Case Based Discussion Heti Fix Bgt

CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Bedah

Di RSUD RAA Soewondo Pati

Disusun oleh:

Hetty Dwi Putri

01.210.6180

Pembimbing :

dr. Muhammad Arifin, Sp.B - KBD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

BAB I

I. IDENTITAS

Nama: Tn.K

Umur: 82 th

Jenis kelamin: Laki-laki

Status: Menikah

Alamat: Dukuh Seti

Pekerjaan: Petani

Pendidikan: SD

Agama: Islam

No. CM: 36036-14

Bangsal: Gading No 42

Tanggal masuk RS: 07 Oktober 2014

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara: Autoanamnesis

Keluhan Utama

Benjolan di buah zakar kanan sejak 1 tahun yang lalu sebelum pasien masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh muncul benjolan di buah zakar kanan kanan sejak 1 tahun yang lalu sebelum kunjungan pasien kerumah sakit. Benjolan dirasakan dapat hilang timbul. Benjolan timbul pada saat pasien berdiri dan hilang pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan dapat dimasukan ke dalam perut. Pasien tidak mengeluhkan gangguan buang air besar. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada benjolan. Pasien menyangkal adanya demam. Riwayat muntah, perut begah, demam disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan.

Pasien mengaku bekerja sebagai petani dan sering mengangkat barang-barang berat. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit khusus, hipertensi, diabetes mellitus, asma , jantung, paru disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti ini di keluarga.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan BPJS PBI kesan ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Status gizi: Cukup

Tandi vital: Tekanan Darah 130/80mmHg

Nadi 84 x/menit

Respirasi 20 x/menit

Suhu 36,7 oC

Kepala

Mata: Konjungtiva Anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Refleks pupil +/+

Hidung: Epistaksis -/-

Deviasi septum (-)

Krepitasi (-)

Mulut: Sianosis peri oral (-), faring tidak hiperemis

Leher: Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thoraks

Inspeksi: Hemitorax simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi: Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada kedua hemitorax

Auskultasi: Pulmo : Suara dasa vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

Palpasi: Hepar tidak teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Nyeri tekan pada abdomen kanan bawah (-) pada titik McBurney

Nyeri lepas pada abdomen kanan bawah (-)

Tidak teraba massa

Ekstremitas

Superior dex. dan sin.

Tonus otot: baik

Gerakan: aktif / aktif

Edema: -/-

Massa: -/-

Kekuatan: 5/5

Inferior dex. dan sin. : Tonus otot: baik

Gerakan: aktif/ aktif

Edema: -/-

Massa: -/-

Kekuatan: 5/5

Status Lokalis genitalia

Inspeksi: terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan di daerah skrotum dextra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya dan tidak terdapat tanda-tanda radang

Palpasi : teraba massa di daerah skrotum dextra, permukaan rata, tidak nyeri, suhu sama dengan sekitar, massa teraba lunak,permukaan licin,dapat digerakan dan dimasukan ke dalam perut, fluktuasi (-), tes transiluminasi (-), batas atas tidak teraba.

Auskultasi : terdengar bising usus pada benjolan

Pemeriksaan Fisik Rectal Toucher

Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, pembesaran prostat (-).

Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-).

Finger testteraba pada ujung jari.

Finger test saat pasien mengedan terdapat benjolan inguinal kiri dan benjolan diinguinal kanan yang turun ke scrotum kanan

Pemeriksaan lab

Tanggal : 8-10-2014

HB : 12.4 g/dll

Leukosit: 6550/mm3

Hematokrit: 37%

Trombosit: 170,000/mm3

Eritrosit: 6550 juta/mm3

GDS : 82 mg/dl

SGOT : 26,3 U/I

SGPT: 26,7 U/I

Ureum: 64,7 mg/dl

Kreatinin: 2,03 mg/dl

Natrium: 140,9 mmol/L

Kalium: 4,51 mmol/L

Chlorida: 104,7 mmol/L

Hasil Pemeriksaan EKG

Hasil Pembacaan EKG: NSR

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hasil x-foto thorax: Tak Tampak Kelainan

