Case Jiwa DARA

37
[CASE REPORT] June 7, 2012 CASE REPORT SESSION Disusun oleh : Wisnu Sakti Dwiputranto ( 110 2007 293 ) Pembimbing : Dr. Safyuni N, SpKJ Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Periode 21 Mei – 22 Juni 2012 Dara Deanita Ayunis 1

Transcript of Case Jiwa DARA

Page 1: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

CASE REPORT SESSION

Disusun oleh :

Wisnu Sakti Dwiputranto

( 110 2007 293 )

Pembimbing :

Dr. Safyuni N, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

Periode 21 Mei – 22 Juni 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Dara Deanita Ayunis 1

Page 2: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

1. No. Rekam Medik : 0104xx

2. Nama Lengkap : Tn. A

3. Nama Panggilan : A

4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sabuk, 9 Maret 1988

5. Umur : 23 tahun

6. Jenis Kelamin : Laki-laki

7. Status Perkawinan : Belum Menikah

8. Pendidikan Terakhir : SMA

9. Pekerjaan : Buruh

10. Bangsa/ Suku : Indonesia, Bandar Lampung

11. Agama : Islam

12. Alamat : Jl. Binong Permai Blok K-7

No.4 Binong-Tanggerang

13. Dokter yang Merawat : Dr. Safyuni. Sp.KJ

14. Tanggal Masuk RSJSH : 20 Mei 2012

15. Ruang Perawatan : Elang

16. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan:

1. Tanggal 25 Maret 2009 dirawat di RSJSH selama ± 8 hari

Dara Deanita Ayunis 2

Page 3: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 25 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.

Tanggal 27 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.

Tanggal 29 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.

Alloanamnesis

Dengan Tn. Jon (Kakak pasien, pendidikan terakhir Sarjana, pekerjaannya sebagai Kepala

Sekolah di Tanggerang ), pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 11.30 WIB bertemu langsung.

Dengan Tn. R (Bapak Pasien ), pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 11.30 WIB bertemu

langsung.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dan menonjok tembok atau pintu sejak ± 1 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Ketika 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengamuk di rumah

dan menonjok tembok atau pintu sejak ±1 hari . Pasien juga kerap mengeluarkan kata-

kata kotor, namun diakui keluarga, pasien tidak pernah sampai menyakiti orang di

sekitarnya ketika mengamuk.

Dara Deanita Ayunis 3

Page 4: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Pasien mengaku selama ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur

dan sering bergadang yang disebakan oleh tuntutan pendidikan yang sedang dijalankannya

untuk menghafal rumus-rumus elektro yang dianggapnya cukup sulit. Selama ± 2 bulan

pasien mengikuti kegiatan pendidikan dan latihan otomotif dan eletkro yang diadakan

oleh yayasan dompet duafa. Saat mengikuti kegiatan tersebut pasien cukup merasa senang

mengikuti proses pendidikan tersebut, namun saat mulai mengikuti kegiatan elektro pasien

mulai menemukan kesulitan dalam menghafal maupun mempelajari pelajaran elektro

tersebut. Menurut pengakuan pasien beberapa hari sebelum masuk RS pasien memukuli

temannya, hal ini disebabkan temannya tersebut telah merusak motor hasil rakitannya.

Selain itu pasien merasa mudah tersinggung terhadap sikap maupun perkataan orang lain

terhadapnya.

Saat menceritakan cita-cita dan harapannya pasien memiliki ide untuk membuat

remote yang berfungsi untuk menstater motor dari jarak 10 meter dan membuat lampu-

lampu motor yang serba canggih. Jika mengingat keadaannya sekarang dan saat

menceritakan orangtuanya pasien suka merasa sedih karena keadaan ekonomi yang

dianggapnya kurang, biasanya pasien melampiaskannya hanya dengan menangis,

mengurung diri ataupun berdiam diri disangkal pasien.

Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat sebelumnya di RSJSH pada tahun 2009,

setelah sembuh pasiem kembali pulang ke Lampung dan melakukan berobat jalan di RSJ

Lampung. Namun setelah beberapa lama melakukan berobat jalan di RSJ Lampung pasien

memutuskan untuk tidak minum obat lagi karena pasien merasa lemas dan tidak bertenaga

jika mengkonsumsi obat tersebut, dengan alasan pada saat itu pasien bekerja membantu

bapaknya untuk menyadap karet dan berkebun sehingga pasien membutuhkan tenaga lebih

untuk melakukan pekerjaan tersebut.

Menurut kakak pasien selama dirumah pasien memang sulit untuk tidur, sering

berbicara dan mudah tersinggung terhadap perkataan kakanya tersebut. Ketika 1 hari

Dara Deanita Ayunis 4

Page 5: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

sebelum masuk RS itulah pasien tiba-tiba mengamuk dengan menonjok tembok dan pintu

serta berbicara secara terus menerus seolah-olah mengungkapkan isi hatinya.

Bapak pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat lagi selama 6 bulan.

Saat sang bapak bercerita masa kecilnya, selama masa sekolah dari SD hingga lulus

madrasah aliyah pasien selalu mendapatkan 10 besar. Bapak pasienpun mengatakan bahwa

ada 3 orang saudara dari bapaknya yang menderitagangguan jiwa.

Riwayat menkonsumsi alkohol,ganja dan sabu-sabu diakui pasien pada saat tahun

2009, namun saat ini pasien mengaku sudah tidak mengkonsumsi barang tersebut. Saat

tahun 2009 pasien dalam 1 minggu dapat mengkonsumsi ganja atau sabu-sabu sebanyak

2-3x setiap minggunya. Namun keluarga tidak mengetahuinya, saat itu keluarga

mengetahuinya dari teman-teman pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah dirawat 1 kali di RSJSH sebelumnya tahun 2009.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala

maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama dan penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sejak SMP, namun mengkonsumsi minuman beralkohol, ganja dan

sabu-sabu diakui pasien ketika tahun 2009

Dara Deanita Ayunis 5

Page 6: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2009 2010 2011 2012

Dara Deanita Ayunis 6

Keluhan 2009 :

Marah-marah hingga memukuli oranglain, sulit tidur, berbicara sendiri.

Gejala:

Halisinasi auditorik (+) Autistik behavior (+) Asosiasi longgar (+)

Diagnosis:

Gangguan Psikotik akut ec Drug induced

Penatalaksanaan:

Pasien di rawat di RSJSH 10 hari,

Risperidon 2x2mg, THP2x2mg, CPZ 1x100mg, Oxipres 1x20 mg

Keluhan 2012 :

Marah-marah hingga memukuli memukul tembok dan pintu

Gejala:

Peningkatan mood Terdapat peningkatan aktivitas Peningkatan pembicaraanPerhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasiPengurangan kebutuhan tidur,

Diagnosis:

Gangguan afektif bipolar episode kini hipomanik

Penatalaksanaan:

Risperidon 2x2mg, THP2x2mg, Ikalep 2x250mg

Page 7: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien

merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak keempat dari 5 bersaudara.

Pasien lahir tepat waktu dan dilahirkan secara normal dengan bantuan bidan. Tidak ada

komplikasi persalinan atau cacat bawaan pada pasien.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses

tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah

sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala

saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman

bermain. Pasien sering bertengkar dengan adik dan kakaknya karena hal – hal

yang wajar. Tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman – teman bermain.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien adalah anak yang ceria dan banyak memiliki teman. Selain itu

pasiem membekali ilmu agama yang baik dan pernah menjuarai MTQ karena

Dara Deanita Ayunis 7

Page 8: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

pasien bersekolah di madrsah tsanawiyah. Mulai dari SMA pasien sudah

merokok.

iv. Masa Dewasa

Pasien tidak melanjutkan kuliah. Pendidikan terakhir adalah SMA.

Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik. Namun

semenjak bertemu dengan dengan teman – teman yang kurang baik akhirnya

pasien mulai sering mabuk-mabukan dan mengkonsumsi ganja dan sabu-sabu

namun keluarga pasien tidak mengetahuinya.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun):

Pasien mula bersekolah SD di Lampung. Prestasi akademik pasien cukup baik dan

selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.

.

SMP(12-15 tahun):

Pasien melanjutkan sekolah di madrasah tsanawiyah di Lampung. Prestasi

akademik pasien selalu masuk 10 besar dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan

baik dengan teman maupun guru.

SMA/ SMK(15-18 tahun):

Dara Deanita Ayunis 8

Page 9: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Pasien bersekolah di madrasah aliyah di Lampung. Prestasi akademik pasien cukup

baik dan selalu naik kelas. Pasien mulai merokok, namun tidak pernah mengkonsumsi

obat-obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus SMA pasien hanya membantu orangtuanya untuk berkebun dan

menyadap karet. Kemuadian pasien merantau ke Tanggerang ikut bersama kakanya dan

bekerja di pabrik Pop Ice sebagai buruh pabrik.

5. Kehidupan Beragama

Pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien selalu mengerjakan solat 5

waktu dan sering mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum menikah

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Dara Deanita Ayunis 9

Page 10: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. R dan Ny. M. Pasien merupakan anak

keempat dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 3 kakak yang terdiri dari 2 pria dan 1 wanita

dan 1 adik laki-laki.

POHON KELUARGA PASIEN

KETERANGAN

: Laki - laki :Perempuan

: Pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Semenjak bekerja menjadi buruh pabrik pasien tinggal di kostn, namun sesekali

suka berkunjung ke rumah kakaknya di daerah binong. Orangtua pasien bekerja sebagai

penyadap karet dan berkebun. Keadaan kondisi sosial ekonomi pasien cukup.

Dara Deanita Ayunis 10

Page 11: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit apalagi merasa dirinya sakit jiwa, namun bebrapa

waktu kemudian pasien menyangkal bahwa dirinya sakit, pasien mengakui tidak bisa

meredam emosinya dan mudah tersinggung.

Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster,

pasien tidak tahu tujuannya untuk apa. Pasien sering menyatakan keinginannya untuk

pulang karena rindu dengan keluarga dan ingin cepat bekerja kembali.

III. STATUS MENTAL ( Tanggal 23 Mei 2012, pukul 10:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik

tenang, tidak gelisah)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 20x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh tegap dan kurus, berkulit kuning langsat, pada saat wawancara pasien

Dara Deanita Ayunis 11

Page 12: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

mengenakan kaos hitam dengan celana pendek berwarna coklat. Pasien duduk tenang

di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasinya cukup.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk bersama pasien – pasien lain di ruang

Elang RSJSH.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien mudah teralih hanya

ketika ada temannya yang lewat. Pasien dapat menjawab pertanyaan, jawaban sesuai

dengan pertanyaan yang diajukan. Pasien sering mengutarakan ide-ide yang ada

dalam benaknya.

Sesudah Wawancara : Pasien jalan-jalan di sekitar ruangan

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif wajar, dan bersahabat.

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara

pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada

tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Pasien suka menanyakan hal-hal

yang aneh kepada pewawancara secara tiba-tiba. Tidak terdapat hendaya atau

gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : Dysthym

2. Afek / Ekspresi Afektif : Normal

Dara Deanita Ayunis 12

Page 13: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Arus : Normal

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala diferensiasi : Luas

Keserasian : Serasi

Pengendalian : Cukup

Dramatisasi : Tidak ada

Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi : Tidak ada

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (SMA)

2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden Indonesia

sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil

Presiden Indonesia yaitu Boediono)

Dara Deanita Ayunis 13

Page 14: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat

menjawab 5 dari 5 dalam 7 serial-test).

Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya

terhadap objek atau orang yang lewat didepannya).

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan

tahun saat itu dengan benar).

