BAB I PENDAHULUANI.1. Latar Belakang World Health Organization Scientific Group on Gestational Trophoblastic Diseases menerbitkan rekomendasi spesifik mengenai terminologi untuk definisi, klasifikasi dan penentuan stadium penyakit trofoblastik. Secara mendasar penyakit trofoblastik gestasional dapat dibagi menjadi mola hidatidosa dan tumor trofoblastik gestasional. Istilah neoplasia trofoblastik gestasional tidak lagi digunakan karena mola invasif bukan suatu neoplasma sejati. (1) Mola hidatidosa merupakan penyakit trofoblas gestasional terbanyak. Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 per 120 kehamilan) daripada wanita di negara-negara Barat ( 1 per 2000 kehamilan) Meksiko (4). Frekuensi mola hidatidosa pada kehamilan yang terjadi pada awal atau akhir usia subur relatif lebih tinggi. Efek paling berat dijumpai pada wanita dengan usia lebih dari 45 tahun dengan ferekuensi lesi relatif lebih dari 10 kali lipat dibandingkan dengan usia 20 sampai 40 tahun. Kasus mola hidatidosa banyak dijumpai pada wanita berusia 50 tahun atau lebih. (1) Kekambuhan mola hidatidosa dijumpai pada sekitar 1-2 %. Dalam suatu kajian terhadap penelitian pada hampir 5000 kelahiran, frekuensi mola rekuren adalah 1,3 %. Kim dkk mendapatkan angka kekambuhan 4,3 % pada 115 wanita di Seoul, Korea. Tuncker dkk menyimpulkan dalam kejadian mola hidatidosa berulang tapi dari pasangan yang berbeda, mungkin permasalahan terdapat pada oosit primer. (1)(2) (3)

Dilaporkan prevalensi

mola hidatidosa di Indonesia ialah 1 dari 100 kehamilan dan 1 dari 200 kehamilan di

I.2. Tujuan Pada laporan kasus kali ini akan dibahas lebih lanjut mengenai mola hidatidosa terkait alur penegakan diagnosis dan penatalaksanaannya.

1

BAB II LAPORAN KASUSAnamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 3 Februari 2011 pukul 11.40 WITA di ruang Kuret RSUD A. W. Sjahranie Samarinda.

II.1. Anamnesis Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Kawin Suku Agama Masuk Rumah Sakit : Ny. P : 43 tahun : Perempuan : Jalan Lempake RT 37 Samarinda : Ibu rumah tangga : SD : Menikah : Jawa : Islam : Tanggal 3 Februari 2011 pukul 11.40 WITA

Identitas Suami Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Suku Agama : Tn. S : 50 tahun : Pria : Jalan Lempake RT 37 Samarinda : Swasta (pedagang) : STM : Jawa : Islam

Keluhan Utama

: Perdarahan per vaginam

2

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami perdarahan per vaginam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, awalnya darah yang keluar hanya berupa flek-flek berwarna merah kecoklatan namun sejak 1 hari yang lalu perdarahan semakin bertambah banyak. Darah yang keluar berjumlah banyak 100 cc, bergumpal- gumpal dan disertai gumpalan seperti mata ikan. Riwayat sering mual dan muntah sebelumnya (-). Nyeri perut (-). Riwayat trauma (-). Ibu tidak pernah merasakan gerakan janin sejak awal usia kehamilan. Pasien belum pernah tes kehamilan. Riwayat USG (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya (-). Riwayat mola sebelumnya (-)

Riwayat Haid Menarche Siklus haid Lama haid HPHT TP = 13 tahun = 28 hari (teratur) = 5 hari = 20-10-2010 = 27- 7 -2011

Riwayat Perkawinan Perkawinan yang pertama, lama menikah 22 tahun

Riwayat Obstetri : G4 P3 A0 1. 1988, lahir di rumah, aterm, spontan, ditolong bidan, jenis kelamin perempuan, BBL 2600 gram, sehat. 2. 1996, lahir di rumah, aterm, spontan, ditolong bidan, jenis kelamin laki-laki, BBL 2600 gram, sehat. 3. 2007, lahir di rumah, aterm, spontan, ditolong bidan, jenis kelamin laki-laki, BBL 3000 gram, sehat. 4. Hamil ini

3

Riwayat Kontrasepsi Pil KB selama 1 tahun. (tahun 2008 hingga 2009)

Riwayat ANC : (-)

II.2. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit sedang Status Gizi : Berat badan : Tinggi Badan : Kesadaran Tanda Vitaly Frekuensi Nadi y Tekanan Darah y Frekuensi Napas y Suhu

50 kg 147 cm

: compos mentis.GCS E4 V5 M6

: 92 x/menit, reguler : 100/70 mmHg : 24 x/menit : 36,70C

Status Generalisatay Kepala y Mata

: normochepali : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-)

y Telinga/Hidung/Tenggorokan/Leher: tidak ditemukan kelainan y Thorax

Jantung Paru

: S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-) : Simetris hemidiafragma sinistra et dextra Retraksi ICS (-). Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

y Ekstremitas

Akral agak dingin, edema tungkai (-/-)

II.3. Pemeriksaan Obstetri & Ginekologi : Inspeksi : perut membuncit/cembung (+) Palpasi : Leopold I-IV HIS TFU Auskultasi tidak dapat dievaluasi (-) 2 jari dibawah umbilicus setelah keluar jaringan : DJJ (-)4

VT

: vulvovagina dalam batas normal

fluxus darah bergumpal, jaringan

menyerupai buah anggur (+), portio tebal lunak, pembukaan serviks 1 cm, nyeri adneksa sinistra (-) , nyeri adneksa dekstra (-), massa adneksa sinistra et dekstra (-), cavum douglas tidak menonjol.

II.4. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb Ht Lekosit Trombosit : 7,7 gr/dl : 26 % : 13.500/mm3 : 345.000/mm3

Kimia Darah GDS Ureum Creatinin BT CT : 111 mg/dl : 33,6 mg/dl : 1 mg/dl : 2 :7

Urin Lengkap Berat jenis Keton Hb Warna Kejernihan pH Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen : 1.015 : : +4 : kuning : keruh : 6 : + : : : Sel epitel leukosit eritrosit silinder kristal bakteri PP test : + : 5-10 /lpb : banyak : : : : (+)

II.5. Diagnosa kerja : mola hidatidosa5

II.6. Penatalaksanaan

:

- Perbaiki keadaan umum - Guyur RL 2 kolf - Cefotaxim 3 x 1 gr iv - Kalnex 3 x 1 ampul iv - Cek HCG

- Siapkan darah WB 2 kolf - Kuretase

II.7. Laporan Operasi Diagnosis Pre-Operatif : Mola Hidatidosa Diagnosis Post-Operatif : Mola Hidatidosa Macam Operasi : Kuretase Tanggal Operasi : 3 Februari 2010 Langkah operasi : - Dilakukan sepsis dan antisepsis - Pasang doek steril - Jepit porsio dengan cunam - Sondase uterus 18 cm. - Evakuasi jaringan dengan abortic tang. - Dilanjutkan dengan kuret tajam sampai kesan bersih. - Jaringan 400 cc, perdarahan : 150cc - Dilakukan pemeriksaan PA dari jaringan tersebut. Jam Operasi Dimulai : 17.35 Jam Operasi Selesai : 17.45

