UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATÁN

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARILLAS ESTÉTICAS

GERARDO GABRIEL RODRÍGUEZ MONTALVO

OCTAVO SEMESTRE GRUPO A

CDEOR ERMILO CERVERA GASQUE

MÉRIDA YUCATÁN A MIERCOLES 18 DE FEBRERO DE 2015

CARILLAS ESTÉTICAS

La carilla estética es un procedimiento por el que se restaura con un fin estético

el frente de un diente, generalmente del grupo anterior. En este caso la

restauración estética se realiza con carillas confeccionadas en porcelana fuera de

la boca, composite de manera directa o mediante una técnica mixta.

Según Macchi, R , carilla es un «bloque que se fija a la superficie vestibular de un

diente anterior, fundamentalmente para mejorar sus aspectos estéticos»

Clasificación

Indicaciones:

Se indican en casos de obturaciones deficiientes, obturaciones pigmentadas,

pigmentaciones endógenas, hipoplasias, manchas adamantinas, pigmentaciones

exógenas, anomalías de forma y tamaño, malposiciones, fracturas o caries

extensas.

Contraindicaciones:

Las carillas labiales están contraindicadas en dientes con coronas clinicas muy

cortas, con erosiones gingivales muy extensas, en dientes con poco esmalte bucal

y mucha dentina expuesta, en pacientes con hábitos oclusales lesivos o

traumáticos por ejemplo bruxismo, onicofagia o habitos artesanales, oclusión

borde a borde, en pacientes con hábitos higienicos deficientes, en diente con

grandes restauraciones en sus caras proximales, en dientes con caries extensas,

en dientes con coronas clinicas debilitadas, en dientes con enfermedad

periodontal y aquellas piezas dentarias con pigmentación muy oscura.

Clasificación

Según el material utilizado en su confección las carillas estéticas pueden ser de :

Composite a mano alzada

Composite sobre modelo

De Ceromero

De Porcelana y otras cerámicas

Porcelana elaborada en máquina

Antiguamente se realizaban con acrilico pero este material ha caido en desuso.

Las superficies preparadas de forma minimamente invasiva y sin alteracion

cromatica consituyen la base para el resultado estético de las carillas de cerámica

o de composite altamente traslúcidas, adheridas y evitan simultaneamente que se

vea afectada la transmisión luminca, este fenomeno se conoce como efecto de

lente de contacto. El material ideal de sustitcuón del esmalte dental acromático

deberia poseeer por esta razón un grado elevado de translucidez. Las carillas de

composite de mano alzada se realizan directamente en la boca y en una sola

sesión clínica, la cara labial previamente tallada se reconstruye con composite

colocado mediante técnica adhesiva. Las carillas de composite, ceromero o

porceana sobre modelo se elaboran en dos o más sesiones clinicas: Primero se

talla el diente, luego se toma una impresión de la boca con materiales elásticos

para obtener el modelo de trabajo y sobre éste se confecciona la carilla, que luego

se pega en la boca con cementos de composite. Las carillas indirectas se frabrican

en laboratorios especializados por colado o vaciado. Las carillas con porcelana

hecha a maquina se construyen mediante el tallado de un bloque de porcelana en

tornos de presión, según instrucciones recibidas de una computadora u otros

dispositivos. Otros materiales utilizaos son los opacificadores y modificadores de

color comerciales. También se puede fabricar un opacificador artesanal, lo que se

efectúa tomando una pequeña cantidad de polvo de dioxido de titanio con una

cucharilla y mezclándola con dos o tres gotas de un adhesivo de composite hasta

que quede de color blanco opaco. Si es necesario se matiza con pigmentos puros.

Para el cementado de las carillas se prefieren los cementos de composite de

fotocurado o de curado dualm aunque la tendencia actual es utilizar un composite

liquido fotopolimerizable como medio de fijación.

Técnica directa.

