PATOLOGI KLINIK : CARDIAC MARKER

Plaque disruption (plaque cracking, fissuring, rupture thrombosis start point)

1. KREATIN KINASE Kreatin kinase (CK) juga dikenal sebagai kreatin fosfokinase (CPK), mengkatalisis

pemindahan gugus fosfat antara kreatin fosfat di otot dan adenosine difosfat (ADP). Produk reaksi ini adalah kreatin, yang dapat digunakan kembali dalam sel, dan adenosine trifosfat (ATP), yang tersedia untuk mengarahkan reaksi-reaksi di sel yang memerlukan energi.

Kreatin kinase merupakan suatu molekul dimetrik yang terdiri dari sepasang monomer berbeda yang disebut M dan B, sehingga terdapat tiga isoenzim CK yang dapat terbentuk: CK1 (BB), CK2 (MB), CK3 (MM). Isoenzim - isoenzim ini dapat dibedakan dengan elektroforesis; CK1 paling anodal dan CK3 paling katodal.

a. Dua monomer B (CK-BB). CK-BB dapat ditemukan di otak. b. Dua monomer M (CK-MM). CK-MM dapat ditemukan di otot skelet dan

miokardium(80%); c. Tipe hybrid (CK-MB). CK-MB dapat ditemukan di miokardium(20%), otot skelet

( 5 kali normal) Distrofi otot Duchenne Polimiositis Dermatomiositis Infark miokardium

Peningkatan Ringan atau Sedang ( 2 4 kali normal) Olahraga berat, trauma, tidakan bedah, penyuntikan intrmuskulus Delirium tremens, miopati alkoholik Infark miokardium Infark paru Edema paru Hipotiroidisme Psikosis agitatif akut

Isoenzim CK-MB merupakan CK yang paling spesifik untuk jaringan miokardium dan digunakan untuk diagnosis acute myocardial infarction(AMI). Tes serial CK bisa mendiagnosis AMI dengan sensitivitas yang tinggi (98%) namun spesifisitasnya rendah (67%). Berdasarkan American College of Cardiology (ACC), level CK sebaiknya tidak digunakan untuk diagnosis heart attack. Level CK-MB lebih spesifik dibanding CK untuk jantung.

Apabila CK-MB meningkat lebih dari 5% dari total CK, maka suspek terjadinya

serangan jantung. CK-MB jaranga meningkat pada nyeri dada akibat angina, emboli pulmo atau gagal jantung. CK-MB dapat meningkat setelah tindakan balloon angioplasty atau catheter-based techniques yang lain. Studi menunjukkan bahwa ada peningkatan resiko sudden cardiac death setelah prosedur-prosedur tersebut.

Konsentrasi CK serum meningkat tajam pada 4-8 jam setelah onset serangan, mencapai kadar puncak pada 24 jam (kadar pucaknya bisa sampai 5-7 kali kadar normal) dan kembali ke normal dalam 3-4 hari.

Konsentrasi CK-MB serum mulai meningkat pada 3-12 jam setelah onset serangan, mencapai kadar puncak dalam 24 jam dan kembali normal dalam 2-3 hari. CK-MB meningkat pada AMI. Persistensi CK-MB dalam serum setelah periode ini mungkin mengisyaratkan perluasan infark ke bagian lain jantung atau serangan infark berulang. Penyebab lain peningkatan kadar CK-MB adalah trauma, skeletal muscle injury, prosedur bedah yang melibatkan small intestine, lidah, diafragma, uterus dan prostat. Kadar CKMB paling baik diukur pada 6 jam pasca onset serangan.

Untuk melihat kadar CK-MB ini bisa diukur langsung konsentrasinya (U/L) atau

menghitung rasio CK-MB/CK total. Resiko miokard infark meningkat pada kondisi di bawah ini :

1. CK (men) >190 U/L, atau CK (women) >167 U/L 2. CK-MB >24 U/L 3. Rasio aktivitas CK-MB/CK berada antara 6-25%.

2. TROPONIN

Troponin adalah kompleks protein yang terdiri dari troponin C (TnC), troponin I (TnI) daN troponin T (TnT). Tiga subunit ini ini berada di sepanjang filament tipis myofibril dan meregulasi Ca2+ dalam interaksi aktin dan myosin yang berguna untuk kontraksi otot jantung. TnC (calcium) akan berikatan dengan Ca2+ . TnI (inhibitor) akan menginhibisi actomyosin ATPase. TnT (tropomyosin) melekatkan tropomiosin dengan filament tipis.

