UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALACENTRO UNIVERSITARIO DEL NORTESegundo ao de MedicinaUnidad Didactica: BioquimicaDocente: Dr. Yoisy

CASO CLINICO ANEMIA MEGALOBLASTICA

INTEGRANTES:1. Torres Alvarado, Klemen Esthela. 2014407321. MoinoCugu, Allison Mara Celeste .2014461881. Tidwell, Jamine. 2014800491. Moran Requena, Katia del Pilar. 2014457121. CaalGarca, Karen Fabiola.. 2014418361. Martnez Ponce, Luci Daniela. 2014400361. VzquezGngora, ThaniaMara.. 201344715

FECHA DE ENTREGA: 05/02/2015

INTRODUCCIONLa Vitamina B12, cobalamina o cianocobalaminaes una vitamina hidrosoluble, La vitaminaB12, al igual que las otras vitaminas del complejo B, es importante para elmetabolismo, ayuda a la formacin de glbulos rojos en la sangre y al mantenimiento delsistema nervioso central.

Y el cido flico es unavitamina B. Ayuda al organismo a crear clulas nuevas. Todas las personas necesitan cido flico. Es muy importante para las mujeres en edad frtil. El folato ayuda en el trabajo celular y en el crecimiento de los tejidos.

La deficiencia de vitaminas provoca anemia que es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos saludables. Los glbulos rojos le suministran oxgeno a los tejidos corporales. De la deficiencia de cido flico o vitamina b12 existe la Anemia megaloblstica que es un trastorno sanguneo en el cual se presentaanemiacon glbulos rojos que son ms grandes de lo normal.

Los sntomas de la anemia megaloblstica son los clsicos de un sndrome anmico, a saber, palidez de piel y mucosas, astenia, disnea, palpitaciones, cefalea, falta de concentracin, irritabilidad, insomnio o descenso de la libido, consecuencias de la mala oxigenacin de los tejidos.

DATOS GENERALES

Edad: 56 aos

MOTIVO DE CONSULTA1. Ataxia2. Polineuropatia3. Perdida del sabor de los alimentos4. Deposiciones diarreicas5. Mareo1 mes de evolucin en todos los sntomas.

EXAMEN FISICO- Aparato locomotorAtaxia, falta de sensibilidad de miembros inferiores.- LenguaTotalmente lisa y brillante.

EXAMENES DE LABORATORIO-Hemograma-Hemoglobina 8 g/dl (14-18 g/dl)-Hematocrito 25% (40-45%)-Frote Perifrico: Anemia macrociticaHipocromica.

RESULTADOSSe encontr Homocistinuria y AciduriaMetilmalnica. Ha sido portador crnico de Helicobacter Pylori y ha padecido otras infecciones intestinales.

GUIA DE DISCUSIN

1. Describa los pasos del metabolismo normal de la Vitamina B-12 y folatos en nuestro organismo. Incluyendo absorcin, transporte, almacenamiento y excrecin.

Metabolismo de la vitamina B12:

Para ser til a la clula, la cianocobalaminay la hidroxicobalaminadeben ser convertidas en 5' desoxiadenosil y metilcobalamina, las formas coenzimticamente activas de la cobalamina. Esto se logra por reduccin y alquilacin de las formas farmacolgicas antes mencionadas. La cianocobalamina y la hidroxicobalamina son primero reducidas a Co2+(cob(II)alamina) por reductasas dependientes de NADPH y NADH, que estn presentes en las mitocondrias y los microsomas. Durante esta reduccin, el cianuro y el hidroxilo son desplazados del metal. Una parte de las cob(II) alaminas son reducidas en la mitocondria a la forma intensamente reducida Co+(cob(I)alamina) , la cual es alquilada por el ATP para formar 5' desoxiadenosilcobalaminaen una reaccin en la que la porcin 5' desoxiadenosil del ATP es transferida a lacobalamina y los 3 fosfatos son liberados como trifosfato inorgnico. El resto de la cobalamina se une a la N5metil-tetrahidrofolato-homocistenametiltransferasacitoslica, donde es convertida en metilcobalamina.

