8/3/2019 Carbon Monoxide Yield of Cigarettes and Its Relation

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BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 287 26 NOVEMBER 1983

PAPERSANDSHORTREPORTS

C a r b o n m o n o x i d e y i e l d o f c i g a r e t t e s a n d i t s r e l a t i o n t oc a r d i o r e s p i r a t o r y d i s e a s eCOLIN BORLAND, ANDREW CHAMBERLAIN, T I M HIGENBOTTAM, MARTIN SHIPLEY,GEOFFREY ROSE

A b s t r a c tE s t i m a t e s o f t h e carbon monoxide y i e l d o f t h e i r c i g a r e t t e shave been o b t a i n e d f o r 4 9 1 0 smokers (68% o f a l l s m o k e r s )i n t h e W h i t e h a l l s t u d y o f men a g e d 4 0 t o 6 4 . I n t h e 1 0y e a r s a f t e r e x a m i n a t i o n 6 3 5 men d i e d . Wh e n mensmoking c i g a r e t t e s w i t h h i g h carbon monoxide y i e l dwere compared w i t h t h o s e s m o k i n g c i g a r e t t e s w i t h a lowy i e l d , a n d a f t e r a d j u s t i n g f o r a g e , employment g r a d e ,a m o u n t s m o k e d , a n d t a r y i e l d , t h e r i s k o f d e a t h w a s 32%l o w e r f o r coronary h e a r t d i s e a s e , 49% h i g h e r f o r l u n gc a n c e r , a n d 10% l o w e r f o r t o t a l m o r t a l i t y ; t h e s ed i f f e r e n c e s we re n ot s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t . Amo n g menw h o s ai d t h a t t h e y i n h a l e d t h e r i s k o f f a t a l coronaryh e a r t d i s e a s e wa s 51 % l o w e r i n t h e h i g h carbon monoxidegroup ( p

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1 5 8 4The s t u dy p o p u l a t i on w a s d i v i d e d i n t o t h r e e c a t e g o r i e s a c c o r d i n gt o t h e c a r b o n m o n o x i d e v a l u e s , a n d a n a l y s i s w a s b a s e d on t h e m e t h o do f N e l d e r a n d W e dd e rb u r n . 9 M o r t a l i t y r a t e s , o d d s r a t i o s , a n d Z 2t e s t s f o r t r e n d w e r e c a l c u l a t e d w i t h t h e f i t t e d m o d e l s .

BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 287 26 NOVEMBER 1983s i g n i f i c a n t . T h e r e w a s a l s o e s s e n t i a l l y n o a s s o c i a t i o n b e t w e e n c a r b o nm o n o x i d e a n d n i c o t i n e y i e l d s ( r - - - T - 0 - 0 1 ) .T a b l e I I I s h o w s t h e r e l a t i o n s b e t w e e n c a r b o n m o n o x i d e y i e l d a n dv a r i o u s m e a s u r e s o f s m o k i n g r e l a t e d d i s e a s e , s t a n d a r d i s e d f o r a g ea n d e m p l o y m e n t g r a d e . None o f t h e t r e n d s a r e s i g n i f i c a n t a t t h e 5 'l e v e l .

R e s u l t s a n d c o m m e n tT a b l e I c o m p a r e s t h e s m o k e r s n o w a n a l y s e d w i t h t h o s e s m o k e r si n t h e o r i g i n a l W h i t e h a l l s t u d y wh o w e r e e x c l u d e d b e c a u s e t h ec a r b o n m o n o x i d e v a l u e s o f t h e i r c i g a r e t t e s w e r e n o t known. The

