Case Report - App Kronis

8/12/2019 Case Report - App Kronis

1/24

CASE REPORT

APENDISITIS KRONIS

Disusun Oleh

Alam Akbar

Intan Herlina

Dokter Pembimbing

dr. Yuswardi, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH

RSUD R. SYAMSYUDIN, S.H SUKABUMI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2013


2/24

2

CASE REPORT

A.IDENTITAS PASIENNama : Ny. E

Umur : 22 tahun

Alamat : Sukabumi

Jenis Kelamin : Perempuan

No.RM : Axxxxxxx

Pekerjaan : -

Tanggal Masuk RS : 30-12-2013

ANAMNESIS

Autoanamnesa pada tanggal 30 Desember 2013

KU:Nyeri perut kanan bawah sejak 1 bulan yang lalu

RPS: Sejak 2 tahun yang lalu, os sering merasakan sakit pada bagian ulu hati,

nyeri dirasakan hilang timbul. 1 bulan yang lalu, nyeri dirasakan berpindah

ke bagian perut kanan bawah, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan

terutama setelah beraktivitas dan nyeri dirasakan berkurang jika berbaring.

Tadi pagi nyeri dirasakan menetap dan tidak berkurang saat istirahat.

Demam disangkal, mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang, BAB

dan BAK normal

Riwayat menstruasi : Menarche usia 16 tahun, haid tidak teratur, nyerihaid (+), tidak ada riwayat keputihan.

Riwayat penyakit dahulu : Os mengaku belum pernah mengalami sakitini sebelumnya, riwayat maag (+) 2 tahun

Riwayat penyakit keluarga : Os mengaku tidak ada di keluarga yangpernah mengalami sakit seperti ini

Riwayat pengobatan : Os mengaku sudah berobat di klinik dan diberiobat, Os lupa nama obatnya, namun tidak ada perbaikan


3/24

3

Riwayat kebiasaan : makan tidak teratur dikarenakan adanya penurunannafsu makan yang disertai dengan mual dan muntah, riwayat merokok

disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum a.Tampak sakit sedang b.Kesadaran : CMTanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : Frekuensi: 78x/menit, Reguler

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu Tubuh : 36.8oC

KEPALA DAN WAJAHRambut : Hitam, tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm

Telinga : sekret -/-, serumen -/-

Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-

Mulut : Mukosa oral dan bibir basah, sianosis (-), coated tongue (-), lidah

tremor (-)

LEHERTidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat

THORAXParu-Paru

Inspeksi : gerakan dinding paru saat bernafas simetris saat statis dan

dinamis, bekas operasi (-)Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikular breath sound +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

ABDOMENInspeksi : Cembung, spider nevi (-), tonjolan (-), bekas operasi (-),

darm contour (-), darm steifung (-), defans muscular(-)

Auskultasi : Bising usus (+) pada seluruh kuadran, 9 x/menit


4/24

4

Palpasi : Supel, nyeri tekan di titik McBurney (+) , Rovsign (-),

Psoas sign (+), blumberg (-), Obturator sign (+), tidak

teraba massa pada abdomen

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran

EKSTREMITASSuperior : Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)

UROGENITALIAInspeksi : Datar, tidak tampak suatu penonjolan

Palpasi : Ballotement (-)

Perkusi : Redup, nyeri ketok (-)

GENITALIATidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium 30Desember 2013

Hematologi Jumlah Nilai Normal

Hb 12,1 mg/dl L = 1316

P = 12-14

Leukosit 7.800 mg/dl 4.000-11.000

Trombosit 272.000

mg/dl

150.000-400.000


5/24

5

Resume Perempuan usia 22 tahun, mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1

bulan SMRS. Sejak 2 tahun yang lalu, os sering merasakan sakit pada

bagian ulu hati, nyeri dirasakan hilang timbul. 1 bulan yang lalu, nyeri

dirasakan berpindah ke bagian perut kanan bawah, nyeri hilang timbul,

nyeri dirasakan terutama setelah beraktivitas dan nyeri dirasakan

berkurang jika berbaring. Mual (+), Muntah (-), nafsu makan berkurang.