Para las carilas de composite a mano alzada se utiliza un composite de fotocurado

que permita obtener una superficie lisa y bien pulida. Los composites mcrohibridos

se están transformando en los composites universales, es decir, que e pueden

utilizar en todas las situaciones clincias porque poseen buena resitencia, opacidad

y buen pulido. Estos composites por los general tienen caracteristicas mecánicas

superiores a los compostes de microparticulas y us propiedades optcias se

asemejan mas a las del diente. Son faciles de manipular, se adhieren poco a los

intrumentos y no se descascaran en pequeños esperores. Por otra parte, los

composites de microparticulas son un poco menos resistentes al desgaste que los

microhibridos, pero esta proiedad desfaorable es compensada por el ecelente

pulido y la superficie abolutamente lisa que se puede obetner con ellos. La estética

que se logra estos composites no tiene rival y por eso muchos operadores

sugieren el uso de una carillad de composite microhíbrido recubierta por una

delgada capa de un composite de microparticulas.

En la primera sesión clinica, después de las maniobras previas, se procederá a

realizar el desgaste de la cara labial del esmalte dentario para lograr un espesor

uniforme del compoite y asi lograr un buen efecto estético e la carilla y una

correcta terminación gingival.

Maniobras previas.

En el análisis previo se obtendra un modelo para después tener un control de la

forma y tamaño de los dientes anteriores y se tomarán medidas. Antes de

comenzar el tallado, ademas de los procedmientos anteriores se realizarán las

siguientes maniobras: 1) analisis de la oclusión, 2) evaluación del esmalte

existente en la cara bucal, 3) verificación del tipo y la extensión de las manchas o

pigmentaciones, 4) Observación de las características anatómicas de la pieza

dentaria, curvatura en ambo senidos, condición y espesor del borde incial, espesor

bucolingual del diente, 5) control de la vitalidad pulpar, 6)en dientes con

tratamiento endodóntico se colocará un refuerzo metálico dentro del conducto, 7)

analisis del estado periodontal, 8) mecición con sonda de la profundidad del surco

gingival, 9) fotografía o imagen en color, 10) limpieza con cepillo y piedra pomez

de las caras bucales, 11) Selección del color, 12) anestesia y 13) Aislamiento y

protección de los tejidos blandos.

1. analisis de la oclusión: en los pacientes con oclusión normal los dientes del

maxilar superior ocluyen por fuera de los del maxilar inferior y esta situacion

clincia es favorable para las carillas en los dientes superiores. Si la

aritculación se inveierte se favorece la confección de carillas en los dientes

inferiores. Las mordidas borde a borde, traumaticas o con habitos

parafuncionales, como el bruxismo son desfavorables para la confección de

carillas estéticas.

2. Evaluación del esmalte: El esmalte debe ser suficiente en cantidad y

calidad para asegurar una buena dhesión. Si falta esmalte debido a la

presencia de grandes restauracones bucales o abrasiones hasta la dentina

la adhesión puede vere comprometida porque esta ofrece mayores

dificultades para logra runa unión estable con el composite.

3. Verificación de pigmentaciones. Si los cambios de color son muy profundos

y atraviesan todo el esmalte el caso será mas dificil de solucionar con una

carilla a mano alzada y tal vez se requiera una carilla de laboratoio. En

cambio si la pigmentación está limitada al esmalte se puede resolver con

éxito con una carilla a mano alzada. En muchos casos de debe intentar

antes el blanqueamiento.

4. Observación de las características anatómicas. Debe observarse la

curvatura de la cara bucal en ambos sentidos para reproducrila y luego en

la carilla, debe evaluare el estado y el espesor del borde incial para decidir

si se lo conserva intacto o e le recontruyel debe medirse con un calibre el

espesor bucolingual del diente. Esta medición ayuda a evaluar la cantidad

de esmalte existente en la cara bucal.

5. Control de la vitalidad pulpar. Es necesario saber si el diente es vital o no

6. Refuerzo del tratamiento endodontico. Si el diente tiene tratamiento

endodontico se debe colocar un refuerzo de la estructura dentaria, un perno

colado, un tornillo, etc.

7. Analisis periodontal. El diente deberá estar sano desde el punto de vista

periodontal. Conuna encía sana se obtenrá u buen resutlado biologico y

estético. Si la encía no estuviera sana habrá que normalizarla antes de

confeccionar la carilla.

8. Surco gingival. Dbe medire con una sonda la profundidad del surco para

determinar el limite gingival de la preparación y seleccionar el tipo y la

cantidad del hilo de separación gingival que se va a usar

9. Fotografía. Es necsario documentar el caso previamente con fotografías en

color o imágenes elctronicas para mostrarle al paciente el resultado

alcanzado. Es idealcn estos casos la utilizacion de equipos digitales de

fotografía, los cuales permiten obtener las imágenes en el mismo momento

de la toma y almacenarlos isn perder calidad.