p r e s e n t s t u d y g r o u p h a s a d e f i c i t o f men f r o m l o w e r e m p l o y m e n tg r a d e s , c h i e f l y b e c a u s e t h e y w e r e t h e main u s e r s o f hand r o l l e dc i g a r e t t e s . D u r i n g t h e 1 0 y e a r s o f f o l l o w up 6 3 5 men i n t h e p r e s e n ts t u d y d i e d . The u n d e r l y i n g c a u s e w a s g i v e n a s c o r o n a r y h ea rt d is e as e(ICD 4 1 0 - 4 1 4 ) i n 2 5 5 a n d l u n g c a n c e r (ICD 1 6 2 ) i n 9 0 .T a b l e I I s h o w s t h e r e l a t i o n o f d a i l y c i g a r e t t e c o n s u m p t i o n t oc a r b o n m o n o x i d e y i e l d . H i g h e r y i e l d b r a n d s w e r e more p o p u l a ramong l i g h t s m o k e r s , 1 6 0 , , o f w h o m c h o s e a b r a n d y i e l d i n g moret h a n 2 0 mg , c o m p a r e d w i t h o n l y 1 1 0 o f h e a v y s m o k e r s . F u r t h e r m o r em en wh o w e r e i n t h e l o w e r e m p l o y m e n t g r a d e s o r w h o r e p o r t e d t h a tt h e y i n h a l e d t e n d e d t o smoke l o w c a r bo n m o n o x i d e b r a n d s .Th e f i g u r e s h o w s t h e d i s p e r s i o n o f c a r b o n m o n o x i d e y i e l d s a n dt h e i r r e l a t i o n t o t a r y i e l d s . The c o r r e l a t i o n w a s l o w ( +0 0 5 ) a n d n o t

T A B L E I - C o m p a r i s o n o f s m o k e r s w i t h k n o w n a nd u n k n o w n c a r b o n m o n o x i d ey i e l d s o f c i g a r e t t e sK n o w n Unkn o wnc a r b o n m o n o x i d e c a r b o n monoxide( n = 4 9 1 0 ) ( n = 2 3 6 0 )

Ag e ( y e a r s ) 51 7 5 2 - 1S y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e ( mm Hg ) 1 3 4 7 1 3 5 4P l a s m a c h o l e s t e r o l ( m m o l / 1 ) 5 1 0 5 1 2B l o o d g l u c o s e ( m m o l / l ) 1 9 5 1 9 5No o f c i g a r e t t e s / d a y 1 6 9 1 4 3" I n h a l a t i o n " (,) 800 7 7 6H e i g h t ( m ) 1 - 7 5 1 - 7 5Body mass i n d e x ( k 6 , ' m c ) 2 4 4 2 4 - 3S u s p e c t i s c h a e m i a (,) 1 6 5 1 6 1Phlegm ( c , ) 341 3 3 - 9FEVI ( 1 ) 3 0 1 3 0 1Some means ma y b e b a s e d o n f e w e r s u b j e c t s b e c a u s e o f m i s s i n g v a l u e s . A l lf i g u r e s h a v e b ee n s t a n d a r d i s e d f or g r a d e o f e m p l o y m e n t .

T A B L E I I - P e r c e n t a g e d i s t r i b u t i o n ( a n d n u m b e r s ) o f 4 9 1 0 c i g a r e t t e s m o k e r sa c c o r d i n g t o n u m b e r o f c i g a r e t t e s s m o k e d a n d c a r b o n m o n o x i d e y i e l dC a r b o n monoxide y i e l d :C i g a r e t t e s smoked p e r d a y < 1 8 mg - 1 8 - 2 0 mg > 2 0 mg T o t a l

1 - 9 2 4 - 8 ( 2 3 7 ) 5 8 - 7 ( 5 6 0 ) 1 6 5 ( 1 5 7 ) 1 0 0 0 ( 9 5 4 )1 0 - 1 9 3 0 2 ( 5 3 6 ) 57 0 ( 1 0 1 2 ) 1 2 7 ( 2 2 6 ) 9 9 9 ( 1 7 7 4 )>2 0 3 5 - 6 ( 7 7 6 ) 5 3 2 ( 1 1 6 1 ) 1 1 - 2 ( 2 4 5 ) 1 0 0 0 ( 2 1 8 2 )

2 5

c n

_ E 2 0a )

I - )

x0

o 1 5L. na

00

0 000

0 0

0 *0

0

0F i l t e r

* P l a i n-\ 22 0 2 5 3 0 3 5

T A B L E i I I - P r e v a l e n c e of s u s p e c t e d m y o c a r d i a l i s c h a e m i a a n d 1 0 y e a r m o r t a l i t yr a t e s b y c a rb on m o n o x i d e y i e l d o f c i g a r e t t e sCarbon monoxide y i e l d : z , f orOutcome

8/3/2019 Carbon Monoxide Yield of Cigarettes and Its Relation

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BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 287 26 NOVEMBER 1983 1585T A B L E V - 1 0 y e a r m o r t a l i t y f r o m t c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e b y c a r b o n m o n o x i d ey i e l d o f c i g a r e t t e s a n d r e p o r t e d i n h a l a t i o n h a b i t . R e s u l t s ar e p e r c e n t a g e m o r t a l i t y( a n d n u m be r s o f d ea t h s )

