Tara Wandhita Usman030.09.250

Pembimbing : dr. Julintari Indriyani, SpS

LAPORAN KASUS BELL’S PALSY

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRSUD BUDHI ASIHMEI 2014

PENDAHULUANPertama kali dilaporkan oleh Sir Charles Bell in 1818, Bell’s

palsy dideskripsikan sebagai paralisis fasialis yang berhubungan dengan gejala yang cepat onsetnya dan umumnya diikuti oleh resolusi spontan. Selain itu juga menjadi diagnosis tersering untuk paralisis nervus fasialis. Berkaitan dengan proses idiopatik, dan adapula yang menghubungkannya dengan perananan infeksi Herpes Simplex Virus (HSV). 1

Insidensi Bell’s Palsy sekitar 15-30 per 100.000 orang. Angkanya sama jika dibandingkan wanita dan laki-laki. Ada pula sebagian yang menyatakan wanita lebih tinggi, tidak ada predileksi lokasi terkena baik kiri ataupun kanan dari sisi wajah. Bisa menyerang semua usia, puncaknya banyak pada usia 40tahun.

Pemulihan total dapat terjadi tanpa terapi pada 60-80% pasien. Jika diberikan pemberian steroid, maka dapat mempercepat pemulihan dan diikuti dengan kesembuhan total pada lebih dari 90% kasus.

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN • Nama Pasien : Tn. C J• No RM : 929297• Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 06 01 1991• Umur : 23 th 3 bl 24 hr• Alamat : Cawang III 03/07• Kelurahan : Kebon Pala• Kecamatan : Makasar• Suku : - • Warga Negara : Indonesia• Status Perkawinan : belum kawin• Agama : -• Pekerjaan : Mahasiswa

ANAMNESISDiambil dari autoanamnesis, pada Rabu tanggal 30 April 2014 pukul 11.00 di Poliklinik Saraf RSUD Budhi Asih

Keluhan Utama : kelopak mata sebelah kiri tidak dapat menutup

sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit SekarangPasien laki-laki 23 tahun datang ke poliklinik saraf dengan keluhan kelopak mata sebelah kiri tidak dapat menutup sejak 2 hari yang lalu.

Pasien merupakan pasien konsul dari Poliklinik THT, pasien datang berobat untuk nyeri disekitar telinga kiri yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

Pasien menyangkal riwayat trauma sebelumnya. Keluhan berupa gangguan penglihatan seperti mata merah, pandangan kabur, pandangan ganda, sensitif terhadap cahaya disangkal. Penderita tidak mengeluh nyeri kepala, pusing berputar, lumpuh separuh, atau mati rasa separuh. Selain itu pasien mengeluhkan adanya gangguan pengecapan, lidah kiri bagian depan menjadi kurang berasa saat makan. Sebelumnya pasien sempat merasa telinga kirinya berdengung dan bertambah jika mendengar suara keras, serta pasien merasa penuh pada telinga kirinya sampai tidak bisa mendengar. Pasien mengaku ada demam dan meriang.

Riwayat pernah keluar cairan dari telinga disangkal, serta tidak terdapat benjolan, ataupun bintil-bintil kecil berisi cairan di depan telinga ataupun wajah sebelah kiri. Sudah pernah berobat ke klinik diberi obat tetes telinga kemudian pendengaran pasien kembali pulih. Tetapi nyeri disekitar telinganya belum membaik, saat mengunyah menurut pasien rahang bawah sebelah kirinya tidak ikut bergerak terasa nyeri dan diraba terasa hangat. Keluhan nyeri juga dirasakan pasien saat tertawa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi (-) dan diabetes (-). Riwayat sakit maag (-). Riwayat penyakit cacar tidak diketahui. Pasien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya, dan tidak pernah menjalani operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.

Faktor risiko :Pasien merupakan seorang mahasiswa yang sering keluar malam mengendarai motor dengan menggunakan helm half face.

Alergi :Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan ataupun obat-obatan.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan• Kesadaran : Compos mentis• Tanda Vital :• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80x/menit• Pernapasan : 16x/menit• Suhu : 36,6°C

• Tinggi Badan : -• Berat Badan : -

Status Generalis•Kepala : normocephali ; Rambut warna hitam , distribusi merata, tidak mudah dicabut).•Wajah : asimetris pada sisi kiri•Mata : edem palpebra -/-, sklera ikterik -/- , konjungtiva anemis (-), pupil bulat isokor(+/+), reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+• Telinga : normotia, Nyeri periaurikular (-/+)•Hidung : tampak tidak ada deformitas, tidak tampak adanya sekret, tidak tampak adanya deviasi septum.

