case pjb + leukositosis
-
Upload
michael-rameres -
Category
Documents
-
view
23 -
download
0
description
Transcript of case pjb + leukositosis
-
Richesio Sapata Tomokumoro
112014003
Nama pembimbing: dr. Mamun, SpA
kasus kecil
VSD + bacterial infection -
Identitas pasien
Nama : An.MAHubungan dengan Orangtua : anak kandungUmur : 24 Oktober 2009 (5 tahun)Tanggal Masuk RS : 25 maret2015, Pkl 12.30Jenis Kelamin : PerempuanSuku Bangsa : JawaAgama : IslamAlamat : Kudus -
Identitas orang tua
Nama : Tn. BCUmur : 23 tahunSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Wiraswasta Agama : IslamAlamat : KudusHubungan dengan Pasien : Ayah kandung - Nama : Ny. SDUmur : 26 tahunSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamAlamat : KudusHubungan dengan Pasien : Ibu kandung
-
Anamnesis
Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal :25 maret 2015 Jam: 13.00 WIBKeluhan Utama: Demam sejak 7 hari SMRSKeluhan Tambahan: Batuk pilek, mencret -
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Dengan panas yang naik turun, namun 3 hari ini panas terus tinggi. Sebelumnya pasien sudah memberikan obat penurun panas, namun hanya membaik sementara, kemudian panas kembali. - Selain itu pasien juga batuk pilek dan ketika batuk terkadang pasien muntah. Pasien mudah lelah ketika beraktifitasNafsu makan menurun. BAB normal, Riwayat kejang (-), asma (-), alergi (-)
-
Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki penyakit jantung bawaan yang baru diketahui saat umur 1 tahun, pasien sering batuk dan pilek -
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada di keluarga yang juga demam, di keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit jantung bawaan. -
Family tree
Ayah OS
Ibu OS
OS
-
Riwayat sosial
Keadaan ekonomi pasien berkecukupan. Ayah pasien seorang pekerja swasta dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Hubungan orang tua dengan anak sangat dekat. -
Riwayat kehamilan
Perawatan antenatal: Di bidan Penyakit kehamilan: Tidak ada -
Riwayat kelahiran
Tempat lahir : RS BersalinDitolong oleh : bidan Persalinan: normalUsia Kandungan: Cukup bulanBB Lahir : 2,9 KgPanjang Badan Lahir : 48 cmKomplikasi: - - Keadaan bayi: Berat badan lahir: 2900 gramPanjang badan lahir: 49 cmLingkar kepala: Tidak diketahuiLangsung menangisTidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejangKelainan bawaan: Tidak ada
-
Riwayat imunisasi
Kesan: imunisasi dasar lengkap dilakukan oleh dokter anak di rumah sakit
VAKSINDasar (umur dalam bulan)012469BCG--+---DPT --+++-Polio+-+++-Campak-----+Hepatitis B++--+- -
Riwayat nutrisi
Susu : ASI + Susu formula sejak umur 2 bulan.Makanan padat: Dimulai umur 6 bulanMakanan sekarang: Nafsu makan baikBervariasi.Jumlah yang mampu dimakan cukup, sebanyak setengah piring.Frekuensi 3 sampai 4 kali sehari -
Riwayat tumbuh kembang
2 bulan : os bisa mengangkat kepala5 bulan : os mulai bisa tengkurap6 bulan : os sudah bisa menyebut mama papa8 bulan : os sudah mulai belajar duduk, namun belum bisa duduk dengan kekuatan sendiri12 bulan: os sudah mulai belajar berdiri - 15 bulan : os sudah dapat berdiri tanpa berpegangan2 tahun : os sudah dapat berjalan dengan stabil3 tahun : os sudah dapat berdiri dengan satu kaki4 tahun : menyebutkan beberapa warnaKesan : tidak ada keterlambatan perkembangan
-
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : os lemas dan menangis kuatKeasadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:Denyut nadi: 167 x/ menitSuhu (axilla): 41,2CLaju nafas: 54 x/menitSaO2 : 99% -
Pemeriksaan fisik