Car b o n m o n o xide y i e l d : y 2 f o rR e p o r t e d i n h a l a t i o n l i n e a rs1 8 mg - 1 8 - 2 0 mg 20 mg t r e n d *Yes 6 1 2 ( 7 9 ) 4 - 9 8 ( 1 0 7 ) 3 0 1 ( 14 ) 6 - 8 3No 3 0 3 ( 1 1 ) 5 5 5 ( 3 6 ) 5 5 9 ( 8 ) 2 - 5 2

Al l r a t e s a r e s t a n d a r d i s e d f or a g e an d g r a de o f employment t o t h e t o t a l W h i t e h a l ls t u d y p o p u l a t i o n .* R e q u i r e y 1 ' ( l d f ) 3 8 4 f or p 0 - 0 5 ; 1 2 >6 6 3 f or p 0 0 1 .

T h e r e w a s a h i g h l y s i g n i f i c a n t p o s i t i v e a s s o c i a t i o n b e t w e e n F E V ya n d c a r b o n m o n o x i d e y i e l d o f c i g a r e t t e s ( t a b l e V I ) . A d j u s t m e n t f o ramount s m o k e d , t a r y i e l d , a n d e m p l o y m e n t g r a d e h a l v e d t h em a g n i t u d e o f t he t r e n d b u t i t s t i l l r e m a i n e d c o n s i s t e n t .

T A B L E vI-Mean v a l u e s of FEV, ( l i t r e s ) i n r e l a t i o n t o c a r b o n m o n o x i d e y i e l d ,a d j u s t e d f o r ( a ) a g e o n l y , a n d ( b ) a g e , n u m b e r o f c i g a r e t t e s , e m p l o y m e n t g r a d e ,t a r . F i g u r e s i n p a r en t h es e s a re s t a n d a r d e r r o r sCa r b o n m o n o xi de y i e l d :

A d j u s t m e n t S 1 8 mg - 1 8 - 2 0 mg > 20 mg( a ) Age o n l y 2 9 6 ( 0 - 0 1 5 ) 3 0 4 ( 0 - 0 1 2 ) 3 1 0 ( 0 0 2 4 )( b ) A l l f a c t o r s 2 - 9 7 ( 0 - 0 1 5 ) 3 0 1 ( 0 - 0 1 1 ) 3 0 4 ( 0 - 0 2 3 )

D i s c u s s i o nWe s t i l l d o n o t k now w h i c h c o m p o n e n t s o f c i g a r e t t e s m o k ea r e r e s p o n s i b l e f o r i t s a s s o c i a t e d c a r d i o v a s c u l a r h a z a r d . C a r b o nm o n o x i d e i n h i g h c o n c e n t r a t i o n i s a known p o i s o n a n d i t m i g h tb e a r g u e d t h a t i t s h o u l d b e r e d u c e d a s much a s p o s s i b l e .N e v e r t h e l e s s , t h e c a r d i o v a s c u l a r e f f e c t s o f l o n g t e r m l o w l e v e le x p o s u r e r e m a i n u n c e r t a i n . A s t r u p r e p o r t e d t h a t e x p o s u r e t oc a r b o n m o n o x i d e p r o d u c e d a t h e r o m a i n r a b b i t s f e d c h o l e s t e r o l ' 0 ;

