Caso Clinico Osteonecrosis Hospital rebagliati

7/24/2019 Caso Clinico Osteonecrosis Hospital rebagliati

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Mdicos Residentes: Alan Caldern Berrio

Diana Castillo Cceres

DPTO. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins


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Anamnesis de la

enfermedad actual


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ANAMNESISFiliacin

A. J. B. A. Mujer

36 aos Lugar de Nacimiento : Arequipa Procedencia : Lima Ocupacin: mdico

Estado Civil : casada Informante : Historia Clnica y la paciente


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ANTECEDENTES MEDICOS


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Antecedentes Patolgicos

- Atopia

Asma bronquial leve intermitente Urticaria Queratoconjuntivitisalrgica recurrente

- Medicacin previa :uso espordico de corticoides (prednisona 0.5-

1mg/k o su equivalente en dexametasona o hidrocortisona

aproximadamente una vez cada 3 meses por una o dos dosis) en los

ltimos 8 aos; y salbutamol condicional;no de mantenimientocon

corticoides.


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Antecedentes Patolgicos Fractura de humero derecho a los 11 aos y Fractura de

mueca Derecha a los 8 aos ( post-traumticas) ,tratamientoconservador

Contacto TBC: hermana en el 1995, y esposo en 2006, recibiprofilaxis con isoniacida por 6 meses en 2006

Ginecoobsttricos:

G2 P2 A0. Gestaciones normales, a trmino, 2 cesreas

por distocia funicular. Hiperplasia endometrial, uso de progestgenos desde 1995

hasta el 2000

RAM : Niega


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Antecedentes Patolgicos

Artritis Reactiva: Junio 2012,Poliartralgia migratoria (manos,caderas, rodillas, tobillos, muecas, codos; bilateral) ,despusde un cuadro infeccioso respiratorio (viral) con duracin de 2semanas evaluada por Reumatologa manejado con AINES. Ex

Auxiliares de marcadores inflamatorios(-), No solicitaron Rx.Recuperacin total

Poliartralgia migratoria en Agosto 2012: episodio similar al deJunio 2012, de menor intensidad ,recuperacin total despus

de 1 sem


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Antecedentes

Actividades deportivas : entrenamientointerdiario de bsquet entre los 12 y 16aos, luego espordico hasta los 22 aos.

Gimnasio : ejercicios aerbicos de Dic 2013a Abril 2013 ( 1hora ,2-3 v/ sem ).

Hbitos Nocivos : Niega Tabaquismo, Muy

espordico (1 o 2 veces al ao ) ingesta dealcohol, sin embriaguez


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Historia de la enfermedad Inicio de la enfermedad : 13/5/2013

Forma de Inicio : Brusco

Caracterizado por : Dolor de lacadera izquierda

Inicio luego de permanecer sentada 45 minTipo de dolor : mecnicoLocalizado en todas las caras de caderaizquierda (anterior, lateral, y posterior) apredominio posterior


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Historia de la enfermedad

- Acompaado de dolor de rodillaizquierda intermitente tipo

mecnico- No hubo : parestesias, fiebre,

antecedente traumtico nisobreesfuerzo.

- Alivio con AINES (Arcoxia)

Irradiado a todo el miembro inferior

Intensidad : EVA 7/10

Exacerbado con la carga y el movimiento

Cediendo parcialmente con el reposo

Irradiado a todo el miembro inferior

Intensidad : EVA 7/10

Exacerbado con la carga y el movimiento

Cediendo parcialmente con el reposo


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Historia de la enfermedad

Evolucin progresiva , a las 2semanas(30/05/15)exacerbacindel dolor mecnico e inflamatoriocon EVA 10/10 con limitacinfuncional marcada,se incrementadespus del reposo.

Acudiendo al servicio deReumatologa del HospitalCayetano Heredia 14/5/13indicndole cuadro sugestivode patologa coxal , derivadaa Essalud.

Evaluada el 17/5/13 enServicio de

Reumatologa delHNERM.

Inicio de la enfermedad13/5/2013

Asociado aaumento de

actividad


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EXAMEN CLINICO

PA : 140/80 Talla : 1.65 Peso : 62 IMC : 22.7 Marcha antlgica

17/5/13


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EXAMEN CLINICO 17/5/13

Dolor objetivo cadera izquierda Pruebas funcionales Axiales(-) Entesopata (- ), SII (-) Fuerza muscular : 4/5 MII Ecografa de cadera


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Mabiobra de

Goldthwait Izquierdo



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Balance ArticularMovimiento Derecho Izquierdo

Cadera

Flexin 130 110

Extensin 10 0

Abduccin 50 45

Aduccin 30 20

Rot interna 40 30

Rot externa 50 40

RodillaFlexin 135 135

Extensin 0 0

Tibiotarsiana

Flexin dorsal 20 20

Flexin plantar 50 50

Inversin 50 50Eversin 20 20

Pie

Flexion MTF 40 40

Extension MTF 60 60

Flexin IF 35 35

Extension IF 0 0


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Movilidad

Derecha : 130

Izquierda : 110

Flexin de cadera Extensin de cadera

10

Taboadela, Claudio H.Goniometra : una herramienta para la evaluacin de las incapacidadeslaborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007

Derecha :

Izquierda : 0


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Movilidad

Abduccin Derecha : 50 Izquierda : 45

Aduccin Derecha : 30 Izquierda : 20


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Lasegue invertido positivo izquierdo.


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EVALUACIONES y DIAGNSTICOS INICIALES

Inicio desntomas

13/5/2013

17/5/131ra consulta

Reumatologa

GoldthwaitResultados de

laboratorio

30/5/132da consulta

Reumatologa

LumbociatalgiaD/C EASN

3/6/133ra consulta

Reumatologia

Lumbalgia

D/C EASN

Ex auxiliaresHematologicosGammagrafia Neurociruga

RMN columna L-S

D/C EASN

Lasegueinvertido

???

Arcoxia Paracetamol Naproxeno

orfenadrina


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EXAMENES AUXILIARES

15/5/2013: Hemograma, Examen de orina

Set de brucella VSG Factor reumatoideo Protena C Reactiva Anticuerpos anti-nucleares (ANA)

Set de hepatitis Gammagrafa Ecocardiograma


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EXAMENES AUXILIARES

15/5/2013:

Radiografa de trax Radiografa de pelvis

Radiografa sacroiliaca

Ecografa Musculo esqueltica decaderas


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DIAGNOSTICOS INICIALES


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Espondiloartropata

CARACTERISTICAS Ausencia de factor reumatoide

Ausencia de ndulos reumatoides

Artritis asimtrica de predominio en miembros inferiores, monoarticular uoligoarticular

Sacroiletis y frecuente afectacin axial

Manifestaciones sistmicas caractersticas (mucocutneas, genitourinarias,Intestinales y oculares)

Asociacin a antgeno HLA-B27

Agregacin familiar

Presencia de entesitis

Conjunto de enfermedades que comparten caractersticas clnicas,

radiolgicas, patognicas y especialmente de predisposicingentica

Ramos Niembro Francisco. Diagnstico y Tratamiento en Reumatologa. Capitulo 32:Artritis Reactiva. Editorial Manual Moderno, 1ra Edicin. Pginas: 337-342.


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Espondiloartropata : Incluye

Espondilitis anquilosante

Artropata psorisica

Artritis reactiva

Artritis de la enfermedad inflamatoriaintestinal

Espondilitis juvenil

Espondiloartropatas indiferenciadas Sndrome SAPHO

Manual CTO de Medicina y Ciruga8.a e d i c i n

Gargallo Moneva V et al. Artritis Reactiva (Sndrome de Reiter). Revista MsDermatologa. 2013; 21: 6-12.


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Caractersticas Generales


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Oligoartritis Dactilitis Entesitis

Dolor Lumbar

Gargallo Moneva V et al. Artritis Reactiva(Sndrome de Reiter). Revista Ms

Dermatologa. 2013; 21: 6-12.


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Balanitis Circinada

QueratodermiaBlenorrgica


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Complicaciones

Pulmonares

Neumona

Derrame Pleural

Sistema Nervioso

Neuropata

Cambios deComportamiento

Cardiovascular

InsuficienciaArtica

Pericarditis

Necrosis

Oftalmologa

Uvetis

Cataratas

Articulares

Artritis Crnica

Sacroiletis

EspondilitisAnquilosanteGargallo Moneva V et al. Artritis Reactiva (Sndrome

de Reiter). Revista Ms Dermatologa. 2013; 21: 6-12.


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Set de brucellaNegativo


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RESULTADOS DE LOS EXAMENES

AUXILIARES15/5/2013:

Hemograma : normal Examen de orina : normal VSG : 14 mm/h ( Mujeres < 50 aos 0-20mm/h) Factor reumatoideo : 9.3 ( 0 14Ul/ ml)

Protena C Reactiva : 0.17 mg/dl ( 0-0.5) Anticuerpos anti-nucleares (ANA) :Negativo Set de brucella: negativo


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RESULTADOS DE LOS EXAMENESAUXILIARES

17/05/2013Set de hepatitis : No reactivo

Ecocardiograma : Normal

AnemiaNormoctica

Leucocitosis

Neutroflica

Protena CReactiva

LquidoSinovial Estril

CultivosNegativos


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Criterios diagnsticos de la Are (2b, B)

Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigationsfor reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin,Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol. 2000 Sep;27(9):2185-92.