Funciones metablicas

La vitamina B12es esencial en numerosas reacciones bioqumicas en la naturaleza, la mayora de las cuales implican redistribucin de hidrgenos (H) o de carbonos (C), como por ejemplo:

*Reduccin de ribonucletidos (algunas bacterias).* Biosntesis de la metionina(aminocido, intermediario de la cistena, fallos da ateroesclerosis) (mamferos).* Isomerizacin del metilmalonatoa succinato(ciclo de krebbs).* Isomerizacin delb-metilaspartato a glutamato* Conversin de aldehdos en dioles.

De estas reacciones, slo 2 ocurren en los seres humanos. La primera es la sntesis del aminocido metionina a partir de la homocistena, reaccin de especial inters, pues no slo requiere metilcobalamina, sino tambin folatos como coenzima (metiltetrahidrofolato) y la segunda es un paso en el catabolismo del propionato, la conversin del metilmalonilCoA a succinilCoa.

Absorcin, transporte, almacenamiento y excrecin de la Vitamina B12:

El tracto gastrointestinal humano est provisto de un complejo sistema para la absorcin eficiente de las mnimas cantidades de vitamina B12de la dieta, el cual consta de 5 pasos:

* Liberacin de las cobalaminas de los alimentos.* Unin de las cobalaminas y sus anlogos por las cobalofilinas del estmago.* Digestin de las cobalofilinas en la parte alta del intestino por las proteasas pancreticas con transferencia solamente de las cobalaminas al factor intrnseco (FI).* Adhesin delcomplejo vitamina B12- FI al receptor especfico en el leon.* Pinocitosisy unin intracelular a la transcobalamina II.

En el estmago la vitamina B12es liberada del alimento por digestin pptica, proceso esencial para la absorcin normal de sta. Una vez liberadas del alimento, las cobalaminas y sus anlogos son unidas por las cobalofilinas, tambin llamadas haptocorrinas o protenas R, que son glicoprotenas con una elevada afinidad de unin al pH cido de las secreciones gstricas. Estas protenas R constituyen un grupo inmunolgicamente relacionado compuesto por un polipptido simple variable sustituido con oligosacridos que terminan con diferentes cantidades de cido silico. Se encuentran en la leche, el plasma, la saliva, el jugo gstrico y otros fluidos corporalesy se plantea que son sintetizadas por los rganos que las secretany por los fagocitos,pero son incapaces de promover la absorcin intestinal de la vitaminaB12.En el estmago adems se produce la secrecin, por las clulas parietales del fundusy el cardias, del FI, que es una glicoprotena termolbil, estable en medio alcalino y resistente a la digestin proteoltica, que une cobalaminas con alta afinidad y especificidad (no une los anlogos de la cobalamina). Es un monmero codificado por un gen en el cromosoma 11, compuesto aproximadamente por el 15 % de carbohidratos y unos 350 residuos aminoacdicos en su porcin proteica. Cuenta en su estructura con 2 sitios especficos de unin: uno para la cobalamina, situado cerca del extremo carboxiloterminal y el segundo para un receptor especfico ileal, ubicado cerca del extremo aminoterminal de la molcula.En presencia de cobalamina, 2 molculas del monmero se combinan rpidamente para formar un dmero que une 2 molculas de vitamina B12. Cada miligramo de FI une aproximadamente 30mg de cobalamina y la cantidad de esta protena secretada diariamente es suficiente para unir de 40 a 80mg de vitamina B12.

La secrecin de FI est a cargo de las mismas clulas que producen al cido clorhdrico, por lo que es estimulada por la presencia de alimentos en el estmago, por la gastrina e histamina, y se encuentra bajo control vagalparcial. Adems es inhibida por atropinay vagotoma, somatostatina y por bloqueadores del receptor H2de la histamina como la cimetidinay el omeprazol. Cuando los complejos protena R- vitamina B12pasan al duodeno, son expuestos a las proteasas pancreticas, al pH alcalino del intestino, la protena R es degradada y la vitamina B12es liberada del complejo y se une al FI para formar el complejo vitamina B12-FI.Estos complejos son muy resistentes a la digestin, por lo que transitan a travs del intestino delgado hasta llegar al leon, que es el sitio de absorcin de la cobalamina, ya que los enterocitosileales son altamente especficos para esta funcin. Al alcanzar el leon, los complejos vitamina B12-FI comienzan a unirse a receptores especficos de la membrana de las microvellosidadesde la clula mucosa. Posteriormente, el receptor unido al complejo vitamina B12-FI es internalizado por endocitosis, pasando a los lisosomas, donde despus de un perodo de 4 a 5 horas se libera la cobalamina. Las molculas de receptores reciclan hacia las microvellosidades para la captacin de nuevos complejos vitamina B12-FI. Por su parte, la vitamina B12libre en el citosol del enterocito se une a la transcobalamina II, glicoprotena de transporte que se encarga de su distribucin a los tejidos y los hemates, y pasa al sistema portal. Cuando llegan al intestino cantidades fisiolgicas de vitamina B12,el FI es imprescindible para su absorcin.