•Mulut : bibir tidak kering dan tidak sianosis, lidah bersih, oral candidiasis (-), coated tongue (-), kebersihan mulut tampak cukup baik.• Leher : trakea tampak berada ditengah, tidak tampak adanya massa di leher, tidak teraba pembesaran kelenjar KGB•Paru

Inspeksi :simetris statis dan dinamis, tipe thorako-abdominal,

retraksi sela iga (-), Palpasi : Vocal fremitus simetris,Perkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi: vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

• Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea

midclavicularis kiri Perkusi :

batas jantung kanan setinggi ics IV linea sternalis kanan

batas jantung kiri setinggi ics V 2 cm medial linea midklavikularis kiri.

batas pinggang jantung setinggi ics II linea sternalis kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler,

Murmur (-), Gallop (-)

•AbdomenInspeksi:Abdomen buncit, tidak terdapat dilatasi vena, tidak ada spider nevi, tidak ada benjolanPalpasi:teraba supel, hepar limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan tidak adaPerkusi:Timpani, shifting dullness (-)Auskultasi:Bising Usus (+)•Kulit : ikterik (-), pucat dan sianosis (-)• Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-)/(-), CRT < 2 detik

Status Neurologis

Kesadaran : composmentisTanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukanKaku kuduk :Laseque :Kerniq :Brudzinky I :Brudzinsky II :

Pupil : bulat, isokor, Ø3mm, RCL +/+ RCTL +/+

Nervus Cranialis :N . I : tidak dilakukan pemeriksaan N. II : kesan baikN. III, IV, VI :Kedudukan bola mata : orthoposisi / orthoposisiPergerakan bola mata : baik ke segala arah

Nasal : +/+Temporal : +/+Nasal atas : +/+Temporal atas : +/+Nasal bawah : +/+Nystagmus : -/-

N. VCabang motorik : baik/baikCabang sensorik N.VI Oftalmikus : baik / kurang (hipestesi)Cabang sensorik N.VII Maksilaris : baik / kurang (hipestesi)Cabang sensorik N.VIII Mandibularis : baik / baik

N. VIII

• Vestibular : kesan baik

• Vertigo : -

• Nystagmus : -

• Koklearis : kesan baik

• Tes Rinne :

• Tes Weber: tidak dilakukan pemeriksaan

• Scwabach :

N. VIIMotorik

Menutup mata : baik / tidak dapat menutup (Lagofthalmus)

Menangkat alis : baik / sulit (parese N.VII kiri perifer)Mengerutkan dahi : baik / sulit (parese N.VII kiri

perifer)Sudut Mulut : baik / hilang (asimetris)Lipatan nasolabial : baik / mendatar (asimetris)

Sensorik2/3 pengecapan lidah : tidak dilakukan pemeriksaan kesan hipogeusia sinistra

• Sistem Motorik• Tonus Normal Normal • Kekuatan :

• Ekstremitas Atas (Proksimal-Distal) 5555 5555• Ekstremitas Bawah (Proksimal-Distal) 5555 5555 •

• Sistem Sensorik : kesan baik

N. IX – XMotorik : arcus faring simetris, uvula di tengahSensorik : baikN. XIMengangkat bahu : baik / baikMenoleh : baik / baikN. XIIPergerakan lidah : baik / baikTremor : -/-Atrofi : -/-Fasikulasi : -/-

RefleksFisiologis :

Biceps : +/+Triceps : +/+Achilles : +/+

Patologis :Babinsky : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Hoffman Tromner : -/-

Fungsi Koordinasi : kesan baikSistem OtonomMiksi : BaikDefekasi : BaikFungsi Luhur : tidak ada kelainan

RESUMEPasien laki-laki 23 tahun datang ke poliklinik saraf RSBA

dengan keluhan kelopak mata sebelah kiri tidak dapat menutup sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien mengeluhkan adanya nyeri disekitar telinga dan rahang bawah serta adanya gangguan pengecapan. Sebelumnya pasien berobat ke poliklinik THT dan dikonsulkan ke poliklinik saraf. Pasien sebelumnya sudah menderita nyeri pada telinga kirinya sejak 1 minggu yang lalu, disertai demam dan meriang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien composmentis, didapatkan adanya lagofthalmus pada oculi sinistra, hipestesi dirasakan pada wajah kiri didaerah persarafan N. Trigeminus cabang ofthalmikus dan maxillaris, nyeri periaurikuler sinistra. Pada pemeriksaan N. VII didapatkan pasien tidak dapat menganggkat alis sebelah kiri, tidak dapat mengerutkan dahi sebelah kiri, tidak dapat menutup mata kiri, sudut mulut kiri hilang dan lipatan nasolabial kiri menghilang, semua itu menandakan adanya parese N.VII sinistra perifer. Disertai dengan hipogeusia di 2/3 anterior lidah sinistra.