10. Limpieza. Con cepillo o tacita de goma, hilo o cinta dental y pasta para

limpieza con pomez e limpan las caras bucales y proximales.

11.Selección del color.

Pese la los numerosos textos y articulos escritos sobre la selección del

color, este sigue siendo un acto operatorio altamente empirico e intuitivo.

Los dientes deben esta rhumedos y la selección del color debe llevarse a

cabo bajo dos fuentes de luz, la de la habitación y la natural. No es

conveniente usar el reflector bucal salvo que esté preparado espeicalmente

para la selección del color porque su luz es muy intensa y amarillenta. El

apciente debe participar con un espejo en la selección del color.

12.Anestesia. Aunque no es imprescindible es mejor administrar anestesia

para poder aislar comodamente las piezas dentaria a restuarar.

Tras colocar la anestesia precisa, se realiza la preparación de la superficie del

diente si es preciso, decorticando o no la superficie del esmalte vestibular con

una terminación en chanfer. Posteriormente se toman las impresiones precisas

y se remite al laboratorio donde se confeccionan. Posteriormente se prueban

en la boca y se cementan con el material adecuado, realizando el acabado y

pulido. En este procedimiento se deben seguir las indicaciones precisas que

cada fabricante señala en su material.

En ocasiones puede aparecer sensibilidad al frío, que generalmente suele

ceder en unos días. La aparición de dolor continuo o ante estímulos térmicos

fríos y calientes nos indicará la posible existencia de una pulpitis que puede

implicar la necesidad de realizar un tratamiento de conductos (endodoncia).

La carilla estética es un procedimiento especial que requiere unos cuidados

rigurosos y unos controles periódicos. En algunas ocasiones puede fracturarse

parcial o totalmente.

Consideraciones

Los autores que trabajaron sobre el tema de rehabilitación con este tipo de

prótesis dicen que antes de empezar el tallado dentario hay que tener en cuenta

los siguientes factores: ubicación de la línea media, eje dental, contorno de la

encía, pico del trazado gingival, triangulo interdental, contacto interdentario y la

salud gingival y periodontal etc.

Estética y Sonrisa

Para analizar la sonrisa hay que tener en cuenta lo siguiente: forma de la cara,

tamaño de labios, niveles coronarios y gingivales visibles, armonía y proporción de

la línea cervical de los bordes incisales de la línea del labio. Color del diente (su

valor, matiz, policromatismo, translucidez, brillo y textura). Asimismo hay que tener

en cuenta sobre que será realizado la corona: sobre un muñón del diente vital,

sobre un perno muñón (tener en cuenta el material de que fue realizado el mismo)

o sobre un implante; si es una prótesis unitaria o es una prótesis multiunitaria;

estado de los tejidos gingivales, etc. Diagnostico clínico también debe incluir el

sector de la boca, características del sitio, características ópticas, necesidades

mecánicas (hábitos funcionales y parafuncionales), forma y tamaño de la pieza,

exigencias del paciente. Resultados del diagnostico radiográfico. Localización de

los márgenes de las prótesis fijas que pueden ser supra-, sub- o yuxtagingivales,

cuya elección se basa en una serie de factores biológicos y estructurales. Además

la estética dental y la respuesta periodontal y el desarrollo de un proceso

inflamatorio que dependen de los siguientes factores: invasión del espacio

biológico, distancia del margen de la preparación a la cresta ósea, cantidad de

encía adherida, grado de ajuste de la prótesis, microbiología, características del

material en contacto con la encía y la localización del punto de contacto. Una vez

valorados todos estos aspectos, se estará en condiciones de decidir cuál será la

localización del margen.

Técnica indirecta

Lámina de material cerámico realizado fuera de la boca del paciente que se

adhiere firmemente a la estructura dentaria para la restauración de defectos

estéticos que alteran la sonrisa del paciente.

Indicaciones

Dientes cariados, fracturados y pigmentados por obturaciones.

Manchas severas (.por ejemplo,  tetraciclina, hipocalcificaciones).

Malposiciones dentarias (por ejemplo, canino ocupa posición del

incisivo lateral).

Rotaciones.

Diastemas y malformaciones dentarias Ej. Dientes cónicos.