Como los folatos, la cobalamina participa en una circulacin enteroheptica. La cobalamina casi nunca se encuentra libre sino que va unida a alguna de estas tres protenas: protena R, el factor intrnseco y la transcobalamina II.La vitamina es liberada de los alimentos por la accin de los cidos y la pepsina del estmago, aqu se une con la protena R secretada en la saliva con una afinidad que persiste al pH cido del jugo gstrico. En el duodeno la protena R se hidroliza por las enzimas pancreticas y la cobalamina se une al factor intrnseco secretado del estmago, que presumiblemente la envuelve protegindola de las enzimas proteolticas. Este complejo es absorbido por un receptor especfico en el leon. La unin al receptor capacita al complejo factor intrnseco-B12 entrar en las clulas entricas; dentro de la clula el factor intrnseco se degrada y la cobalamina es liberada, unindose a la transcobalamina II la cual la transporta a la circulacin.La transcobalamina II, metablicamente importante de vitamina B12 en el plasma por ser el transportador de la vitamina a los tejidos extrahepticos metablicamente activos (mdula sea y cerebro principalmente).

Absorcin, transporte y almacenamiento de Acido flico:

La mayora de los folatos en los alimentos estn presentes principalmente comopoliglutamatos, que son menos absorbidos que los monoglutamatos. El monoglutamato se obtiene mediante la hidrlisis del poliglutamato(absorbe y transporta por la sangre, liberada de acido flico) de la dieta por la folato hidrolasa en la superficie del borde ciliado de las clulas de la mucosa yeyunal.

Una protena de membrana interacta con el folato en la internalizacin del complejo receptor-monoglutamato; dentro del enterocito es poliglutamato, con lo cual se retiene dentro de la clula, se mantiene un gradiente de concentracin para la toma de ms folato y est disponible en las reacciones dependientes del folato. Subsecuentemente para ser liberado en la circulacin portal es convertido de nuevo a monoglutamato, se metila y reduce dando metiltetrahidrofolato (metil-FH4)15,16.En el plasma la mitad del folato est libre y el resto est unido inespecficamente a la albmina. Su toma intracelular puede estar mediada por receptores especficos tisulares.Este mecanismo explica la absorcin del folato libre de la dieta, sin embargo, en la leche est fundamentalmente unido a una protena y ste complejo protena-folato es absorbido intacto en gran parte en elileumpor un mecanismo diferente al sistema de transporte activo de absorcin del folato libre. La disponibilidad biolgica del folato en la leche o del folato de las dietas a las cuales se les ha aadido leche es considerablemente mayor que el folato libre.

El hgado almacena el folato en forma reducida y conjugada o lo convierte en metil-FH4que es secretado en la bilis y reabsorbido en la mucosa intestinal, estando disponible para los tejidos ex-trahepticos. Los tejidos extrahepticos acumulan folato aconcentraciones por encima del plasma por desmetilacin y formacin de poliglutamatos.

La circulacin enteroheptica del folato es equivalente a aproximadamente un tercio de la ingestin diettica; sin embargo, hay poca prdida fecal de folato, la absorcin yeyunal es un proceso muy eficiente y la excrecin fecal se produce fundamentalmente por la sntesis de la flora intestinal, no reflejando la ingestin.

2. Describa como se relaciona el metabolismo de la vitamina B12 y el cido flico.

Es importante decir que tanto la vitamina B12 como el folato trabajan juntos, tienen roles interdependientes en la sntesis de cidos nucleicos. Por lo tanto la deficiencia de una u otra puede causar anemia megaloblstica.Se conocen dos roles metablicos para vitaminas B12; sntesis de metionina a partir de homocisteina y conversin de metilmalonil coenzima-A a succinil coenzima-A

Para el folato se describen cinco funciones metablicas: metabolismo de serina y glicina, catabolismo de histidina, sntesis de timidilato, sntesis de metionina y sntesis de purina.