b u t t h i s ma y b e a p o o r m o d e l f o r human d i s e a s e . " An a s s o c i a t i o nb e t w e e n t h e p r e v a l e n c e o f a r t e r i a l d i s e a s e a n d c a r b o x y h a e m o -g l o b i n ma y s i m p l y i n d i c a t e t h a t t h e l a t t e r i s a b e t t e r i n d e x o fe x p o s u r e t o t o b a c c o s m o k e t h a n r e p o r t e d s m o k i n g h i s t o r y . " 2A c u t e e x p o s u r e t o c a r b o n m o n o x i d e c o u l d i mp ai r o x y g e nt r a n s p o r t t o t h e m y o c a r d i u m a s a r e s u l t o f t h e f o r m a t i o n o fc a r b o x y h a e m o g l o b i n . T h i s ma y e x p l a i n why when men w i t he s t a b l i s h e d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e a r e a c u t e l y e x p o s e d t oc a r b o n m o n o x i d e t h ey e x p er i e n ce a r e d u c t i o n i n e x e r c i s et o l e r a n c e . " I t m i g h t a l s o e x p l a i n o u r o b s e r v e d a s s o c i a t i o nb e t w e e n h i g h e r c a r b o n m o n o x i d e y i e l d s o f c i g a r e t t e s a n dsymptoms o f i s c h a e m i a . N e v e r t h e l e s s , l o n g t e r m l o w l e v e le x p o s u r e ma y i m p r o v e o x y g e n t r a n s p o r t b y c a u s i n g a r i s e i n t h eh a e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n , ' 4 a n d t i s s u e a d a p t a t i o n ma yf a c i l i t a t e a n i nc r ea s e o f o x y g e n u p t a k e . ' 5 I n t e r e s t i n g l y , a r e c e n tc a s e c o n t r o l s t u d y ' 6 f o u n d no e v i d e n c e t h a t t h e r i s k o f m y o c a r d i a li n f a r c t i o n i n s m o k e r s i s r e l a t e d t o t h e c a r b o n m o n o x i d e y i e l do f t h e i r c i g a r e t t e s .I n o u r a n a l y s i s i t wa s p o s s i b l e t o s e p a r a t e t h e e f f e c t s o fc a r b o n m o n o x i d e y i e l d f r o m t h e e f f e c t s o f t a r a n d n i c o t i n e ,b e c a u s e t h e y i e l d s o f t h e s e c o n s t i t u e n t s w e r e n o t c o r r e l a t e d a tt h e t i m e o f t h e s t u d y ( f i g u r e ) . C a r b o n m o n o x i d e y i e l d ma ye x e r t a w e a k e f f e c t o n t h e p r e v a l e n c e o f c l i n i c a l e v i d e n c e o fe s t a b l i s h e d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e ( a n g i n a , h i s t o r y o f p o s s i b l em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n , and i s c h a e m i c t y p e e l e c t r o c a r d i o g r a p h i cc h a n g e s ) . Q u i t e t h e r e v e r s e i s s e e n f o r d e a t h f r o m c o r o n a r yh e a r t d i s e a s e , when s m o k e r s o f h i g h c a r b o n m o n o x i d e c i g a r e t t e sh a v e 3 2 0 ' l e s s r i s k o f d y i n g t h a n s m o k e r s o f l o w y i e l d c i g a r e t t e s .F u r t h e r m o r e , t h i s n e g a t i v e e f f e c t i s i n c r e a s e d a n d v e r y s i g n i f i c a n tamong s e l f r e p o r t e d i n h a l e r s . T h i s c o n t r a s t s w i t h o u r e a r l i e ro b s e r v a t i o n s on t a r , w h e r e among i n h a l e r s t h e h i g h t a r a n dn i c o t i n e g r o u p h a d a g r e a t e r m o r t a l i t y r i s k t h a n t h e l o w t a r a n dn i c o t i n e g r o u p . 7 Th e i n v e r s e c a r b o n m o n o x i d e a s s o c i a t e d r i s k

