Universidad Catlica de Cuenca- Azogues

HISTORIA CLINICA

Jessica Lozano

Samir Maestre

Erika Loyola

6to ciclo Medicina

DATOS PERSONALES

MOTIVO DE CONSULTA

Prdida de la conciencia.

Debilidad del lado derecho del cuerpo y perdida de la fuerza.

Imposibilidad para la deambulacin.

Vmito

ENFERMEDAD

ACTUAL

Paciente con antecedentes de HTA refiere que hace aproximadamente 72 horas antes de su ingreso, sin causa aparente debuta con debilidad del lado derecho del cuerpo, ptosis palpebral derecha, desviacin de la comisura labial, el cuadro empeora presentando imposibilidad para la deambulacin, vmito tipo mucoso en moderada cantidad en 2 ocasiones y perdida del estado de conciencia razn por la cual acude al centro de salud.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

FAMILIARES

Madre con diabetes tipo II

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

PERSONALES

Hipertensin arterial desde hace 10 aos con tratamiento a base de espironolactona, amlodipina + losartan.

Cardiopata no especificada desde hace 10 aos.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VTALES:

Presin Arterial: 120/70Frecuencia cardiaca/min: 65Frecuencia Respiracin/min: 24Temperatura Axilar: 36.5 C

Apariencia general: Regular.Actividad psicomotora: disminuida Cabeza: normocefalica. Ojos: Ptosis palpebral derecha. Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz. Boca: mucosas orales semi humedas, desviacin de la comisura labial hacia el lado izquierdo.Cuello: no se palpan adenopatas.Trax: elasticidad y expansibilidad disminuida, murmullo vesicular disminuido.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos hidroaereos presentes. Extremidades: simtricas, sin edema, fuerza muscular del lado izq 5/5, fuerza muscular del lado der 3/5, disminucin de la sensibilidad del mismo lado, tono muscular normal.Examen neurolgico elemental: paciente vigil orientado en tiempo, espacio y persona.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Accidente cerebro vascular

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

resultadounidadesValores referencialesGlobulos blancos16.0010.3 ul5.00- 10.00neutrofilos84.9%50.0- 67.0linfocitos7.4%28.0- 44.0

DIAGNOSTICO:

Hipertensin Arterial

Accidente Cerebro Vascular

Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

!! GRACIAS