Se describen dos interacciones en el metabolismo del folato y la vitamina B12 la primera est relacionada en la transferencia de un grupo metil N-metiltetrahidrofolato a la homocisteina para formar tetrahidrofolato y metionina, la segunda ambas vitaminas son imprescindibles como cofactores cuando una unidad ya sea de serina interacta con tetrahidrofolato para formar N,N metileno-FH glicina y agua.En ausencia de vitamina B12 el folato no puede ser reciclado. Y en ausencia de folato no se puede llevar a cabo ninguna parte del ciclo. As la deficiencia de cualquiera detiene el circuito. La deficiencia de vitamina B12 en la reduccin de la sntesis de ADN es explicada por la teora del atrapamiento de folato como metil- tetrahidrofolato. Puesto que la metionina sintasa no puede ser activada y el folato se queda como metil-FH, lo que causa tambin un dficit funcional del folato; lo que explica as la anemia Megaloblastica.

3. En qu consiste la trampa de folatos.

Los efectos de la carencia de cobalamina (B12) son ms pronunciados en las clulas de divisin rpida, como el tejido eritropoyetico de la medula osea y las clulas de la mucosa intestinal. Dichos tejidos necesitan las formas N5,N10-metileno y N10-formolio del THF para la sntesis de los nucletidos necesarios para la replicacin del ADN. Sin embargo, en la carencia de vitamina B12 esta afectada la utilizacin de la forma N5,metilo del THF para la metilacinde homocisteina a metionina. Dado que la formacin metilo no puede convertirse directamente a las otras formas de THF, el folato esta trapado en la forma N5-metilo, que se acumula. Los niveles de las otras formas disminuyen, razn por la cual la carencia de cobalamina induce una carencia de las formas de THF necesaria para la sntesis de purinas y de TMP, y esto provoca los sntomas de la anemia megalobrastica.

4. Enumere causas que pueden provocar deficiencia de vitamina B12 en un individuo, explicando cada una de ellas.

Existen mltiples causas de deficiencia de vitamina B12, ya que el fallo de cualquiera de los pasos del complejo proceso de asimilacin que sufren las cobalaminas desde los alimentos hasta su utilizacin al nivel celular, ocasiona la interrupcin de ste y por lo tanto, la posibilidad potencial de desarrollar una deficiencia de cobalaminas.

a) Insuficiencia diettica:- Vegetarianos estrictos o veganos.- Lactantes de madres vegetarianas.

b) Desrdenes gstricos:- Ausencia de FI, si no existe el factor intrnseco la vitamina B12 no puede absorberse en el intestino, ya que se destruye por las secreciones gstricas.- Anemia perniciosa (adulto y juvenil), destruccin gstrica, por lo tanto se presentan fenmenos inmunolgicos que atacan al factor intrnseco.- Anemia perniciosa congnita, fallo de la secrecin de FI, pero no hay alteraciones inmunolgicas. - Desrdenes infiltrativos del estmago.

c) Desrdenes mixtos:- Enfermedad posgastrectoma, despus de la operacin se remueve la fuente de FI. - Derivacin gstrica, pobre absorcin de la cobalamina.- Malabsorcin de la cobalamina de los alimentos.

d) Desrdenes intestinales:- Defectos luminales, carencia de enzimas pancreatobiliares.- Infestacin por parsitos, hay competencia entre el parasito y el hospedero por la vitamina ingerida.- Sndrome de Zollinger-Ellison, un tumor de gastrina, que secreta cantidades aumentadas de cido clorhdrico, por lo que impida la transferencia de la cobalamina de protenas R al FI.- Insuficiencia pancretica, se encuentra deficiencia de proteasas pancreticas, lo que implica un fallo parcial en la destruccin de los complejos cobalaminaprotena R que es un prerequisito para transferir la cobalamina al FI.

e) Defectos ileales:- Enfermedad ileal, un defecto en el receptor ileal del complejo vitamina B12-FI.- Malabsorcin inducida por drogas.- Malabsorcin congnita de cobalaminas.

f) Desrdenes del transporte plasmtico:- Dficit congnito de transcobalamina II, ausencia de la principal protena transportadora de cobalaminas.- Dficit de protena R.

g) Desrdenes del metabolismo celular:- Exposicin al xido nitroso.- Errores congnitos del metabolismo.