Terapi Post Operasi - RL drip oksitosin 10 IU 20 tpm6

- Cefotaxim 3x1 gr i.v. - Methergin 3 x 1 - SF 2 x 1 - Observasi keadaan umum, vital sign, kontraksi,perdarahan. - Transfusi WB hingga Hb > 8 gr/dl

II.8. Hasil pemeriksaan patologi anatomi tanggal 3-02-2011 : Diterima jaringan tak teratur 60 cc sebagian terdapat jaringan bulat yang menyerupai buah anggur putih abu-abu kecoklatan rapuh. Sediaan menunjukkan jaringan desidua dengan villi chorialis yang stromanya mengalami degenerasi hidropik, dijumpai pula proliferasi trofoblas ringan. Tidak didapatkan tanda ganas. Kesimpulan : Mola hidatidosa II.9. Follow up Waktu Observasi

04-02-2011 Post kuretase hari Iy Keluhan

: perdarahan pervaginam (-), keluar jaringan seperti buah anggur (-), demam (-), flatus (+), BAK (+) normal, BAB (+)

y Keadaan umum: Baik y Vital sign

:

- Nadi: 82 kali per menit - Tekanan Darah: 120/80 mmHg - Pernafasan 20 kali per menit - Suhu 37oCy Mata y Abdomen y Genitalia

: Konjungtiva anemis (-/-) : bising usus (+) normal : BAK (+), BAB (+) normal

7

y Terapi

:

-

Cefadroxil 2 x 1 tab Cek hCG kuantitatif

Kontrol ke poli kebidanan dan kandungan (Pasien minta pulang)

8

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

III.1. Definisi Mola Hidatidosa Mola hidatidosa ialah kehamilan abnormal dengan ciri-ciri hampir seluruh vili chorialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara maskroskopik mola hidatidosa mudah dikenali berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm. Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah edem strom vili, tidak a ada pembuluh darah pada vili/degenerasi hidropik dan proliferasi sel-sel trofoblas. (2) (5)

III.2. Patofisiologi Mola Hidatidosa Mola hidatidosa diduga muncul dari trofoblas ekstraembrionik, yang terbentuk pada peristiwa fertilisasi abnormal, mola muncul dari jaringan fetal pada maternal host. Jaringan ini terbentuk dari sel sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas. Persamaan histologis antara vesikel mola dan vili korionik mendukung pernyataan bahwa vesikel mola terbentuk dari vili korionik. Penelitian morofologi lebih mendalam tentang ini dari spesimen histerektomi yang mengandung mola hidatidosa in toto menghasilkan konsep terbaru mengenai mola, yaitu berasal dari transformasi embryonic inner cell mass pada stadium sebelum melekat pada endoderm. Pada stadium embriogenesis ini, inner cell mass memiliki kemampuan untuk membentuk trofoblas, ektoderm atau endoderm. Kemampuan diferensiasi inner cell mass untuk menjadi ektoderm embrionik dan endoderm terganggu sehingga terbentuk jalur lain yang abnormal, jalur ini mengakibatkan perubahan trofoblas (dari inner cell mass) untuk menjadi sitotrofoblas dan sinsisiotrofoblas. Diferensiasi yang adekuat akan mengakibatkan perubahan ekstraembrionik mesoderm dan vesikel mola dengan loose primitive mesoderm yang berada dalam inti villus. (3) (6) Janin biasanya meninggal akan tetapi villus yang membesar dan edematous tetap hidup dan terus tumbuh, gambaran yang ditunjukkan ialah seperti buah anggur. Jaringan trofoblas pada villus kadang berproliferasi ringan, namun kadang berproliferasi9

berat dan mengeluarkan hormon human chorionic gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan normal. (2) Ada beberapa teori yang dianjurkan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas. (7) 1. Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Hal ini mengakibatkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah itu disebabkan kekurangan gizi berupa asam folat dan histidin. Hal ini kemudian menyebabkan gangguan angiogenesis. 2. Teori neoplasma Teori yang disampaikan oleh Park ini mengatakan bahwa sel trofoblas yang abnormal memiliki fungsi yang abnormal pula, dimana terjadi resopsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.

III.3. Faktor Risiko Mola Hidatidosa Adapun faktor risiko terjadinya mola hidatidosa antara lain ialah : usia ibu, riwayat abortus sebelumnya, riwayat mola sebelumnya, kondisi geografis yang dikaikaitkan dengan nutrisi yang kurang baik, khususnya terjadi defisiensi diet protein, asam folat dan karoten. (3)(8)

Berikut adalah tabel yang menggambarkan meningkatnya

risiko terjadinya mola hidatidosa pada usia yang lebih tua. (9) Tabel 1. Hubungan antara Usia dengan Risiko Terjadinya Mola Hidatidosa Usia < 20 tahun 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 >50 Risiko 1.53 1.17 1 1.04 1.33 2.66 24.89 80.76

10

Risiko terjadinya kekambuhan sebesar 1-2 %. Setelah 2 atau lebih kehamilan mola maka risiko kekambuhan dilaporkan sebanyak 1 dari 6,5 hinga 1 dari 17,5. Ovum pada wanita lanjut usia lebih rentan terhadap fertilisasi yang abnormal. (6) III.4. Klasifikasi Mola Hidatidosa Mola biasanya terletak di rongga uterus, namun kadang-kadang mola terletak di tuba falopii dan bahkan ovarium. Ada tidaknya janin atau unsur embrionik pernah digunakan untuk mengklasifikasikan mola menjadi mola sempurna (komplit) dan parsial. Namun seperti ditekankan oleh Benirschke dan Kaufmann hal ini sulit dilakukan pada banyak kasus. (1) Secara sitogenetik mola hidatidosa dapat dibedakan menjadi dua macam yakni mola hidatidosa parsial dan sempurna atau komplit. Untuk memudahkan klasifikasi dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (1) (11) (6) Tabel . Gambaran Mola Hidatidosa Parsial dan Sempurna Gambaran Kariotipe Mola parsial Umumnya 69 atau 69 XXY Patologiy Janin y Amnion,sel darah(10)

Mola Sempurna

XXX 46 XX atau 46 XY

Sering dijumpai Sering dijumpai

Tidak ada Tidak ada

merah janiny Edema vilus y Proliferasi trofoblas

Bervariasi, fokal Bervariasi,fokal, ringan sampai sedang

Difus Bervariasi, berat Positif ringan sampai

y P57Kip2

Negatif

immunostaining Gambaran klinisy Diagnosis y Ukuran uterus

Missed abortion Kecil untuk

Gestasi mola masa 50 % besar untuk masa kehamilan 25-30 %

kehamilany Kista teka lutein

Jarang

11

y Penyulit medisy Penyakit pascamola

Jarang Kurang dari 5-10 %

Sering 20 %

a. Mola hidatidosa sempurna Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari sulit dilihat sampai yang berdiameter beberapa sentimeter dan sering berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan histologik yang diperlihatkan ialah : (1) 1. 2. 3. 4. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma vilus. Tidak ada pembuluh darah di vilus yang membengkak. Proliferasi epitel trofoblas dengan derajat bervariasi. Tidak adanya janin dan amnion. Pada pemeriksaan sitogenetik terhadap kehamilan mola sempurna menem ukan komposisi kromosom yang umumnya ( 85 atau lebih) adalah 46 XX dengan