- Tempat Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan

nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)

- Orang Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan

mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

- Situasi Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka

Panjang

Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan teman-teman

sekolahnya dahulu ).

- Jangka

Pendek

Baik ( Pasien dapat mengingat dimana tempat dilakukan

wawancara pertama kali dengan pemeriksa ).

- Segera Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi dan menu sarapan pagi ).

7. Pikiran Abstrak Baik (dapat mengartikan peribahasa “udang di balik batu”

dengan berkata “orang yang punya keinginan tersembunyi”

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti

contoh)

9. Bakat dan kreativitas Baik ( Pasien punya hobi otomotif)

Dara Deanita Ayunis 14

Page 15: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

10. Kemampuan

Menolong Diri

Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Banyak ide

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Tidak ada

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan, pasien mampu mengendalikan diri

dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara

diinterupsi oleh pasien lain).

Dara Deanita Ayunis 15

Page 16: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik).

Uji Daya Nilai

Baik (apabila melihat orang lain mengalami kecelakaan motor, pasien akan membantu

orang tersebut untuk dibawa ke rumah sakit).

Daya Nilai Realita

Terganggu

H. Tilikan

Derajat 2 (Pasien mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit dalam waktu yang

bersamaan) .

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 25 Mei 2012 pukul 10:00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Dara Deanita Ayunis 16

Page 17: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 20 x/ menit

TB/BB : 158 cm / 55 kg

BMI : 22 kg/m2 (Normal)

Kulit : Kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret

-/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Dara Deanita Ayunis 17

Page 18: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

.membesar, trakea .letak normal

Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi

primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama

teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),

nyeri ketok CVA (-)

Dara Deanita Ayunis 18

Page 19: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,

balotemen (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot

......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).

Dara Deanita Ayunis 19

Page 20: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab tanggal 25-05-2012

Jenis Pemeriksaan Hasil

Haemoglobin 13,8

Eritrosit 4,5

Leukosit 7.500

LED 20

Hitung Jenis :

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0

2

1

73

19

5

Trombosit 325.000

Hematokrit 40

GDS 78

SGOT 75

SGPT 47

Ureum 25

Kreatinin 0,8

Dara Deanita Ayunis 20

Page 21: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Pemeriksaan DRUG ABUSE TEST tanggal 25-05-2012

Benzodiazepine (+)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh tegap dan kurus, berkulit kuning langsat, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos

hitam dengan celana pendek berwarna coklat. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara,

kontak mata dan konsentrasinya cukup.

Ketika 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengamuk di rumah dan

menonjok tembok atau pintu sejak ±1 hari . Pasien juga kerap mengeluarkan kata-kata kotor,

namun diakui keluarga, pasien tidak pernah sampai menyakiti orang di sekitarnya ketika

mengamuk.

Pasien mengaku selama ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur dan

sering bergadang yang disebakan oleh tuntutan pendidikan yang sedang dijalankannya untuk

menghafal rumus-rumus elektro yang dianggapnya cukup sulit. Menurut pengakuan pasien

beberapa hari sebelum masuk RS pasien memukuli temannya, hal ini disebabkan temannya

tersebut telah merusak motor hasil rakitannya. Selain itu pasien merasa mudah tersinggung

terhadap sikap maupun perkataan orang lain terhadapnya.

Saat menceritakan cita-cita dan harapannya pasien memiliki ide untuk membuat remote

yang berfungsi untuk menstater motor dari jarak 10 meter dan membuat lampu-lampu motor

yang serba canggih. Jika mengingat keadaannya sekarang dan saat menceritakan orangtuanya

pasien suka merasa sedih karena keadaan ekonomi yang dianggapnya kurang, biasanya pasien

melampiaskannya hanya dengan menangis, mengurung diri ataupun berdiam diri disangkal

pasien

Dara Deanita Ayunis 21

Page 22: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Selama dirawat di ruang Elang, pasien mengaku dirinya sakit, amun beberapa waktu

kemuadian pasien menyadari bahwa dirinya sakit.