IV.ABNORMALITAS DATA

Anamnesis

Benjolan dibuah zakar kanan sejak 1 tahun yang lalu sebelum pasin kerumah sakit

Pemeriksaan fisik

Inspeksi: terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan di daerah skrotum dextra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya dan tidak terdapat tanda-tanda radang

Palpasi : teraba massa di daerah skrotum dextra, permukaan rata, tidak nyeri, suhu sama dengan sekitar, massa teraba lunak,permukaan licin,dapat digerakan dan dimasukan ke dalam perut, fluktuasi (-), tes transiluminasi (-), batas atas tidak teraba.

Auskultasi : terdengar bising usus pada benjolan

Finger testteraba pada ujung jari.

Finger test saat pasien mengedan terdapat benjolan inguinal kiri dan benjolan diinguinal kanan yang turun ke scrotum kanan.

Pemeriksaan penunjang

Ureum: 64,7 mg/dl

Kreatinin: 2,03 mg/dl

V. DIAGNOSA KERJA

Hernia Scrotalis Dextra Reponible

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible

VI.INITIAL PLAN



Assesment :



Ip.Dx : Finger test.

Ip.Tx

Pharmacology :Inf.RL 16 tpm

Non Pharmacology: Herniorepair

Ip.Mx : monitoring keadaan umum dan TTV

Initial plan of education: bedrest,puasa pro op

VII.PROGRESS NOTE

Tanggal

8 oktober 2014

Tanggal

9 oktober 2014

Tanggal

10 oktober 2014

Tanggal

11 oktober 2014

Tanggal

12 oktober 2014

Tanggal

13 oktober 2014

S :

Terdapat benjolan di scrotum kanan,benjolan tidak nyeri,flatus (+),BAB (+),BAK (+)

S :


S :


S :


S :


S :


O :

Finger test :

Benjolan dapat dimasukkan kedalam cavum abdomen,benjolan teraba diujung jari,saat pasien mengedan terdapa juga benjolan dilipat paha kiri

O :

Finger test :


O :

Finger test :


O :

Finger test :


O :

Finger test :


O :

Finger test :


A :

Hernia scrotalis dextra reponible

Hernia ingunalis lateralis sinistra reponible

A :



A :



A :



A :



A :



P :

Inf RL 16 tpm

Protokol OP

P :

Inf RL 16 tpm

Bicnat 3x1

Tonar 3x1

P :

Inf RL 16 tpm

Bicnat 3x1

Tonar 3x1

P :

Inf RL 16 tpm

Bicnat 3x1

Tonar 3x1

P :

Inf RL 16 tpm

Bicnat 3x1

Tonar 3x1

P :

Inf RL 16 tpm

Bicnat 3x1

Tonar 3x1

VII.RESUME

Laki-laki 82 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha sebelah kiri dan benjolan pada buah zakar sebelah kanan sejak 1 tahun sebelum masuk rs, benjolan kenyal dan menetap, dapat dimasukkan. Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak terasa tegang.Pasien mengaku ada riwayat mengangkat beban berat. Masih dapat buang angin, tidak mual dan muntah. Pemeriksaan status lokalis ditemukan adanya benjolan berbentuk bulat, warna sama dengan kulit sekitar, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan licin, nyeri tekan (-), perabaan suhu normal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Hernia Secara Umum

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.

Klasifikasi

Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita. Menurut letaknya bisa disebut hernia inguinal, umbilical, femoral, insisional (sering) dan hernia epigastrik, gluteal, lumbal, obturator (jarang).

Dari sifatnya dikenal hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi kantung bisa direposisi kembali bila berbaring atau didorong dengan tangan. Sedangkan bila tidak bisa direposisi disebut ireponibel. Biasanya hernia ireponibel disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia, yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus.

Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang ireponibel, maka disebut hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut mengakibatkan gangguan vaskularisasi maka disebut hernia strangulata.