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15/5/2013Ecografa Musculo esqueltica de caderas

Leve derrame articular izquierda (8.3 vs 4.3 mm)


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16/5/13 : Radiografa Sacroiliaca

Leve esclerosis del reborde de articulaciones sacroiliacas en relacin asacroileitis


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16/5/13 Radiografa de trax : normal


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16/05/13 :Radiografa pelvis

Cambios en la densidad sea, seguidos de

esclerosis y aparicin de geoda

Avanzados :una prdida de la esfericidad de la cabezadel fmur, estrechamiento del espacio articular y

cambios degenerativos en el acetbulo.


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Inicio desntomas

13/5/2013

17/5/131ra consulta

Reumatologa


laboratorio

30/5/132da consulta

Reumatologa


3/6/133ra consulta

Reumatologia

Lumbalgia

D/C EASN


RMN columna L-S

D/C EASN

Lasegueinvertido

???

Etoricoxib Paracetamol

Diclofenaco

Naproxeno

orfenadrina

7/6/14Reumatologia


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DIAGNOSTICOS INICIALES1. EASN??2. Lumbalgia


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Lumbalgia

En el dolor lumbar es msfrecuente (90%) la sintomatologamecnica, que se desencadenacon la movilizacin de la columna

y desaparece con el reposo. Y lasintomatologa inflamatoria escontinua, persistente e intensa yno mengua con la inmovilidad

SEMERGEN 2002;28(1):21-41

http://www.elsevier.es


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Lumbalgia

Signo de Lasegue invertido Pruebas funcionales axiales negativas

No hubo alteracin de los ROT

Travell JG, Simons DS. Miofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Vol. 1 y Vol. 2. Editorial Williams &Wilkins, Baltimore.


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29/5/2013: Resonancia de columna lumbosacra


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30/5/13 : Ecografa de cadera izquierda

Normal


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Inicio desntomas

Dx

13/5/2013

17/5/131ra consultaReumatologa


laboratorio

30/5/132da consultaReumatologa


3/6/133ra consulta

Reumatologia

Lumbalgia

D/C EASN


RMN columna L-S

D/C EASN

Lasegueinvertido

???

Etericoxib Paracetamol

Diclofenaco

Naproxeno

orfenadrina


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7/6/13 : Reumatologa

Persiste dolor de cadera izquierda

Resultado del 6/6/2013 :

Gammagrafa sea trifsicaIncremento del radiofrmaco(99MTC) anivel de cabezafemoral izquierda y en rodilla

derecha.ISI (ndice sacroiliaco) normal

OLIGOARTRITIS


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7/6/13 : Reumatologa

SFZ c/ 8hrs + Acido Flico c/ 12

Evaluacin porTraumatologa

SS : RMN decadera Izquierda


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RESONANCIAS


47/230

Corte Coronal en T114/6/13


48/230

T2

Corte Coronal en T2 cadera izquierda


49/230

Corte coronal en T2 cadera izquierda


50/230

T2

Corte Tranversal en T2 de cadera izquierda


51/230

T2 cadera derecha


52/230

T2 cadera derecha


53/230

24/6/13 : Resonancia de rodillas

Izquierda Derecha


54/230


55/230


56/230

24/6/13 : RMN rodillas ( T1 )

Izquierda Derecha


57/230

24/6/13 : RMN rodillas ( T2 supresin grasa)

Izquierda

Derecha


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DerechaIzquierda


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RESULTADOS DE LOS EXAMENESAUXILIARES

Julio 2013 Hemograma:Anemia leveferropnica (Hb 11, resto

normal)

VSG, PCR, ANA, FR, AntiCCP, ANCA, AntiDNA, perfil SAFnegativos, perfil ENA negativo Serologa viral (ELISA VIH, hepatitis B y C) negativos Perfil de coagulacin normal Factor VIII, von Willebrand normal

Dmero D normal Protena C, S, homocistena, resistencia a la protena Cresultados normales

Protrombina mutacin G20210A positivo heterocigoto


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RESULTADOS DE LOSEXAMENES AUXILIARES

13/07/2013

Cardiolipina,Autoantic. IG A : 2.1 ( 0-15 Neg)

Cardiolipina,Autoantic. IG G : 8.3( 0-15 Neg)

Cardiolipina,Autoantic. IG M : 6 ( 0-15 Neg)

Beta -2 Glicoproteina 1, Ac IG : 2.9 (


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RESULTADOS DE LOSEXAMENES AUXILIARES

13/07/2013

ANCA (Anticitoplasma del neutrofilo) : Negativo

ANCA Etanol : Negativo

Antinucleares , AC ( ANA) : Negativo PR3 (Proteinasa 3, anticuerpos) : 1.2 (


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EXAMENES AUXILIARES

13/07/2013

Factor Reumatoideo (FAR) : 36 (0-80 UI/L)

Prot.C Reactiva (PCR) : 2.7 (0 - 5.0 mg/L)

Triptasa Srica (mastocitosis): 2 ( 2-10 ng/ml)

Proteinograma esencialmente normal

Electroforesis de Hemoglobinas : Normal


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RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES

Investigacin por almacenamiento de glucgeno


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DESARROLLO DE LOS DIFERENCIALES


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DOLOR DE CADERA

Afectacinintraarticular

Patologa deestructuras

seasextraarticulares

Patologapartes blandasextraarticulares

Patologareferida


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Causas de dolor alrededor de la art. de la cadera

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopicand Related Surgery, Vol 24, No 12(December), 2008: pp 1407-1421

Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 196202

Wilson JJ, Furukawa M. Evaluation of the patient with hippain. Am Fam Physician 2014;89(1):2734.


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ETIOLOGIA DE COXALGIA

Afectacinintraarticular

Cartlago articular Artrosis

Membrana sinovialAR

Sinovitis vellonodularpigmentada

Partes blandasintraarticulares

Patologa del labrum

HuesosNecrosis avascular de

la cabeza femoral

Traumatismos


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Patologa IntraarticularDolor anterior de la cadera

Coxartrosis idiopticaPatologia del labrum

Choque fmoroacetabular tipo CAM, tipo pinza o combinacin de ambas

Fracturas por stress (ms comun del cuello femoral)

Sinovitis transitoria de cadera

Artritis Sptica

Osteonecrosis

Cuerpos libres, secundario a lesin condral u otros

Tumor seo

Osteomielitis

Laxitud capsular, inestabilidad de cadera

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No

12 (December), 2008: pp 1407-1421Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 196202


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Prueba de Thomas

Sensibilidad (89%) y especificidad (92%) en eldiagnstico de la patologa de la cadera intra-articular

VALOR DE DIAGNSTICO GENERAL DE LAS PRUEBASORTOPDICA DE CADERA ES POBRE


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Patologa Intraarticular - AnteriorCoxartrosis idioptica

Dolores de tipo mecnico queaparecen con elesfuerzo(marcha,bipedestacin, carga de objetospesados) y que con el tiempo

aumentanen frecuencia, duracine intensidad. localizacin inguinaly aveces retrotrocantrea, sepuedenirradiar hacia la rodilla; lairradiacin, aunque de modo

excepcional, puede ser la nicamanifestacin dolorosa


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Patologa Intraarticular - AnteriorCRITERIOS DE CLASIFICACION DE ARTROSIS

COXOFEMORALClnica:Sensibilidad 86%. Especificidad 75%.

1.-Dolor en cadera

2.- a) Rotacin interna < 15, y b) VSG < 45 mm/h, y (Subrogado acuando la flexin de la cadera sea < 115).

3.- a) Rotacin interna < 15, y b) Rigidez matutina < 60 min, y c) Edadmayor de 50 aos, y d) Dolor a la rotacin interna.

Clnica, Laboratorio, Radiologa:Sensibilidad 89%. Especificidad 91%.

Dolor cadera. Y al menos 2 3 de los siguientes:

VSG < 20 mm/h.

Osteofitos en la radiografa.

Estrechamiento del espacio articular en la radiologa.

Altman RD. Criteria for classification of clinical os-teoarthritis. JRheumatology 1991; 18(suppl 27): 10-12


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El hallazgo ms predictivo para la osteoartritis es ladisminucin de la amplitudde movimiento con la restriccin en rotacin interna Para los pacientes con un plano de movimiento restringido, la sensibilidad para

la osteoartritis es de 100% y una especificidad es 42% En 3 planos de movimiento restringido, sensibilidades del 54% y una

especificidad del 88% . Prueba de Anvil

.

AUGUST 2003 / VOL 52, NO 8 The Journal of Family Practice


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RX AP de pelvis con signodel cruzamiento y signo delmuro posterior.

RX Lateral con prdida de

esfericidad.


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Patologa Intraarticular - AnteriorPatologia del labrum

Descritos en pacientes con displasia del desarrollo de lacadera (DDC) y osteoartritis, la enfermedad dePerthes, trauma previo, deslizamiento anterior de laepfisis femoral, y en asociacin con el atrapamientofemoroacetabular , actividades que requieren de girorepetitivo o flexin de la cadera(hockey, ftbol, ballet,o correr).