i s p a r t i c u l a r l y a f f e c t e d b y s m o k i n g b e h a v i o u r ( a s m e a s u r e d b ys e l f r e p o r t e d i n h a l a t i o n ) , p e r h a p s b y i n f l u e n c i n g t h e s i t e a n dd e g r e e o f a bs o r p t i on o f t h e c o n s t i t u e n t s o f s m o k e .Long t e r m e x p o s u r e o f t h e l u n g s t o c a r b o n m o n o x i d e ma yc o n t r i b u t e t o t h e d e v e l o p m e n t o f l u n g d i s e a s e . A c u t e p o i s o n i n gw i t h c a r b o n m o n o x i d e ma y c a u s e a l v e o l a r s h a d o w i n g on c h e s tr a d i o g r a p h s , s u g g e s t i n g i n t e r s t i t i a l c h a n g e s 3 o r a l t e r a t i o n s i na l v e o l a r p e r m e a b i l i t y 4 ; b u t t h e r e l a t i o n o f t h e s e a c u t e c h a n g e st o t h e d e v e l o p m e n t o f c h r o n i c a i r w a y s d i s e a s e o r e m p h y s e m a ,o r b o t h , i s u n k n o w n . I n o u r s t u d y s m o k e r s o f h i g h c a r b o nm o n o x i d e c i g a r e t t e s h a d t h e b e s t v a l u e s o f F E V , , w h i c h s u g g e s t st h a t c a r b o n m o n o x i d e i s n o t a m a j o r f a c t o r i n c h r o n i c o b s t r u c t i v eb ro nc h it i s o r e m p h y s e m a .I t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t c a r b o n m o n o x i d e y i e l d ma yp r e d i c t t h e y i e l d o f o t h e r g a s e s s u c h a s a c r o l e i n a n d h y d r og e nc y a n i d e , ' 7 known t o b e t o x i c t o p u l m o n a r y e p i t h e l i u m . ' 8N e v e r t h e l e s s , i t i s u n w i s e t o t a k e t h e h e a l t h c o r r e l a t e s o fc a r b o n m o n o x i d e y i e l d a s a g u i d e t o t h e e f f e c t s o f o t h e r g a s e su n t i l we kno w more a b o u t h o w t h e i r c o n c e n t r a t i o n s v a r yt o g e t h e r i n d i f f e r e n t b r a n d s .Th e e s t i m a t e d r i s k o f d e a t h f r o m l u n g c a n c e r w a s a l m o s t5 0 % 0 g r e a t e r i n t h e g r o u p s m o k i n g h i g h y i e l d c i g a r e t t e s , t h o u g ht h i s i n c r e a s e w a s s e e n o n l y am o n g i n h a l e r s . P o s s i b l y c a r b o nm o n o x i d e o r s o m e a s s o c i a t e d g a s p h a s e c o m p o n e n t i s r e s p o n s i b l e ,a l t h o u g h t h e s u s p e c t e d c a r c i n o g e n s i n c i g a r e t t e s m o k e a r eb e l i e v e d t o b e p r i n c i p a l l y i n t h e t a r . " 9Wald h a s r ec en t l y b e e n u n a b l e t o f i n d a n y c l e a r a s s o c i a t i o nb e t w e e n s m o k e r s ' e s t i m a t e d c a r b o n m o n o x i d e r e t e n t i o n a n dt h e c a r b o n m o n o x i d e y i e l d o f t h e i r c i g a r e t t e s . " 0 Though t h e r ema y b e o t h e r e x p l a n a t i o n s , 2 " h i s f i n d i n g r a i s e s t h e p o s s i b i l i t yt h a t c a r b o n m o n o x i d e ma y h a v e m e n t a l e f f e c t s , w h i c h , l i k en i c o t i n e , i n f l u e n c e i n h a l a t i o n a n d h e n c e c a r b o x y h a e m o g l o b i nc o n c e n t r a t i o n s . S u c h c o m p e n s a t o r y b e h a v i o u r m i g h t p e r h a p sa c c o u n t f o r t h e i nc re as ed c o r o n a r y m o r t a l i t y among i n h a l i n gs m o k e r s o f l o w c a r b o n m o n o x i d e b r a n d s .T h e s e r e s u l t s p r o v i d e n o e v i d e n c e t o s u p p o r t t h e v i e w t h a tt h e s m o k e r c a n r e d u c e h i s r i s k b y c h a n g i n g t o a b r a n d w i t h al o w e r y i e l d o f c a r b o n m o n o x i d e ; i nd e e d , t o t a l m o r t a l i t y w a sh i g h e r i n s m o k e r s o f l o w y i e l d b r a n d s . The c o m p l e x i t y o f s m o k ec h e m i s t r y , t h e v a r i a b i l i t y o f s m o k i n g h a b i t s , t h e a r b i t r a r y c h o i c eo f c i g a r e t t e b r a n d , a n d o u r i g n o r a n c e o f t h e m e c h a n i s m sr e s p o n s i b l e f o r c o n s e q u e n t d a m a g e t o h e a l t h c o m b i n e t o makei t d i f f i c u l t t o p r e d i c t t h e e f f e c t s o n h e a l t h o f m a n i p u l a t i n g t h ec o n s t i t u t i o n o f c i g a r e t t e s m o k e .C B o r l a n d i s s u p p o r t e d b y a g r a n t f r o m t h e E a s t A n g l i a n R e g i o n a lH e a l t h A u t h o r i t y , t h e BMA E d i t h W a l s h A w a r d , a n d t h e MasonM e di c a l R e s ea rc h F u n d . A C h a m b e r l a i n i s s u p p o r t e d b y a g r a n t f r o mLeo R e s e a r c h F o u n d a t i o n .