kromosom seluruhnya berasal dari ayah. Fenomena ini disebut sebagai androgenesis. Biasanya ovum dibuahi oleh sperma haploid yang kemudian memperbanyak kromosomnya sendiri setelah meiosis sehinga kromosomnya bersifat homozigot. Kromosom ovum tidak ada atau tidak aktif. Kadang-kadang pola kromosom suatu mola sempurna mungkin 46 XY yaitu heterozigot karena pembuahan dua sperma. (1) Lawler dkk melaporkan 202 mola hidatidosa dengan 151 mola sempurna dan 49 parsial. Ploidi genetik mola ini diringkas dalam tabel. Sebagian besar mola sempurna adalah diploid sedangkan sebagian besar mola parsial (86%) adalah triploid. Variasi variasi lain juga pernah dilaporkan misalnya 45 X. Oleh karena itu mola yang secara morfologis sempurna dapat terdiri dari berbagai pola kromosom. Risiko tumor trofoblastik yang berkembang dari mola sempurna adalah sekitar 20 persen. (1) b. Mola Hidatidosa Parsial Apabila perubahan mola hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang dan mungkin tampak sebagian jaringan janin, biasanya paling tidak kantung amnion, hal ini diklasifikan sebagai mola hidatidosa parsial. Terjadi pembengkakan hida tidosa yang berlangsung lambat pada sebagian vili yang biasanya avaskular, sementara vilivili berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena. Hiperplasia trofoblastik lebih bersifat fokal daripada generalisata. (1)12

Seperti dipelihatkan dalam tabel kariotipe biasanya triploid 69 XXX; 69 XXY atau 69 XYY dengan satu komplemen haploid ibu dan biasanya dua komplemen haploid ayah. Janin pada mola parsial biasanya memiliki tanda-tanda triploid yang mencakup malformasi kongenital multipel dan hambatan pertumbuhan serta tidak viabel. Dalam laporan oleh Lawler dkk 86 % mola parsial bersifat triploid dan 2 % diploid. Jauniaux melaporkan bahwa 82 % janin dengan kariotipe triploid pada mola parsial memperlihatkan hambatan pertumbuhan simetris. Jauniaux dkk juga melaporkan satu kasus mola parsial dengan trisomi 13. Lembet dkk baru-baru ini melaporkan satu kasus mola hidatidosa parsial dengan kariotipe diploid dan janin hidup. (1) Gestasi kembar dengan mola sempurna serta janin dan plasenta normal kadang kadang salah didiagnosis sebagai mola parsial diploid. Sebaiknya keduanya diupayakan untuk dibedakan, karena kehamilan kembar yang terdiri dari satu janin normal dan satu mola sempurna memiliki kemungkinan 50 % untuk menyebabkan penyakit trofoblastik persisten dibandingkan dengan angka yang jauh lebih rendah pada mola parsial triploid. Van de Kaf dkk menjelaskan manfaat analisis sitogenetika interfase dan analisis sitometri DNA untuk membantu membedakan kedua hal ini. (1) Mola hidatidosa mungkin diikuti oleh tumor trofoblastik nonmetastatik pada 4 sampai 8 % kasus. Risiko koriokarsinoma yang berasal dari mola parsial sangat rendah. Seckel dkk melaporkan 3000 kasus mola parsial dan mencatat hanya 3 kasus koriokarsinoma. (1) Vejerslev mengulas kehamilan dengan mola hidatidosa bersama dengan janin normal. Dari 113 kehamilan, 52 (45%) janin berkembang sampai usia gestasi 28 mingggu dan angka kelangsungan hidupnya 0 %. Karena itu dalam memberi konseling pada wanita yang hamil mola disertai janin, baik hasil pemeriksaan sitogenetik maupun ultrasonografi resolusi tinggi penting untuk dilakukan.(1)

Berikut merupakan gambaran pola fertilisasi mola parsial dan mola komplit :

13

Gambar 1. Pola fertili asi mola komplit (A) dan mola parsial (B) (Schorge, 2008) (6)

III. 5. Di

i Mol Hi

i osa

Adanya mola hidatidosa harus di uri ai bila ada perempuan dengan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan detak jantung anak. Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dalam urin atau darah, baik secara bioassay, immunoassay maupun radioimunoassay. Kadar HCG pada mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa. Peningkatan hCG, terutama dari hari ke 100 sangat sugestif. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan USG , dimana kasus mola menunjukkan gambaran yang lebih khas berupa badai salju (snow flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb). (2) (5)

14

y Gejala & Tanda

Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya jenis dying mole. (5) Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisa intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga

menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. (5) Mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein, baik unilateral maupun bilateral. Umumnya kista ini menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus dimana kista lutein baru ditemukaan pada follow up. Dengan pemeriksaan klinis insidensi kista lutein kurang lebih 10,2% tetapi bila menggunakan USG angkanya meningkat sampai 50 %. Kasus mola dengan kista lutein memiliki risiko 4 kali lebih besar untuk mendapat degenerasi keganasan di kemudian hari daripada kasus-kasus tanpa kista. (5) Diagnosis yang paling tepat bila kita melihat keluarnya gelembung mola. Namun bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun. Terbaik ialah bila dapat mendiagnosis mola sebelum keluar. (5)

15

Berikut adalah gambar makroskopis mola hidatidosa :

Gambar spesimen mola komplit. Perhatikan gambar villi korionik yang menyerupai satu rangkai buah anggur (Schorge,2008) (6) y Pemeri saan Penunjang 1. Pemeri saan hCG

Gambar makroskopis mola hidatidosa . dengan villi yang edem dengan gambaran seperti buah anggur.(Roggen,2001) (16)

Kadar hCG pada mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa. Pemeriksaan hCG merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk diagnosis maupun untuk pemantauan pada penderita penyakit trofoblas. Human chorionic gonadotropin adalah hormon glikoprotein yang dihasilkan oleh plasenta yang memiliki aktivitas biologis mirip LH. Sebagian besar hCG diproduksi di plasenta, tetapi sintesanya juga terjadi pada ginjal janin. Begitu pula ada jaringan janin lain yang membentuk baik molekul hCG maupun molekul total hCG. Molekul hCG memiliki 2 rantai asam amino yakni hCG terdiri atas 92 asam amino dan rantai hCG terdiri atas 145

asam amino yang satu sama lain berikatan secara nonkovalen. Ikatan antara kedua rantai adalah dengan gaya elektrostatik dan hidrofobik dan vitro ikatan itu dapat dipisahkan. (11) Pada kehamilan normal pemeriksaan terhadap menggunakan antibodi monoklonal terhadap hCG dengan pereaksi yang

hCG cukup dilakukan secara kualitatif

dengan menggunakan urin sebagai spesimen. Pemeriksaan hCG serum secara kuantitatif pada kehamilan normal menunjukkan kadar hCG menunjukkan kadar hCG mencapai puncaknya pada trimester pertama kehamilan, yakni pada hari ke 60 70 kehamilan sebesar 100.000 mIU/ml. Pada mola hidatidosa dan tumor trofoblas

16

gestasional umumnya kadar hCG jauh lebih tinggi daripada ka puncak hCG pada dar kehamilan normal. (11) Pada penderita penyakit trofoblas gestasional pemeriksaan hCG serum harus dilakukan secara kuantitatif baik dengan pemeriksaan radio immunoassay maupun enzyme immunoassay. Pemilihan pereaksi untuk pemeriksaan hCG secara kuantitatif pada penyakit trofoblas gestasional harus spesifik terhadap hCG mirip dengan rantai hCG , karena rantai

dari FSH, LH dan TSH yang merupakan hormon -hormon

glikoprotein yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis seperti sehinga dapat mengakibatkan terjadinya reaksi silang dengan hormon hipofisis tersebut, dan mengakibatkan kadar yang diperoleh bukan kadar HCG saja (alse positi e). (11) f Berikut adalah gambar kurva regresi hCG normal yang menjadi parameter

dalam penatalaksanaan lanjutan mola hidatidosa.