Patologa Intraarticular Anterior


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Inicio gradual de los sntomas oasociado atrauma

Dolor en la ingle sordo y agudo, en

ocasiones con dolorgluteo Irradiado al glteo o parte posterior delmuslo, incluso hasta la rodilla

Empeora con la actividad, caminar yestar muchotiempo sentado

Mitad de los pacientes describenasocia captura ochasquido doloroso(sntomas mecnicos)

Patologa Intraartic lar Anterior


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Marcha deTrendelenburgo cojera ytienen a menudo un signo de impactopositivo

La prueba de choque/ aprensioncoloca la cadera en 90 de flexin,aduccin y rotacin interna. Seconsidera positivo si se producedoloren la ingle.

Thomas Positivo

Test de pinzamiento de la caderatiene un alto valorpredictivo positivo(95,7%) para el diagnstico dedesgarros del labrum, , sensibilidaddel 89%

Patologa Intraarticular Anterior Patologia


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Patologa Intraarticular - Anterior Patologiadel labrum

Las radiografas pueden mostrar cambios degenerativosleves o una condicin asociada como DDH leve, FAI,anteversinacetabular, o retroversin acetabular

Desgarros del labrum parece ser pequeo campo

artrografa por resonancia magntica (ARM), que hademostrado hacia arriba de 90% de sensibilidad yespecificidad del 100%

(TC) ha mostrado

sensibilidad y especificidad

Patologa Intraarticular Anterior


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Patologa Intraarticular - AnteriorChoque fmoroacetabular (Impingement/FAI)

Dolor agudo anterior con laflexin profunda, rotacininterna

En lesiones ms extensas, dolor lateral o posteriorcon la rotacin externa, o al subir escaleras y estarmucho tiempo sentado.

Los atletas pueden tener dificultades para cuclillas omovimientos laterales y de corte(hockey, golfistas,bailarines, y jugadores de ftbol).


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Patologa Intraarticular - Anterior

Choque fmoroacetabular (Impingement /FAI)

Examen : limitacin considerable de flexin yrotacin interna. Una prueba deimpacto positivoocurre con dolor en la ingle a 90 de flexin yrotacin interna mxima.


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Patologa Intraarticular - AnteriorChoque fmoroacetabular

Maniobra de FABER

Afectacin articular de cadera osacroilaca

Una prueba positiva tiene FABER hademostrado 88% de sensibilidad parapatologa intra-articular en unapoblacin atltica

Maniobra de FABER: flexin-abduccin-rotacin externa positivo si la distanciaentre la mesa de la rodilla y el examenlateral difiere entre la cadera

sintomtico y contralateral, o si lamaniobra provoca dolor en la ingle.

P t l I t ti l A t i


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Patologa Intraarticular - AnteriorChoque fmoroacetabular (Impingement /FAI)

Rx de pelvis anteroposterior ,transversal y laterales paraevaluar la caracterstica "tipo pistola" .

Cabeza femoral en atrapamiento tipo cam, o para la retroversinacetabular y cruzado en el choque de pinza.

MRI y MRA tambin estn indicados para la medicin delanguloalfa, la cuantificacin de la esfericidad de la cabeza femoral,ypara la evaluacin de desgarros del labrum resultantes, dao delcartlago, y el cambio fibroqustica en la unin cabeza-cuello

femoral.

(A) Cam femoroacetabular demostrando pinzamiento disminucin compensada en la unin cabeza-cuello femoral. (B) En la flexin y la rotacin interna, la porcin esfrica(B) de la cabeza produce cortante en la zona de transicin de cartlago / labrum.


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Patologa Intraarticular - AnteriorChoque fmoroacetabular

Radiografa frontal que muestra prdida de laconcavidad a lo largo de la transicin cabeza-cuello femoral superior (flecha). Estadeformidad se denomina en "culata de

pistola".

http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-resonancia-magnetica-artrografia-cadera-enfasis-atrapamiento-femoroacetabula

Radiografa lateral que muestra unaprotuberancia a lo largo de la transicincabeza-cuello femoral anterior (flecha)(cortesa de Etienne Belzile, MD, FRCSC,Quebec, Canad)


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Patologa Intraarticular - AnteriorChoque fmoroacetabular (Impingement /FAI)

Esquema (izquierda) y radiografa(derecha) de la apariencia de una caderanormal (visin detallada de la radiografaanteroposterior de pelvis) en un varn de35 aos de edad. La fosa acetabular (F) seencuentra lateral a la lnea ilioisquitica(IIL). El ndice acetabular (AI) es positivo, yla cabeza femoral (H) no se encuentratotalmente cubierta por el acetbulo (E). Lapared anterior (AW) se proyecta medialmentea la pared posterior (PW), la cual pasatpicamente por el centro de la cabezafemoral. El ndice de extrusin (E/[A+E]) esde un 25% aproximadamente. El ngulocentro-borde lateral (LCE) es de 25-39. Lalnea de la fisis queda dentro de los lmitesde la cabeza femoral (flechas). A = porcincubierta de la cabeza femoral; E = porcindescubierta de la cabeza femoral.


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Patologa Intraarticular

AnteriorLaxitud capsular

Traumticas laxitud o inestabilidad resultados de unevento luxacin aguda causando extensin de la cpsulao dao en el labrum y predispone al paciente aluxacinrecidivante(cada hacia adelante en la rodilla con lacadera flexionada, accidente de vehculo )

Puede ocurrir como consecuencia del uso excesivo o

repetitivo derotacin con la carga axial. Estiramiento de las estructuras capsulares puede causar

dolor anterior de la cadera y est probado conpropensin a la extensin pasiva y rotacin externa.


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Patologa Intraarticular - AnteriorLaxitud capsular

Los iliopsoas pueden convertirse en una ms importanteestabilizador dinmico, lo que resulta en la rigidez, dolorlocalizado, o incluso contractura en flexin.

RX pelvis anteroposterior,y lateral

Una cpsula de la cadera suelta y superfluopuede ser la causa de, o puede ser el resultadode la inestabilidad traumtica. Adems, deforma anloga a la del hombro, esto puederesultar en choque secundario y asociadodesgarre del labrum anterior. Para los pacientescon dolor de cadera continuado a pesar detratamiento conservador, capsulotoma

artroscpica (A) con la reparacin del labrumposterior y plicatura capsular a travs de lalateral y medial ligamentos iliofemoral (B) puederestaurar la estabilidad articular y resolver eldolor


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Patologa ExtraarticularDolor anterior de la cadera

Osteitis del pubis

Lesin del psoas o resorte del psoas

Lesin de la musculatura aductora

Fracturas plvica (aguda o por stress)

Hernia femoral o inguinal

Radiculopata columna lumbar alta o enfermedad espinal

Injuria por avulsin de la espina iliaca antero superior

Dolor visceral referido ( uretetritis,prostatitis,cistitis ,epididimitis,EPI)

Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 196202


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Patologa deestructuras seasextraarticulares

Difisis femoralFracturaTumor

Enfermedad Paget

Huesos plvicos Fractura

Ostetis del pubis

Patologa partesblandasextraarticulares

Patologa muscular

Sndromes departes blandas porsobreutilizacin

TendinitisBursitis

Trastornosnerviosos locales

Meralgiaparestsica

CAUSAS DE COXALGIA

P t l E t ti l


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Ostetis pbica

Uso excesivo einestabilidadplvicafuncional o posterior a cirugas

Correlacin entre la disminucin de la

ROM de rotacin de la caderapretemporada(atletas)

Ha descrito en las mujeresembarazadas y purperas, los

pacientes con enfermedadesreumatolgicas, y con infeccindespus urolgica o procedimientosginecolgicos

Patologa Extraarticular


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Ostetis pbica

Dolor plvico anterior agudo o dolor localizado sobre lasnfisis. Esto puede irradiar hacia los msculosabdominalesinferiores, elperineoo muslo aductores.

Sensibilidad a la palpacin sobre la snfisis y ramas pbicasy dolor con el aductor de estiramiento y levantarse de unaposicin sentada

Rx N o cambios qusticos, esclerosis, y dilatacin ocontraccin en la snfisis.

Gammagrafa sea puede mostrar aumento de la captacin RM : Edema seo que abarca la snfisis con cambios

degenerativos qusticas o de otro tipo o microlesionesaductores

P t l E t ti l D l t i d l d


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Tendinitis/ rotura del Iliopsoas

Hay 3 tipos de coxa saltans o cadera en resorte:chasquidos intraarticular causados por variascondiciones, incluyendo los cuerpos libres y patologa dellabrum; chasquido interno causado por el tendn del

msculo psoas-ilaco en movimiento sobre unaprominencia sea; ychasquido externodel iliotibial (IT)banda del glteo mayor sobre el trocnter mayor

Dolor en la ingleanterior asociada con la extensin dela cadera desde una posicin flexionada

Predomina en corredores

Patologa Extraarticular- Dolor anterior de la cadera

Patologa Extraarticular- Dolor anterior de la cadera


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Patologa Extraarticular Dolor anterior de la caderaTendinitis Iliopsoas

Historia deluso excesivo o lesiones deportivasDolor con la prueba muscular resistidoSensibilidad sobre el msculo o tendnespecfico.

Al ser flexor del tronco en la caderaocasionalmente se presentan con dolor lumbarasociado.

Chasquido interna del tendn iliopsoas sobre laeminencia iliopectnea, la cabeza femoral, otrocnter menor puede o no puede ser doloroso.