Nyeri saat haid

Dari PF didapatkan nyeri tekan di titik McBurney (+) , Psoas sign (+),

Obturator sign (+)

Rencana Pemeriksaan PenunjangPro USG Abdomen

Diagnosa KerjaAkut abdomen et causa apendisitis kronis eksaserbasi akut

Diagnosa Banding- Kista ovarium- Ureterolitiasis- Amebiasis intestinal

Rencana PenatalaksanaanTerapi konservatif pada pasien ini, (bed rest total, diet cair, rendah serat,

pemberian antibiotik spektrum luas) lalu diobsevasi.

Bila diagnosa klinis sudah jelas dilakukan apendiktomi


6/24

6

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Apendiks Vermiformis

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira kira 10

cm (kisaran 3 15 cm), dan berpangkal di sekum.Lumennya sempit di bagian

proksimal dan melebar dibagian distal.Namun demikian, pada bayi apendiks

berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.

Gambar 1. Apendiks vermicularis

Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal.Kedudukan itu

memungkinkan apendiks bergerak, dan ruang geraknya bergantung pada panjang

mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak

retroperitoneal, yaitu dibelakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau di tepi

lateral kolon asendens.

Gambar 2. Variasi lokasi Apendiks vermicularis

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan

parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika

superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari


7/24

7

nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di

sekitar umbilikus.

Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis, cabang dari

a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan

arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada

infeksi, appendiks akan mengalami gangren.

Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1 2 mL per hari.Lendir itu

normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.

Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis

apendisitis.7

Awalnya, Apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir

ini, Apendiks dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan

Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Apendiks merupakan

komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT),

fungsinya tidak penting dan Appendectomytidak akan menjadi suatu predisposisi

sepsis atau penyakit imunodefisiensi lainnya.

2.2 Apendisitis

2.2.1 Definisi

Apendisitis adalah proses keradangan pada apendiks. Periapendikular

Infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh

omentum dan usus usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk

massa (appendice

al mass).


8/24

8

2.2.2 Epidemiologi

Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi dari pada negara

berkembang.Namun, dalam tiga empat dasawarsa terakhir kejadian menurun

secara bermakna.Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan

makanan berserat dalam menu seharihari.

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang

dari satu tahun jarang dilaporkan.Insidens tertinggi pada kelompok umur 20 30

tahun, setelah itu menurun.Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya

sebanding kecuali pada umur 20 30 tahun, ketika insidens pada lelaki lebih

tinggi.

Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun

atau lebih; daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah

cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

2.2.3 Etiologi

Obstruksi

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada apendisitis akut. Fecalith

merupakan penyebab umum obstruksi apendiks, yaitu sekitar 20% pada anak

dengan apendisitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi apendiks.

Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa

apendiks, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone,

cacing usus terutama Oxyuris vermicularis.2,4

Obstruksi apendiks juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya

jika tumor berlokasi di 1/3proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum

seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya apendisitis.

Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya apendisitis adalah trauma, stresspsikologis, dan herediter.

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi.

Fecalith ditemukan pada 40% kasus apendisitis akut sederhana, sekitar 65% pada

kasus apendisitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus apendisitisakut

gangrenosa dengan perforasi.


9/24

9

Gambar 4. Appendicitis (dengan fecalith)

Bakteriologi

Apendisitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus

didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang

mengalami perforasi.Flora normal pada apendiks sama dengan bakteri pada Colon

normal. Flora pada apendiks akan tetap konstan seumur hidup kecuali

Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri

yang umumnya terdapat di apendiks, Apendisitis akut dan Apendisitis perforasi

adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi danbakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan.

Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Apendisitis akut

Bakteri Aerob dan Fakultatif Bakteri Anaerob

Batang Gram (-)

Eschericia coli

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella sp.

Coccus Gr (+)

Streptococcus anginosus

Streptococcus sp.

Batang Gram (-)

Bacteroides fragilis

Bacteroides sp.

Fusobacterium sp.

Batang Gram (+)

Clostridium sp.

Coccus Gram (+)


10/24

10

Enteococcus sp. Peptostreptococcus sp.

Peranan lingkungan: diet dan higieneDi awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat

dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan

berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Apendisitis, penyakit

Divertikel, carcinoma Colorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di

atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan

serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada

perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai

kecenderungan untuk timbul fecalith.