R e f e r e n c e sF a i r w e a t h e r F A , C a r m i c h a e l I A , P h i l l i p s G F . C h a n g e s i n t h e t a r , n i c o t i n ea n d c a r b o n m o n o x i d e y i e l d s o f c i g a r e t t e s s o l d i n t h e U n i t e d Kingdom.H e a l t h T r e n d s 1 9 8 1 ; 1 3 : 7 7 - 8 2 .2 S c h i e v e l b e i n H . E v al u at i on o f t h e r o l e o f c a r b o n m o no x i d e a n d n i c o t i n ei n t h e p a t h o g e n e s i s o f a r t e r i o s c l e r o s i s a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e .P r e v e n t i v e M e d i c i n e 1 9 7 9 ; 8 : 3 7 9- 8 9 .3Sone S , H i g a s h i h a r a T , K o t a k e K , e t a l . Pulmonary m a n i f e s t a t i o n s i na c u t e c a r b o n m o n o x i d e p o i s o n i n g . AY R 1 9 7 4 ; 1 2 0 : 8 6 5 - 7 1 .4 F e i n A , Grossman RF, J o n e s J G , H o e f f e l J , Mc K a y D . C a r b o n m o n o x i d ee f f e c t o n a l v e o l a r p e r m e a b i l i t y . C h e s t 1 9 8 0 ; 7 8 : 7 2 6 - 3 1 .5 C a l v e r l e y PMA, L e g g e t t R J E , F l e n l e y DC. C a r bo n m on o x i d e a n de x e r c i s e t o l e r a n c e i n c h r o n i c b r o n c h i t i s a n d e m p h y s e m a . Br Me d J1 9 8 1 ; 2 8 3 : 8 7 8 - 80 .6 R e i d DD, B r e t t GZ, H a m i l t o n P J S , J a r r e t t R J , Keen H , R o s e G .C a r d i o r e s p i r a t o r y d i s e a s e a m o n g m i d d l e - a g e d m a l e c i v i l s e r v a n t s .L a n c e t 1 9 7 4 ; i : 4 6 9 - 7 3 .7 H i g e n b o t t a m T , S h i p l e y MJ, R o s e G . C i g a r e t t e s , l u n g c a n c e r , a n dc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e : t h e e f f e c t s o f i n h a l a t i o n a n d t a r y i e l d . J E p i d e m i o lC o m m u n i t y H e a l t h 1 9 8 2 ; 3 6 : 1 1 3 - 7 .8 Wald N , D o l l R , C o p e l a n d G . T r e n d s i n t a r , n i c o t i n e , and c a r b o n

m o n o x i d e y i e l d s o f UK c i g a r e t t e s m a n u f a c t u r e d s i n c e 1 9 3 4 . Br M e d J 71 9 8 1 ; 2 8 2 : 7 6 3 - 6 .9 N e l d e r J A , Wedderburn RWM. G e n e r a l i s e d l i n e a r m o d e l s . Jo u r n a l of t h eR o y a l S t a t i s t i c a l S o c i e t y A 1 9 7 2 ; 1 3 5 : 3 7 0 - 8 4 .

8/3/2019 Carbon Monoxide Yield of Cigarettes and Its Relation

4/4

1 5 8 6 BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 287 26 NOVEMBER 1 9 8 31 0 A s t r u p P . Some p h y s i o l o g i c a l a n d p a t h o l o g i c a l e f f e c t s o f m o d e r a t ec a r b o n monoxide e x p o s u r e . Br M e d J 3 1 9 7 2 ; i v : 4 4 7 - 5 2 ." M i t c h e l l JRA, S c h w a r t z C J . A r t e r i a l d i s e a s e . O x f o r d : B l a c k w e l l S c i e n t i f i c ,1 9 6 5 .1 2 Wald N J , Howard S , S m i t h P G , K j e l d s e n K . A s s o c i a t i o n b e t w e e na t h e r o s c l e r o t i c d i s e a s e s a n d c a r b o x y h a e m o g l o b i n l e v e l s i n t o b a c c os m o k e r s . Br M e d J 7 1 9 7 3 ; i : 7 6 1 - 5 .' 3 A n d e r s o n EW, A l d e r m a n R J , S t r a u c h JM, F o r t u i n N J , K ne l s o n J H .E f f e c t o f l o w l e v e l CO e x p o s u r e o n o n s e t a n d d u r at i o n o f a n g i n a p e c t o r i s .An n I n t e r n M e d t 1 9 7 9 ; 7 9 : 4 6 - 5 0 .1 4 S m i t h J R , Landaw S A . S m o k e r s p o l y c y t h a e m i a . N E n g l _ 7 Me d 1 9 7 8 ;2 9 8 : 6 - 1 0 .1 5 Wagner J A , H o r v a t h SM, Andrew GM, e t a l . H y p o x i a , s m o k i n g h i s t o r ya n d e x e r c i s e . A v i a t S p a c e E n v i r o n Me d 1 9 7 8 ; 4 9 : 7 8 5 - 9 1 .Kaufman DW, H e l m r i c h S P , R o s e n b e r g L , M i e t t i n e n O S , S h a p i r o S .N i c o t i n e a n d c a r b o n monoxide c o n t e n t o f c i g a r e t t e smoke a n d t h e r i s k