Mover al paciente desde la posicin FABER en

extensin, aduccin y rotacin interna amenudo provoca un chasquido palpable.

Ecografia : Engrosamiento o hipoecogenicidaddentro del tendn, la bursitis con lquido que rodeaal tendn, o aumento del flujo sanguneo conDoppler color

Patologa E traartic lar Dolor anterior de la cadera


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Patologa Extraarticular- Dolor anterior de la caderaBursitis del Iliopsoas

Dolor anterior y sensacin dechasquido asociado

Inflamacin a la palpacin profunda

sobre tringulo femoral Maniobra de chasquido de cadera

Positivo

Etiologa : uso excesivo, traumatismoagudo, o la artritis reumatoide

D l L t l d l d


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Dolor Lateral de la cadera Se asocia : Sd del dolor del trocnter Mayor, sndrome

iliotibial,sndrome de la banda, o meralgia parestsica Sd deldolor del trocanter mayor incluye la mayoria

de las bursitis y patologa del gluteo medio

Bursitis trocantrea con patologa del glteo medio, es

una causa comn de dolor especialmente en pacientesde edad avanzada.

Dolor Lateral de la cadera


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Dolor Lateral de la caderaSd de la banda iliotibial / bursitis trocnter mayor y

ruptuta tendinosa

Si labanda IT o tendnglteo mayor resultaengrosado puede romperse sobre eltrocnter mayor.

Lafriccin repetitiva entre el trocnter mayor

con el tiempocausar bursitis. Estos pacientes a menudo tienen trastornos

de la columna o la cadera que causanalteraciones de la marcha y la bursitistrocantrea.

Presentan dolor sobre el trocnter mayor seirradia hacia la cara lateral del muslo

Ms comn en lasmujeres de mediana edad

D l L t l d l d


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Sd de la banda iliotibial / bursitis trocanterea

En el examen, los pacientes tienen dolor con la compresindirecta de la bolsa trocantrea.

La prueba de Ober positiva

Radiografas simples : calcificaciones dentro de la bolsa

Ecografa dinmica es til, porque la banda se puede verromperse sobre el trocnter mayor o evidenciar Bursitis

RM ( no necesaria)



96/230

Dolor Lateral de lacadera

Apley A, Solomon L. La Cadera. Ortopedia y tratamiento de las fracturas.

Ed.Masson. 3 Ed.pp 143-172.1996.



97/230

Dolor Lateral de la caderaMeralgia parestsica

Sndrome de atrapamiento delnervio cutneo femoral latera

Mayor frecuencia en la edadmadura.

Se caracteriza por hiperestesia enla cara anterolateral del muslo

23% de los pacientes con estetrastorno tambin se quejan dedolor en la cadera lateral

Dolor posterior de la


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Dolor posterior de lacadera

Es el patrn de dolormenos comn,y por lo generalsugiere una fuente fuera de la articulacin de la cadera.

Tpicamente referidos: Trastornos de la columnalumbar como la enfermedad degenerativa del disco,artropata faceta, y la estenosis espinal.

Tambin es causada por trastornos de la articulacin

sacroilaca, extensores de la cadera y msculosrotadores externos, o, en raras ocasiones, enfermedadoclusiva vascular aortoilaca.

Patologa Extraarticular


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gDolor posterior de la cadera

Dolor de articulacin sacroilaca

Dolor en la zona cercana de la espina ilacaposterosuperior; la mayora de los pacientes refierendolor enla nalgaque puede irradiarse hacia el muslo

No hay ninguna validez cientfica a las maniobras deexamen provocativos

Debe descartarse otras patologas potenciales (porejemplo, radiculopata L5 o tumorales

Ss Radiografas de la pelvis anteroposterior

Alteraciones extraarticulares


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Alteraciones extraarticularesSndrome piriforme

La compresin del nervio citico y lairritacin por el msculo piriformees una causa potencial de laespalda baja y dolor en el musloposterior

Causada por variacionesanatmicas ya sea en el msculo oel nervio, piriforme hipertrofia oespasmo, y fibrosis muscularesdespus de un trauma

Sobrecarga (o errores delentrenamiento), insuficienciasbiomecnicas o traumatismos

Alt i t ti l


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Dolor en la pierna que irradia desde lacadera hasta el pie

Entumecimiento o debilidad pueden serraros

Sentado por largos perodos de tiempoempeora el dolor, mientras que caminaralivia la compresin

Dolor a la palpacin en la escotadura

citica o trocnter mayor.

Alteraciones extraarticulares


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-RX: evaluar la existencia de una disfuncin demiembros inferiores, las Rx en carga pueden

ayudar .

- Ecografa : visualiza en tiempo real la compresin delnervio por el msculo.

- RMN : Pelvis, ampliacin del msculo piriforme, su atrofiao sustitucin por tejido fibroso.RMN lumbar :tiles cuando hay una exclusin del disco ycondiciones patolgicas de la vrtebra.


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CAUSAS DE COXALGIA

Patologareferida

Columna lumbar orodilla

Radiculopatalumbosacra

Hernias inguinalesy femorales

Patologaintraplvica

Ginecolgica

Urolgica

Abdminal

Linfoma

Absceso del psoas

Procesos infecciosoa cualquier nivel


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ALGORITMO


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AUGUST 2003 / VOL 52,NO 8 The Journal ofFamily Practice


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Evaluacin de cadera (anterior)


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Uso prolongado por sobreexposicin al deporteInicio insidioso oespontneo

Blandura sobre eltrocnter mayor

Cadera sobre el glteusmedius, dolor oincomodo con

abduccin restricta dela cadera, positivo en eltest de Trendelenburg

Disentesia gruesaanterolateral

Meralgia parestticaBursitis sobre eltrocnte mayor

NSAIDs, considerarinyeccin

Disfuncin del msculodel glteus medius

Modificacin devestimenta o aplicacin

de cintos, considerar

inyectables

Blandura encima de labanda iliotibial y trocntermayor, positivo en el test

de Ober.

Sndrome de la bandailiotibial

Cambio de hbitos, NSAIDs,terapia fsica, considerar

inyectables

Terapia fsica

Evaluando el dolor lateral de cadera

NSAIDs, drogas anti-inflamatrias sin esterides.

AUGUST 2003 / VOL 52, NO 8 The Journal of Family Practice

isestesias

Evaluando el dolor posterior de cadera


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Inicio insidioso oespontneo

Uso prolongado porsobre exposicin al

deporte

Blandura sobre eltrocnter mayor

Dolor con resistencia alextensor de cadera o

test de rotacin,msculo del glteo muy

sensible

Extensor de cadera/tension del msculo

rotativo

Bursitis sobre eltrocnte mayor

NSAIDs, considerarinyeccin

Modificacin de

vestimenta o aplicacinde cintos, considerar

inyectables

Historial de dolor en laparte baja anterior,

sintomas radiculares, oestenosis espinal

Rayos-X o MRI de la espinalumbar

Enfermedad degenerativade disco lumbar, artropatiafacetica, estenosis espinal

Considerar remisin si eltratamiento clsico fallase

Si el tratamiento inicialfalla, considerar MRI de lapelvis o scaner seo para

descartar sndrome deestrs de la pelvis

FABER, flexion, abduccin, y rotacin externa; MRI, imagen por resonancia magntica;NSAIDs, drogas anti-inflamatrias sin esterides.

AUGUST 2003 / VOL 52, NO 8 The Journalof Family Practice

rotadores


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Intraarticulares

Patologia Caracteristicas Clnicas Examen Fsico

CoxartrosisCoxitis

Dolores de tipo mecnico que aparecen con el esfuerzo(marcha, bipedestacin, carga de objetos pesados) y que

con el tiempo aumentan en frecuencia, duracin eintensidad. localizacin inguinal y avecesretrotrocantrea, se pueden irradiar hacia la rodilla; lairradiacin, aunque de modo excepcional, puede ser la nicamanifestacin dolorosa.

- Prueba de Anvil

- Dolor a la rotacin interna

- Prueba FABER anormal

Lesin del labrumarticular o delcartlago de la

cabeza femoral

-Sntomas de inicio gradual o asociado a traumatismo

-Dolor inguinal irradiado al glteo o parte posterior del muslo,incluso hasta la rodilla

-Empeora con la actividad, caminary estar mucho tiemposentado-Dolor mecnico o pinchazos puede acompaarse debloqueos articulares

- Marcha de Trendelenburg o cojera , a menudo un signo deimpacto positivo- Mantiene una posicin con una flexin de cadera inferior a90 y con las piernas ligeramente en abduccin y rotacin

interna

- Maniobra de choque fmoro-

acetabular-Maniobra de aprensin

Choquefmoroacetabular(Impingement /FAI)

Dolor agudo anterior con la flexin profunda, rotacin interna Limitacin considerable de flexiny rotacin interna. Una prueba de

impacto positivo ocurre con doloren la ingle a 90 de flexin yrotacin interna mxima

Maniobra de FABER

Evaluacin de cadera


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Patologia Caracteristicas Clnicas Examen Fsico

Laxitud capsular Traumticas o consecuencia del uso excesivo orepetitivo de rotacin con la carga axial