Gambar : Nilai rata-rata dari 95 % confidence limit yang menggambarkan kurva regresi normal gonadotropin korionik subunit pasca mola. ( unningham, 2005) (1) C

2. Ul rasonografi Dengan pemeriksaan USG untuk mengetahui terjadinya mola hidatidosa, maka dapat dibedakan antara mola komplit yang menunjukkan gambaran badai salju dan mola parsial yang menunjukkan gambaran Swiss Cheese. Gambaran sonoluscent yang terlihat berupa pulau-pulau kehitam-hitaman menunjukkan adanya perdarahan. Dengan alat USG yang resolusinya lebih baik maka gambaran yang tampak bukan gambaran badai salju melainkan gambaran17

jaringan vesikuler yang memperlihatkan adanya gelembung-gelembung mola dari berbagai ukuran. (11) Tidak ditemukannya fetus baik secara klinis maupun radiologis disertai dengan perdarahan mengakibatkan digunakannya istilah suspect mola

hidatidosa. Pada kehamilan trimester I gambaran mola hidatidosa tidak spesifik, sehingga seringkali sulit dibedakan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus inkomplit atau mioma uteri. Untuk membedakan dengan missed abortion dapat digunakan tes sonde dari Acosta Sison. (11) Pada kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa umumnya lebih spesifik. Kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian-bagian anekoik vesikuler berdiameter antara 5-10 mm, gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang lebah (honey comb) atau badai salju (snow storm). Pada 20-50 % kasus dijumpai adanya massa kistik multilokuler di daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka-lutein. (5) Apabila jaringan mola memenuhi sebagian kavum uteri dan sebagian berisi janin yang ukurannya relatif kecil dari umur kehamilannya disebut mola parsialis. Umumnya janin mati pada bulan pertama, tapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm. (5)

Gambar sonogram mola komplit . Snowstorm dibentuk oleh vesikel plasenta multipel yang mengisi cavum uterus. (Schorge,2008) (6) 3. Histologis Pada pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di18

tempat lain masih tampak villi yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotipe triploid. Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjadi ganas. (5) Upaya untuk mengaitkan gambaran histologis mola hidatidosa komplit dengan kecenderungan keganasan di kemudian hari umumnya mengecewakan. Hal ini seperti yang dilaporkan oleh Novak dan Seah yang tidak mampu menemukan keterkaitan secara tepat pada 120 kasus mola hidatidosa atau pada jaringan mola dari 26 kasus koriokarsinoma yang timbul setelah mola hidatidosa. (1)

Gambar 1. Mola hidatidosa komplit dengan villi hidropik, villi tidak memiliki pembuluh darah, proliferasi sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas yang hiperplastik (Lurain, 2010) (12)

19

Gambar 2. Mola hidatidosa parsial dengan vili korionik berbagai bentuk maupun ukuran, serta terdapat edem fokal, melibatkan pula stroma trofoblastik, villus aktif serta hiperplasia trofoblastik fokal. (Lurain, 2010). (12)

III. 6. Komplikasi Mola Hidatidosa Komplikasi mola hidatidosa berupa perdarahan, preeklampsia, hipertiroidisme dan tirotoksikosis sedangkan komplikasi lanjut ialah terjadinya tumor trofoblas

gestasional pascamola, bisa berupa penyakit trofoblas ganas jenis villosum (mola destruens) ataupun penyakit trofoblas ganas jenis non villosum (koriokarsimoma).(11)

Perdarahan sering mengancam akibat terlambatnya diagnosis mola ditegakkan, suatu hal yang sering dijumpai di negara-negara yang pelayanan obstetrinya belum baik seperti Indonesia. Pada penelitian Martaadisoebrata hanya 2,5 % dari 126 kasus mola yang tidadak disertai penyulit perdarahan. (11) Preeklampsia pada mola hidatidosa berbeda dengan kehamilan nonmola, preeklampsia pada mola hidatidosa sudah terjadi pada trimester pertama kehamilan. Menurut beberapa peneliti preeklampsia ditemukan pada penderita mola yang ukuran uterusnya lebih dari 24 minggu. Ketika USG sudah menjadi sarana pemeriksaan rutin pada trimester pertama kehamilan kejadian komplikasi ini akan berkurang karena mola hidatidosa akan terdiagnosis pada stadium yang lebih dini. (11) Hipertiroidisme pada mola hidatidosa terjadi akibat tingginya kadar hCG pada mola hidatidosa. Prevalensi hipertriodisme pada mola hidatidosa Berkowitz sebesar 7 % di New England Maartadisoebrata melaporkan sebesar 9,2 % di RSHS Bandung. (11) Pemicu tirotoksikosis atau hipertiroidisme pada mola adalah tingginya kadar hCG. Pada kadar hCG < 100.000 mIU/ml stimulasi tiroid hCG tidak tampak tetapi pada kadar yang sangat tinggi hal ini sangat nyata. Menurut Kariadi bahwa kadar hCG serum (RIA) > 300.000/ml pada penderita mola hidatidosa sebelum evakuasi jaringan mola merupakan faktor risiko yang sangat bermakna untuk terjadinya tirotoksikosis. Gambaran klinis pada mola tidak selalu jelas dan terdapat beberapa tingkat tirotoksikosis. (11) dilaporkan

Trophoblastic Center, sedangkan

20

y

Overt tirotoksikosis : kadar hormon tiroid bebas sangat tinggi, tetapi kadar TSH sangat rendah.

y

Tirotoksikosis klinis : keadaan seperti overt tirotoksikosis namun disertai gambaran klinis.

y y

Tirotoksikosis biokimiawi : bila tidak disertai gambaran klinis. Tirotoksikosis subklinis : Bila TSH < 0,10 mIU/ ml dan hormon tiroid normal.

