CASO CLÍNICO

Los latigazos cervicales a veces no son banales. A propósito de un caso asociado a neumomediastino.

The whiplash sometimes arent trivial. Report of a case associated with pneumomediastinum.

Francisco Gómez-Torrado1, Antonio David Sánchez–González2, María Isabel Jiménez-Ramos3. 1.- Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital de Alta Resolución de Écija. 2.- Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital de Alta Resolución de Écija 3.- Residente 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria, en el Centro de Salud, Virgen del Valle de Écija Correspondencia: Dr. Antonio David Sánchez. dr.adsanche@gmail.com Citar como: Gómez-Torrado F, Sánchez–González AD, Jiménez-Ramos MI. Los latigazos cervicales a veces no son banales. A propósito de un caso asociado a neumomediastino. fml. 2013; 17(6):4p Palabras clave (MeSH): Lesiones por latigazo cervical, urgencias, neumomediastino Resumen El síndrome del latigazo cervical (SLC) es una lesión de partes blandas en la columna cervical producida por movimientos de aceleración-desaceleración tras una colisión trasera en el vehículo. A pesar de su incidencia baja, una de las consecuencias secundarias al impacto puede ser la producción de un neumomediastino, patología generalmente benigna y autolimitada. Keywords (MeSH): Whiplash injuries, emergencies, pneumomediastinum Abstract The whiplash is a soft tissue injury to the cervical spine caused by acceleration-deceleration movements following a rear impact to the vehicle. Despite its low incidence, one consequence may be secondary to the impact of a pneumomediastinum production, usually benign and self-limited condition.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Recibido el 18/10/2012 Aceptado el 10/12/2012 Publicado el 30/01/2013

fml. Enero 2013; Volumen 17, número 6. 4 páginas Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

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Datos de interés El síndrome del latigazo cervical (SLC) fue descrito por Crowe como la lesión de partes blandas en la columna cervical que se produce por movimientos de aceleración-desaceleración en el momento en que un vehículo que está parado recibe un choque trasero. El neumomediastino espontáneo es una patología generalmente benigna y autolimitada, caracterizada por la presencia de aire en el mediastino, infrecuente y cuya manifestación con síntomas se refieren casi de forma exclusiva a la región cervical. Exista o no una causa orgánica conocida, el mecanismo en común es el aumento súbito de la presión intraalveolar, asociada a tos o espiración contra una glotis cerrada Introducción El síndrome del latigazo cervical (SLC) fue descrito por Crowe como la lesión de partes blandas en la columna cervical que se produce por movimientos de aceleración-desaceleración en el momento en que un vehículo que está parado recibe un choque trasero. En los accidentes de circulación la columna cervical puede sufrir un conjunto de lesiones de diversa índole. A este respecto el grupo de estudio de Quebec (1) divide dichas lesiones en grados donde el mayor sería el grado 4 y correspondería con la Cervicalgia y fractura o luxación acompañante. Los grados 1 y 2 corresponden a traumatismos de las partes blandas que en ocasiones no se evidencian radiográficamente. Con el primer impacto trasero se produce un mecanismo de hiperextensión del cuello. Cuando se agota la energía del impacto se produce una contracción brusca de los esternocleidomastoideos y se produce una hiperflexión forzada del cuello. Se estima que una cifra cercana al 20% de los pacientes puede tener manifestaciones subjetivas definitivas del latigazo de forma crónica. Los síntomas principales del SLC son la cervicalgia que puede irradiarse a la cabeza y a los hombros, alteraciones visuales, vértigo y disestesia en miembros superiores. Para considerar una secuela crónica deben haber pasado 6 meses y

precisamente el objetivo del tratamiento se basa en evitar el paso de los síntomas a la cronicidad. Con respecto al neumomediastino espontáneo (NE) sabemos que es una patología generalmente benigna y autolimitada, caracterizada por la presencia de aire en el mediastino, infrecuente y cuya manifestación con síntomas se refieren casi de forma exclusiva a la región cervical (2). La incidencia de neumomediastino detectada en los servicios de emergencia es baja, en las distintas series publicadas (3-9). Aunque no se conoce qué porcentaje corresponde al subgrupo asociado a actividad deportiva, existen series de casos en pacientes jóvenes en quienes probablemente la actividad deportiva esté involucrada. El neumomediastino en general puede tener distintas etiologías como son la ruptura de la vía aérea, del esófago o de una víscera hueca, barotrauma asociado a ventilación mecánica, asma, trauma, etc (10). En algunos casos, no hay un evento traumático o iatrogénico desencadenante, ni existe