Estiramiento de las estructuras capsulares puede causar doloranterior de la caderaLos iliopsoas pueden convertirse en una ms importante

estabilizador dinmico, lo que resulta en la rigidez, dolorlocalizado, o incluso contractura en flexin de cadera y est

probado con propensin a la extensin pasiva y rotacinexterna

Necrosis de la cabezafemoralEnfermedad de Perthes

Dolor de la cadera, que aparece en laingle o zona

gltea y puede irradiarse al muslo o rodilla;deaparicin brusca o instauracin insidiosa y progresiva

Al principio ms que una limitacin discreta de la movilidad,

predominando en lasrotaciones.Esta aparente incongruencia entre una buena movilidad(especialmente la flexin) y las quejas del paciente, constituyeun rasgo clnico llamativo.Prueba de contractura en aduccin(funcional)Signo de Trendelenburg-Duchenne

Sgno de Fabere-Patrick (nios)

-Inflamacin de las partes

blandas peritrocantreas.-Cadera displsica o inestable

Dolor en la regin lateral (trocnter mayor), que se

relaciona con la actividad fsica

-Maniobra de aprensin

- Prueba de cadera segn Kalchmidt- Signo de irritacin del trocnter

-Prueba del borde posterior

En nios Radiografias

Evaluacin de cadera


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Evaluacin de cadera

Extraarticular Partes BlandasPatologia Caracteristicas Clnicas Examen Fsico

Insuficiencia de la musculatura

pelvitrocanterica

Prueba de contractura en aduccin(funcional)

Sgno de Trendelenburg-Duchenne

Contractura del msculo recto femoral PG en recorrido de recto femoral Prueba de Ely

Tensin de la banda iliotobial y de la fascia

lata

PG en recorrido de dichos musculos Prueba de Ober

Contractura Isquitibial Dolorabilidad regin posterior del

miembro inferior

Prueba de la contractura de los isquitibiales(

Hamstring

Sndrome piriforme Antecedente de Sobrecarga (o

errores del entrenamiento),

insuficiencias biomecnicas o

traumatismos

Patron de dolor proyectado por sus

puntos gatillo,puede acompaarse

de parestesiaso disestesias

Dolor y debilidad en la abduccin resistida con la

cadera a 90 grados; dolor a la presin del

piriforme usando palpacin externe y por la

palpacin de bandas tensas y a exploracin

intrapelvica.

Signo de Bonnet

Signo de Freiberg

Tendinopata Glutea y bursitis

trocanteriana

Irritacin es fcilmente despertable

al contacto

Dolor se ubica en la regin lateral del muslo,

especificamente entre el glteo y la ingle.

Evaluacin de cadera


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Patologa Referida

Patologia Manifestaciones Examen Fisico

Enfermedades de la

columna lumbar

Espondiloartritis

Dolor puede ocurrir en relacin a comenzar a caminar

despus de estar mucho rato sentado, molestia que cede

despus de dar un par de pasos

Manifestaciones articulares/partes blandasDolor vertebralinflamatorioDolor alternante en nalgas uni/bilateralArtritis perifrica

EntesopatasManifestaciones extraarticulares/partesblandasUvetis/conjuntivitisInfecciones intestinales (diarrea) o urogenitales (uretritis ocervicitis) en el mes previo a la artritisLesiones inflamatorias de la mucosa intestinal en colonoscopiaLesiones unguealesPsoriasis cutneaBalanitis circinadaQueratoderma blenorrgicaLesiones cardiacas o pulmonare

Radiculopatia lumbosacra :

Prueba de la punta de los dedos

Signo de Lasegue(positivo)

Signo de rigidez en la extensin de la acedera y la

zona lumbar en nios (lesiones de races nerviosas ,

Tumores )

Alteracinde los ROT

RMN o EMG para ayudar a realizar el diagnstico

diferencial (hernias, protrusiones discales

Enfermedades de las

articulaciones

sacroiliacas

En decbito prono palpar la articulacin sacroiliaca provocara

dolor

Maniobra de FABER

Exmenes Imagenolgicos


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Exmenes ImagenolgicosPatologia Radiografia / Ecografia Resonancia Magntica,

TEMCoxartrosisCoxitis

RX AP de pelvis con signo del cruzamiento y signodel muro posterior.RX Lateral con prdida de esfericidad

Lesin del labrum articular o del cartlagode la cabeza femoral

Las radiografas pueden mostrar cambiosdegenerativos leves o una condicin

asociada como DDH leve, FAI,

anteversinacetabular, o retroversinacetabular

Desgarros del labrum ARM 90% desensibilidad y especificidad del 100% .(TC) ha mostrado sensibilidad y especificidad

Huesos

Necrosis de la cabeza femoralEnfermedad de PerthesChoque fmoroacetabular (Impingement

/FAI)Rx de pelvis anteroposterior ,transversal ylaterales para evaluar la caracterstica "tipo

pistola"

MRI y MRA tambin estn indicados para lamedicin del angulo alfa, la cuantificacin de laesfericidad de la cabeza femoral

Laxitud Capsular RX pelvis anteroposterior,y lateral MRI o MRA pueden estar indicados paramostrar desgarros del labrum, microfractura ocontusiones en la cabeza del fmur, lainterrupcin del ligamento iliofemoral,

derrames articulares y lesiones del cartlago

E I l i


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Exmenes ImagenolgicosEcografia

Tendinitis IliopsoasEngrosamiento o hipoecogenicidad dentro del

tendn, la bursitis con lquido que rodea al tendn,

o aumento del flujo sanguneo con Doppler color

RM

Sd de la banda iliotibial / bursitistrocanterea

Radiografas simples : calcificaciones dentrode la bolsaEcografa dinmica es til, porque la banda sepuede ver romperse sobre el trocnter mayor oevidenciar Bursitis

RM

Huesos

Necrosis de la cabeza femoralEnfermedad de PerthesSd priramidal evaluar la existencia de una disfuncin de

miembros inferiores, las Rx en carga pueden

ayudar .

visualiza en tiempo real la compresin del nerviopor el msculo.

ampliacin del msculo piriforme, su atrofia osustitucin por tejido fibroso. tiles cuando hayuna exclusin del disco y condicionespatolgicas de la vrtebra.

Indicaciones para estudios de diagnstico por imgenes


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p g p g


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2DA PARTE


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DIAGNOSTICO FINAL

Osteonecrosis de cabeza femoral y rodillabilateral idioptica asociada a trombofilia.

CIE 10: M87.0(Necrosis asptica idioptica sea)

Clasificacin Estadstica Internacional deEnfermedades y Problemas Relacionados con laSalud (CIE-10), edicin de 2008


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Osteonecrosis (necrosis avascular, necrosis isqumica,necrosis asptica)

Muerte del hueso que resulta en el colapso de laarquitectura estructura sea, dando lugar a dolor en lasarticulaciones, destruccin sea, y prdida de la funcin

Condicin en la que un rea circunscrita de hueso sevuelve necrtico como resultado de la prdida de su

suministro sanguneo.

Osteonecrosis2014, pp 3-15Date: 01 Apr 2014Osteonecrosis: Historical PerspectiveMarvin E. Steinberg, David R. Steinberg

Semin Arthritis Rheum.2002 Oct;32(2):94-124.Pathogenesis and natural history of osteonecrosis.Assouline-Dayan Y1,Chang C,Greenspan A,Shoenfeld Y,


119/230

Osteonecrosis de cabeza femoral y rodillabilateral

reas especficas de predileccin: Cabezas femorales yhumerales, cndilos femorales, tibia proximal y algunos delos pequeos huesos del pie, tobillo y mueca. La zonams afectada es la cabeza femoral, seguido de la cabeza

humeral y la rodilla.

Reumatismo.2004 Jul-Sep;56(3):202-10.[Femoral and humeral head osteonecrosis in a patient withhypofibrinolysis and hyperhomocysteinemia. A casereport and a review ofthe literature].Lazzarin P1,Cesaro G,Puggina S,Perin B,Cremonini L,Padovani

Osteonecrosis de cabeza femoral bilateral y


120/230

Osteonecrosis de cabeza femoral bilateral yrodillabilateral

Clin Orthop Relat Res.1999 Dec;(369):312-26.Symptomatic multifocal osteonecrosis. A multicenter study.Collaborative Osteonecrosis Group.

d b f l d ll


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Osteonecrosis de cabeza femoral y rodillabilateralidiopatica

La etiologa y patogenia de la ONsiguensin estar claros.

Uno o ms mecanismos, de accinindividual o sinrgica, que incluyen laisquemia, toxicidad celular directa, yalteracin de la diferenciacin declulas mesenquimales.

J Am Acad Orthop Surg.2014 Jul;22(7):455-64. doi:10.5435/JAAOS-22-07-455.Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment.Zalavras CG,Lieberman JR.

O i d b f l dill


122/230

Osteonecrosis de cabeza femoral y rodillabilateralidiopatica

En aproximadamente30%de lospacientes, es idioptica

Indian J Orthop.2015 Jan-Feb;49(1):28-45. doi: 10.4103/0019-5413.143911.Management of femoral head osteonecrosis: Current concepts.Tripathy SK1,Goyal T2,Sen RK3.