5. Cules son las reacciones que requieren coenzimas derivadas de la vitamina B12 y de acido flico?

Reacciones Que Requieren Coenzima B12

La vitamina B12 en dos reacciones que ocurren en los seres humanos:

-Biosntesis de la metionina (mamferos).- Isomerizacin del metilmalonato a succinato (mamferos).

La primera, la sntesis del aminocido metionina a partir de la homocistena, es muy importante, ya que requiere metilcobalamina y folatos para la regeneracin del cido flico durante la formacin de los eritrocitos.La segunda, la adenosincobalamina, es la coenzima para la isomerizacin que participa en el metabolismo de los glcidos y de los lpidos y es indispensable para el crecimiento normal del organismo, es un paso en el catabolismo del propionato, la conversin del metilmalonilCoA a succinilCoA, proceso importante para la formacin de la hemoglobina.

Reacciones Que Requieren Coenzima Derivada De El cido Flico

La forma coenzimatica del cidoflico es el cidotetrahidrofilico el FH4 que tiene la capacidad de transferir fragmentos de un tomo de carbono de una molcula a otra actuando como coenzima en todos los sistemas metablicos de los mamferos donde se produzca este tipo de reaccin, como son:-Formilacin de ribonucletidos en la sntesis de las purinas.- Metilacin del cido desoxiuridlico a cido timidlico en la biosntesis de nucletidos de pirimidina.- Generacin y utilizacin del formato.- Conversin de aminocidos.- Serina (Ser) a glicina (Gly) (requiere de piridoxina).Reaccin muy importante para la formacin de hemoglobina. - Histidina (His) a glutmico (Glu).- Homocistena a metionina (Met) (requiere metilcobalamina).

En las clulas, dos grupos de reacciones compiten por los folatos: las primeras, de biosntesis de nucletidos y segundo, un gran nmero de reacciones de metilacin que emplean la S-adenosilmetionina y que requieren, por lo tanto, un suministro constante de metionina.

6. Relacione cada uno de los sntomas y signos del paciente con la deficiencia vitamnica, explicando dicha relacin desde el punto de vista bioqumico.

- La polineuropata: El stress oxidativo puede ser mayor en los tejidos neurolgicos por su alta tasa constante de consumo de oxgeno y una densidad mitocondrial alta. Las mitocondrias producen radicales libres como residuo de los procesos metablicos oxidativos normales daan al ADN mitocondrial, creando un ciclo de destruccin de radicales libres. Se presenta con sntomas de dolor, parestesias y entumecimiento. La evidencia sugiere que la hiperglicemia a largo plazo es crucial para su patogenesia(conjunto de sntomas); entonces una deficiencia de vitamina B12 que interviene en la oxidacin de los cidos grasos impide la conversin de metilmalonilCoA a succinilCoa, lo que produce la hiperglicemia causante de la polineuropata perifrica del paciente.

- Los mareos, la falta de sensibilidad y ataxia: consecuencias subsecuentes de la polineuropata.

- Perdida de sabor de los alimentos: la concentracin baja de vitamina B12 provoca que no se sienta sabor el los alimentos.- Deposiciones diarreicas: es debido a una mala absorcin de la vitamina B12 en el leon terminal a falta del factorintrnseco (FI).

7. Cules son los valores normales de vitamina B-12 en plasma? En cuales tejidos y en qu formas qumicas se encuentra?

Los niveles normales de vitamina B 12 en el plasma son: de 200 a 900 pg. /ml (pilo gramos por mililitro) en los tejidos que se encuentran en el tejido heptico (80%), en la medula sea, el cerebro para su funcionamiento normal el sistema nervioso para la formacin de la sangre y de varias protenas.

En la forma qumica la vitamina B12 (cobalamina) contiene un sistema anular de corrina que difiere de las porfirinas en que dos de los anillos de pirrol estn unidos directamente, en vez de a travs de un puente de meteno. El cobalto se mantiene en el centro del anillo de corrina gracias a 4 enlaces de coordinacin de los nitrgenos de los grupos pirrol. El resto de enlaces de coordinacin de cobalto se establecen con el nitrgeno del 5,6-dimetlbenzimidazol, y en las preparaciones comerciales de la vitamina en forma de cianocobalamina con el cianuro. Las formas conenzimaticas de la cobalamina son 5-desoxiadenosilcobalamina, en la cual el cianuro es sustituido por la 5-desoxiadenosina y la metilcobalamina, en la cual el cianuro es sustituido por el grupo metilo.