Berikut adalah pembagian hernia yang terjadi secara congenital dan didapat (acquired) :

1. Kongenital

Kanalis inguinalis normal pada fetus :

Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis, yaitu masuknya testis dari abdomen ke scrotum melalui canalis inguinalis, sehingga terjadi penarikan peritoneum ke daerah scrotum, dan terjadi penonjolan (prosesus vaginalis peritonei). Pada bayi yang sudah lahir akan mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat masuk melalui kanal.

Karena testis kiri turun lebih dahulu daripada kanan, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Pada keadaan normal, kanalis inguinalis menutup pada usia 2 tahun. Bila prosesus terbuka terus (tidak mengalami obliterasi) menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis kongenital.

2. Acquired / didapat

Disebabkan oleh :

Adanya prosesuss vaginalis yang terbuka

Adanya annulus inguinalis inetrnus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui kantong dan isi hernia

Dapat juga disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen yang kronik (batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, ascites) yang akan mendorong isi hernia ke annulus inguinalis internus

Kelemahan dinding otot perut yang disebabkan oleh usia, atau kerusakan n. illioinguinalis dan n. illiofemoralis setelah appendiktomi

B. Hernia Inguinalis

Anatomi Regio Inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m. transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, yaitu bagian terbuka dari aponeurosis m. oblikus eksternus. Atapnya adalah aponeurosis m. oblikus eksternus, dan dasarnya adalah ligamentum inguinale. Akanal ini berisi funiculus spermaticus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang keluar di annulus inguinalis eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut hernia skrotalis. Kantong hernia terletak di dalam m. kremaster, anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funiculus spermaticus.

Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga medial menonjol langsung ke depan melalui trigonum hasselbach. Daerah yang dibatasi ligamentum inguinal di inferior, a/v. epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach ini dibentuk oleh fascial transversal yang diperkuat oleh aponeurosis m. transverses abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna, sehingga potensial untuk menjadi lemah. Karena hernia medialis ini tidak melalui kanalis umumnya tidak mengalami strangulasi karena cincinnya cenderung longgar.

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang didapat (missal akibat insisi). Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki dibanding perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis eksternus pada pria lebih besar dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan embriologisnya dimana testis pada pria turun dari rongga abdomen melalui kanalis inguinalis. Seringkali kanalis tidak menutup sempurna setelahnya. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga bisa dimasuki oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan juga faktor yang bisa mendorong isi hernia melalui pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.

Ada tiga mekanisme yang seharusnya bisa mencegah terjadinya hernia inguinalis. Yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. ablikus internus yang menutup annulus internus ketika berkontraksi, dan fascia transversa yang menutup trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini bisa menyebabkan terjadinya hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intra abdomen lebih lanjut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Akibatnya isi intraabdomen keluar melalui celah tersebut.

Tekanan intraabdomen yang tinggi secara kronik seperti batuk kronik, mengedan saat miksi atau defekasi (missal karena hipertrofi prostat atau konstipasi), ascites, obesitas atau mengangkat beban berat sering mendahului hernia inguinalis.

Patofisiologi

Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus intenus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.

Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula factor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Bila cincin hernia sempit, kurang elastic atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

Gejala Klinis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, afflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul waktu berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau mengedan, dan menghilang saat berbaring. Pasien sering mengatakan sebagai turun berok, burut atau kelingsir. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru muncul kalau terjadi inkarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis.

Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat.

Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.

Diagnosis pasti hernia umumnya sudah bisa dilakukan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.

Berdasarkan anatomi, hernia dapat dibagi menjadi :

1. Hernia inguinalis medialis (direk)

Disebut direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum hasselbach. Disebut medialis karena tidak keluar melalui kanlis inguinalis dan tidak ke scrotum.

Tipe ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya bilateral. Hernia inguinalis medialis memiliki leher yang lebar, sulit direposisi dengan penekanan jari tangan. Jarang bahkan hampir tidak pernah terjadi inkarserata dan strangulata (hanya 0.3% mengalami komplikasi). Lebih sering pada pria usia tua.