123/230


124/230

Osteonecrosis2014, pp 71-79Date: 01 Apr 2014Osteonecrosis and IntravascularCoagulation RevisitedLynne C. Jones and Deborah McK. Ciombor


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En la ON se produce unaalteracin de la coagulacin en lamicrocirculacin intrasea, que progresa hasta una trombosisvenosa y menos comnmente, una oclusin arterialretrgrada. Esta hipercoagulabilidad patolgica es producto

dela activacin anmala de la cascada de la coagulacin

Revista espaola de ciruga osteoarticular,Vol. 44, N. 238, 2009Etiopatogenia de la osteonecrosis idioptica de cadera: situacin actualRenovell, P.- Silvestre, A.- Escrib, I.-


126/230

La trombina desempea unpapel crtico en la conversin

defibringeno a fibrinaen lacascada de la coagulacin.La mutacin del gen 20210Aaumenta 115% los nivelescirculantes de protrombinay por tanto predispone aeventos trombticos.

Osteonecrosis2014, pp 71-79Date: 01 Apr 2014Osteonecrosis and IntravascularCoagulation RevisitedLynne C. Jones and Deborah McK. Ciombor


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Alteraciones de la mutacin G20210A son poco frecuentespor su baja prevalencia en la poblacin.

Mltiples publicaciones describen esta asociacin, tambinexisten trabajos recientes que no encuentran relacin

estadsticamente significativa.

Revista espaola de ciruga osteoarticular,Vol. 44, N. 238, 2009Etiopatogenia de la osteonecrosis idioptica de cadera: situacin actualRenovell, P.- Silvestre, A.- Escrib, I.-

C it i di ti l i t


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Criterios diagnsticos en el paciente:Criterios epidemiolgicos:

Sexo: Femenino

Edad: 34 aos

La ON afecta comnmente a los pacientes en la tercera

y la quinta dcada de vida.

Los varones se ven afectados hasta tres veces ms quelas mujeres

World J Orthop. 2012 May 18; 3(5): 4957.PMCID: PMC3364317Osteonecrosis of the femoral head: An update in year 2012Anjan P Kaushik,Anusuya Das, andQuanjun Cui


129/230

Clin Orthop Relat Res.2010 Oct;468(10):2715-24.Nationwide epidemiologic survey of idiopathicosteonecrosis of the femoral head.Fukushima W1,Fujioka M,Kubo T,Tamakoshi A,Nagai

Criterios diagnsticos en el paciente:


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Criterios diagnsticos en el paciente:Criterios clnicos:

Dolor y limitacin funcional:Cadera izquierda

La ON inicialmente esasintomticapor tiempo variable.

Estara relacionado a la elevacin de la presinintrasea(edema y/o infartos), derrame sinovial, artritisdegenerativa, o colapso subcondral.Los factores de riesgo para desarrollar dolor son

principalmente laextensin y la ubicacin.

Osteonecrosis2014, pp 165-171Date: 01 Apr 2014Causes of Pain in Early and Advanced Stage OsteonecrosisVivek S. Jagadale,Edward Y. Cheng


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En cadera el dolor es inespecfico, espordico, durante lamarcha e incluso en reposo.

Localizado habitualmente en la regin inguinal y en la caraanterior de caractersticas no claramente mecnicas en un

principio ysuele cursar con claudicacin a la marcha.

En la exploracin se apreciarlimitacin de la flexin y de lasrotacionesque son dolorosas.

Seminarios de la Fundacin Espaola de Reumatologa12/2007; 8(4).Osteonecrosis mltiple. Patognesis, caractersticas clnicas ytratamientoJos A. Gmez-Puerta,Pilar Peris


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En rodilla el dolor generalmente es continu, aumentaprogresivamente en intensidad. El dolor va mejorado cuandose evit la carga de peso, y empeora con la actividad y por lanoche.

Podran tener un derrame, con un rango de movimientonormal o ligeramente disminuido.

Osteonecrosis2014, pp 395-402Date: 01 Apr 2014Knee OsteonecrosisKarthik E. Ponnusamy,Savyasachi Thakkar,

Criterios diagnsticos en el paciente:


133/230

Criterios diagnsticos en el paciente:Exmenes auxiliares:

Radiografa

Gammagrafa

Resonancia magntica nuclear

Test PCR para mutacin de G20210A - Protrombina(factor II)

Radiografa cadera: Normal


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La valuacin debe comenzar con una radiografa, ya que esmenos costosa y ms disponible. Es insensible paracambios inicialesde ON, que requieren varios meses paraque se produzcan.

Radiographics.2014 Jul-Aug;34(4):1003-28.From the radiologic pathology archives imagingof osteonecrosis: radiologic-pathologic correlation.Murphey MD1,Foreman KL,Klassen-Fischer

Gammagrafa sea trifsica:


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Gammagrafa sea trifsica:

Incrementodel radiofrmaco (99MTC) a nivel de cabezafemoral izquierda y en rodilla derecha.

Gammagrafa sea.


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Gammagrafa sea.

Poco especfica, especialmente til en fases iniciales, rastreode otros territorios afectados. Suele mostrar aumento en lacaptacin del radioistopo por la actividad metablicaalrededor del area necrtica.

En fases muy tempranas, puede mostrar reas fras, debidoa que la zona necrtica todava no capta. En el precolapso

puede ser normal,sensibilidad de aprox. 70%.

Seminarios de la Fundacin Espaola de Reumatologa12/2007; 8(4).Osteonecrosis mltiple. Patognesis, caractersticas clnicas ytratamientoJos A. Gmez-Puerta,Pilar Peris



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Caderas:

Necrosis avascular cabeza femoral izquierda Ficat IIB,derecha Ficat I

Rodillas:

Derecha lesin sea metafisiaria distal femoral de 25 mmpor necrosis sea, efusin articular laminar.

Izquierda: Pequea lesin sea en el cndilo externo por

necrosis sea, efusin laminar


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Corte Coronal en T1


140/230


141/230



142/230

g

Tiene una sensibilidad de 90-100%yespecificidadde100%en el diagnstico de ON. til para la deteccintemprana.

El aspecto caracterstico de la zona infartada es hipo-

intensa T1 una sola lnea hipo-intensa que separa el hueso normal yosteonecrtica.

T2 muestra otra lnea dentro de esta lnea que representa unaumento de la vascularizacin en tejido de granulacin.


Ficat1964, basndose en sntomas, evaluacin funcional del


143/230

, , fhueso, y RX. Ficat modificada1985; valor kappa 0,46 para la

confiabilidad interobservador y 0,59 intraobservador. Esactualmente el sistema de clasificacin ms ampliamenteaceptado y utilizado.

Clin Orthop Relat Res. 2012 septiembre; 470 (9): 2636-2639.In Brief: Ficat Classification: Avascular Necrosis of the Femoral HeadMuhammad Umar Jawad, MD,Abdul Ahad Haleem, MD,ySean P. Scully


144/230

J Bone Joint Surg Am.1996 Nov;78(11):1702-6.Interobserver reliability and intraobserver reproducibility of the modifiedFicat classification system of osteonecrosis of the femoral head.Smith SW1,Meyer RA,Connor PM,Smith SE,Hanley EN Jr.


145/230

Orthopedic Clinics of North America Volume 44, 4, October 2013,Osteonecrosis of the Hip : Treatment Options and OutcomesSamik Banerjee, MS (Orth), MRCS (Glasg),Kimona Issa, MD

Test PCR para mutacin G20210A - Protrombina


146/230

p(factor II):

Positivo, genotipo heterocigoto mutante

Medidas de reaccin en cadena de la polimerasa incluyenmutaciones tromboflicos asociados con ON (factor V

Leiden G1691A, Protrombina G20210A, MTHFRC677TA1298C), la mutacin 4G4G hipofibrinolticos delinhibidor del activador del plasmingeno la actividad delgen (PAI-1)

Orthopedicsoctober 2014 | Volume 37 Number 10Medical Treatment of Osteonecrosis of the Knee Associated

With Thrombophilia- HypofibrinolysisCharles J. Glueck, MD; RichardA. Freiberg, MD

2. MANEJO EN LA INSTITUCION


147/230

2. MANEJO EN LA INSTITUCION

Inicio desntomas Diagnosticodefinitivo

13/5/2013 14/6/2013

a) Sintomtico b) Ciruga

c) Anticoagulante,Antitromboticos

d) Descargarestringida

de peso

e) Cmara hiperbrica

f) Medicina Fsica yRehabilitacin

g) Ondas de Choque

a) Tratamiento sintomtico


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a) Tratamiento sintomtico

17 /05/13 : Naproxeno, Omeprazol

30/05/13 :

Paracetamol3/06/13 :

Naproxeno, Paracetamol, Diclofenaco,Orfenadrina

Protocolos para Cadera


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p

Recomendacin en coxalgias

Nivel 1 Analgsicos/AINEs

PROTOCOLOS PARA CADERA

b) Tratamiento quirrgico


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22/6/2013:Tunelizacin ms injerto seo en cadera izquierda

- AA +CCE bajo anestesia- Incisin lateral de cadera izquierda de 5 cm de longitud

- Diseccin por planos hasta llegar a fmur- Se realiza Tunelizacin con broca de DHS, se retira tejido

necrtico , lavado y colocacin de injerto- Cierre por planos- Colocacin de gasas y vendaje

Descompresin central (Tunelizacin)


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Tratamiento quirrgicoms utilizado para el tratamientotemprano de ONCF, en etapa de pre colapso, implica

preservar la cadera (descompresin central, injerto seo

no vascularizado o vascularizado), mientras que la cirugaprotsica de cadera est reservado para estadiosavanzados.