o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i n y o u n g m e n . N E n g l 7 Me d 1 9 8 3 ; 3 0 8 :4 0 9 - 1 3 .7 Young J C , R o b i n s o n J C , R i c k e r t WS . How good a r e t h e numbers f o rc i g a r e t t e t a r a t p r e d i c t i n g d e l i v e r i e s o f c a r b o n m on ox i d e , h y d r o g e nc y a n i d e , a n d a c r o l e i n ?7 T o x i c o l E nv i ro n H e a l t h 1 9 8 1 ; 7 : 8 0 1 - 8 .' s K e n s l e r C J , B a t t i s t a S . C h e m i c a l a n d p h y s i c a l f a c t o r s a f f e c t i n g mammalianc i l i a r y a c t i v i t y . Am Re v R e s p i r D i s 1 9 6 6 ; 9 3 : 9 3 - 1 0 2 .' 9 H o f f m a n D , Wynder EL. A s t u d y o f t o b ac c o c a rc i no g en es i s XI tumouri n d i c a t o r s , tumour a c c e l e r a t o r s a n d tumour p r o m o t i n g a c t i v i t y o fc o n d e n s a t e f a c t o r s . C a n c e r 1 9 7 1 ; 2 7 ( 4 ) : 8 4 8 - 6 4 .

" ' Wald N J , Boreham J , B a i l e y A . R i s k o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i n r e l a t i o nt o n i c o t i n e a n d c a r b o n m o n o x i d e y i e l d s o f c i g a r e t t e s . T h o r a x ( i n p r e s s ) .2 1 B u r g e s s J H . P u l m o n a r y d if f us i ng c a p ac i t y ( f o r c a r b o n m o n o x i d e ) i nd i s o r d e r s o f t h e p u l m o n a r y c i r c u l a t i o n . C i r c u l a t i o n 1 9 7 4 ; 4 9 : 5 4 1 5 0 .( A c c e p t e d 8 November 1 9 8 3 )

C h r o n i c o t i t i s m e d i a w i t h e f f u s i o n ( g l u e e a r ) a n da d e n o t o n s i l l e c t o m y : p r o s p e c t i v e r a n d o m i s e d c o n t r o l l e ds t u d yA RICHARD MAW

A b s t r a c tA p r o s p e c t i v e s t u d y wa s conducted o f t h e e f f e c t s o fa de noidec t om y a nd a d e n o t o n s i l l e c t o m y o n e s t a b l i s h e do t i t i s media w i t h e f f u s i o n u n r e s p o n s i v e t o medicalt r e a t m e n t . Th e o p e r a t i o n s were performed a t r a n d o mw i t h a c o n t r o l l e d n o s u r g e r y gr oup o n a c o h o r t o f 1 0 3c h i l d r e n w i t h t h e c o n d i t i o n a n d t h e r e s u l t s a s s e s s e ds i x w e e k s , t h r e e m o n t h s , s i x months, n i n e months, an do ne y e a r l a t e r . A f t e r adenoidectomy t h e r a t e o f r e s o l u t i o no f t h e c o n d i t i o n i n c r e a s e d f r o m 39% a t s i x weeks t o 7 2 %a t o ne y e a r ; a n d a f t e r a d e n o t o n s i l l e c t o m y t h e r a t e i n -c r e a s e d f r o m 59% a t s i x weeks t o 62 % a t o ne y e a r . I n t h en o s u r g e r y group t h e r a t e i n c r e a s e d f r o m 1 6 % a t s i xweeks t o 26 % a t o n e y e a r . Comp ared w i t h t h e n o s u r g e r ygroup t h e e f f e c t o f adenoidectomy a l o n e a t on e y e a r wa sh i g h l y s i g n i f i c a n t ( p