AntropometriTinggi badan: 105 cm Berat badan: 14 kgPerhitungan z-score menurut -1SDWAZ : -2,04 SD gizi kurangHAZ : -1,44 SD gizi cukupBMIAZ : -1,92 SD gizi cukupKesan : status gizi cukup -
Pemeriksaan sistematis
Kepala: DBNMata: Kedudukan simetris, pupil isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+, mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga: Normotia, sekret (-)Hidung: Normosepta, septum deviasi (-), sekret (+)Mulut: bibir sianotik (-),T1-T1 tenang, lidah kotor (-), tremor (-)Faring: hiperemisLeher: KGB dan tiroid tidak membesar -
Pemeriksaan sistematis
Thorax: pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris (+/+)Paru-paru:sonor, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Jantung:iktus cor telihat kuat angkat di sela iga IV midclav kiri, BJ I-II reg, Gallop (-), bising pansistolik murmur -
Pemeriksaan sistematis
Abdomen: timpani, BU (+), lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-).Alat kelamin : tidak ada keluhanAnus : perianal rash (-) -
Pemeriksaan sistematis
Extremitas (lengan & tungkai): Tonus: NormotonusAkral dingin : pada ke 2 ekstremitas inferiorSendi: Bergerak aktifMotorik: +5Sensorik: +Edema (-), sianosis (-), ptekie (-) -
Pemeriksaan neurologis
Refleks Fisiologis: (+2)Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-) Brudzinsky (-) , Laseque (-) -
Pemeriksaan penunjang
PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHemoglobin10,4g/dl10,8-12,8Leukosit16,66ribu/ul5,5-15,5Hematokrit30,60%35-47Trombosit338ribu/ul229-553 -
Resume
Pasien datang dengan keluhan demam 7 hari, panas naik turun tidak ada perbaikan dengan obat penurun panasBatuk pilek (+) dengan secret kuning, terkadang muntah saat batuk. Pasien mudah lelahketika beraktifitas. Pasien memiliki riwayat kelainan jantung bawaan. Pasien juga sering terkena penyakit ISPA. -
Resume
Keadaan umum :os gerak aktif, rewel, menangis kuat.Suhu badan : 41,20C HR : 167x/menit, RR: 54x/menit, SaO2 : 99%. BB : 14 kg TB: 105 cm. Rhinorea (+) secret kuning, Faring hiperemis, paru dalam batas normal. -
Resume
pada pemeriksaan jantung bj I/II regular didapatkan suara bising pansistolik, iktus cordis kuat angkat. pada abdomen didapat, timpani, BU (+), hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis (Hb: 10,4 Ht: 30,6 Trombo: 358000, leuko: 16.660). -
Diagnosis deferensial
VSD + bacterial infectionAVSD + bacterial infectionASD + bacterial infection -
Diagnosis kerja
VSD + bacterial infection
-
Pemeriksaan anjuran
Kultur sputumPemeriksaan darah rutinFoto polos thoraxEKG -
Penatalaksanaan
Non-Medika mentosa:Tirah baringTerapi rehidrasi dengan ringer laktatHitung kebutuhan cairan per 24 jam : (BB 18 kg)
10 kg x 100 cc = 1000 cc4 kg x 50 cc = 200 ccDehidrasi ringan : 1200 cc + (1200 x 5%) = 1260 ccDengan hipertermi kenaikan 40C (+ 50%) = 1260 cc + (1400 x 50%) = 1960 ~ 2000 ccKebutuhan cairan = 2000 cc per 24 jam ~ 30 tetes per menit
- Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jamMonitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahan Minum cairan berupa teh manis, air putih, atau cairan elektrolit
-
Penatalaksanaan
MedikamentosaParacetamol injeksi 10-15 mg/kgBB/kali 4 x 150 mg per hari per oral (sirup atau puyer)Dexamethasone injeksi 0,08-0,3 mg/kgBB/hari 3 x 0,5 mg per haricefrtiaxon injeksi 20-80 mg/kgBB/hari 3 x 300 mg per hari -
Edukasi
Pasien disarankan agar tidak terlalu lelahMemperhatikan pola makanMelaporkan jika ada tanda-tanda shock (akral dingin,pernafasan cepat, pucat anak menjadi lemas.Disarankan untuk mendapatkan vaksin influensa -
Prognosis
Ad vitam: dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam -
Terima kasih