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Suasana

perasaan dysthim, gangguan persepsi (-), fungsi intelektual baik, arus pikir produktifitas

banyak ide, Tilikannya derajat 2. Pemeriksaan status internus, neurologis dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Hendaya berupa gangguan sosialisasi dan gangguan dalam bekerja

Distress / penderitaan: marah-marah tanpa alasan yang jelas dan melampiaskannya

dengan memukul tembok atau pintu, pasien sering sulit tidur, banyak ide yang

dimiliki pasien.

2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek

pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya.

3. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat

disangkal dirasakan sebagai tidak normal dan dipertahankan sekurang-kurangnya 4

hari berturut-turut.

Terdapat peningkatan aktivitas

Peningkatan pembicaraan

Perhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasi

Dara Deanita Ayunis 22

Page 23: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Pengurangan kebutuhan tidur

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Pasien berkelahi dengan teman sependidikannya.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 50 - 41 ( gejala berat atau hendaya berat dalam fungsi seperti tidak dapat

bertahan dalam proses pendidikan dan pekerjannya)

GAF HLPY : 70 - 61 ( beberapa gejala ringan dan menetap seperti insomnia ringan tapi

secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

Aksis II : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Dara Deanita Ayunis 23

Page 24: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Aksis IV : Problem dengan teman

Aksis V : GAF current : 50 - 41

GAF HLPY : 70 - 61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Adanya faktor herediter

Tidak ditemukan kelainan organik

B. Psikologik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapaet banyak ide dalam

dirinya

C. Sosiobudaya : Penyebab stressor akibat teman dan pekerjaan

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan

mental organik )

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol pasien masih dapat

melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik)

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam (Ini merupakan episode kedua kambuhnya penyakit

pasien. Konsumsi obat secara rutin terbukti memberikan perbaikan

terhadap gejala yang dialami oleh pasien. Tilikan pasien saat ini masih

derajat derajat 2, pasien minum obat hanya karena disuruh suster.

Tetapi dengan edukasi kepada pasien dan keluarga, mengenai efek obat

Dara Deanita Ayunis 24

Page 25: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

dan betapa pentingnya konsumsi obat, diharapkan kesadaran pasien

untuk minum obat akan meningkat )

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan dari keluarga

Pernah bersekolah

Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang

b. Faktor Yang Memperberat:

Pasien belum bekerja

Pasien pernah putus obat selama 6 bulan

Riwayat penggunaan NAPZA

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Dara Deanita Ayunis 25

Page 26: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Untuk tujuan diagnostik.

Untuk menstabilkan medikasi.

Perilaku gelisah dan emosi yang tidak stabil.

Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.

2. Psikofarmaka

Risperidon 2x2 mg

Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor

D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah

daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama

masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala

pada pasien hilang.

Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis

optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang

direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi

yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia,

akatisia, tardive dyskinesia.

Trihexyphenidyl 2x2mg

Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada

perifer, indikasi pemberian THP adalah untuk mengontrol gangguan ekstrapiramidal

yang disebabkan obat susunan saraf pusat . Senyawa ini bekerja dengan menghambat

Dara Deanita Ayunis 26

Page 27: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat

akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.

Ikalep 2x250 mg

Asam valproat selain sebagai antiepilepsi juga menunjukkan efek antimania.

Efikasinya pada minggu pertama pengobatan seperti litium, tetapi asam valproat

ternyata efektif untuk pasien yang gagal dengan terapi litium. Valproat menyebabkan

hiperpolarisasi potensial istirahat membran neuron akibat peningkatan daya konduksi

membran untuk kalium

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

Supportif :

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta

memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.

Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di RSJHJ seperti kegiatan terapi kelompok.

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan

yang sesuai dengan kemampuannya.

Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat

sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan

baik.

Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.

Reedukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum

obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Dara Deanita Ayunis 27

Page 28: Case Jiwa DARA

[CASE REPORT] June 7, 2012

Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi

kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut

membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Dara Deanita Ayunis 28