Hernia direk tidak dikontrol oleh tekanan pada annulus internus, secara khas mengakibatkan benjolan kedepan, tidak turun ke skrotum.

2. Hernia inguinalis lateralis

Tipe ini disebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Tidak seperti hernia medialis yang langsung menonjol di trigonum hasselbach. Tonjolan pada tipe lateralis biasanya lonjong, sementara tipe medialis biasanya bulat. Hernia indirek ini bisa dimasukkan dengan tekanan jari di sekitar annulus eksternus (bila tidak ada inkarserata), mungkin seperti leher yang sempit. Banyak terjadi pada usia muda. 3% kasus mengalami komplikasi strangulata.

Hernia indirek dikontrol oleh tekanan annulus internus sehingga seringkali turun ke dalam skrotum.

Pada anak sering akibat belum menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis.

Menurut keadaannya :

a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.

b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.

Menurut sifatnya :

a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernis keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga.

Jenis hernia lainnya :

a. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap.

b. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.

DIAGNOSA

Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal

- Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.

- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

b. Palpasi

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

Teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 3. Finger Test

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

Jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

Jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

Jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 4. Ziement Test

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 5. Thumb Test

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Leukosit > 10.000 18.000 / mm3

Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan USG juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis.

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.

Diagnosis Banding

Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan transiluminasi yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel dengan hernia adalah dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan, varikokel memberikan sensasi bag of worms. Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba keras dan testis tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi yang padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen, misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot dinding abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.

Tatalaksana

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia dan membentuk corong, tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.

Pada anak-anak reposisi spontan lebih sering terjadi dan gangguan vitalitas lebih jarang disbanding orang dewasa. Hal ini disebabkan cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan operasi hari berikutnya. Bila tidak berhasil, operasi segera.

Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Ini tidak dianjurkan karena merusak kulit dan tonus otot di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.

Yang penting diperhatikan untuk memperoleh keberhasilan terapi maka factor-faktor yang meningkatkan tekanan intra abdomen juga harus dicari dan diperbaiki. Misalnya batuk kronis, prostat, tumor, ascites, dan lain-lain). Dan defek yang ada direkonstruksi.

Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

Herniotomi adalah membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Hernioplasti ialah melakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan antara m. oblikus internus abdominis dan m. transverses internus abdominis (conjoint tendon) ke ligamentum inguinale poupart menurut Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper menurut McVay.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik variasi lain adalah adanya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Karena itu dipopulerkan metode penggunaan prosthesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang menjadi dasar kanalis inguinalis, tanpa menjahit otot-otot ke inguinal.

Pada bedah darurat, misalnya sudah terjadi komplikasi, prinsipnya sama dengan yang elektif. Cincin hernia dicari dan dipotong. Usus halus dinilai apakah vital atau tidak. Bila vital direposisi, bila tidak dilakukan reseksi dan anastomosis.

Komplikasi

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang peroitoneal.

Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local. Dalam hal ini hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.

KESIMPULAN

Hernia adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki, tersering sebelah kanan.

Pada hernia inguinalis lateralisprocessus vaginalis peritonaeitidak menutup (tetap terbuka).

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasipenanganan segera adalah dengan operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. 2004. Jakarta : EGC

2. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Ed.3. 2000. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

3. Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006. Jakarta : Erlangga Medical Series

4. Inguinal Hernia. Wikipedia the free encyclopedia. Last Updated : April 24th 2011. (Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia, cited on May 12th 2011)

5. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last Updated December 2008.

(Available from http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia. cited on May 12th 2011)

6. Balentine, Jerry R. dan Stoppler, Melissa Conrad. Hernia. eMedicine Health.

(Available from http://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm cited on May 13th 2011)

7. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal, editor Linda Chandranata Jakarta, EGC, 2000, hal 509-515

Gbr 1. Dinding Abdomen

Gbr 2. Kanalis Inguinalis

Gbr 3. Bagian dalam regio inguinal

Gbr 4. Herniotomi dan Hernioplasti

Case Based Discussion Heti Fix Bgt

Documents

Transcript of Case Based Discussion Heti Fix Bgt