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Paresis N. VII sinistra perifer Bell’s Palsy sinistraLagoftalmus OSHipestesi N.V cabang Oftalmikus dan Maksillaris sinistraHipogeusia 2/3 anterior lidah sinistraDiagnosis Topis : N.VII perifer Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)

Diagnosis Etiologi : Bell’s Palsy

Diagnosis Patologi : Inflamasi

TATALAKSANANon Medikamentosa : • Edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan tatalaksana yang akan dilakukan serta prognosis penyakitnya• Anjurkan untuk menjalani fisioterapi• Proteksi terhadap mata, dapat dilakukan eye patching saat tidur malam hari, atau penggunaan kaca mata sebagai protektor agar tidak terkena exposure berlebihan

Medikamentosa : Metilprednisolone dimulai dengan pemberian 48mg (3x16mg), lalu dilakukan tapering off selama 5 hari.Mecobalamin 2 x 500mg

PROGNOSIS• Ad Vitam : bonam• Ad Sanationam : dubia ad bonam• Ad Fungsionam : dubia ad bonam

ANALISA KASUSDari anamnesis di atas keluhan yang dirasakan pasien berupa kelopak mata kiri yang tidak dapat menutup (lagopthalmus) sejak 2 hari yang lalu dapat kita pikirkan kemungkinan terjadi kelainan pada nervus VII motorik yang bertugas untuk fungsi tersebut. kelainan unilateral yang bersifat akut karena onsetnya kurang dari 72 jam. gangguan pengecapan kelainan pada nervus VII sensorik. Dilanjutkan pada pemeriksaan fisik untuk nervus VII didapatkan adanya lagofthalmus pada oculi sinistra, juga didapatkan pasien tidak dapat menganggkat alis sebelah kiri, tidak dapat mengerutkan dahi sebelah kiri, tidak dapat menutup mata kiri, sudut mulut kiri hilang dan lipatan nasolabial kiri menghilang, adanya parese N.VII sinistra perifer.

Keluhan berupa nyeri didaerah sekitar telinga kiri yang merupakan nyeri periaurikular sinistra serta pada pemeriksaan sensorik daerah wajah didapatkan hipestesi yang dirasakan pada wajah kiri didaerah persarafan N. Trigeminus cabang ofthalmikus dan maxillaris sinistra. Hipotesis untuk kelainan di atas adalah pertama dapat dikaitkan dengan penurunan tonus pada otot-otot wajah, tetapi ada pula hipotesis lain yang mengatakan bahwa adanya keterlibatan N. V (trigeminus).3 Dimana N.VII dan N.V memiliki sucleus somatosensoris yang sama. Jadi pada pasien ini bukan terjadi paralisis murni N.V, karena semua persarafan di wajah memiliki inti yang sama dengan inti somatosensory N.V.

IV Disfungsi

sedang berat

Tampak kelemahan bagian wajah yang jelas

dan asimetri.

Kemampuan menggerakan dahi tidak ada.

Tidak dapat menutup mata dengan sempurna.

Mulut tampak asimetri dan sulit digerakan.

Untuk pasien dengan kelumpuhan nervus fasialis perifer maka saat datang perlu kita tentukan masuk dalam derajat berapa dari klasifikasi House-Brackmann dengan cara menilai motorik otot-otot wajah. Pasien saat datang berobat ke poli masuk dalam derajat IV.

• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan gangguan yang didapatkan pada pasien ini merupakan kelainan N.VII perifer yang bersifat unilateral, mengarah pada diagnosis Bell’s Palsy.

• Bell’s Palsy atau dikenal juga sebagai Idiopathic Facial Paralysis (IFP) merupakan penyebab tersering dari paralisis fasialis unilateral. Dimana bersifat akut, unilateral, peripheral, paralisis nervus facialis LMN.4

• Etiologi dari Bell’s Palsy jika dilihat dari terminologinya adalah idiopatik, masih tidak diketahui pasti.

• Tetapi jika dilihat dari kelainan N.VII maka etiologi untuk facial palsy antara lain adalah riwayat trauma (trauma kepala ataupun trauma akibat operasi dimana pada pasien ini di sangkal. Infeksi (otitis media baik akut ataupun kronik, herpes zoster atau Ramsay Hunt syndrome, dan glanulomatous disease).3 Pada pasien ini didahului dengan keluhan pada telinganya yang disertai dengan demam serta meriang, dapat mengarah kepada otitis media. Sedangkan riwayat cacar sebelumnya tidak diketahui. Kemungkinan lain adalah neoplasma (infiltrasi meningeal, meningioma, tumor glandula parotis, dan neurolemmoma).3

Kemungkinan ini dapat disingkirkan karena keluhan pasien bersifat akut, untuk neoplasma keluhan harusnya bersifat kronik dan dapat progresif. Serta tidak didapatkan keluhan seperti penurunan berat badan.