Otot skelet dan otot jantung mengekspresikan ketiga subunit tropinin tersebut. TnC

yang diekspresikan oleh otot jantung dan otot skelet memiliki asam amino yang identik. Sedangkan TnI dan TnT yang diekspresikan otot jantung dan otot skelet memiliki sekuens asam amino yang berbeda. Karena itu untuk cardiac marker, digunakan TnI dan TnT. Cardiac TnI (cTnI) memiliki spesifisitas dan sensitivitas tinggi untuk deteksi myocardial infarction, oleh karena itu tes biomarker cTnI sangat disarankan pada MI. Cardiac troponin lebih sensitif terhadap kerusakan dibandingkan dengan CK, sehingga bermanfaat dalam mendeteksi mild heart attacks dan deteksi awal kelainan jantung lainnya.

Pada keadaan myocardial infarction, cTnI meningkat 4-6 jam setelah onset serangan,

mencapai kadar puncak pada 14-18 jam, kadarnya tetap tinggi hingga 6-10 hari dan kembali ke kadar normal pada hari ke-10. Karena kadarnya bertahan lama di sirkulasi, maka mengukur kadar troponin ini berguna untuk diagnosis AMI yang terlambat (late diagnosis of AMI).

Peningkatan awal kadar troponin karena pelepasan troponin sitoplasma. Kadar

troponin bisa tetap tinggi sampai beberapa jam setelahnya karena pelepasan troponin complex dari miofilament yang rusak. Troponin sangat bagus digunakan untuk mendeteksi AMI dengan onset 6 jam atau lebih. Jadi jika ada pasien yang datang dengan kondisi klinis mengarah ke AMI, namun ternyata serum levelnya normal, maka harus di assess lagi 6-12 jam setelah onset serangan jika dugaan kuat diagnosis AMI. Kadar maksimalnya bisa sampai 20 kali kadar normal. Peningkatan cTnI terjadi pada kondisi trauma dada, peri-operative period, setelah lari marathon, keadaan AMI seperti unstable angina, congestive heart failure, iskemia akibat coronary bypass angina.

Cardiac troponin I tidak terdeteksi pada sirkulasi perifer pada orang sehat. Dalam

praktikum ini troponin dites dengan metode kualitatif. dengan metode kuantitatif, kita bisa menentukan prognosis dengan melihat kadar cTnI. Pada pasien yang datang ke emergency dengan keluhan nyeri dada, namun kualitatif cTnI nya negatif, diasosiasikan dengan resiko kematian karena MI yang rendah, dalam 30 hari. Namun peningkatan kadar cTnI yang kuat, dianggap sebagai predictor mortalitas dan adverse outcome yang serius dalam 30-42 hari setelah ACS. Kadar cTnI juga berhubungan dengan keadaan-keadaan pra dan pasca treatment invasive seperti PCI. Misalnya re elevasi kadar cTnI yang meningkat pada pasien UA/NSTEMI pasca PCI berkaitan dengan semakin lama waktu pasien di rawat di rumah sakit dan juga berkaitan dengan 6-months mortality.

Berikut merupakan kadar normal troponin. Perlu diingat bahwa terdapat variasi di

setiap laboratorium sehingga nilainya pun dapat bervariasi. cTNT. Range normal kurang dari 0.1 nanograms per milliliter. cTNI. Range normal kurang dari 0.4 nanograms per milliliter.

3. LACTATE DEHYDROGENASE (LDH)

LDH adalah enzim yang mengkatalis pembentukan laktat dari piruvat. LDH ini ditemukan pada semua sel yang mengalami metabolisme. LDH memiliki keterbatasan dalam mendeteksi AMI karena spesifisitas yang rendah dan dapat ditemukan di sejumlah jaringan dan organ. LDH dapat ditemukan dengan kadar tinggi pada jantung, otot skelet, hati. Dapat ditemukan dalam kadar rendah pada RBC, ginjal, pankreas, lambung dan limfosit.

Fraksinasi LDH dengan elektroforesis membagi LDH menjadi 5 isoenzyme (LDH1-

LDH5). Fraksi isoenzyme ini berbeda pada setiap tempat. LDH utama di jantung adalah LDH1 dan sedikit LDH2. Sedangkan LDH2 lebih dominan di dalam serum.

5 isoform LDH:

LDH 1 (4H) = Jantung dan RBC LDH 2 (3H1M) = Reticuloendothelial system

LDH 3 (2H2M) = Paru-paru LDH 4 (1H3M) = Ginjal, plasenta, dan pankreas LDH 5 (4M) = Liver dan otot skelet Dulu, peningkatan LDH1 atau rasio LDH1:LDH2 yang meningkat digunakan pada

differential diagnosis AMI. Tapi sekarang LDH dan LDH isoenzyme tidak lagi direkomendasikan untuk evaluasi pasien ACS karena sudah ditemukannya cardiac marker yang lebih spesifik.

Pada AMI, LDH serum meningkat pada 24-48 jam setelah onset serangan, mencapai kadar puncak dalam 2-3 hari, tetap tinggi dalam 6-12 hari dan kembali pada kadar normal pada hari 8-14.

Kadar normal LDH dewasa adalah sebagai berikut: - 25 C :