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CASO CLÍNICOPRESENTAN: GUARDIA B

R1 Zabdi Isabel Diaz RomeroR1 Adrian Flores Montero

R1 Francisco Javier Torres BravoR2 Circe Barrera Dardon

R2 Silvia Eugenia Colli ReyesR2 Elizabeth Gonzalez ValladaresR2 Alejandro Rodriguez VargasR3 Maria Fabiola Sanchez Tun

R3 Ivan Santos Jimenez

RESPONSABLE: DR. JOSE LUIS NOVELO DEL VALLE CCEIS DEL HGZ1

INSTRUCTOR: SOLUCION DE PROBLEMAS DRA. CARMEN DOMINGUEZ HERNANDEZ

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Paciente que inicia padecimiento con:

Dolor tipo obstétrico de 24 horas de evolución, por lo que acude a urgencias de su Unidad Medica refiere dolor que se ha ido intensificando en las ultimas 8 horas con una frecuencia de 5-10 minutos, negando datos de vasoespasmo, percibiendo movimientos fetales normales, manchado obscuro. Se realiza Labstix de orina positivo a proteínas ++, Sangre ++.

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Exploración Física • Signos Vitales: Talla: 1.42 Peso: 73 kilogramos. Tensión Arterial: 130/80

Frecuencia Cardiaca: 80 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto Temperatura: 36.5 grados centígrados.

• Exploración Física: Sin facies, no dificultad respiratoria, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con útero gestante AFU: 30cms, actividad uterina irregular de 30 segundos, FCF: con doppler de 129x´, al tacto vaginal cérvix posterior semiborrado sin dilatación, extremidades con edema +.

TOMA DECISIÓN:TOMA DECISIÓN:• REFERIR A Segundo Nivel a Toco-Cirugía Urgencias con una Impresión diagnostica de

Embarazo de 39 SDG x FUM/ Hipertensión Transitoria del Embarazo.

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ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA • Antecedentes Personales Patológicos: Quirúrgicos. Cesarea hace 3 años por presencia de condilomatosis. Fracturas.

Negados Alérgicos. Negados Transfusionales. Negados. Niega Enfermedades Crónico degenerativas.

• Antecedentes Gineco obstetricos:Menarca. 12 años Ritmo. 28/3 IVSA. 18 años, NPS.1 G. 3 P.0 A.1 C.1 Hijos vivos 0.

Cesárea hace 3 años por condilomatosis, obteniéndose producto único vivo de termino de 2,800 kg. FUR. 17/julio/2014 FPP. 23/Abril/2015.

Control prenatal adecuado, todas su citas, tomó acido fólico y hierro, con aumento de peso de 10 kilogramos durante todo el embarazo. Tensiones Arteriales: 100/60-110/70mmHg. Percepción de movimientos fetales desde las 17 SDG. No hubo datos de RCIU.

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Preguntas • 1.- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de preeclampsia leve y severa? • 2.- ¿Cuál es la vía obstétrica ideal para la interrupción del embarazo en la paciente

con preeclampsia? • 3.- ¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios sobre la madre en la inducción del

trabajo de parto? • 4.- ¿Cuáles son los factores de riesgo para ruptura uterina, en parto con cesárea

previa?

GUARDIA BINFORMACIÓN ADICIONAL

¿PREGUNTAS? …

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Urgencias ObstetriciaManchado café transvaginal. Con adecuada percepción de movimientos fetales, T/A 100/70mmHg. ALTA

Referida de UMF porHipertension Transitoria con actividad uterina.TA:180/80. Ingreso Hopitalizacion

FCF:126x , TV: cervix posterior reblandecido, dehiscente, orificio externo cerrado, producto abocado, guante con moco y sangre.

Ingreso a labor no espacio piso

HospitalizacionTA:140/80 No se detecta FCF, solicita USG

USG: obito, 35.4SDG. ILA 3cc, placenta posterior grado III

TA:140/90mmHgLab: HB 12.4, Plaquetas 109,000, EGO: negativo, TP:13.3 TPT:31.9 Se decide iniciar inducto conduccion. Dinoprostona

TA 160/100mmHg, datos de vasoespasmo (cefalea).Reevaloracion TA:160/110mmHg.Se inicia induccion, sulfato de magnesio, se pasa a labor.