Adanya tirotoksiskosis pada penderita mola dapat diduga bila terjadi : (11)y

Nadi istirahat 10 kali/menit, tanpa adanya sebab yang jelas seperti Hb < 7 g % atau demam.

y

Besar uterus > 20 minggu. Diagnosis tirotoksis pada mola sangat penting dan perlu diatasi terlebih dahulu

sebelum dilakukan upaya evakuasi jaringan, karena bila tidak maka evakuasi akan dapat menimbulkan kematian akibat krisis tiroid atau payah jantung akut. (11) Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah emboli sel trofoblas ke paru-paru. Sebetulnya pada tiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke paru -paru tanpa memberikan gejala apa-apa. Akan tetapi pada saat evakuasi mola kadang-kadang jumlah sel trofoblas ini terlalu banyak jumlah sel trofoblastik dengan atau tanpa vilus struma yang terlepas dari uterus ke peredaran darah dikarenakan fetal maternal barrier memiliki kebocoran yang cukup besar sehingga elemen sel dan jaringan dapat beredar di sirkulasi. sehingga dapat menimbulkan emboli paru-paru akut yang dapat mengakibatkan kematian (1) (3) (5) III.7. Penatalaksanaan Mola Hidatidosa Pengelolaan mola hidatidosa dapat terdiri atas 4 tahapan berikut ini : yaitu perbaikan keadaan umum, pengeluaran jaringan mola, terapi profilaksis dengan sitostatika, pemeriksaan tindak lanjut (follow up) : (7) 1. Perbaiki Keadaan Umum Dalam proses perbaikan keadaan umum dapat termasuk pemberian pemberian transfusi darah untuk mengatasi syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. (5) 2. Pengeluaran jaringan mola Terdapat beberapa cara yaitu vakum kuretase atau histerektomi :21

y Vakum kuretase

Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus dan agar jaringan miometrium yang ditumbuhi jaringan mola ikut terbawa; kerokan perlu dilakukan secara hati-hati karena adanya bahaya perforasi. Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga apabila terjadi perdarahan yang banyak (11) Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam agar ada kepastian bahwa uterus sudah benar-benar kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblas dan mengetahui ada tidaknya infiltrasi jaringan mola ke miometrium. Makin tinggi tingkat proliferasi, makin perlu waspada terhadap kemungkinan keganasan. (2) (11) Di RSHS pada era 1970 kuretase dilakukan 2 kali dengan interval 2 minggu. Namun dewasa ini, tindakan kuret cukup dilakukan satu kali saja, asal bersih karena ukuran uterus pada kebanyakan kasus mola hidatidosa tidak terlalu besar seringkali kuretase dengan sendok kuret dilakukan segera setelah pengosongan uterus dengan kuret vakum. (7) (11) Direkomendasikan mengguanakan kanula 12 mm jika uterus lebih besar dari usia gestasi 14 minggu, salah satu tangan diletakkan di fundus uteri dan memijat fundus uteri untuk stimulasi kontraksi uterus dan menurunkan risiko perforasi. USG intraoperatif juga dapat digunakan untuk mendokumentasikan bahwa cavum uteri telah dikosongkan. (6)y Histerektomi

Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup anak. Alasan untuk histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi terjadinya keganasan. Batasan dipakai adalah

umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila dilakukan permeriksaan histopatologi sudah tampak adanya tanda-tanda keganasan berupa mola invasif/koriokarsinoma. (5) Tujuan histerektomi ialah untuk mengurangi kemungkinan timbulnya keganasan dan bila kemudian terjadi koriokarsinoma maka derajat skor prognostik22

akan lebih rendah sehingga sitostatika yang diperlukan akan lebih sederhana dan kurang toksis serta biayanya menjadi lebih ringan. (11) Meskipun kemungkinan metastasis setelah dilakukan histerektomi menurun dari 20 % menjadi 3,5 % namun histerektomi tidak dapat mence gah metastasis, sehingga pasien tetap memerlukan tindak lanjut dengan penilaian kadar hCG. (3)

Sebelum mola dikeluarkan sebaiknya dilakukan pemeriksaan rontgen paru-paru untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tempat tersebut. Setelah mola dilahirkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar mejadi kista tekalutein. Kista-kista ini tumbuh karena pengaruh hormonal, nantinya akan mengecil sendiri. (2) Induksi persalinan dengan prostaglandin, oksitosin, instilasi intramniotik dari prostaglandin atau cairan hipertonik bukan metode yang dapat dilakukan untuk evakuasi mola hidatidosa. (3)

3.

Terapi profilaksis dengan sitostatika Terapi profilaksis ini masih kontroversial, kelompok yang setuju menyatakan perlunya pemberian terapi profilaksis pada kasus mola dengan risiko tinggi dan hal ini merupakan kebijakan yang masih diperlukan di negara-negara yang sedang berkembang karena sebagian besar masyarakatnya golongan sosio ekonomi rendah dan ketaatan penderita untuk mengikuti follow up secara ketat sulit diharapkan. Goldstein berpendapat bahwa pemberian sitostatika profilaksis dapat menghindarkan keganasan dengan metastasis serta mengurangi koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali. (7) (11) Kriteria Mola Hidatidosa Risiko Tinggi di RSHS : (11)y y y y

Ukuran Uterus > 20 minggu Umur penderita > 35 tahun Hasil PA (kuretase menunjukkan gambaran proliferasi trofoblas berlebihan). HCG preevakuasi 100.000 mIU/ml (RIA/IRMA) Tangtrakul dkk menyarankan pemberian kemoterapi profilakis pada penderita

mola pasca evakuasi bila preevakuasi ditemukan uterus yang lebih besar dari umur kehamilan, umur penderita > 40 tahun dan adanya kista lutein. (11)

23

Di RSHS pemberian kemoterapi profilaksis pada mola risiko tinggi dengan pemberian kemoterapi tunggal berupa (11) : - Methotrexate (MTX) 20 mg/hari IM dan asam folat 5mg/hari IM yang diberikan 12 jam setelah pemberian MTX, keduanya diberikan 5 hari berturut-turut - Actinomycin D 0,5 mg/hari IV diberikan selama 5 hari berturut-turut. Kelompok yang tidak setuju terhadap terapi profilaksis sitostatika ini menyatakan bahwa pemberian sitostatika profilaksis dianggap memiliki efek samping obat dan dapat terjadi resistensi bila kelak diperlukan pemberian sitostatika untuk terapi TTG.(11)

Namun berdasarkan pengalaman di RSHS ternyata efek

samping MTX pada 18 penderita yang memperoleh MTX profilaksis hanyalah berupa stomatitis (10 %) dan rambut rontok (2 %), sedangkan sisanya tidak menunjukkan efek samping. (11)

4. Pengamatan Lanjutan Pengamatan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya dikosongkan sangat penting karena adanya kemungkinan timbulnya tumor ganas (sekitar 20 %). Anjuran untuk semua penderita pascamola dilakukan kemoterapi untuk mencegah timbulnya keganasan, masih belum diterima oleh semua pihak. (2) Pada penderita mola risiko rendah follow up (pengamatan lanjutan) dilakukan 2 minggu pasca evakuasi dan pada mola risiko tinggi dimulai 2 minggu setelah mendapat kemoterapi profilaksis. Pada pengamatan lanjutan yang perlu dilakukan :(11)

y Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke 12 pascaevakuasi penderita dianjurkan

untuk melakukan follow up setiap 2 minggu. Pemeriksaan yang dilakukan ialah :(11)

1. Pemeriksaan

hCG dengan cara RIA/IRMA atau EIA

2. Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan : Besar dan involusi uterus Ada tidaknya perdarahan (per vaginam dan atau hemaptoe) Ada tidaknya tanda-tanda metastasis (vagina, paru-paru, dll)

Pada kasus yang tidak menjadi ganas kadar hCG cepat turun menjadi negatif dan tetap negatif nantinya. Pada awal pascamola dapat dilakukan tes kehamilan biasa,24

akan tetapi setelah

tes hamil biasa menjadi negatif, maka perlu dilakukan hCG dalam serum. Pemeriksaan yang peka ini

pemeriksaan radio-immunoassay

dapat menemukan hormon dalam kuantitas rendah. Follow up dilakukan dengan pola yang sama sampai minggu ke-12 pascaevakuasi jaringan mola dan bila pada minggu ke-12 kadar(2) (11)

hCG 5mIU/ml dilanjutkan dengan tahapan dibawah ini.