2.2.4 Patofisiologi

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian

proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa

apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi

mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak,

namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga

menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya

sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen

sekitar 60cmH20. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang

dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi

gangrene atau terjadi perforasi.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami

hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.

Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin

iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).

Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut

dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.


11/24

11

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal

tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan

menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum

setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut

dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang

diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila

dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisi tis perfor asi.

Bila semua proses patofisiologi apendisitis berjalan lambat, omentum dan

usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa

lokal yang disebut Apendikularisinfiltrat. Peradangan apendiks tersebut dapat

menjadi abses atau menghilang.

Apendikularisinfiltrat merupakan tahap patologi Apendisitis yang dimulai

dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48

jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses

radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau Adnexa

sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis

jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk

abscess, Apendisitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi

tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih

panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya

tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan

pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh

darah.Kecepatan terjadinya peristiwa tersebut tergantung pada virulensi

mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,

usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti Vesika urinaria,

uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila

proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul

peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup


12/24

12

kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu

penderita harus benar-benar istirahat (bedrest).

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan

mengalami eksaserbasi akut.


13/24

13

2.2.5 Manifestasi Klinis

Gejala apendisitis akut umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai

dengan nyeri perut yang didahului anoreksia.Gejala utama apendisitis akut adalah

nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap,

kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam,

dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ

(Right Lower Quadrant). Variasi dari lokasi anatomi apendiks berpengaruh

terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; apendiks yang panjang dengan ujungnya

yang inflamasi di LLQ (Left Lower Quadrant) menyebabkan nyeri di daerah

tersebut, apendiks di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal

apendiks dapat menyebabkan nyeri testicular.

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi apendiks,

biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh

meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Pada

75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.

Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya

gejala apendisitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah

mendahului nyeri perut, maka diagnosis apendisitis diragukan.Muntah yang

timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis.1,5,7,8

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan

banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul

pada beberapa pasien terutama anak-anak.Diare dapat timbul setelah terjadinya

perforasi apendiks.

Gejala apendisitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang

menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyerilokal pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis.Pasien dengan peritonitis

difus biasanya bernafas mengorok.Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien

dapat diobservasi dulu selama 6 jam.Pada penderita apendisitis biasanya

menunjukkan peningkatan nyeri dan tanda inflamasi yang khas.

Diagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau

terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat

sehingga Appendicitisnya telah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan


14/24

14

penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia.

Selanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri.1,4

Apendisitis infiltrat didahului oleh keluhan apendisitis akut yang kemudian

disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik Apendicitis akut biasanya

bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan

dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan

menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia,

malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi

tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya

penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam

nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.

Tabel 2. Gejala Apendisitis Akut

Gejala* Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ

kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)

50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

2.2.6 Pemeriksaan Fisik

Anak-anak dengan apendisitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan

gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada akhirnya

jarang didiagnosis sebagai apendisitis, kecuali pada anak dengan apendisitis letak

retrocaecal. Pada apendisitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter

sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik renal.


15/24

15

Penderita apendisitisumumnya lebih menyukaisikap jongkok pada paha

kanan, karena pada sikap itu Caecum tertekansehingga isi Caecum berkurang. Hal

tersebut akan mengurangi tekanan ke arah apendiks sehingga nyeri perut

berkurang.

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih

tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu axillar dan

rektal sampai 1C.

Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering

terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendicitis infiltrat atau

adanya Appendicular abscess terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan

bawah.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa

disertai nyeri lepas. Defence muscular menunjukkan adanya rangsangan

peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci

diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan

bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada Appendicitis retrosekal atau retroileal

diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.

Jika sudah terbentuk abscess yaitu bila ada omentum atau usus lain yang

dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa

iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abscess)

juga pada palpasi akan teraba massa yangfixeddengan nyeri tekan dan tepi atas

massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada

RT(Rectal Toucher) sebagai massa yang hangat.

Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus

paralitik pada peritonitis generalisata akibat Apendisitis perforata.Pemeriksaancolok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari

telunjuk, misalnya pada Apendisitis pelvika.

Pada Apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci

diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.Colok dubur pada

anak tidak dianjurkan.Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan

pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak Appendix.