8. Cmo se diferencia clnicamente una deficiencia de folatos de una deficiencia de B12?

Clnicamente se diferencia por las manifestaciones que presentan, las cuales son:

a) Deficiencia de cido Flico:

El folato (cido flico) es necesario para la formacin y crecimiento de los glbulos rojos sanguneos. No se almacena en los tejidos grasos del cuerpo ni en grandes cantidades. Debido a que el folato no se almacena en el cuerpo en grandes cantidades, los niveles sanguneos que usted posee disminuirn despus de slo unas semanas de ingerir una dieta baja en folato. Adems las cantidades sobrantes de vitamina salen del cuerpo a travs de la orina. En la anemia por deficiencia de folato, los glbulos rojos son anormalmente grandes. Dichas clulas se denominan megalocitos. Tambin se llaman megaloblastos Se observan en la mdula sea. sta es larazn por la cual aesta anemia tambin se la denomina anemia megaloblstica.

Caractersticas:Anemia megaloblstica (los glbulos rojos inmaduros tienen un tamao ms grande que lo normal), bajo peso, falta de apetito, debilidad, palidez, fatiga, nuseas, diarreas, mal humor, depresin, inflamacin y llagas linguales, lceras bucales, taquicardias, retraso del crecimiento, cabello cano (canas).

b) Deficiencia de Vitamina B12:

La vitamina B12 es necesaria para el desarrollo y la mielinizacin inicial del sistema nervioso central como as para el mantenimiento de su funcin normal. En la deficiencia de vitamina B12 se produce la desmielinizacin de los haces laterales cervical y traco dorsal de la mdula espinal, la desmielinizacin ocasional de los nervios craneanos y perifricos y la desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral (por ej., la enfermedad combinada de los sistemas o, la degeneracin combinada subaguda).El anlisis fisiopatolgico revela una degeneracin esponjosa producida por la prdida y la tumefaccin de las capas de mielina; esta degeneracin es visible en las imgenes por resonancia magntica. Por razones desconocidas, la gravedad de la anemia megaloblstica est inversamente relacionada con el grado de disfuncin neurolgica.El espectro de enfermedades asociadas a la deficiencia de la vitamina B12 es amplio, desde la ausencia de sntomas hasta la pancitopenia o la mielopata que ponen en peligro la vida. Un aumento del tamao medio de los eritrocitos o de la amplitud de la distribucin o un volumen medio superior al esperado para la edad del paciente, o al estado del hierro esperado (ya sean niveles elevados o bajos) y la presencia de talasemia son determinantes importantes de macrocitosis, ms que un valor absoluto por encima del rango de referencia. Los sntomas cerebrales suelen ir acompaados de paretesias y signos de mielopata o neuropata.

Caractersticas: Anemia perniciosa, mala produccin de glbulos rojos, sntesis defectuosa de la mielina neuronal: degeneracin nerviosa, entumecimiento y hormigueo de extremidades, problemas menstruales, ulceras linguales, excesiva coloracin o pigmentacin de manos, solo en personas de color.

9. A qu se le llama Anemia Perniciosa?

La anemia perniciosa se define como la ausencia de factor intrnseco a consecuencia de atrofia gstrica. Es una enfermedad comn en originarios del norte de Europa, pero ocurre en todos los pases y grupos tnicos.

10. Cmo se confirma eldiagnostico de anemia perniciosa?

Los sntomas de anemia perniciosa varan de una persona a otra. Los sntomas pueden cambiar o empeorar con el tiempo. Estos sntomas pueden ser causados por otras condiciones de salud. Pueden incluir:

- Sensacin de pinchazos y piquetes en los pies o en las manos.- Estreimiento y diarrea alternados.

- Sensacin de picor en la lengua o una lengua lisa y roja.

-Prdida sustancial de peso.

- Inhabilidad para distinguir los colores azul y amarillo.

- Cansancio.

- Palidez.

-Prdida del apetito.

- Sentido del gusto alterado.