Recepcion TococirugiaVigilancia e impregnacion con sulfato de magnesio. TA:140/90mmHg.

No vasoespasmo, misoprostol 50mcg para maduración cervical, No actividad uterina.

Inducción de TP por óbito. Sulfato de Mg por preeclapsia severa.TA:110/70, No vasoespasmo TV:cérvix posterior largo y dehiscente, no tableta de misoprostol vaginal, se decide mantener inducción de TP, valorar la segunda aplicación de Dinoprostona

POSTQUIRURGICORuptura uterina en histerorrafia previa, sangrado activo de bordes, hemoperitoneo de 2,400ml, quiste paratubarico de 6 cm de diametro, segmento edematizado, dificultad para reparacion de desgarro uterino, penrose a fondo de saco de Douglas para drenaje de sangre residual, TA:150/70 FC:117x FR:20x, se aplica carbetocina y sangre en transquirurgico

Valoracion UCI: PO LAPE por dehiscencia de histerorrafia, sangrado transoperatorio 1500ml, Sat 02 100%, uresis sonda foley 150ml, sin criterios para ingreso a ICUA TA:145/95mmHg

TA 145/90mmHg, herida quirurgica cubierta y sin sangrado, adecuada evolucion y vigilancia estrecha, se pasa a piso de Ginecología.

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Preguntas

• 1.- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de preeclampsia leve y severa? • 2.- ¿Cuál es la vía obstétrica ideal para la interrupción del

embarazo en la paciente con preeclampsia? • 3.- ¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios sobre la madre en

la inducción del trabajo de parto? • 4.- ¿Cuáles son los factores de riesgo para ruptura uterina, en

parto con cesárea previa?

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1.- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de preeclampsia leve y severa?

Preeclampsia leve:•Mujeres embarazadas de más de 20 semanas de gestación. •Presión arterial > o = a 140/90mmHg en dos tomas con diferencia de 6hrs.•Proteinuria < o = a 300mg en orina de 24hrs ( se correlaciona con “+” en la tira reactiva).

Preeclampsia severa:•Presión arterial < o = a 160/110mmHg en dos tomas separadas por un intervalo de 15 min.

(NIVEL DE EVIDENCIA III)

Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención: Secretaría de Salud; 2008. Salud; 2008.

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Evidencia IIILa paciente con síndrome de preeclampsia leve se considera como severa si además de la existencia de la hipertensión arterial se detecta uno o más de los siguientes criterios de severidad: • proteinuria de 2 gr o más en orina de 24 horas.• creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl.• dolor epigástrico y hepatalgia. • oliguria menor a 500 ml en 24 horas.•disminución de la cuenta plaquetaria menor o igual a 100,000/mm3.Elevación de enzimas hepáticas.• trastornos visuales.• cefalea.

Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención: Secretaría de Salud; 2008. Salud; 2008.

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2.- ¿Cuál es la vía obstétrica ideal para la interrupción del embarazo en la paciente con preeclampsia?

• La indicación de vía de nacimiento deberá individualizarse de acuerdo con las condiciones obstétricas y fetales de cada paciente. (RECOMENDACIÓN C)• El parto vaginal aun con condiciones cervicales desfavorables, se puede llevar

a cabo, utilizando inductores de madurez cervical, siempre y cuando la paciente se encuentre con tensiones arteriales <160/110 mmHg y sin datos de sufrimiento fetal u oligohidramnios severo . (RECOMENDACIÓN C)• El tratamiento antihipertensivo se debe continuar durante el trabajo de parto,

con el objetivo de mantener la presión arterial menor de 160/110 mmHg, sin disminuir las cifras diastólicas a menos de 80 mmHg, ya que cifras menores comprometen la circulación uteroplacentaria.

Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención: Secretaría de Salud; 2008. Salud; 2008.

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• La interrupción del embarazo debe realizarse hasta que la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. ( NIVEL DE EVIDENCIA III)

• Si se planea un parto vaginal y el cérvix no tiene un puntaje de Bishop favorable, se pueden utilizar prostaglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual incrementa el éxito de un parto vaginal. ( NIVEL DE EVIDENCIA I)

Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención: Secretaría de Salud; 2008. Salud; 2008.