Riwayat paparan terhadap angin sering menjadi kejadian yang mendahului sebelum timbul gejala pada Bell’s Palsy

Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear dan infranuklear. Karena adanya suatu proses yang terjadi pada paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya parese nervus fasialis perifer. nervus fasialis sembab, ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN

Penjelasan lainnya untuk kelainan yang terjadi adalah kemungkinan terjadinya kompresi lokal nervus fasialis dalam kanalis fasialis. Kompresi yang terjadi pada Bell’s Palsy memiliki mekanisme yang serupa seperti yang terjadi pada Carpal Tunnel Syndrome (CTS), yaitu terkait dengan edema epineural lokal.

Degranulasi sel mast yang menyebabkan terjadinya edema pada jaringan epineural. Lesi inisialnya dapat dikarenakan etiologi yang multiple, termasuk diantaranya ischemia (contohnya vasokonstriksi yang dicetuskan oleh paparan terhadap dingin), respons imun lokal yang terbatas pada kanalis fasialis, atau keterlibatan infeksi virus pada nervus fasialis secara langsung (misalnya pada reaktivasi dari virus herpes simplex). 3

• Kriteria diagnostik minimum untuk mendiagnosis Bell’s Palsy adalah adanya paresis dari otot wajah pada satu sisi, onsetnya mendadak, dan tidak adanya kelainan pada SSP. • Pemeriksaan laboratorium dan imaging tidak menjadi pemeriksaan yang rutin dilakukan pada kasus Bell’s Palsy dengan onset yang baru terjadi.5 Pemeriksaan laboratorium dan imaging dapat dilakukan jika dalam 6-8 minggu keluhan belum membaik atau malah terjadi perburukan4

Penatalaksanaan untuk Bell’s Palsy dibagi menjadi non medikamentosa dan medikamentosa. Untuk terapi non medikamentosa yang dapat kita sarankan kepada pasien adalah anjuran melakukan fisioterapi serta penggunaan eye patching atau penggunaan kacamata sebagai eye protector.5

Sekitar 80-90% penderita Bell’s Palsy dapat mengalami sembuh spontan tanpa perlu penanganan khusus. Tetapi fungsi dari pemberian terapi medikamentosa pada kasus ini adalah untuk mempercepat masa pemulihan serta untuk membantu mengurangi edema yang terjadi.

Pilihan terapi untuk kasus Bell’s Palsy saat ini adalah penggunaan kortikosteroid. Prednisolone dapat diberikan kepada semua pasien dengan onset kejadian < 72 jam dan tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian steroid. 6 Pemberian steroid (Prednisolon, 1mg/kg setiap hari selama 5 hari). Pada pasien ini diberikan metilprednisolone dan juga mecobalamin. Pemberian mecobalamin disini berguna pemeliharaan fungsi saraf. Melalui reaksi metilasi metilkobalamin juga berperan dalam pembentukan lesithin, suatu protein yang sangat berperan pada regenerasi saraf tepi termasuk proses pembentukan myelin

TERIMAKASIH

Grade Penjelasan Karakteristik

I Normal Fungsi fasial normal

II Disfungsi ringan Kelemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi

dekat, bisa ada sedikit sinkinesis.

Pada istirahat simetris dan selaras.

Pergerakan dahi sedang sampai baik.

Menutup mata dengan usaha yang minimal.

Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika melakukan

pergerakan.

III Disfungsi sedang Terlihat tapi tidak tampak adanya perbedaan antara

kedua sisi.

Adanya sinkinesis ringan.

Dapat ditemukan spasme atau kontraktur hemifasial.

Pada istirahat simetris dan selaras.

Pergerakan dahi ringan sampai sedang.

Menutup mata dengan usaha.

Mulut sedikit lemah dengan pergerakan yang

maksimum.

IV Disfungsi sedang

berat

Tampak kelemahan bagiab wajah yang jelas dan

asimetri.

Kemampuan menggerakan dahi tidak ada.

Tidak dapat menutup mata dengan semppurna.

Mulut tampak asimetri dan sulit digerakan.

V Disfungsi berat Wajah tampak asimetri.

Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai..

Dahi tidak dapat digerakkan.

Tidak dapat menutup mata.

Mulut tidak simetris dan sulit digerakan.

VI Total parese Tidak ada pergerakan.