Periode paling kritis adalah 4-6 minggu pasca evakuasi. Meskipun kadar hCG biasanya normal kembali dalam dalam 1-2 minggu pasca evakuasi, kadar hCG harus normal antara 8 minggu pasca evakuasi. minggu. (13).y Mulai bulan ke-4 sampai bulan ke-6 , tiap bulan dilakukan pemeriksaan dengan(3)

Rata-rata

waktu yang

dibutuhkan untuk kadar hCG normal pertama kali setelah evakuasi adalah 9

tata cara follow up yang sama dengan sebelumnya. Pada bulan keenam dilakukan toraks foto AP untuk menyingkirkan kemungkinan metastasis di paru-paru. Bila perkembangan baik selanjutnya (11)y Mulai bulan ke-8 sampai bulan ke-12 dianjurkan follow up setiap 2 bulan. Lalu

bulan kedua belas dilakukan lagi foto toraks AP. (11) Namun apabila terdapat pertumbuhan jaringan trofoblas baru yang diketahui dengan tanda klinis dan terdapat peningkatan Mozisuki dkk yakni : (11) Kadar Kadar Kadar hCG 1000 mIu/ml pada minggu ke-4 hCG 100 mIu/ml pada minggu ke-6 hCG 30 mIu/ml pada minggu ke-8 hCG yang ditetapkan dengan kriteria

Maka penderita dikelola sebagai tumor trofoblas gestasional. Pemeriksaan CT scan juga dianjurkan bila dicurigai terdapat tanda metastasis ke otak. (11) Setelah periode pemantauan selesai, kehamilan diperbolehkan. Setelah mencapai kadar hCG yang tak terdeteksi, risiko relaps mola hidatidosa sangat rendah dan mencapai nol. Indikasi memulai terapi selama periode pemantau adalah : (1) (3) a. Peningkatan titer hCG selama 2 minggu berturut-turut atau kadar yang konstan selama 3 minggu berturut-turut b. c. Peningkatan titer hCG pada minggu 15 setelah evakuasi Penigkatan titer hCG setelah mencapai level normal25

d.

Perdarahan pasca evakuasi Adanya peningkatan titer hCG menandakan adanya proliferasi trofoblast yang

kemungkinan besar maligna terkecuali wanita tersebut mengalami kehamilan (1) Penderita dianggap sembuh bila sampai dengan follow up 12 bulan tidak ada tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas atau bila penderita ternyata sudah hamil normal lagi kurang dari 12 bulan setelah evakuasi mola. Adanya kehamilan normal dibuktikan dengan pemeriksaan, termasuk USG. Pengertian sembuh tidak berarti bahwa tidak mungkin terjadi TTG di masa mendatang karena sifat sel trofoblas dorman. (11)

III.8. Kontrasepsi Pasca Evakuasi Mola Hidatidosa Di RSHS selama follow up sampai 12 bulan pasca mola hidatidosa penderita dianjurkan mengunakan KB kondom. Pemakaian IUD tidak dianjurkan karena efek samping perdarahan pada akseptor IUD sehingga akan menyulitkan diagnosis adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas, sedangkan penggunaan KB hormonal tidak dianjurkan karena dampaknya terhadap timbulnya TTG pascamola masih kontroversial, sehingga dianggap lebih aman menggunakan KB kondom. Dikatakan dari penelitian Stone dkk bahwa pil KB dapat memperlambat turunnya kadar hCG. Namun dari

penelitian Berkowitz dkk dinyatakan bahwa pil KB tidak meningkatkan kejadian TTG pada penderita pascamola (p > 0,10 ) . (11) Begitu pula menurut penelitian Deicas dkk dinyatakan pada 162 wanita dengan mola hidatidosa dan 137 dengan tumor trofoblas ditemukan bahwa 33 % wanita yang menggunakan kontrasepsi oral akan mengalami tumor, sedangkan yang tidak menggunakan akan mengalami tumor sebanyak 57 %. (1) Pemberian pil kontrasepsi estrogen-progesteron berguna dalam dua hal : 1) mencegah kehamilan baru 2) menekan pembentukan LH oleh hipofisis, yang bereaksi silang dengan beberapa tes hCG. Apabila tingkat kadar hCG tidak turun dalam 3 minggu berturut-turut, atau bahkan malah meningkat dapat diberikan kemoterapi ataupun histerektomi. (2) (1)

III.9. Prognosis Mola Hidatidosa Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia, payah jantung atau tirotoksikosis. Di negara maju kematian karena mola26

hampir tidak ada lagi, tetapi di negara berkembang masih cukup tinggi yakni berkisar antara 2,2 dan 5,7 %. Sebagian besar dari pasien mola akan sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok wanita yang kemudian menderita keganasan yakni koriokarsinoma. Persentase keganasan yang dilaporkan berkisar antara 5,56 %.(7)

Kecenderungan terjadinya tumor trofoblas meningkat sebesar 40 % jika

terdapat satu dari gejala dibawah ini : (11) - Kadar hCG preevakuasi 100.000 mIU/ml - Besar uterus >20 minggu - Kista teka lutein dengan diameter > 6 cm Sedangkan yang tidak memiliki salah satu tanda diatas yang hanya memiliki risiko sebesar 4 %. Ekspresi Human telomerase reverse transcriptase (hTERT) pada uterus yang mengalami mola komplit dinyatakan sebagai marker penyakit yang persisten (14) Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, tetapi yang paling banyak dalam 6 bulan. Kemampuan reproduksi pascamola , tidak banyak berbeda dari kehamilan lainnya. Anak-anak yang dilahirkan setelah mola hidatidosa ternyata umumnya normal. (7)

27

BAB IV PEMBAHASAN

Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetrik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh adanya amenorhea, perdarahan pervaginam yang disertai keluarnya jaringan menyerupai buah anggur, perut yang membesar seperti pada kehamilan (namun ukuran pasti besarnya uterus sebelum keluar jaringan tidak diketahui). Ibu juga tidak merasakan gerakan janin sejak awal usia kehamilan. Hal ini sesuai dengan teori dimana dikatakan bahwa tanda dan gejala mola hidatidosa ialah amenorhea, perdarahan pervaginam, dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan detak jantung anak. (2) (5) Perdarahan pervaginam sering terjadi sebagai komplikasi dari mola hidatidosa yang terlambat didiagnosis, dimana telah terjadi ekspulsi jaringan menyerupai buah anggur secara spontan. Keluarnya gelembung mola merupakan diagnosis yang paling tepat. Namun bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun. Prevalensi perdarahan sebelumnya dilaporkan muncul pada 97 % kasus, sekarang hanya didapatkan pada 84 % kasus dengan derajat bervariasi dari flek hingga perdarahan masif selama trimester pertama. Perdarahan dapat terjadi selama beberapa minggu atau bulan secara intermiten. Akibat perdarahan, maka anemia defisiensi besi dan anemia delusional akibat hipervolemia seringkali terjadi pada beberapa kasus mola yang besar. Jaringan mola dapat terpisah dari desidua dan menganggu pembuluh darah maternal, yang akan mendistensi cavum endometrium dikarenakan kumpulan darah. Anemia didapatkan pada setengah dari kasus , namun sekarang hanya 8 % kasus saja terdapat anemia. (13) Pada pemeriksaan fisik diperoleh bahwa konjungtiva pasien anemis dan dari pemeriksaan vaginal touch diperoleh fluxus darah bergumpal dan terdapat jaringan menyerupai buah anggur (+). Pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan sebelum evakuasi mola ialah pemeriksaan laboratorium darah lengkap, tes fungsi tiroid, serum hCG, tipe golongan darah, foto polos thorax dan USG. Namun pada kasus ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanyalah pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan pemeriksaan hCG28

