BuissonC. Brun-Buisson, , G. NitenbergG. Nitenberg, , F. Doyon, JP F. Doyon, JP Sollet, F. Blot, J. Cochard, B. Georges, Y. Sollet, F. Blot, J. Cochard, B. Georges, Y.

Cohen, for the French ICU Group Cohen, for the French ICU Group

on Antiseptic-Coated Catheterson Antiseptic-Coated Catheters

ICAAC 2002ICAAC 2002

Characteristics of the 2 groupsCharacteristics of the 2 groupsACC (n=192)NCC (n=175)

123

153

Catheters excluded insertion failure protocol violation

10.4 ± 8.8 (8)12.0 ± 11.7 (9)Catheter days, mean ± SD, (med)

11 (5.5%)13 (7%)CVC exchange

Age, mean ± SD 58.0 ± 18 59.3 ± 17.7

Insertion site subclavian internal jugular

63 (36%)112 (64%)

60 (31%)132 (69%)

CVC type single-lumen double lumen

31 (18%)144 (82%) 35 (18%)

157 (82%)

Flow-chart of catheters Flow-chart of catheters

400400400400

193193193193 207207207207

175175175175 188188188188

34 (19.4%)34 (19.4%)34 (19.4%)34 (19.4%) 19 (10.1%)19 (10.1%)19 (10.1%)19 (10.1%)

23 (13.2%)23 (13.2%)23 (13.2%)23 (13.2%) 7 (3.7%)7 (3.7%)7 (3.7%)7 (3.7%)

11 11 ((55))6.3%6.3%11 11 ((55))6.3%6.3%

44 ( (33))2.1%2.1%44 ( (33))2.1%2.1%

CVC insertedCVC inserted

CVC analyzedCVC analyzed

Positive CVC culturesPositive CVC cultures

ColonizationColonization

CR-Sepsis CR-Sepsis ((CRBacteremiaCRBacteremia))

NCCNCC ACCACC

ICAAC 2002ICAAC 2002

KT imprégnés d’AB: les questionsKT imprégnés d’AB: les questions

Les antibiotiques diffusent dans le milieu de Les antibiotiques diffusent dans le milieu de culture culture (Schmidt, J Clin Microbiol 1996)(Schmidt, J Clin Microbiol 1996)

Ils peuvent être libérés pendant la sonication Ils peuvent être libérés pendant la sonication (Bach, Med Microbiol Lett 1992;1:257)(Bach, Med Microbiol Lett 1992;1:257)

Si le biofilm apparaît moins important sur les Si le biofilm apparaît moins important sur les KT imprégnés, le nombre de bactéries viables KT imprégnés, le nombre de bactéries viables est inconnu. est inconnu.

Bach Crit Care Med 1999; 27:1217 Bach Crit Care Med 1999; 27:1217

Cathéter imprégnés de chlorhexidine- Cathéter imprégnés de chlorhexidine- Sulfadiazine-Ag: effet « carry-over »Sulfadiazine-Ag: effet « carry-over »

Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141

Etude in vitro:Etude in vitro:

Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à J0 et 3,2 µg/cm2 à J5, libéré J0 et 3,2 µg/cm2 à J5, libéré dans le milieu de culture dans le milieu de culture après sonicationaprès sonication

En micro-e-: les cristaux de En micro-e-: les cristaux de sulfadiazine Ag-CHX sont sulfadiazine Ag-CHX sont localisés dans la matrice localisés dans la matrice superficielle du cathétersuperficielle du cathéter

Les KT imprégnés négativent Les KT imprégnés négativent la culture de boites chargées la culture de boites chargées à 5.10à 5.1044 ufc S. epidermidis ufc S. epidermidis

Effect of passages of Effect of passages of S. epidermidisS. epidermidis through through subinhibitory conc. of antiseptics and antibioticssubinhibitory conc. of antiseptics and antibiotics

Mean zones of inhibition (mm)

I nitial Day 7 Day 14 Day 21

Antiseptic + catheterSensChx-SSMRR

15.215.017.313.5

6.46.58.06.0

6.26.38.76.1

6.36.07.06.3

Antibiotic catheterSensChx-SSMRR

20.019.819.515.2

17.017.012.16.5

16.516.27.30

14.514.27.00

Sampath et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 640-6Sampath et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 640-6Sampath et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 640-6Sampath et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 640-6

Impact d’un Programme de Formation Impact d’un Programme de Formation sur l ’incidence des Infections sur l ’incidence des Infections NosocomialesNosocomiales

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

LRTILRTI BSIBSI SepsisSepsis Cath siteCath site UTIUTI

Densité Incidence (p.1000 j/pt)Densité Incidence (p.1000 j/pt)

Interv.Interv.

ContrôleContrôle

Eggimann et al, Lancet, 2000; 355: 1864-68.Eggimann et al, Lancet, 2000; 355: 1864-68. Eggimann et al, Lancet, 2000; 355: 1864-68.Eggimann et al, Lancet, 2000; 355: 1864-68.

Charge en soins et Infections de Charge en soins et Infections de CathétersCathéters

Fridkin et al, ICHE 1996; 17: 150-58Fridkin et al, ICHE 1996; 17: 150-58 Fridkin et al, ICHE 1996; 17: 150-58Fridkin et al, ICHE 1996; 17: 150-58

RatioRatioMalades /Inf.Malades /Inf.

Nb Nb heures deheures desoins (h. /j-pt)soins (h. /j-pt)

Taux Taux d’Infectiond’InfectionAOR*AOR*

IC 95IC 95

11 2424 11 --

* * Ajusté pour la Ajusté pour la période, la NPT, et la ventilation période, la NPT, et la ventilation mécaniquemécanique

1,21,2 2020 3.953.95 1.07-14.51.07-14.5

1,51,5 1616 15.615.6 1.15-2111.15-211

22 1212 61.561.5 1.2-30741.2-3074

ConclusionsConclusions

Un ensemble de méthodes sont d’efficacité Un ensemble de méthodes sont d’efficacité reconnue pour réduire le taux des infections de reconnue pour réduire le taux des infections de cathéterscathéters

La surveillance, la révision périodique et la mise La surveillance, la révision périodique et la mise à jour des procédures sont essentiellesà jour des procédures sont essentielles

Indications des cathéters imprégnés Indications des cathéters imprégnés d ’antiseptiques ?d ’antiseptiques ?

Indications restreintes: Indications restreintes: – Prévalence élevée d ’ILCPrévalence élevée d ’ILC– Malgré l ’observance des mesures d ’hygièneMalgré l ’observance des mesures d ’hygiène– et des protocoles de soins et des protocoles de soins – Durée de cathétérisme < 15 jDurée de cathétérisme < 15 j– Leur utilisation est coût-efficaceLeur utilisation est coût-efficace

Indications restreintes: Indications restreintes: – Prévalence élevée d ’ILCPrévalence élevée d ’ILC– Malgré l ’observance des mesures d ’hygièneMalgré l ’observance des mesures d ’hygiène– et des protocoles de soins et des protocoles de soins – Durée de cathétérisme < 15 jDurée de cathétérisme < 15 j– Leur utilisation est coût-efficaceLeur utilisation est coût-efficace