Contraindicaciones

Insuficiente sustrato para garantizar la adhesión.

Malposiciones severas.

Espacio excesivo.

Factores a considerar.

Antes de proceder a restaurar una sonrisa mediante carillas de porcelana

debemos considerar algunos factoresrelacionados con el éxito del procedimiento.

Expectativas del paciente .

Análisis facial.

Análisis de la sonrisa.

Salud periodontal.

Oclusión.

Encerado terapéutico.

Una vez tomada la decisión de esta alternativa terapéutica conservadora es muy

importante la comunicación con el paciente de manera de cubrir hasta donde sea

posible sus expectativas, en este sentido es de gran utilidad realizar el encerado

de diagnóstico el cual nos proporciona las siguientes ventajas:

análisis del espacio requerido, muestra el resultado final, indica la cantidad de

estructura dentaria que debe reducirse, vía de comunicación con el laboratorio,

actúa como motivador del paciente.

Podemos utilizar también  herramientas como la computadora y a través de

programas de procesado de imágenes podemos mostrarle al paciente  el resultado

final del tratamiento restaurador.

Toma de color.

1) Tener la escala de color correcta,

2) Contar con la iluminación correcta.- Debemos tomar

el color con diferentes tipos de luz. Existen dos tipos de fuentes de luz: la luz

fluorescente y la luz incandescente. La luz fluorescente es la luz blanca que puede

ser la luz del día o la luz que

emiten la lámpara fluorescente, la cual es una luz fría y la luz incandescente es la

luz amarilla es la luz de los equipos dentales, la cual es una luz que se emite por

el calentamiento de un filamento metálico mediante la corriente eléctrica.

3)Realizar la toma del color en el momento correcto por ejemplo antes del

aislamiento.

4) Realizar con rapidez.

Preparación dentaria.

Reducción homogénea de la forma anatómica.

Angulos redondeados.

Línea de terminación en chaflan ubicada supragingival.

Mantenimiento de la relación de contacto.

Pulido de la preparación.

Una vez determinado el color procedemos al tallado dentario es conveniente

colocar un hilo separador para tener un mejor control del acabado gingival..

Reducción vestibular.

Generalmente se realiza una reducción de 0,5-0,6 mm, en el tercio  gingival y de

0,7 mm, en el tercio medio, aproximadamente. En casos de dientes con manchas

muy profundas debe aumentarse la reducción de tejido para lograr una mejor

estética.

Para los propósitos de fabricación e inserción de la carilla es importante que la

preparación no se  extienda hasta la zona de contacto proximal,  la porción

proximal de la preparación debe seguir la dirección de la papila  y extenderse

ligeramente por debajo del contacto interproximal para ocultar los márgenes de la

preparación  y evitar en dientes con manchas muy severas, el riesgo de sombras

oscuras en la periferia de la carilla.

La línea de terminación  debe ser un chaflán en todos los márgenes de la

preparación y a el cual a nivel de la encía, generalmente,  es supragingival

excepto  en casos con manchas profundas donde es colocada  a nivel del margen

o ligeramente por debajo del mismo de acuerdo a las necesidades estéticas.

Reducción incisal.

Los fracasos ocurridos indican que es una necesidad involucrar el borde incisal en

carillas de porcelana. La reducción de tejido va de 0,8 - 1,0 mm aproximadamente

y la línea de terminación debe ser en chaflán. Es importante que el contacto del

anutagonista n o quede ubicado en la interfase diente cerámica. Es recomendable

realizar rieles guías en mesial y  distal para facilitar el asentamiento de la carilla. 

Reducción Homogénea.

Para lograr una reducción homogénea del tejido dentario podemos utilizar fresas

calibradas confeccionadas para este fin las cuales dejan ranuras en la superficie

dentaria a la profundidad requerida a  que sirven de orientación para que la

reducción  dentaria sea homogénea, o en su defecto podemos utilizar fresas

redondas Nº ¼ posteriormente, homogenizamos la preparación  con una piedra de

diamante troncocónica de punta redondeada.

Protección temporal.

Generalmente  no se requiere de protecciones temporales; sin embargo, en

algunos casos,  bien para satisfacer demandas estéticas del paciente o para evitar

sensibilidad, las restauraciones temporales deben colocarse.  