urine. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah diperoleh bahwa kadar hemoglobin pasien adalah 7,7 mg/dl. Hasil pemeriksaan ini mendukung hasil pemeriksaan fisik dimana ditemukan konjungtiva anemis akibat perdarahan pervaginam. Disamping itu dilakukan pula pemeriksaan urine (kualitatif) yang menunjukkan hasil +. Hal ini menunjukkan tingginya kadar Pemeriksaan hCG dalam urine yang dihasilkan secara berlebihan oleh sel trofoblas. hCG urine tidak dapat membedakan apakah produksinya normal seperti

pada kehamilan normal atau akibat mola hidatidosa. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan hCG serum, dimana kadar yang lebih dari 100.000 mIU/ml biasanya diakibatkan oleh mola, sedangkan kehamilan normal kadarnya < 60.000 mIU/ml(3) Pemeriksaan penunjang lain yang sebenarnya diperlukan , namun tidak dilakukan adalah rontgen thoraks, pemeriksaan hCG serum dan pemeriksaan USG.

Pemeriksaan foto polos thoraks bermanfaat untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan pemeriksaan kadar hCG serum dilakukan untuk memperkuat diagnosis dan

mengetahui apakah mola berisiko tinggi atau rendah, hal ini sangat menentukan penatalaksanaan maupun prognosis pasien. Pemeriksaan dilakukan pada kasus ini karena masalah sosioekonomi, pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb). (5) Pemeriksaan penunjang yang dilakukan setelah dilakukan kuretase ialah pemeriksaaan histologi dari hasil jaringan kuret, dimana ditemukan jaringan desidua dengan villi chorialis yang stromanya mengalami degenerasi hidropik, dijumpai pula proliferasi trofoblas ringan dan tidak didapatkan tanda ganas. Kesimpulan dari pemeriksaan histologi patologi anatomi adalah mola hidatidosa. Hal ini sesuai dengan teori bahwa hasil histopatologi tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak villi yang normal. Namun perlu diingat bahwa hasil pemeriksaan PA tidak mampu memperkirakan terjadinya Kemudian pada literatur koriokarsinoma yang timbul setelah mola hidatidosa. lainnya dikatakan bahwa keganasan pada pemeriksaan hCG serum dan USG tidak apabila dilakukan maka

diharapkan dapat timbul gambaran mola yang khas berupa badai salju (snow flake

spesimen kuretase tidak menyingkirkan adanya mola invasif karena diagnosis histologik mola invasif hanya bisa didapat setelah pemeriksaan spesimen histerektomi. (15) Penatalaksanaan pada kasus ini ialah dengan memperbaiki keadaan umum dan melakukan evakuasi mola dengan kuretase sebanyak satu kali. Perbaikan keadaan29

umum yang dilakukan ialah dengan memberikan IVFD RL dan transfusi WB hingga Hb mencapai > 8 mg/dl. Kemudian pilihan kuret yang dilakukan hanya satu kali ini sesuai dengan teori yang dinyatakan oleh RSHS dimana pada ukuran uterus yang tidak terlalu besar, seringkali dilakukan kuretase satu kali saja karena yakin bahwa uterus sudah bersih. Dalam melakukan kuretase untuk evakuasi jaringan mola, kuret harus dilakukan sampai bersih karena residu sel trofoblas sering tumbuh dan berkembang. Bila kuret diyakini tidak bersih maka kuret ulangan dapat dilakukan 1-2 minggu kemudian. (1) Setelah evakuasi mola maka tetap harus dilakukan pemeriksaan lanjutan dimana kadar hCG pasien harus tetap dimonitor perminggu atau per dua minggu sampai kadarnya normal 3 minggu berturut-turut, kemudian diikuti perbulan sampai kadarnya normal atau tak terdeteksi (< 5mIU/ml) sampai 6 bulan berturut-turut. (3) Prognosis pada pasien ini adalah dubia karena tidak dilakukan pemeriksaan hCG

kualitatif maupun kuantitatif setelah evakuasi mola hidatidosa. Hal ini dikarenakan kewaspadaan pasien yang kurang maupun keterbatasan sosisoekonomi pasien, karena sebenarnya pasien sudah dianjurkan untuk melaksanakan pemeriksaan serum oleh dr Sp.OG dan kontrol ke poli kebidanan dan kandungan. Apabila dalam pemeriksaan lanjutan diperoleh bahwa kadar hCG preevakuasi < 100.000 mIU/ml, besar uterus < 20 minggu dan tidak ditemukan kista teka lutein dengan diameter > 6 cm maka prognosis pasien baik. (11) The International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) telah mebuat panduan untuk diagnosis GTN setelah mola hidatidosa yaitu :y

hCG

4 pengukuran kadar hCG yang menunjukkan plateau dengan periode setidaknya 3 minggu

y

Peningkatan kadar hCG 10 % pada 3 kali pengukuran pada periode setidaknya 2 minggu.

y y

Adanya bukti histologis koriokarsinoma Persistennya kadar hCG yang terdeteksi 6 bulan pascaevakuasi mola. Pada tahun 2002 FIGO menambahkan kriteria baru untuk diagnosis GTN yatiu

kadar hCG yang tidak kembali ke normal pascaevakuasi dan adanya metastasis. (14)

30

BAB V KESIMPULANPasien Ny. P. 45 tahun mengalami amenorhea, perdarahan per vaginam, keluar jaringan seperti mata ikan, perut yang membesar seperti dalam kehamilan dan pasien tidak pernah merasakan gerakan janinnya. Berdasarkan pemeriksaan hCG urine

diperoleh hasil (+). Kemudian pasien didiagnosa sebagai mola hidatidosa berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan obstetri dan ginekologi.

Penatalaksanaan yang diberikan ialah perbaikan keadaan umum dengan IVFD RL dan transfusi whole blood; antibiotik (cefotaxim 3 x 1 gr); kalnex 3 x 1 ampul iv untuk mengehentikan perdarahan dan evakuasi mola dengan kuretase 1 tahapan. Setelah kuret dilakukan, lalu jaringan tersebut diperiksa histopatologi kemudian diperoleh hasilnya sebagai mola hidatidosa. Prognosis pada pasien ini adalah dubia.