152/230

J Bone Joint Surg Am, 2006 MayNontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Ten Years LaterMichael A. Mont, MD; Lynne C. Jones, PhD; David S. Hungerford, MD

Descompresin central (Tunelizacin)


153/230

La tasa de xitoque se define por la necesidad de cirugaadicional ha variado entre el 40% y 80% a travs demltiples estudios en 2-7 aos de seguimiento.

Objetivo disminuir la presin intrasea en la cabeza

femoral y aumenta el flujo sanguneo de la zona necrtica,aumentando la formacin de hueso nuevo.


Se perfora hueso esponjoso en la cabeza femoral y retira


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tejido necrtico desde un punto de entrada cortical lateral. Se

estabiliza con aloinjerto estructural o con autoinjerto. Estecontiene clulas osteoprogenitoras.

Perforacin mltipledel femoral lesin osteonecrtica cabezapuede ser una alternativa, con resultados comparables.

World J Orthop.2012 May 18;3(5):49-57. doi:10.5312/wjo.v3.i5.49.Osteonecrosis of the femoral head: An update in year 2012.Kaushik AP1,Das A,Cui Q.


155/230

Figure 1 Forty-one year old male with pre-collapse osteonecrosis of left femoral headas evidenced by (A) plain radiograph and

(B) magnetic resonance imaging of pelvis.Patient underwent core decompression: (C)Kirschner wire to localize to affectedsubchondral bone; D: Drilling of lesion; E:Aspiration of bone marrowfrom cancellousbone in greater trochanter; F: Insertion ofbone graft mixed with bone marrow aspirate

World J Orthop.2012 May 18;3(5):49-57. doi:10.5312/wjo.v3.i5.49.Osteonecrosis of the femoral head: An update in year 2012.Kaushik AP1,Das A,Cui Q.

Arch Orthop Trauma Surg.2013 May;133(5):609-13.Multiple drilling compared with standard core


156/230

Entre septiembre de 1992 y junio de 2007, 94procedimientosde descompresin del ncleo se realizaron alos pacientes etapa Ficat I, IIA y IIB. 61 fueron sometidos auna perforacinclsica de 8 mmy 33 pacientes a la tcnica dedimetroMD de 3,2 mm.

Los pacientes fueron seguidos por un mnimo de2 aos, y se

evaluaron con Harris Hip Score y la progresin radiolgica

decompression for avascular necrosis of the femoral

head in sickle cell disease patients.Al Omran A



157/230





158/230

Mejor resultado en lesiones pequeas y medianas Etapa-I y

II en comparacin con lesiones grandes y estadios mayores Eldiagnstico precoz y la intervencin adecuada conducen a

un mejor resultado. No hay diferencia en el resultado o tasade complicaciones entre una sola y mltiples perforaciones,por lo tanto, le recomendamos MD para un estadio IIA ymenor porque existira menos riesgo de fractura y el sangrado.



c) Anticoagulante, Antitromboticos


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Inicialmente Aspirina 100 mg/da y rivaroxaban (xarelto) 10mg/ da durante el reposo total.

Recibi Enoxaparina 40 mg SC c/24h por 10 das portrombosis venosa superficial Miembro superior. (octubre

2014) Actualmente rivaroxaban (xarelto) 10 mg/ da VO

Anticoagulante, Antitromboticos


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Conceptualmente la anticoagulacin sistmica puederetrasar o incluso revertir el proceso isqumico, adems

de la prevencin de la propagacin de cogulos y mejora

su lisis.

Orthop Clin North Am.2013 Oct;44(4):463-76.Osteonecrosis of the hip: treatment options and outcomes.Banerjee S1,Issa K,Pivec R,Kapadia BH,Khanuja HS,Mont MA.

Anticoagulante, Antitromboticos


161/230

La terapia anticoagulante ha demostrado un beneficioclaro y ha impedido el avance de ONdesde etapa de precolapso al estadio avanzado en ON idioptica y/o ONinducida por corticosteroides.



162/230

Clin Orthop Relat Res.2005 Jun;(435):164-70.Enoxaparin prevents progression of stages I and II


163/230

Estudio de cohorte prospectivo, tratamiento con enoxaparina(60 mg / da durante 12 semanas) Etapas FICAT I o II de ON decadera asociado con trombofilia con seguimiento igual omayor a 108 semanas en en comparacin con controles notratados.

16 pacientes tenan ON primaria (25 caderas; 13 Etapa I, 12

Etapa II), y 12 tenan ON secundaria (15 caderas; 5 de la fase I,10 en estadio II).

o apa p e e ts p og ess o o stages a dosteonecrosis of the hip.

Glueck CJ1,Freiberg RA,Sieve L,Wang P.

Clin Orthop Relat Res.2005 Jun;(435):164-70.Enoxaparin prevents progression of stages I and II


164/230

19 de 20 caderas (95%) con ON primaria y 3 de 15 caderas

(20%) de ON secundaria se mantuvieron sin cambios a partirde etapas I y II despus de 2 aos (media de 3 aos, rango, 2-4 aos).

La enoxaparina puede prevenir la progresin de la ONprimaria cadera, y la disminucin de la incidencia de

reemplazo total de cadera.

p p p g gosteonecrosis of the hip.

Glueck CJ1,Freiberg RA,Sieve L,Wang P.

Advances in OrthopedicsVolume 2015 (2015)Long Term Anticoagulation (416 Years) StopsP i f Idi thi Hi O t i


165/230

En 6 pacientes con trombofilia familiar (Factor V Leiden, 1 con

resistencia a la protena C activa), prospectivamente se evalua largo plazo (4-16 aos). Cuatro hombres y 2 mujeres (9caderas, 8 etapas Ficat II, 1 etapa I) fueron anticoagulados conenoxaparina (60 mg/da) durante 3 meses y, posteriormente,con Coumadin,Xarelto, o Pradaxa. Se continu 4, 4, 9, 13, 13,

y 16 aos, y RX de seguimiento.

Progression of Idiopathic Hip Osteonecrosis

Associated with Familial ThrombophiliaCharles J. Glueck,1 Richard A. Freiberg,2


166/230

Advances in OrthopedicsVolume 2015 (2015)Long Term Anticoagulation (416 Years) StopsProgression of Idiopathic Hip Osteonecrosis


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9 caderas en los 6 pacientes (8 Ficat II, 1 Ficat I) se mantuvo

sin cambios, en contraste no tratados Ficat II, el 50% y 80%progreso a III y IV en 2 aos. En 3, 3, 3, 9, y 16 meses despusde la anticoagulacin, 5 estuvieron libres de dolor ypermanecieron asintomticos.

Anticoagulacin iniciada en etapas FICAT I-II de ON

idioptica FV-RAPC a largo plazo (4-16 aos) cambiaria lahistoria natural de ON, detener la progresin, resolver eldolor y restaurar la funcin.

Progression of Idiopathic Hip Osteonecrosis

Associated with Familial ThrombophiliaCharles J. Glueck,1 Richard A. Freiberg,2

d) Descarga restringida de peso


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Inicialmente no descarga, luego muletas por 6meses en total, actualmente uso de bastnunipodal.

Descarga restringida de peso


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El uso de bastn, muletas o un andador es eficaz en losprimeros estadios (Ficat Etapa I y II)cuando la lesin ONes


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Una revisin completa de la literatura revel que haba 42informes de 2025 caderas tratadas por descompresin delncleo (1206 caderas) o tratamiento conservador (descargarestringida de peso)(819 caderas), para la osteonecrosis de lacabeza femoral. .

for osteonecrosis of the hip.

Mont MA1

,Carbone JJ,Fairbank AC.

Clin Orthop Relat Res.1996 Mar;(324):169-78.Core decompression versus nonoperative managementfor osteonecrosis of the hip


171/230

Resultados satisfactorio fueron reportados en el 63,5% de lascaderas con descompresin del ncleo, frente 22% de los

pacientes con tratamiento no quirrgico despus de 34meses. En slo precolapso, hubo 71% frente a 34,5% debuenos resultados, respectivamente

El manejo no quirrgico conduce a resultados pobres..

for osteonecrosis of the hip.

Mont MA1

,Carbone JJ,Fairbank AC.

e) Cmara hiperbrica


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Cmara hiperbrica aproximadamente 100 horas

Cmara hiperbrica


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El oxgeno hiperbrico mejora la oxigenacin, reduce eledema al provocar vasoconstriccin, e induceangioneogenesis; causando as una reduccin de lapresin intra sea y mejora la microcirculacin.

Por desgracia, hay poca evidencia definitiva de que seaeficaz y que rara vez se utiliza en la actualidad.


J Arthroplasty.2010 Sep;25(6 Suppl):Hyperbaric oxygen therapy in femoral head necrosis.


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Se evalu la terapia de oxgeno hiperbrico (OHB) enpacientes con ON de cabeza femoral. Estudio doble ciego,

aleatorizado, controlado, prospectivo incluy a 20 pacientescon ON unilateral Ficat II, tratados OHB por 60 80 min. Cadauno recibi 30 sesiones por 6 semanas. El rango demovimiento, estabilometra, y el dolor se evaluaron al inicio ydespus de 10, 20 y 30 tratamientos.