Estas las podemos realizar, si se trata de carillas aisladas, a mano alzada y en

casos de carillas múltiples, se recomienda el uso de una matriz transparente

confeccionada a partir de un encerado de diagnóstico, en estos casos deben

ferulizarse para lograr una mayor retención de las carillas temporales. Pueden

confeccionarse de resina acrílica o compuesta para su fijación, se recomienda

grabar con  ácido en puntos estratégicos en la cara vestibular y luego fijar las

carillas temporales mediante el uso de adhesivos. No obstante, cuando se usa

esta técnica la eliminación  del provisional se hace un poco engorrosa.

Prueba de la carilla de porcalana.

Para facilitar la manipulación de la carilla durante el período de prueba se

recomienda usar un magneto para sostener la carilla, el cual se fija a la cara

vestibular con un cemento de cianoacrilato.

Para probar la carilla de porcelana colocamos en su superficie interna glicerina

soluble en agua, esto permite verificar si hay coincidencia cromática, debido a que

la glicerina tiene valores de refracción de la luz similares al agente resinoso de

cementación translúcido, además facilita la comprobación del ajuste de la carilla

limitando los riesgos de fractura durante la prueba. Posteriormente, la carilla debe

limpiarse con ácido fosfórico para eliminar los contaminantes.

Factores a considerar durante la prueba de la carilla:

Línea media, eje dental, contorno gingival, pico de trazado gingival, triangulo

interdental, forma dentaria, borde incisal, ángulo interinterno incisal, surcos y

fositas, línea de la sonrisa, curso del borde incisal.

Cementado de las carillas.

Preparación de las carillas de porcelana.

Debemos observar que la carilla de porcelana al llegar del laboratorio, en su cara

interna, debe tener un aspecto esmerilado; esto es debido a que el principal medio

de retención de las carillas de porcelana sigue siendo la superficie grabada de la

propia porcelana con ácido fluorhídrico cuya concentración es variable

(aproximadamente 4,9%) y dependerá de la porcelana a utilizar.

Luego aplicamos el silanizador, el cual actúa como un agente de acoplamiento y

establece una unión química entre la cerámica inorgánica y el polímero orgánico,

además, mejora la humectabilidad de la porcelana, esto aumenta ligeramente la

fuerza adhesiva, pero no es el principal medio de retención. Se deja actuar 60

segundos, luego se coloca el adhesivo, se extiende bien con la jeringa de aire

para evitar su almacenamiento en la carilla. La carilla con el adhesivo, para evitar

la incidencia de la luz, puede meterse en una caja con filtro de luz, de esta manera

queda lista para la colocación del cemento dual.

Preparación del diente.

En el diente, primeramente se realiza el aislamiento absoluto con el dique de

goma, luego se coloca el hilo retractor para visualizar la línea de terminación y

poder eliminar posteriormente los excesos de cemento. Se realiza una profilaxis

con piedra pómez, se lava y se seca, luego se graba la superficie con ácido

fosfórico al 37% durante 15 segundos, se lava y se seca y se le añade el

adhesivo, se extiende con aire para dejar una fina capa y se fotopolimeriza por 20

segundos aproximadamente.

Cementación

Posteriormente, colocamos bandas de celuloide a cada lado para evitar que los

excesos de cemento se unan al diente vecino durante la cementación; cargamos

la carilla con el cemento dual resinoso escogido, la colocamos en el diente

firmemente, hasta que se asiente correctamente, quitamos los excesos y

prepolimerizamos 20 segundos. En incisal, esto permite chequear mejor la carilla

en posición y si hay fallas poderla retirar, sobretodo cuando se trata de carillas

múltiples. Seguidamente, polimerizamos por 40-60 segundos por cada superficie.

Se recomienda cubrir los márgenes con un gel de glicerina hidrosuluble para evitar

que el oxígeno se ponga en contacto con el cemento durante la polimerización y

se forme la capa de oxígeno inhibida.

Terminado

A continuación procedemos a eliminar los excesos, debe quitarse el hilo retractor

en este momento para mejorar el acceso y visibilidad de la zona subgingival.  Lo

mejor para eliminar los excesos del medio cementante que puedan quedar en los

márgenes, es utilizar un bisturí N°12. Finalmente, aplicamos barniz fluorurado en

la zona limítrofe de la cerámica y el borde marginal.