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik:


16/24

16

Rovsings signJika LLQ (Left Lower Quadrant) ditekan, maka terasa nyeri di RLQ

(Right Lower Quadrant). Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum.

Sering positif pada apendisitis namun tidak spesifik.

Psoas signPasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang

lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai

kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver

ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau

iritasi langsung yang berasal dari peradangan apendiks. Manuver ini tidak

bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen.

Obturator signPasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak

kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya.Kemudian

pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan

articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi.Tes ini

positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi.Nyeri pada

manuver ini menunjukkan adanya perforasi Apendiks, abscess lokal, iritasi

M. Obturatorius oleh apendisitis letak retrocaecal, atau adanya hernia

obturatoria.

Gambar 5. Cara melakukan Obturator sign

Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)Pemeriksa menekan di LLQ (Left Lower Quadrant) kemudian

melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif bila pada saat dilepaskan,

pasien merasakan nyeri di RLQ (Right Lower Quadrant).


17/24

17

Wahls signManuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat

dilakukan perkusi di RLQ (Right Lower Quadrant), dan terdapat

penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasi.

Baldwins testManuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank

saat tungkai kanannya ditekuk.

Defence musculareDefence musculare bersifat lokal sesuai letak apendiks.

Nyeri pada daerah cavum DouglasiNyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di

cavum Douglasi atau Apendisitis letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya

didapatkan pada keadaan akut, apendisitis tanpa komplikasi dan sering disertai

predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal

tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis apendisitis akut

harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm 3

pada apendisitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah

tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau

tanpa abscess.

CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis

oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai

meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan.

Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung

leukosit 11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan

spesifisitas 90.7%.


18/24

18

Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari

saluran kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari

iritasi Urethra atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi

Appendix, pada Apendisitis akut dalam sample urine catheter tidak akan

ditemukan bakteriuria.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis apendisitis.

apendiks diidentifikasi atau dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus

yang nonperistaltik yang berasal dari caecum. Dengan penekanan yang maksimal,

apendiks diukur dalam diameter anterior-posterior. Penilaian dikatakan positif bila

tanpa kompresi ukuran anterior-posterior apendiks 6 mm atau lebih.

Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. Gambaran USG dari

apendiks normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler

yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis

apendisitis akut. Penilaian dikatakan negatif bila apendiks tidak terlihat dan tidak

tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis apendisitis akut

tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ lain dalam rongga

abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita-wanita usia

reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan

transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit

ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis

apendisitis akut dengan USG telah dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96%

dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama efektifnya pada anak-anak dan

wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut.1

USG memiliki batasan-batasan tertentu dan hasilnya tergantung padapemakai. Penilaian positif palsu dapat terjadi dengan ditemukannya

periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi Tuba fallopi, benda asing

(inspissated stool) yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas

apendiks mungkin tidak tertekan karena proses inflamasi apendiks yang akut

melainkan karena terlalu banyak lemak. USG negatif palsu dapat terjadi bila

apendisitis terbatas hanya pada ujung apendiks, letak retrocaecal, apendiks dinilai


19/24

19

membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila apendiks mengalami perforasi

oleh karena tekanan.

Gambar 6.Ultrasonogram pada potongan longitudinal Apendisitis

Pemeriksaan radiologi

Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis apendisitis akut, tetapi

dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien

apendisitis akut, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal

ini merupakan temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada

foto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis. Pemeriksaan inidilakukan terutama pada anak-anak.

Tandatanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan,

mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan caian

udara di sekum atau ileum).

Foto polos pada apendisitis perforasi :

a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadrankanan bawah.

b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum.c. Garis lemak pra peritoneal menghilang.d. Skoliosis ke kanane. Tandatanda obstruksi usus seperti garisgaris permukaan cairan akibat

paralisis usususus lokal di daerah proses infeksi.

Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umumnya,

artinya dapat disebabkan oleh bermacammacam kausa.3


20/24

20

Foto thorax kadang disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih

dari proses pneumoni lobus kanan bawah.

Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan

radioisotop leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat

daripada USG, tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT

Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess apendiks untuk melakukan

percutaneousdrainage secara tepat.