Figura 1

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una enfermedad pulmonar subyacente. Esta situación es conocida como NE y, si bien la causa directa es desconocida, entre posibles mecanismos fisiopatológicos están el esfuerzo físico, tos severa, vómitos, cetoacidosis, o aspiración transitoria de cuerpo extraño. Exista o no una causa orgánica conocida, el mecanismo en común es el aumento súbito de la presión intraalveolar, asociada a tos o espiración contra una glotis cerrada (maniobra de Valsalva)(3). Cuando este incremento excede la presión de la vascularización pulmonar, se produce la ruptura alveolar en su base, dando salida a aire con resultado de enfisema intersticial, que diseca las vainas peribroncovasculares y los septos interlobares. Por el gradiente de presión, el aire puede progresar hacia los hilios y producir neumomediastino y neumotórax o bien puede progresar hacia la periferia pulmonar y producir bullas subpleurales y eventualmente neumotórax. En la serie de Mihos y col., con 10 pacientes, en un rango de edad de 15-25 años, afectados por NE asociado a deportes(3), los síntomas y signos de presentación más comunes fueron el dolor retroesternal (90%), disnea (30%), disfagia (20%), enfisema subcutáneo (90%) y signo de Hamman (90%). Este último consiste en un crujido retroesternal a la auscultación que se exacerba durante la sístole. El dolor cervical y leve o moderada odinofagia fueron observados sólo en un 20% de los pacientes. Otros síntomas y signos descritos en otras series han sido tortícolis, irradiación del dolor hacia el dorso, disfonía y ausencia de la matidez cardiaca a la percusión. Caso clínico Presentamos el caso de un varón joven de 25 años de edad, sin antecedentes de interés, que consulta en nuestro Servicio de Urgencias por clínica de latigazo cervical tras un accidente de tráfico en la que su vehículo se sale de la vía. A los síntomas de dolor cervical se añadía otro consistente en odinofagia y dolor en la región anterior del cuello. La exploración fue anodina. En las imágenes

radiológicas se puede observar una imagen de densidad aire en el espacio prevertebral en las radiografías simples (figura 1) y en el corte tomográfico (figura 2) Discusión La sintomatología predominante del neumomediastino es el dolor retroesternal y el enfisema subcutáneo que aunque es un signo común no ocurrió en nuestro caso, en donde los síntomas de presentación fueron odinofagia, disfagia y dolor cervical: la forma menos común de presentación y que coincide con los casos descritos en el trabajo de Ovalle (2). Los síntomas pueden llevar a una confusión diagnóstica ya que se corre el riesgo de centrar la atención en las estructuras músculo-esqueléticas y no atender a la presencia de aire prevertebral. En nuestro caso se solicitó radiografía de la región cervical, y tras observar en la misma el signo descrito se procedió a solicitar un TAC de la región para confirmar el hallazgo de aire en la región retrofaríngea. La segunda lectura del caso mediante tomografía advirtió la presencia de aire

Figura 2

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prevertebral, por lo que la oportuna comunicación con el Servicio de Urgencia permitió reevaluar al paciente confirmándose la sospecha de aire y su probable origen en el tórax. El enfermo posteriormente fue estabilizado y trasladado a nuestro centro de referencia para casos similares. El neumomediastino espontáneo es una patología benigna y autolimitada, que evoluciona hacia la resolución espontánea en un período que oscila entre 3 y 15 días. Los pacientes deben ser mantenidos en observación ya que aunque se trata de un problema benigno es potencialmente grave. Dekel y colaboradores realizaron un seguimiento de 9 menores de 16 años con neumomediastino espontáneo durante un promedio de 82,5 meses, encontrando en cinco de ellos alteraciones del VEF1 en la espirometría o desarrollo de crisis asmáticas recurrentes en los meses siguientes. Actualmente ya se conoce la mayor incidencia de neumomediastino espontáneo en pacientes asmáticos. Conclusión Estamos ante una patología infrecuente, benigna, que puede ser provocada por la actividad deportiva entre otros muchos factores. El enfisema retrofaríngeo como forma de presentación es poco común y debe ser tenido en cuenta, ante síntomas cervicales de presentación aguda en pacientes jóvenes, máxime si estos proceden de una actividad deportiva importante o tras accidentes de tráfico por colisión. Su evolución es autolimitada y una investigación agresiva de su causa es innecesaria como asimismo las hospitalizaciones prolongadas, especialmente si se descarta una patología subyacente. Consideramos que una radiografía simple (de tórax y columna cervical), como método de diagnóstico inicial y una TAC de confirmación y a modo de investigación de otras causas son suficientes para un manejo clínico adecuado Bibliografía 1.- Spitzer et al. Scintiphic monograph of the Quebec Task Force on whiplash-associated disorders: redefining “whiplash” and its managements. Spine 1995; 20: 1-75. 2.- Ovalle et al. Neumomediastino espontáneo: Enfisema retrofaríngeo forma de presentación no habitual. Rev Chil Radiol 2005; 11: 116-121. 3.- Mihos P et al. Sports-Related Spontaneous Pneumomediastinum. Ann Thorac Surg 2004; 78: 983-6. 4.- Langwieler T et al. Spontaneous Pneumomediastinum. Ann Thorac Surg 2004; 78: 711-3. 5.- Abolnik I et al. Spontaneous Pneumomediastinum. A report of 25 cases. Chest 1991; 100: 93-5. 6.- Munsell WP. Pneumomediastinum. A report of 28 cases and review of the literature. JAMA 1967; 202: 689-93. 7.- McMahon DJ. Spontaneous pneumomediastinum. Am J Surg 1976; 131: 550-1. 8.- Yellin A et al. Recurrent spontaneous pneumomediastinum. The first reported case. Chest 1983; 83: 935. 9.- Yellin A et al. Spontaneous pneumomediastinum: is it a rare cause of chest pain? Thorax 1983; 38: 383-5. 10.- Chapdelaine J et al. Spontaneous Pneumomediastinum: Are We Overinvestigating? J Pediatr Surg 2004; 39: 681-4.