31

DAFTAR PUSTAKA1. Cunningham, F. Gary, et al. Obstetri Williams. Volume 2.Edisi 21. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005. 2. Winknojosastro, Hanifa, Saifuddin, Abdul Bari and Rachimhadhi, Trijatmo Ilmu Kandungan.Edisi Kedua.. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007. 3. De Cherney, Alan H. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. United States : Mc Graw Hill Companies, Inc, 2007. 4. Moore, Lisa E and Hernandez, Enrique. Hydatidiform Mole. eMedecine medscape, 2010. 5. Saifuddin, Abdul Bari, Rachimhadhi, Trijatmo and Wiknjosastro, Gulardi H. Ilmu Kebidanan.Edisi Keempat. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008. 6. Schorge, Schaffer,Halvorson,Hoffman,Bradshaw,Cunningham. Williams Gynecology. Mc-Graw Hill's, 2008. 7. Prawirohardjo, Sarwono, et al. Ilmu Kebidanan.Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2007. 8. Vorvick, Linda, Storck, Susan and David, Zieve. Hydatidiform Mole. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000909.htm. [Online] Adam.Inc, 2008. 9. Stenchever, Morton A, et al. Comprehensive Gynecology. 4th Edition. Mosby,Inc, 2002. 10. Sebire NJ, Fisher RA, Foskett M, et al. Risk of recurrent hydatidiform mole and subsequent pregnancy outcome following complete or partial hydatidiform molar pregnancy. s.l. : BJOG, 2003. 110(1):22-6.. 11. Bratakoesoema, Dinan S. Penyakit Trofoblas Gestasional. [book auth.] M.Farid Aziz, Andrijono and Abdul Bari Saifuddin. Onkologi Ginekolgi. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2006. 12. Gestational Trophoblastic Disease I: Epidemiology, Pathology,Clinical Presentation and Diagnosis of Gestational Trophoblastic Disease, and Management of Hydatidiform Mole. Lurain, John R. American Journal of Obstetrics & Gynecolog, 2010, American Journal of Obstetrics & Gynecolog.32

13 Berek, JS. Berek & Novak's Gynecology.14th edition. Lippincott Williams & Wilkins.USA, 2007. 14. RS, Berkowitz and DS, Goldstein. Clinical Practice : Molar pregnancy. . New England Journal Medicine, 2009. 15. POGI. Standar Pelayanan Medik Obsteteri dan Ginekologi. Jakarta 2006. 16. Roggen, J.F. Graadt and Smit, V.T.H.B.M. Hydatidiform Mole. New England Medical Journal, 2001. Vol 345 No.7.

33

Current diagnosis : I Hydatidiform mole is thought to arise from extraembryonic trophoblasts. Histologic similarities between molar vesicles and chorionic villi support the view that one is derived from the other. However, a detailed morphologic study of a hysterectomy specimen containing an intact molar pregnancy presents a new concept regarding the genesis of hydatidiform mole as a transformation of the embryonic inner cell mass at a stage just prior to the laying down of endoderm. At this stage in embryogenesis, the inner cell mass has the potential to develop into trophoblasts, ectoderm, or endoderm. If normal development is interrupted, such that the inner cell mass loses its capacity to differentiate into embryonic ectoderm and endoderm, a divergent development pathway is created. This pathway may then result in formation of trophoblasts (from the inner cell mass) that develop into cytotrophoblasts and syncytiotrophoblasts. Sufficient differentiation can lead to the production of extraembryonic mesoderm and molar vesicles with loose primitive mesoderm in their villous core. III Endothelial damage appears to be capable of triggering a cascade of events culminating in the multiorgan system dysfunction observed in preeclampsia. However, the mechanism of endothelial injury remains speculative. In one theory, decreased placental oxygenation triggers the placenta to release an unknown factor into the maternal circulation. This circulating factor is capable of damaging or altering the function of maternal endothelial cells and triggering the cascade of events described. In support of this theory, cultured trophoblasts exposed to a hypoxic environment release a variety of potentially vasoactive factors, including thromboxane, interleukin-1, and tumor necrosis factor. Moreover, serum from preeclamptic women, when applied to human endothelial cell cultures, alters the release of a variety of procoagulant, vasoactive, and mitogenic factors, including endothelin, nitric oxide, and prostacyclin. Serum from the same woman 6 weeks after delivery does not produce this effect. Likewise, serum from a nonpreeclamptic woman at the same gestational age fails to trigger these endothelial changes. In many cases, reduced placental oxygenation may be explained by maternal vasculopathy (chronic hypertension, renal disease, collagen vascular disease) and in others by abnormal placental mass (multiple gestation, diabetes, hydatidiform mole). In another subset of patients, reduced placental oxygenation late in pregnancy may be the result of abnormal endovascular trophoblast invasion early in pregnancy. In the first trimester of a normal pregnancy, proliferating trophoblast invades the decidual segments of the maternal spiral arteries, replacing endothelium and destroying the medial elastic and muscular tissue of the arterial wall. The arterial wall is replaced by fibrinoid material. During the second trimester, a second wave of endovascular trophoblastic invasion extends down the lumen of the spiral arteries deeper in the myometrium. The endothelium and musculoelastic architecture of the spiral arteries are34

destroyed, resulting in dilated, thin-walled, funnel-shaped vessels that are passive conduits of the increased uteroplacental blood flow of pregnancy. In some women destined to develop preeclampsia, the first wave of endovascular trophoblastic invasion may be incomplete, and the second wave does not occur. As a result, the deeper segments of the spiral arteries are not remodeled but instead retain their musculoelastic architecture and their ability to respond to endogenous vasoconstrictors, reducing maternal perfusion of the placenta and predisposing to relative placental hypoxia later in pregnancy. In addition, myometrial portions of the spiral arteries exhibit a unique abnormality characterized by vessel wall damage, fibrinoid necrosis, lipid deposition, and macrophage and mononuclear cell infiltration of vessel walls and surrounding tissues. These changes, histologically similar to those observed in atherosclerosis, are referred to as acute atherosis and may lead to vascular lumen obliteration and placental infarction. Importantly, these changes are attributed to abnormal endovascular trophoblastic invasion during the second trimester of pregnancy, predisposing the fetus to suboptimal placental perfusion early in gestation. Interestingly, the clinical manifestations are observed most often in the third trimester, possibly due to increasing fetal and placental oxygen demands with advancing gestation. The reason that endovascular trophoblastic invasion progresses normally in most pregnancies but abnormally in others is unclear. One theory maintains that maternal antibodies directed against paternal antigens on invading trophoblasts are necessary to shield those antigens from recognition by decidual natural killer cells, protecting the invading trophoblast from attack and rejection by the cellular arm of the maternal immune system. Supporting this theory is the observation that preeclampsia appears to be associated with primipaternity and the presumed lack of previous maternal exposure and sensitization to paternal trophoblast antigens in a previous pregnancy. Additional support for this theory is provided by the observation that preeclampsia is more common among women using barrier contraception than among those using nonbarrier forms of contraception prior to pregnancy. This suggests that maternal exposure (and presumably sensitization) to paternal antigens on sperm is protective against preeclampsia. The observed inverse relationship between duration of cohabitation before pregnancy and the incidence of preeclampsia provides further evidence that maternal sensitization to paternal antigens is protective against preeclampsia. The interplay between immunology and genetics is underscored by the observation that preeclampsia may be more common in pregnancies in which the father was the product of a preeclamptic pregnancy. Applied to the theory under discussion, this suggests that some genetically determined paternal antigens are less antigenic than others and therefore less likely to provoke an antibody response in an exposed mother, decreasing maternal production of "blocking" antibodies and increasing the likelihood of abnormal placental invasion and preeclampsia. Alternatively, paternally inherited genes may code for altered fetal production of insulinlike growth factor-2, an insulin homologue related to placental invasion. Other genes that may be inherited from the father and play a role in the development of preeclampsia include genes coding for angiotensinogen, methylenetetrahydrofolate reductase, and the factor V Leiden mutation.

35

36