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada

penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada caecum dan

apendiks yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara

50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek appendisitis harus

dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda

atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.1,4,7

Gambar 7. Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Apendiks (panah) dengan

appendicolith

Laparoscopy

Laparoscopy adalah Suatu tindakan dengan menggunakan kamera

fiberoptic yang dimasukan dalam abdomen, apendiks dapat divisualisasikan

secara langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila

pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada apendiks maka

pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan apendiks.

Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk

diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran

histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa


21/24

21

belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal

dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak

dilakukan operasi.

2.2.8 Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek apendisitis akut dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor 6. Selanjutnya

ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy,

dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan apendiks dan hasil PA

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.

Tabel 3. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.

Gejala Klinik Value

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Lab Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

Keterangan:

0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil

5-6 : bukan diagnosis Appendicitis

7-8 : kemungkinan besar Appendicitis

9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6

maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.


22/24

22

2.2.9 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari apendisitis akut pada dasarnya adalah diagnosis

dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk

suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan

fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari

berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang

mengakibatkan perubahan yang sama seperti apendisitis akut.

Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun

pada umumnya proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh

Apendisitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan

menjadi lebih buruk dengan pembedahan.

Diagnosis banding Apendisitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi

anatomi dari inflamasi Apendiks, tingkatan dari proses dari yang simple sampai

yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien.

1. Crohn diseaseTeraba massa pada perut kanan bawah disertai nyeri dikarenakan terdapat

inflamasi usus halus, nyeri menetap, terlokalisir. Terdapat diare, LED

meningkat, terdapat anemia ringan. Pemeriksaan USG. terdapat ulkus

aptosa.

2. Tumor sekumBerat badan menurun, anoreksia, anemia, malaise, perubahan buang air

besar (konstipasi atau diare), perubahan diameter feses (berawarna merah,

kehitaman, bercampur lendir), timbul rasa nyeri, mual, muntah, massa

pada kuadran kanan bawah,

3.

Torsi kista ovariumTimbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam

rongga pelvis pada pemeriksaan perut, vaginal toucher, atau rectal toucher.

Tidak terdapat demam. Pemeriksaan USG dapat memastikan diagnosis.

4. Amebiasis intestinalTeraba massa biasanya pada sigmoid atau sekum. BAB berdarah, nyeri

terlokalisir,


23/24

23

2.2.10 Penatalaksanaan

Terapi konservatif berlangsung selama 6 hari di rumah sakit, lalu

direncanakan untuk dilakukan appendectomyelektif setelah 4-6 minggu kemudian

untuk mencegah kemungkinan risiko rekurensi dan perforasi yang lebih luas. Dari

hasil penelitian komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservatif

terlebih dahulu lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera

seperti cedera pada ileum (Ileal injury), abses intrabdominal, infeksi karena luka

saat operasi. Sehingga terapi non-operatif pada appendicitis yang diikuti dengan

appendectomy elektif merupakan metode yang aman dan efektif.

Dalam buku ajar ilmu bedah disebutkan, bila diagnosa klinis sudah jelas,

tindakan paling tepat dan merupkan satu-satunya pilihan yang baik adalah

apendiktomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi, biasanya ptidak perlu diberikan

antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisistis perforata.

Penundaan tindak bedah sambil diberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses

atau perforasi.

Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka atau dengan laparoskopi. Bila

apendiktomi terbuka, insisi mcBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada

penderita yang diagnosisnya tidak jelas, sebaiknya dilakukan observasi terlebih

dahulu. Pemeriksaan laboratorium dan usg dapat dilakukan bila dalam observasi

masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparosko, tindakan laparoskopi diagnostik

pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau

tidak.

2.2.11 Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa

perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalamipendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan

lekuk usus halus.

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu

peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :

Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomenmenyeluruh

Suhu tubuh naik tinggi sekali.


24/24

24

Nadi semakin cepat. Defance Muskular yang menyeluruh Bising usus berkurang Perut distendedAkibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

1. Pelvic Abscess

2. Subphrenic absess

3. Intra peritoneal abses lokal.

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk

kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

2.2.12 Prognosis

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan

morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi

bila appendiks tidak diangkat.

Case Report - App Kronis

Documents

Transcript of Case Report - App Kronis