Camporesi EM1,Vezzani G,Bosco G,Mangar D



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Mejora clnica en elseguimiento de 7 aosen el estudio de19 pacientes asignados al azar.Mejora significativa del dolorse demostr despus de 20 sesiones. Elrango de movimientomejor significativamente entre 20 y 30 ss, ningunorequiri artroplastia. Mejora radiogrfica sustancial de seobserv en 7 de 9 caderas.




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La terapia con oxgeno hiperbrico parece ser una modalidadde tratamiento viable en pacientes con Ficat II.

Onda CortaMagnetoterapiaTerapia Kinsica

f) Medicina Fsica y Rehabilitacin

27/8/13

14/11/13


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Diagnosticodefinitivo

Tunelizacin14/6/2013

Terapia Kinsica

PostOperatorio

AmbulatorioHospitalizacin

HidroterapiaOnda Corta

MagnetoterapiaTerapia Kinsica

Hidroterapia

Onda CortaMagnetoterapiaUltrasonidoTerapia Kinsica

MagnetoterapiaOnda CortaElectroterapiaTerapia Kinsica

Ultrasonido Electroterapia Terapia Kinsica Prescripcin de bastn

UltrasonidoElectroterapiaTerapia Kinsica

23/7/13

27/3/14

18/6/14

6/8/14

26/06/13

f) Medicina Fsica y Rehabilitacin En hospitalizacin


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En hospitalizacin 26/06/13:Terapia Kinsica, tratamiento domiciliario

Ambulatoriamente 23/7/13

Hidroterapia Onda Corta en cadera izquierda Magnetoterapia en cadera izquierda

Terapia Kinsica: Mejorar Rangos de movimiento, restriccin dedescarga de peso

27/8/13 Hidroterapia Onda Corta en cadera izquierda

Magnetoterapia en cadera izquierda Ultrasonido 1w/cm en region Sacroiliaca Terapia Kinsica : Fortalecimiento de glteos, abductores, cudriceps,

flexores de rodilla. Marcha con muletas.

Ambulatoriamente


179/230

14/11/13:

Onda Corta en cadera izquierda

Magnetoterapia en cadera izquierda

Terapia Kinsica : Fortalecimiento de msculos de miembro inferiorizquierdo, marcha con descarga progresiva de peso miembroinferior izquierdo.

27/3/14 :

Magnetoterapia

OC caderas

Electroterapia : Regin gltea izquierda

TK : Fortalecimiento de glteos y abductores

Ambulatoriamente


180/230

18/6/14

US 1w/cm/ 10 min paravertebral lumbar , glteos izquierdoElesctroterapia : Analgsica D9 L5TK : Fortalecimiento de msculos de miembros inferioresPrescripcin de bastn

6/8/14US 1.5 w/cm en cadera izquierdaElesctroterapia : Regin gltea izquierda y recorrido citicoTK : Fortalecimiento de msculos de miembros inferiores, marcha

con baston


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Magnetoterapia

Probable efecto favorable en etapas tempranas a travsde la estimulacin de la osteognesis y la angiognesis.

En la actualidad, laevidencia es limitadoy se necesita msinvestigacin para explorar su posible papel en lasprimeras etapas de ON


J Bone Joint Surg Am.2006 NovBiophysical stimulation with pulsed electromagneticfields in osteonecrosis of the femoral head.


182/230

Anlisis retrospectivo de los resultados del tratamiento conpulsos de estimulacin electromagntica de 76 caderas en 76pacientes con ON Ficat I, II, o III, tratamiento durante ochohoras por da durante un promedio de cinco meses.

Massari L1,Fini M,Cadossi R,Setti S,Traina GC.

J Bone Joint Surg Am.2006 NovBiophysical stimulation with pulsed electromagneticfields in osteonecrosis of the femoral head.


183/230

La necesidad de artroplastia fue significativamente mayorFicat III (12 de 15 caderas eran Ficat III) en comparacin conFicat I (p


184/230

Puede estar indicado en las primeras etapas Ficat I yII.Puede ser capaz de preservar o retrasar el tiempo hasta la

ciruga. Los autores plantean la hiptesis de que a corto plazo el

efecto puede ser proteger el cartlago articular del efectocatablico de la inflamacin y el edema de mdula sea. Alargo plazo puede promover la actividad osteognica en el

rea necrtica, prevenir fractura trabecular y el colapso delhueso subcondral.

Massari L1,Fini M,Cadossi R,Setti S,Traina GC.


185/230

Fisioterapia

El tratamiento conservador incluye lafisioterapiase cree

que por si sola tiene un xito limitado en la prevencin dela progresin de la enfermedad.

Clin Orthop Relat Res. 2014 Feb; 472(2): 617623.Treatment of Femoral Head Osteonecrosis in the United States:16-year Analysis of the Nationwide Inpatient SampleAaron J. Johnson, MD,Michael A. Mont, MD,Audrey K. Tsao, MD,


186/230

Fisioterapia

Las terapias basadas en ejercicio son la piedra angular de

los programas de rehabilitacin Procesos moleculares y celulares

Ejercicio: Efectos anti-inflamatorios, anticatablicos, eincluso reparadores.

PM R.2011 Jun;3(6 Suppl 1):S59-63.Biological basis of exercise-based treatments formusculoskeletal conditions.Ambrosio F1,Tarabishy A,Kadi F,Brown EH,Sowa G.

Arch Phys Med Rehabil.2015 Mar; Epub 2014 Oct 31.Rehabilitation program after mesenchymal stromalcell transplantation augmented by vascularized bone


187/230

Estudio prospectivode casos incluidos en un ensayo clnico.Un programa deejercicios de 12 semanas, que incluy rangode movimiento (ROM), ejercicios de fortalecimiento musculary el entrenamiento aerbico.

Entre noviembre de 2007 y junio de 2009, 10 participantes

fueron reclutados. Datos se recogieron antes de la ciruga, alos 6 y12 mesesdespus de la ciruga.

grafts for idiopathic osteonecrosis of the femoralhead: a preliminary study.Aoyama T1,Fujita Y2,Madoba K3,Nankaku2,Yamada4



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Durante las primeras 4 semanas, se llev a cabo la terapiafsica durante 40 minutos a una hora, una vez al da, 5 das a lasemana. Despus se llev a cabo durante 60 minutos a la vez,dos veces al da, 6 das a la semana.

El programa se centr en3 aspectos: (1) mejorar la funcin

articular de la cadera, (2) evitar el colapso, y (3) lapromocin de la formacin sea a partir de clulastrasplantadas utilizando un protocolo de terapia fsica .

grafts for idiopathic osteonecrosis of the femoralhead: a preliminary study.Aoyama T1,Fujita Y2,Madoba K3,Nankaku2,Yamada4



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La rotacin externa, FM de extensores y abductores

mejoraron significativamente a los 6 meses(P


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10/06/2014: En Sala de operaciones bajosedacin, sobre cadera izquierda.

05/09/2014: Sobre cadera izquierda y musculaturaparavertebral de columna lumbar


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Arch Orthop Trauma Surg.2012 Apr;132(4):499-508Extracorporeal shock wave therapy in earlyosteonecrosis of the femoral head: Prospective clinical


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Evalu la eficacia de TOCH para reducir el dolor y en el

retraso de la progresindel dao seo en 36 pacientes conONCF unilateral ARCO I, II y III. 10 caderas etapa I, 11 etapa II y15 etapa III.

Cada ciclo de tratamiento incluy 4 sesiones, con 2.400impulsos cada uno administrado en 0,50 mJ/mm (2), 48-72 h

intervalos. Los exmenes de seguimiento se programaron alos 3, 6, 12 y 24 meses.

study with long-term follow-up.Vulpiani MC1,Vetrano M,Trischitta D,Scarcello L,Chizzi



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Las evaluaciones clnicas incluyeron la evaluacin de laspuntuaciones de dolor, puntuaciones de cadera de Harris ypuntuacin Roles y Maudsley. Las radiografas simples yresonancias magnticas de la cadera se utilizaron para evaluarel tamao de la lesin, el grado de colapso del hueso

subcondral, y cambios degenerativos de la articulacin de lacadera.

study with long-term follow-up.Vulpiani MC1,Vetrano M,Trischitta D,Scarcello L,Chizzi


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195/230

Grupo ARCO fase I y II lograron resultados significativamentemejores que los pacientes fase III en todos los puntos de

seguimiento de tiempo (p


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a) Clnica Dolor

Limitacin funcional

Evolucin clnica del dolor


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Inicio

DOLOR

Diagnostico

definitivo

13/5/2013 14/6/2013



d) Descargarestringidade peso

e) Cmara hiperbrica


g) Ondas de Choque

EVA 10/10 EVA 2/10

Limitacin funcional: Claudicacin


198/230

Limitacin

funcional:Claudicacin

Diagnostico

definitivo

13/5/2013

14/6/2013




e) Cmara hiperbrica


g) Ondas de Choque

Silla de

ruedas

Muletas Bastn Bastn

ocasional

6 semanas

6 meses

Limitacin funcional: Rangos de movimiento


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RAM cadera

izquierdadisminuidos:

Diagnostico

definitivo

13/5/2013

14/6/2013




e) Cmara hiperbrica


g) Ondas de Choque

RAM cadera

izquierdaNORMA

Caso Clinico Osteonecrosis Hospital rebagliati

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