- Confusin.

- Depresin.

- Sensacin daada del equilibrio, especialmente en la oscuridad.

- Zumbido en los odos.

- Labios partidos.

- Fiebre.

- Incapacidad para sentir la vibracin en los pies o en las piernas.

- Mareos cuando cambia a ponerse de pie.

- Latido acelerado.

Los exmenes que se pueden emplear para diagnosticar o controlar la anemia perniciosa abarcan:- Examen de mdula sea (slo es necesario si el diagnstico no est claro)-Conteo sanguneo completo (CSC)- Conteo de reticulocitos- Examen de Schilling(verifica la absorcin de vitamina B12)- Deshidrogenasa lctica en suero- Medicin del nivel de cido metilmalnico (AMM)-Nivel de vitamina B12 en suero- Niveles sricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y cido flico (>4 ng/ml)- Ladeterminacin de anticuerpos anti FI (sensibilidad: 66%; especificidad: 95%) y el nivel srico de gastrina permiten el diagnstico del 90-95% casos.- Anticuerpos anti-clulas parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja, 3-10% personas sin anemia perniciosa lo tienen elevado).- Niveles de cido metilmalnico y homocistena plasmticos: ambos aumentan en el dficit de vitamina B12 de forma precoz (incluso antes de la aparicin de la anemia y con dficit mnimos de B12). Podran estar indicados en situaciones dudosas, con cifras lmite de vitamina B12.- Gastroscopia: Para valorar la atrofia de mucosa gstrica (suele respetar el antro) y las lesiones gstricas (plipos y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).

Otras pruebas tiles en el seguimiento y diagnstico diferencial:- Leucopenia. Neutrfilospolisegmentados, envejecidos y con desviacin a la derecha. El hallazgo de ms de 6 segmentaciones es muy indicativo.- Trombocitopenia.

11. Cul es el tratamiento para la Anemia Perniciosa?

La anemia perniciosa requiere tratamiento para toda la vida a base de dosis altas de vitamina B12 por va oral o mediante inyeccin intramuscular de cianocobalamina. Tambin existe una preparacin de vitamina B12 que se puede administrar por va nasal. Para algunas personas, tomar tabletas de vitamina B12 por va oral en una dosis muy alta puede ser un tratamiento efectivo.

Los complementos de acido flico pueden revertir parcialmente las alteraciones hematolgicas de la carencia de vitamina B12 y por lo tanto enmascarar una carencia de cobalamina.Una dieta bien balanceada es esencial para proporcionar otros elementos, tales como el cido flico, el hierro y la vitamina C, para el desarrollo de glbulos saludables.

12. Como explica desde el punto de vista metablico la homocistinuria con aciduriametimalonica presente en este paciente?

La acidemiametilmalnica con homocistinuria es un error congnito del metabolismo de la vitamina B12 (cobalamina) caracterizado por anemia megaloblstica, letargo, retraso del crecimiento y del desarrollo, dficit intelectual, y convulsiones.La enfermedad se sospecha midiendo los cidos orgnicos y los aminocidos, en particular la homocistena plasmtica total.

CONCLUSION

Los folatos como la vitamina B12 son componentes esenciales para el organismo humano, por lo que la carencia de estos nutrientes pueden causar no solo anemia, sino tambin alteraciones a nivel celular manifestndose tambin el dficit de estos con muchas patologas.

Como ya se expuso en la descripcin del caso clnico nuestro paciente ha padecido de ciertas infecciones intestinales lo cual dificulta la obtencin de la vitamina B12 que se produce en la flora bacteriana, lo que facilita la acumulacin de Homocisteina, ya que esta no puede volver a metilarse a metionina.Esto se explica porque esta reaccin necesita de la forma coenzimatica de la vitamina B12: Metilcobalamina y al encontrarse niveles bajos de la vitamina no hay forma de que se lleve a cabo esta reaccin. As pues, nuestro paciente tambin presenta AciduriaMetilmalonica y es bsicamente lo mismo, al existir dficit de la vitamina B12 su forma coenzimaticaDesoxiadenosilcobalamina, no est presente en una cantidad considerable como para llevar a cabo la isomerizacin de la MetilmalonilCoA (obtenida por la carboxilacin del PropionilCoA) a SuccinilCoA por medio de la enzima MetilmalonilCoAMutasa. Lo cual produjo un cambio radical en su organismo creando eritrocitos ms grandes de lo normal para contribuir a la oxigenacin sin embargo, estos sufren de hemolisis y se destruyen causando lo que se conoce como anemia megaloblastica.