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3.- ¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios sobre la madre en la inducción del trabajo de parto?

• La ruptura uterina secundaria al uso de oxitócina es poco frecuente.(NIVEL II GRADO 3)• El uso de misoprostol en mujeres con cesárea anterior o cirugía uterina, ha

sido asociada a un aumento en la ruptura del útero y por tanto debe evitarse en el 3er trimeste.

Inducción del Trabajo de Parto en el Segundo Nivel de Atención. México. Secretaria de salud.21/marzo/2013.

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4.- ¿Cuáles son los factores de riesgo para ruptura uterina, en parto con cesárea previa?

• Mujeres embarazadas con embarazo de termino con antecedente de cesárea clásica corporal, el riesgo es de 200-900/10,000 (2.9%). ( NIVEL DE EVIDENCIA III)• En mujeres con prueba de trabajo de parto después de dos cesárea el riesgo

de ruptura uterina oscila entre 0.9 y 3.7%. (NIVEL DE EVIDENCIA III)• El riesgo de ruptura uterina esta incrementado en mujeres con una incisión

en T invertida y en aquellas con una incisión segmentaria vertical. (RECOMENDACIÓN B).

Prevencion, Diagnostico y manejo oportuno de la ruptura uterina en el primero, segundo y tercer nivel. México. Secretaria de salud. 2010.

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Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentar una ruptura uterina cuando existe (NIVEL DE EVIDENCIA II):

- Cirugía uterina previa- Miomectomía- Cesárea- Plastía uterina- Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea anterior- Ruptura uterina previa- Cesárea corporal o segmento corporal - Uso de prostaglandinas E2 (dinoprostona) con cesárea previa- Uso de prostaglandinas E1 (misoprostol) con cesárea previa- Tener más de una cesárea

Prevencion, Diagnostico y manejo oportuno de la ruptura uterina en el primero, segundo y tercer nivel. México. Secretaria de salud. 2010.

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Laboratorios• 22 de Enero del 2015• 19 de Abril del 2015• 20 de Abril del 2015

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Laboratorios (22/enero/2015)

• Biometría Hemática.• HB: 12.9 HTC: 38 VCM: 87.6 Leucocitos: 7.1 Plaquetas: 169 000

• Grupo sanguíneo y Rh: O +• Glucosa: 86mg/dl• VDRL: Negativo• EGO: • Glucosa: Negativo • Proteínas: Negativo • Leucos: Negativo

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Laboratorios 19/abril/2015

• Biometria hematica:• HB 12.89, HTC 39.7, Leucocitos: 9.8, Plaquetas 109,000• Química sanguínea: • Glucosa. 141, Urea. 19.3, Creatinina. 0.70, Ácido Úrico

5.9, DHL. 163. TP:13.3 TPT:31.9. • EGO: • Proteínas: Negativo, Nitritos: Negativos, Leucocitos:

Negativo.

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Laboratorios 20/04/15 7:45hrs

• ALT:28 • AST:23 • DHL:163 • Hb:12.6 • Ac. Urico:5.3

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Ultrasonido

• 19 de Enero del 2015• 18 de Abril del 2015• 19 de Abril del 2015 13:50hrs

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Ultrasonido 19/enero/2015:

Embarazo de 28 SDG con FCF 142x´, placenta fúndica posterior, líquido amniótico normal, circular simple de cordón en cuello.

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Ultrasonido 18/abril/15:

• Utero gravidico a expensas de producto unico vivo, en presentacion cefalica, situacion longitudinal con dorso a la derecha el cual presenta buen tono e intensidad; FCF 121 latidos por minuto. • Movimientos diafragmaticos ausentes• SDG 35.6 Peso: 2,674g DBP: 8.9 CC: 32.2 CA: 31 LF:6.8• Placenta corporal posterior normoinserta con un grado III de maduracion • Liquido amniotico dimensiones minimas normales, pero de caracteristicas

normales.• ILA 7.8 a 8.0• Cordon nucal simple presente

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Ultrasonido 19/abril/15 13:50

•Datos de obito, con embarazo 35.4SDG. • ILA 3cc•placenta posterior grado III