GLOSARIO

5' desoxiadenosil: una coenzima de b12.

Absorcin: serie de procesos a fin de dar entrada en el organismo a alguna sustancia, alimenticia o mdica, por medio de un epitelio (piel) o de una mucosa (estmago).

Amiloidosis: Enfermedades causadas por el depsito extracelular de un material, denominado material amiloide. Este material, de naturaleza proteica, insoluble y resistente a la protelisis, fue bautizado por Virchow debido a su afinidad por colorantes yodados, similar a la del almidn.

Aminocido: compuesto orgnico nitrogenado que constituye el componente esencial de la molcula de protena. Los ocho aminocidos esenciales, llamados as por no ser sintetizados por el organismo, son lalisina, la metionina, la valina, el triptfano, la treonina, la leucina, la isoleucina y la fenilalanina. stos deben ser suministrados por medio de la alimentacin.

Anemia: disminucin de la tasa de hemoglobina en la sangre, a causa o no, de una disminucin de glbulos rojos.

Anastomosis: Es una conexin quirrgica entre dos estructuras. Cuando se extirpa quirrgicamente parte de un intestino, los dos extremos restantes se cosen o se unen con grapas (se anastomosan) y el procedimiento se denomina anastomosis intestinal.

Atropina: droga pre-operatorio.

Celiaqua: Atrofia intestinal por intolerancia al gluten.

Cimetidina: Frmaco de ulcera de estmago.

Cobalamina: forma de b12.

Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria intestinal crnica.Estasis: Estancamiento o aglomeracin de sangre u otro lquido en alguna parte del cuerpo.

Esclerodermia: Enfermedad del tejido conectivo que involucra cambios en la piel, los vasos sanguneos, los msculos y los rganos internos ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye tejido corporal sano.

Enfermedad de Whipple: Es una rara afeccin que le impide al intestino delgado absorber los nutrientes en forma apropiada. Esto se denomina malabsorcin.

Gastrectoma: es la operacin quirrgica que consiste en la remocin parcial o total del estmago En la prctica, las principales aplicaciones son: lcera gastroduodenal complicada y cncer gstrico.

Gastritis: irritacin aguda del estmago de origen txico o inflamatorio.

Metabolismo: conjunto de reacciones bioqumicas, tanto de sntesis (anabolismo) como de destruccin (catabolismo) de nutrientes que se realizan en el organismo o en un cierto rgano.

Psoriasis: enfermedad inflamatoria crnica de la piel que produce lesiones escamosas engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clnica y evolutiva.

Vagotoma: Seccin quirrgica de los nervios vagos con la finalidad de interrumpir los impulsos nerviosos emitidos por dicho nervio. Se efecta en el tratamiento de la lcera gastroduodenal.

Vitaminas: micronutrientes esenciales para el organismo. Se dividen en dos grupos: liposolubles, que almacena el cuerpo, e hidrosolubles, que hay que reponer necesariamente a diario.

Factor intrnseco (protena que ayuda a absorber la vitamina B12)

FI: fibrotecninas, incrementar la coagulacin de la sangre, la cicatrizacin y la fagocitosis.)

Formas N5,N10-metileno: (formado a partir del tetrahidrofolato con la adicin de grupos metileno de uno de los carbonos donadores: formaldehdo, serina o glicina)

Froma N10-formolio: (son ismeros intercambiables en las clulas y puede formarse directamente desde el cido frmico, ATP y folato).

Fundus: almacena alimentos ingeridos.

Metilacin: dependiente de vitamina B12.

Metilcobalamina: mejor forma de vitamina b12

Microvellosidades: aumentan contacto de membrana plasmtica con superficie interna.

Pinocitosis: obtener lquidos del exterior.

Polineuropata: inflamacin dolorosa y destruccin del nervio y de las terminaciones nerviosas.

Somatostatina: regula glucemia, inhibe glucagn e insulina.

Termolbil: sustancia destruye en temperatura elevado.

THF:tetrahidrofolato.

Vagal: nervio

Vagotoma: interrumpe ramas nerviosas.